DEL PROGRAMA DENTAL: Sonrisas Saludables Del Estado De Maryland Dental Home Enero 2013 Manual para Miembros
M A R Y L A N D Programa Dental Sonrisas Saludables Qué es el programa dental Sonrisas Saludables de Maryland? El programa dental Sonrisas Saludables de Maryland es el programa dental de Maryland Medicaid. Este programa es para niños, mujeres embarazadas, y adultos que están en el programa Rare and Expensive Care Management (REM). Este programa se le ofrece para ayudarle a mantenerse saludable. Si usted o su(s) hijo(s) son miembros del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland, los beneficios dentales serán iguales que en el pasado. A través del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland, usted o su(s) hijo(s) recibirán los mismos beneficios dentales que en el pasado. El programa dental Sonrisas Saludables de Maryland será administrado por DentaQuest of Maryland, LLC. DentaQuest trabajará con usted para asegurarse que usted o su(s) hijo(s) reciban el cuidado dental necesario. DentaQuest le ayudará a encontrar un dentista que participe en el programa y esté ubicado cerca de su hogar, y le ayudará a hacer una cita, si es necesario. Si tiene alguna pregunta acerca del programa dental, por favor llame al 1-888-696-9596. Garantía de No Discriminación Nadie recibe un trato diferente por causa de su raza, color, lugar de nacimiento, idioma, género, edad, o discapacidad. Cree usted que le han tratado injustamente? Tiene más preguntas? Necesita más ayuda? Puede llamar gratuitamente a: 1-888-696-9596. 3
Como Usar este Manual de Miembros Si usted necesita servicios de interpretación/traducción, por favor llame al 1-888-696-9596. Nosotros podemos proveerle un traductor por el teléfono. Si usted tiene dificultad con la audición o el habla, por favor llámenos al TTY/TDD gratuitamente 1-800-466-7566. Este manual de miembros le dará información acerca de su programa dental. Le informa acerca de cómo programar una cita. Le informa acerca de los beneficios de su programa dental. Provee los números telefónicos que usted necesita para llamar y obtener más información. Toda la información que usted necesita saber acerca de su programa dental está en este manual. 4
TABLA DE CONTENIDO Registración... 6 Cobertura... 6 Haciendo su Cita... 7 En la Oficina del Dentista... 7 Consejos Saludables Dentales... 7 Servicios de Emergencia/Servicios de Urgencia... 8 Conozca sus Derechos... 8 Sus Responsabilidades... 9 Derechos de Quejas y Apelaciones...10 Preguntas...10 Servicios de Transportación...12 Su Dental Home...12 Cambiando su Dental Home (oficina dental)...15 5
Registración Adjuntos están una carta de bienvenida y una tarjeta de identificación del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland. Es importante mantener esta tarjeta en un lugar seguro y no perderla. Tendrá que llevar esta tarjeta con usted a cada visita al dentista. Si la pierde, daña, o es robada, por favor llame a servicio al cliente del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland al 1-888-696-9596 de Lunes a Viernes, 7:30 am a 6:00 pm o puede visitar nuestra página de internet en www.dentaquest.com. Es ilegal permitir que otra persona use su tarjeta de identificación del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland. Cobertura Algunos servicios requieren aprobación antes de obtenerlos. El programa dental Sonrisas Saludables de Maryland solo cubrirá los servicios necesarios para mantenerlo saludable. Los servicios dentales cubiertos están disponibles sin costo alguno si visita a un dentista que está en la red de proveedores. Las mujeres embarazadas pueden obtener servicios dentales durante su embarazo. Usted puede recibir servicios hasta el día que tenga su bebé. Es importante visitar un dentista durante su embarazo para que usted y su bebe estén saludables. Miembros Hasta la Edad de 20 Años Miembros hasta la edad de 20 años son cubiertos para la mayoría de servicios dentales bajo el programa dental Sonrisas Saludables de Maryland. Exámenes serán utilizados para determinar la necesidad de servicios adicionales. Algunos de los servicios que están disponibles son: Tratamientos de fluoruro Limpiezas Rayos x Coronas (algunas tapas) Rellenos Extracciones (sacar) Tratamiento de endodoncia Anestesia Algunos selladores Mantenedores de espacios Ortodoncia (si es medicamente necesario) 6
