Revista Colombiana de Cirugía Vascular

Revista Colombiana de Cirugía Vascular JUNTA DIRECTIVA 2010-2012 Gabriel Bayona Afanador Presidente Luis Felipe Rivas Patiño Vicepresidente Wilson Cristóbal Ganem Fuentes Secretario Alejandro Molina Hernández Secretario suplente Juan Guillermo Barrera Carvajal Fiscal médico Daniel Indaburu Lizarralde Tesorero Carlos Arturo Franco Corredor Tesorero suplente Vocales principales Darío Vizcaíno Lara Carlos Iván Reyes Suárez Luis Gerardo Cadavid Velásquez Álvaro Delgado Beltrán Adelma Hoyos Usta Vocales suplentes Romualdo Fonseca Arrieta Camilo Espinel Ortiz Julieta Duque Botero Juan Fernando Muñoz Meza Diego Rivera Arbeláez Consejo Asesor Giovanni García Martínez Diego Fajardo Saavedra Rubén Villarreal Vargas Álvaro Murcia Gómez Bernardo Tirado Plata Orlando Rodríguez Charry Guillermo Poveda Rodríguez Rafael Riveros Dueñas Alberto Muñoz Hoyos Ignacio Ucrós Díaz Luis Felipe Gómez Isaza Rafael Garrido Solano ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR Volumen 11 No. 3 Diciembre de 2011 ISSN No. 0124-7018 EDITOR Giovanni García M. MACACV, FACS, MSVS, CELA, CVHH COMITÉ CIENTÍFICO EDITORIAL Fidel A. Cano R. Luis Alberto Marín Andrés Duque Heinz Hiller Luis G. Cadavid G. Norman D. Pizano R. Alejandro Latorre Ignacio Ucrós Diego Fajardo S. Rafael Riveros Álvaro Murcia Dimas Badel Aquiles González Felipe Gómez I. Alberto Muñoz H. Juan G. Barrera Francisco Gómez P. Ignacio Tobón A. Álvaro Sanabria Rubén Villarreal V. CONSULTORES EN EL EXTERIOR William Quiñones B. - USA Albrecht Krämer Sch - CHILE Gregorio A. Sicard - USA Arno Von Ristow - BRASIL Frank J. Criado - USA Luis A. Sánchez - USA Hugo A. Gelabert - USA David Feliciano - USA Luis M. Ferreira - ARGENTINA Eric R. Frykberg - USA Marcelo Cerezo - ARGENTINA Carlos Vaquero P. - ESPAÑA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR Teléfonos: 287 08 07-317 668 60 91 www.asovascular.com info@asovascular.com Diseño diagramación e impresión Fundación Cultural Javeriana de Artes Gráficas JAVEGRAF El contenido conceptual de los artículos incluidos en la Revista es responsabilidad de los autores

César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano alfaven 2 Revista Colombiana de Cirugía Vascular

Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente CONTENIDO EDITORIAL Giovanni García Martínez... 5 INDICACIONES A LOS AUTORES...9 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Tamizaje carotídeo y revascularización miocárdica Juan Guillermo Barrera C., Camilo Espinel O., Jaime Eduardo Amarillo, Antonio Figueredo M., Santiago Machuca, Ligia Cecilia Mateus C., José Federico Saaibi, Sebastián Balestrini, Adriana Sofía Murcia T., Juan Daniel Paillié P., Maritza Gómez G.....13 Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente: Láser endoluminal y cirugía mínimamente invasiva César Carmelino MD, Juan A. Flores MD, Reyna Boggiano MD...21 Criterios que deben reportarse en la evaluación dúplex de la insuficiencia venosa, pre y posprocedimiento para evaluar la calidad y duración de las intervenciones. Consenso de la UIP Marianne De Maeseneer MD, Julieta Duque Botero MD....27 REVISIÓN DE TEMA Actualización en anticoagulantes Luis Felipe Gómez Isaza MD....37 CASOS CLÍNICOS Derivación safeno-cavernosa como tratamiento del priapismo de difícil manejo Alejandro Nieto MD, Francisco Arroyo MD, Fernando Mejía MD, Fernando García MD, César Hernández MD, Edison Peña Niño MD....43 Hipertensión venosa y linfática: reporte de un caso María Isabel Lozano MD., Juan Pablo Carbonell MD....47 Volumen 11 Nº 3 - diciembre de 2011 3

César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano Complicaciones del linfedema, reporte de un caso de linfangitis necrotizante y revisión de la literatura Alejandro Latorre MD, M. Sánchez MD, J. F. Tovar MD....51 Síndrome de Osler Weber Rendu. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Servicio de Cirugía Cardiovascular y Angiología de la Clínica Cardiovascular de Montería Carlos Rodríguez Caraballo MD, Gabriel Milanés Gallo MD....59 Infección de endoprótesis aórtica abdominal: reporte de caso y revisión de la literatura F. Monroy MD, J. Camacho MD....63 4 Revista Colombiana de Cirugía Vascular

Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente EDITORIAL Las sociedades científicas surgieron alrededor del siglo XIV en Europa. Los médicos en Europa empiezan agruparse en el siglo XVI y XVII. En Paris se organizó la Academié Royalé de Chirurgié con los cirujanos más notables e ilustres del siglo XVIII. En el Reino Unido se dá inicio a la formación de las primeras sociedades médicas en Escocia a mediados del siglo XVIII.. Hoy día las asociaciones se agrupan con el fin de proporcionar educación médica continua, formular guías de diagnóstico y tratamiento basadas en la mejor evidencia científica, publicar trabajos de investigación relacionada con la especialidad, propender por los intereses gremiales de sus miembros. La primera sociedad quirúrgica en organizarse en Colombia fue la sociedad de cirugía de Bogotá, fundada por 10 médicos, 5 de los cuales fueron cirujanos egresados de la universidad nacional y especializados en Francia a comienzos del siglo XX. La sociedad colombiana de angiología y cirugía cardiovascular surge como parte de la sociedad colombiana de medicina interna. En 1994 aparece la sociedad colombiana de angiología y cirugía vascular y en 1995 se constituye una sola asociación, uniendo estratégicamente estas dos asociaciones. Desde entonces ASOVASCULAR ha realizado cursos, simposios regionales y nacionales, congresos de carácter internacional con el fin de actualizar los conocimientos científicos y fortalecer el grupo de cirujanos vasculares del país como gremio. ASO- VASCULAR ha realizado vínculos con otras sociedades internacionales afines, tales como SVS, CELA, CVHH y la Union internacional de flebología. Con estas asociaciones de carácter internacional se garantiza una actualización permanente y suficiente de nuestra especialidad, permitiendo además relaciones con importantes instituciones clínicas, hospitalarias y universitarias de las que se han beneficiado muchos de nuestros asociados. Por lo tanto, creo que los vínculos que ASOVASCULAR tiene con dichas asociaciones internacionales son apenas suficientes para satisfacer las necesidades académicas y científicas de nuestros miembros. Las posibilidades de buscar más asociaciones vinculantes me parece inconveniente pues implicaría más responsabilidades para ASOVASCULAR, más gastos para sus miembros y más dificultades en buscar apoyo económico para realizar más congresos y simposios de los que ya tenemos programados. Llamo entonces a la reflexión para que continuemos creciendo en lo académico, científico y gremial con lo programado desde el seno de su junta directiva y que considero de vital importancia para ASOVASCULAR. Editor Volumen 11 Nº 3 - diciembre de 2011 5

César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano Angiovan 6 Revista Colombiana de Cirugía Vascular

Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente No-Varix Volumen 11 Nº 3 - diciembre de 2011 7

César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano Evento academicos Problemas vasculares 8 Revista Colombiana de Cirugía Vascular

Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente Indicaciones a los autores 1. La Revista Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR es el órgano oficial de la Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular, la cual publica artículos originales relacionados con la cirugía vascular, la angiología, el intervencionismo vascular y temas relacionados, previa aprobación del comité editorial, el cual puede realizar algunas modificaciones de forma con el fin de presentarlos convenientemente. 2. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados con exclusividad a la Revista Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor, dando además crédito a la publicación original. 3. Los trabajos deben ser remitidos a la Revista Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR. Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular. Calle 2ª Sur No. 46-55 Cons. 529, Medellín - Colombia. E-mail: yovayo@gmail.com o a info@ asovascular.com y entregados en original, tamaño carta, en papel blanco, empleando una sola cara de éste y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4 cm y otro de 2 cm a la derecha; deben venir en CD, en el que se indiquen nombre del programa y versión. Su texto no debe exceder de 10 páginas, salvo para las revisiones del tema y para algunos trabajos especiales que serán estudiados por el comité editorial, quien autorizará su edición en una o varias publicaciones. Cada trabajo vendrá acompañado de una carta del autor principal en la que se exprese que ha sido leído y aprobado por todos los autores, e igualmente informar si ha sido sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 4. Los trabajos se deben presentar divididos en secciones y de acuerdo con la siguiente secuencia: En la primera página: a. Título corto, claro y que refleje el contenido del mismo. En algunos casos se puede agregar un subtítulo con miras a aclarar algún concepto importante: b. Nombres completos del autor o autores, seguidos de uno o dos títulos académicos y de uno o dos cargos o dignidades; institución en la que se ha desarrollado el trabajo, ciudad y país. c. Palabras clave: 4 a 8 palabras o frases de 2 ó 3 palabras que ayuden a clasificar el artículo según los términos de la lista de encabezamiento de materia médica. d. El resumen no debe llevar más de 250 palabras como máximo y debe incluir introducción, métodos, resultados y conclusiones. En hoja aparte el mismo resumen debe ser escrito en inglés. e. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión; las abreviaturas se deben explicar y limitar su uso. f. Agradecimientos: se incluirán contribuciones que necesiten agradecimiento, pero no justifiquen autoría, como el apoyo general dado por el director de un departamento. Otros ejemplos incluyen a consejeros científicos, revisores, recolectores de datos, mecanógrafos, etc. 5. Las referencias bibliográficas se enumeran de acuerdo con el orden de aparición y se escriben a doble espacio. a. en caso de revistas: apellidos o iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son más de 5 pueden escribirse, después de los tres primeros, et al. o y col. ); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año y mes de la publicación (este último en abreviatura de tres letras); volumen y número de la edición (este último entre paréntesis), páginas inicial y final. b. Para el uso de mayúsculas y puntuación, siga este ejemplo: Singh K. Lessells D, Adams C, et al: Presentation of endometriosis to general surgeon: a 10 years experience. Br J Surg 1995; 82: 1349-51. c. En caso de libros: apellidos e iniciales de los nombres de todos los autores; título del libro, edición, ciudad, casa editora, año de publicación. Ejemplo: Sherlock DS. Diseases of the liver and biliary system. 7th Ed. Oxford. Blackwell Scientific Publication, 1985. Volumen 11 Nº 3 - diciembre de 2011 9

César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los nombres de los autores del capítulo, en el idioma original; autores o editores del libro, precedidos de la preposición En, o In cuando es en inglés: título del libro, edición, ciudad, casa editora, páginas inicial y final precedidas de una p minúscula. Ejemplo: Kurzer A, Agudelo G: Trauma de cabeza y cuello, facial y de tejidos blandos. En: Olarte F, Aristizábal H, Restrepo J, eds., CIRUGÍA, 1a. ed. Medellín, UdeA, 1983; pp. 311-2. 6. Las referencias bibliográficas deben anotarse mediante la inclusión en el texto, entre paréntesis, del número que corresponde al de la referencia transcrita al final. Cuando aquéllas incluyan dos o más números de éstos, irán separados por medio de comas; ej. (4, 8, 12). Si tales números son más de dos, pero consecutivos, sólo se anotarán el primero y el último de ellos, separados por un guión; ej. (4, 6, 10-18); o bien (12-19). 7. Las tablas y cuadros se denominan tablas, se presentarán en hojas separadas y deberán llevar numeración arábiga de acuerdo con el número de aparición y ojalá no excedan de 5 por cada trabajo. El título y leyenda correspondiente pueden estar en la parte inferior o superior de la tabla, y las notas, cuando las haya en la parte inferior. Para los símbolos y unidades, se acoge el Sistema Internacional de Unidades SI. Las abreviaturas y siglas sólo pueden usarse después de que la palabra o frase que representan haya sido escrita en forma completa seguida por un paréntesis en el cual se transcribe la abreviatura o sigla correspondiente. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras: se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior, y se presentan en hojas separadas. Las fotografías clínicas, las radiografías, piezas quirúrgicas, biopsias, etc., ojalá no excedan de 5 por trabajo. Cuando se desee que se impriman fotografías en color, el costo correspondiente será cubierto por el autor. Todas las ilustraciones deben elaborarse profesionalmente y enumerarse con cifras arábigas. El diagrama o algoritmo se titulará en la parte superior como Diagrama de Variables o de Flujo. El comité editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. 8. Se consideran novedades aquellos trabajos que contienen una revisión de los adelantos científicos recientes. 9. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado en la Revista Colombiana de CIRUGÍA VASCULAR, u opiniones personales que se consideren de interés inmediato para la medicina. 10. La revista no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores, quienes son los responsables de las mismas. 11. Para referencias bibliográficas, la abreviatura de la Revista Colombiana de cirugía vascular es: Rev Col Cir Vasc. 10 Revista Colombiana de Cirugía Vascular

Técnica propia del tratamiento de safena interna insuficiente causada por perforante de tipo Hunter insuficiente Clasina Volumen 11 Nº 3 - diciembre de 2011 11

César Carmelino, Juan A. Flores, Reyna Boggiano Venacur 12 Revista Colombiana de Cirugía Vascular