Mujeres embarazadas y beneficiarios del programa REM que tengan 21 años o mayores, pueden recibir cuidado dental. Exámenes serán utilizados para determinar si otros servicios son necesarios. Algunos de los servicios que están disponibles son: Limpiezas Tratamientos de fluoruro Rayos x Restauraciones (rellenos) Extracciones Coronas de acero inoxidable Ajustes de dentadura Haciendo su Cita Cuando usted llame al dentista, deberá tener los siguientes artículos listos: Lapicero o lápiz y papel Su tarjeta de identificación Su calendario Cuando llame a la oficina del dentista, infórmele que usted es miembro del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland. Déjele saber que usted necesita hacer una cita para ver al dentista. Vea que fechas y horario es mejor para usted. Escriba la fecha y hora de la cita en su calendario. Cuando llegue el día de la cita, solo vaya a la oficina del dentista. Es así de fácil. Si usted no puede mantener la cita con el dentista, llame a la oficina del dentista lo más pronto posible para dejarles saber que no va a poder llegar y haga otra cita. Si ha estado visitando a otro dentista, pídale al dentista antiguo que le mande los archivos de su salud dental al dentista nuevo. En la Oficina del Dentista Cuando vaya a la oficina del dentista, deberá llevar su tarjeta de identificación del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland. Solo muéstrele su tarjeta de identificación a la recepcionista. El dentista le puede dar algunos consejos útiles para cuidar su salud. Consejos Saludables Dentales Practique buenos hábitos de salud. Cepille los dientes de su(s) hijo(s) dos veces por día y use el hilo dental una vez al día. Lleve a su(s) hijo(s) a visitar al dentista una vez cada seis meses. La buena salud dental comienza antes del primer cumpleaños de su hijo(s) y continúa durante toda la vida de su hijo(s). Nunca deje que su(s) hijo(s) se duerma con un biberón lleno de leche, formula, jugo de fruta, o jugo endulzado. 7
Siempre vaya a sus citas dentales. Limite las sodas y dulces. La buena salud dental es muy importante para las mujeres embarazadas y sus hijos que no han nacido todavía también. Existe un vinculo entre la salud de las encías de una madre, y la salud total de su bebe no nacido. Todos deben encontrar un hogar dental. Eso quiere decir que usted tiene un dentista que usted y su familia visitan regularmente. El dentista y su personal de oficina lo conocen, le dan la bienvenida y proveen el cuidado para la mayoría de sus necesidades dentales. Servicios de Emergencia/Servicios de Urgencia Los servicios de emergencia son servicios necesarios para el tratamiento de cualquier condición que requiera atención inmediata para el alivio de dolor, hemorragia severa, infección, o una lesión grave a los dientes, las encías, o las mandíbulas. Si usted tiene alguna emergencia, puede llamar, durante el día o de noche, al: 1-888-696-9596. Los servicios urgentes son servicios que no son tan graves como los servicios de emergencia, pero no pueden esperar a la próxima cita. Llame al programa dental Sonrisas Saludables de Maryland el próximo día para obtener una cita pronto. Conozca sus Derechos Como miembro de programa dental Sonrisas Saludables de Maryland, usted tiene derechos. Usted tiene el derecho de: Ser tratado con respeto, dignidad, y privacidad. Saber acerca de DentaQuest, el programa dental Sonrisas Saludables de Maryland, y su dentista. Poder escoger un dentista del directorio del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland. Rehusar el cuidado brindado por un dentista específico. Recibir información acerca del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland y los servicios disponibles para usted. Hacer decisiones acerca de su cuidado dental. 8
Presentar una queja o apelación acerca de DentaQuest o un dentista. Tener acceso a su archivo de salud dental. No sufrir discriminación por el programa o dentista a causa de su edad, genero, raza, discapacidad física o mental, origen nacional, etnicidad, religión, orientación sexual, información genética, tipo o recurso de pago, o grado de enfermedad o condición. Que DentaQuest mantenga su información de salud privada como requieren las leyes estatales y federales. Sus Responsabilidades Como miembro del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland, hay algunas cosas que debe saber. Usted es responsable por: Utilizar el programa dental Sonrisas Saludables de Maryland. Conocer, entender, y seguir la información en este manual. Escuchar al dentista. Tomar cuidado de su salud dental. Hacer y mantener las citas. Cancelar citas lo más pronto posible. Asegurar que usted sea la única persona que utiliza la tarjeta de identificación del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland y notificar inmediatamente a DentaQuest si la pierde o es robada. Mostrar su tarjeta de identificación del programa dental Sonrisas Saludables de Maryland cuando visite al dentista. Contestar preguntas acerca de su salud que ayudara a su dentista cuidar de usted. Dejar saber al dentista si ha recibido cuidado de emergencia dentro de las últimas 24 horas o ha visitado a otro dentista. Notificar al programa dental Sonrisas Saludables de Maryland cuando se cambie de domicilio o número telefónico. 9
Derechos de Quejas y Apelaciones Quejas Las quejas con cuando usted nos llama o escribe para dejarnos saber que no está contento con la decisión que DentaQuest ha tomado que no sea una negación de sus servicios. Algunos ejemplos de quejas pueden incluir: no poder encontrar un dentista, problemas en obtener una cita, la calidad de cuidado que recibió, o no ser tratado justamente por alguien que trabaja en la oficina de su dentista. Si tiene una queja, usted nos puede llamar al 1-888-696-9596 o escribirnos a: DentaQuest de Maryland LLC Maryland Health Smiles Dental Program Attn: Complaints and Grievances 12121 North Corporate Parkway Mequon, WI 53092 Cuando recibamos su queja, comenzaremos a investigar su problema. Problemas dentales de urgencia serán respondidos dentro de 24 horas de recibirlo o antes del cierre del próximo día hábil; Problemas no urgentes serán respondidos dentro de 5 días; Toda otra queja será respondido dentro de 30 días de haber sido recibido. Apelaciones Si usted no está de acuerdo con una decisión hecha en negar un servicio dental que está cubierto, usted tiene el derecho de apelar. Para hacer esto, mando su apelación por escrito dentro de 30 días calendarios después de la fecha que haya recibido la notificación de negación. Usted o alguien a quien usted elija representarlo (su representante autorizado) pueden hacer una apelación. Usted puede nombrar a un familiar, amigo, abogado, o alguien más que lo represente. Otros ya pueden estar autorizados por el Estado para representarlo. Si usted desea que alguien lo represente, usted y su representante autorizado deben firmar, fechar y mandarnos una declaración identificando a esa persona. Preguntas Qué Incluyo con mi Apelación? Usted debe incluir: su nombre, dirección, número de identificación de membrecía, la razón porque no está de acuerdo con la decisión, y cualquier información adicional que usted quiera adjuntar. Usted puede mandar archivos médicos, cartas de médicos, u otra información que explica porque debemos proveer dicho servicio. Llame a su dentista o medico si usted necesita esta información para ayudarle con su apelación. 10
Cómo Hago una Apelación? Usted o su representante autorizado deben mandar por correo su apelación escrita a la dirección siguiente: DentaQuest de Maryland LLC Maryland Health Smiles Dental Program Attn: Appeals Department 12121 North Corporate Parkway Mequon, WI 53092 Qué Sucede Después? Si es determinado que la apelación es urgente en naturaleza, DentaQuest revisará la apelación y responderá dentro de tres (3) días hábiles. Si DentaQuest no cree que su apelación no es urgente, DentaQuest responderá por escrito a su apelación dentro de 30 días después de la fecha que es recibido..... 11
Si usted no está de acuerdo con la decisión de DentaQuest, usted puede pedir una Audiencia Justa a través del Estado. Su petición para una Audiencia Justa debe ser por escrito y mandado a DentaQuest a la dirección arriba. La apelación será mandada al Estado. Para pedir una Audiencia Estatal Justa, mande su apelación por escrito dentro de 30 días después de la fecha que haya recibido la decisión de DentaQuest. Línea Telefónica de Ayuda Estatal para Miembros Llame a la Línea Telefónica de Ayuda Estatal para Miembros al 1-800-284-4510 cuando usted tenga un asunto que crea que DentaQuest no haya resuelto a su satisfacción. Preguntas acerca de su Programa Dental? DentaQuest puede contestarle cualquier pregunta que usted tenga acerca del programa dental. Si desea hacer preguntas a DentaQuest, por favor llámenos al 1-888-696-9596. Si desea más información sobre salud dental y el cuidado de sus dientes, por favor visite nuestra página de internet www.dentaquest.com. En nuestra página puede leer e imprimir materiales educativos sobre la salud dental. Servicios de Transportación Puede ser que haya transportación disponible, si usted necesita ayuda para llegar a su cita dental. Usted debe llamar a la Coordinadora de Transporte en su Departamento de Salud Local. Si usted necesita este número, por favor llame a Servicio al Cliente al 1-888-696-9596. Programa Dental Sonrisas Saludables de Maryland DIRECTORIO DE PROVEEDORES Su Dental Home Como miembro de DentaQuest usted será asignado a una oficina dental, que será llamado su Dental Home (hogar dental). El dentista, a quien usted visitara regularmente cada seis meses, esto ubicado en su oficina Dental Home. Este dentista proveerá su cuidado dental. Su dentista Dental Home le dejará saber las horas de oficina y qué hacer si necesita llamarlos después que la oficina esta cerrada. Su Dental Home trabajará con usted para que usted se mantenga saludable. Es importante visitar el mismo Dental Homo para cada visita dental. Su Dental Home proveerá cuidado dental completo, que consiste en: Un plan dental diseñado para usted. Dirección acerca del desarrollo y dieta. Instrucciones de cómo cuidar correctamente su salud dental.. 12
Dientes y encías saludables son una parte importante de la salud total. Para una vida saludable y larga, visite a su dentista cada seis meses. Los menores deberán visitar al dentista comenzando a la edad de su primer cumpleaños. No espere! Llame a su oficina de Dental Home y haga una cita hoy. Si usted tiene preguntas acerca de su oficina Dental Home o beneficios, llame gratuitamente al 1-888-696-9596, o visite nuestra página de internet www.dentaquest.com. Recuerde: Cuando escoja un Dental Home (oficina dental), es importante ir a todas las citas y siempre llegar a tiempo. Si usted se va a mudar o necesita cambiar su Dental Home por favor llame a Servicio al Cliente para asistencia al 1-888-696-9596. Tarjeta de Identificación de Membrecía A todos los miembros se les da una tarjeta de identificación. Aquí hay alguna información que usted necesita saber acerca de su tarjeta de identificación y sus beneficios: Esta tarjeta tiene información importante acerca de sus beneficios dentales. Solo el miembro puede utilizar su tarjeta de identificación para servicios dentales. 13
Nadie más puede utilizar la tarjeta de identificación para obtener servicios. Su Tarjeta Incluye la Siguiente Información: Nombre del Registrado este es el nombre del miembro Número de Identificación del Cliente es el número de identificación del miembro en el programa Sonrisas Saludables de Maryland Nombre de Programa muestra que usted está registrado en el programa de servicios Sonrisas Saludables de Maryland Fecha de Nacimiento es la fecha de nacimiento del miembro Fecha de Vigencia es la fecha que comenzó la cobertura del miembro en el programa de servicios dentales Sonrisas Saludables de Maryland Medicaid Nombre del Dental Home (oficina dental) Número Telefónico del Dental Home Como Utilizar su Tarjeta Tenga su tarjeta de identificación a la mano cuando llame a Servicio al Cliente. Cuando llame a la oficina dental a hacer una cita, tenga su tarjeta a la mano. Lleve la tarjeta de identificación consigo cuando vaya a una cita dental. Muestre su tarjeta de identificación cuando visite el dentista. Su dentista necesita su número de identificación para verificar su elegibilidad y beneficios. Como Reemplazar su Tarjeta si se Pierde Por favor llámenos si no ha recibido su tarjeta de identificación o si la ha perdido. Llame a Servicio al Cliente al: 1-888-696-9596 (gratuitamente) 1-800-466-7566 (TDD/TYY para los discapacitados de audición) 14
Cambiando su Dental Home (oficina dental) Cómo puedo cambiar mi Dental Home? Usted puede cambiar su Dental Home (oficina dental) de tres maneras: 1. Usted puede llamar a servicio al cliente al 1-888-696-9596. Esta es una llamada gratuita. 2. Usted puede visitar www.dentaquest.com para llenar e imprimir un formulario de cambio Dental Home. Este formulario puede ser mandado por correo a: DentaQuest Attn: Customer Service, 12121 North Corporate Parkway, Mequon, WI 53092. 3. Usted también puede mandar el formulario de cambio Dental Home por fax al 1-855- 390-6432. Cuántas veces puedo cambiar el Dental Home de mi(s) hijo(s)? Usted puede cambiar el Dental Home (oficina dental) de su(s) hijo(s) las veces que quiera, pero no puede exceder más de una vez por mes. 15
Programa Dental Sonrisas Saludables de Maryland Formulario de Cambio Dental Home para Los condados de Allegany, Anne Arundel, Prince Georges y Charles Hay tres maneras fáciles para cambiar su Dentista de Dental Home: 1. LLAMAR Llame al Servicio al Cliente al 1-888-696-9596. Esta es una llamada gratis. Servicio al Cliente le puede ayudar a encontrar a un dentista y cambiar su Dental Home. 2. CORREO 3. FAX Visítenos en www.dentaquest.com y presione Imprima el formulario de cambios Dental Home. También usted puede usar la copia que se encuentra localizada en el manual para los miembros. Llene la información en el formulario para cada miembro en su hogar del programa Sonrisas Saludables para pedir un cambio y envíelo a: DentaQuest Attn: Customer Service 12121 North Corporate Pkwy. Mequon, WI 53092 Visítenos en www.dentaquest.com y presione Imprima el formulario de cambios Dental Home. También usted puede usar la copia localizada en el manual para los miembros. Llene la información en el formulario para cada miembro en su hogar del programa Sonrisas Saludables para pedir un cambio y mándelo a: 1-855-390-6432 Por favor note que si usted manda el formulario por correo o fax, no necesita llamar para cambiar su Dentista Dental Home. Usted debe llenar completamente el formulario de cambio para cada miembro de Sonrisas Saludables en su hogar. Como encontrar a un dentista utilizando nuestra página de internet: Visite nuestra página de internet en www.dentaquest.com y escoja buscar un dentista en la línea más arriba Siga las instrucciones ingresando la información solicitada
El buscador de internet (search) le proporcionará una lista de los dentistas más cercanos a su código postal Por favor llene la información siguiente y envíelo POR CORREO a DentaQuest Attn: Customer Service 12121 North Corporate Pkwy. Mequon, WI 53092 FAX al 1-855-390-6432 * Primer Nombre: * Apellido: ID de Medicaid ID: (si lo sabe) * Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa): Número de Teléfono (###-###-####): Correo Electrónico: Detalle de Dentista Dental Home * información necesaria Mi dentista preferido es: * Nombre de Dentista: * Dirección: * Ciudad: * Código Postal: * Teléfono (###-###-####): Fecha de última visita a este Dentista: * información necesaria
Si cambio el Dental Home de mis menores, cuando puedo comenzar a recibir servicios del nuevo proveedor? Cuando haya cambiado el Dental Home de sus menores, usted recibirá una nueva tarjeta de identificación DentaQuest con el nombre y teléfono de la oficina. Este cambio comienza el mes después de su petición. Hay razones algunas por la cual sea negada mi petición para un cambio de Dental Home para mis menores? Podemos negar su petición debido a una de las siguientes razones: El Dental Home que usted ha escogido no está aceptando pacientes nuevos. El Dental Home que usted ha escogido no provee los tipos de servicios dentales que su(s) hijo(s) necesita. Puede un Dental Home (oficina dental) pedir que mi hijo sea cambiado a otro Dental Home? Su hijo puede ser cambiado a otro Dental Home por las siguientes razones: Si usted o su hijo no siguen las instrucciones del dentista. Si usted o su(s) hijo(s) son constantemente perjudiciales cuando están en el área de espera o oficina del dentista. Si su relación con el Dental Home de su hijo no está funcionando para usted o el dentista. Qué pasa si llevo a mi hijo a otro Dental Home al cual no está registrado? Su Dental Home (oficina dental) le proveerá con cuidado preventivo y lo remitirá a especialistas cuando sea necesario. Usted necesitará un referido de su Dental Home para ver a otro dentista. Qué pasa si llevo a mi hijo a un dentista que no está en la red de proveedores? Usted tendrá que pagar por todos los servicios fuera de la red que no estén autorizados por DentaQuest, excepto por cuidado de emergencia. Si un dentista no está participando actualmente con el programa dental Sonrisas Saludables de Maryland, está fuera de la red de proveedores. Qué pasa si llevo a mi hijo a un dentista que no acepta Medicaid? Usted tendrá que pagar por todos los servicios dentales que son proveídos por un dentista que no acepta MEDICAID. 18
Como Encontrar un Dentista Utilizando Nuestra Página de Internet: Visite nuestra página de internet www.dentaquest.com. Escoja Find a Dentist en la línea de arriba. De ahí, siga las instrucciones para una de las opciones siguientes: 1. Usted puede escoger hacer una búsqueda utilizando el código postal ingresando el estado donde vive, su código postal, y el programa del cual usted es un miembro en el área titulada Your Information. Esto producirá una lista de todos los dentistas que participan en su programa que están aceptando pacientes nuevos y están dentro de 30 millas basado en su código postal y el criterio que usted ha escogido. Si usted desea una lista de solo dentistas generales, escoja esa opción bajo Provider Specialty. 2. O usted puede escoger hacer una búsqueda detallada ingresando el estado donde vive, su código postal y el programa del cual usted es un miembro en el área titulada Your Information. Usted después puede escoger otras opciones como necesidades especiales, accesibilidad de discapacitación, aceptando pacientes nuevos, especialidad de proveedor, e idiomas que se hablan en las oficinas. 19
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Notas 23
M A R Y L A N D Healthy Smiles Dental Program DEL PROGRAMA DENTAL: Sonrisas Saludables Del Estado De Maryland M A R Y L A N D Healthy Smiles Dental Program 12121 North Corporate Parkway Mequon, WI 53092 12121 North Corporate Parkway Mequon, WI 53092 Rev 12/11 Rev 12/11