Artículo de Investigación Tamizaje carotídeo y revascularización miocárdica Juan Guillermo Barrera Carvajal*, Camilo Espinel Ortiz**, Jaime Eduardo Amarillo***, Antonio Figueredo Moreno****, Santiago Machuca*****, Ligia Cecilia Mateus Caicedo***, José Federico Saaibi Solano******, Sebastián Balestrini*******, Adriana Sofía Murcia Tovar********, Juan Daniel Paillié Pérez********, Maritza Gómez Gómez********* Resumen Introducción: Alrededor de 3% de los pacientes llevados a revascularización miocárdica (RVM) tendrán un nuevo accidente cerebrovascular (ACV) en el perioperatorio y uno de cada cinco de ellos morirá intrahospitalariamente. Una tercera parte de estos eventos pueden ser atribuidos a enfermedad carotídea, que puede ser diagnosticada e intervenida antes de cirugía cardiaca. Objetivos: Presentar los resultados del tamizaje carotídeo realizado a los pacientes llevados a RVM sola o con cirugía valvular en los años 2008 y 2009 en la FCV. Métodos: Estudio longitudinal tipo descriptivo retrospectivo de revisión de casos. Análisis de datos con Stata/8.0 S.E. Resultados: En los años 2008 y 2009 se llevaron a RVM 415 pacientes, de estos se realizó dúplex carotídeo en 354 ptes (85%). De los pacientes llevados a dúplex se encontró estenosis carotídea mayor al 50% en 23 pacientes (6%), de estos se llevaron a panangiografía cerebral extracraneana 18, y de estos pacientes a 8 se realizó angioplastia stent y a 2 endarterectomía por contraindicaciones anatómicas para la angioplastia. * Cirujano vascular periférico. Jefe Departamento de Cirugía Vascular Periférica. ** Cirujano vascular periférico. *** Cirujano general. Residente Cirugía Vascular Periférica. Universidad El Bosque. **** Cirujano cardiovascular. Jefe Departamento de Cirugía Cardiovascular. ***** Cirujano cardiovascular. ****** Cardiólogo hemodinamista. Jefe Departamento de Cardiología. ******* Cardiólogo hemodinamista. ******** Médico general. Investigador Grupo de Cirugía Cardiovascular. ********* Enfermera Jefe. Departamento de Cirugía Vascular Periférica. Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV), Instituto del Corazón, Floridablanca, Santander, Colombia. Correspondencia: drjuangbarrera@yahoo.com Trabajo libre ganador de primer puesto en categoría Patología Arterial durante el XVIII Congreso Colombiano de Angiología y Cirugía Vascular realizado en Barranquilla en julio de 2010. Vº 11 / Nº 3 / Bogotá, Colombia / 13-20 /diciembre / 2011 / ISSN 0124-7018

Juan Barrera, Camilo Espinel, Jaime Amarillo, Antonio Figueredo, Santiago Machuca, Ligia Mateus, José Saaibi, et.al. Se reportan 7 (1,6%) ACV en el posoperatorio inmediato de los pacientes revascularizados, de estos, 2 pacientes (28%) fallecieron intrahospitalariamente. Conclusiones: El tamizaje carotídeo de los pacientes llevados a RVM es una estrategia efectiva para la prevención de los accidentes cerebrovasculares originados en las carótidas, siendo efectivo en la atención multidisciplinaria que es responsable de los resultados institucionales y que permite disminuir los eventos de morbimortalidad potencialmente prevenibles. Palabras clave: estenosis carotídea, revascularización miocárdica, doppler dúplex. Abstract Introduction: About 3% of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery will experience a new stroke event in the perioperative period and one in five will die hospitalized. A third of these events can be attributed to carotid disease, which can be diagnosed and treated before cardiac surgery. Objective: To present the results of carotid screening performed on patients undergoing coronary artery bypass graft surgery alone or with valvular surgery between January 2008 and December 2009 at Fundacion Cardiovascular de Colombia. Methods: A retrospective longitudinal descriptive case review. Data analysis S.E. Stata/8.0. Results: Between 2008 and 2009, among the 415 patients who underwent coronary artery bypass graft surgery, carotid duplex was performed in 354 (85%). Carotid stenosis disease was reported by duplex in 23 patients (6%). 18 of these patients had extracranial cerebral panangiography done, where 8 patients had stent angioplasty performed and 2 underwent endarterectomy for anatomic contraindications for angioplasty. 7 (1,6%) strokes were reported in the immediate postoperative period in revascularized patients, of these, 2 (28%) died during hospitalization. Conclusions: The carotid screening of patients undergoing coronary artery bypass graft is an effective strategy for the prevention of stroke originating from the carotid arteries and in the multidisciplinary care that is responsible for institutional performance that helps reducing the morbidity and mortality events potentially preventable. Key words: carotid stenosis, coronary artery bypass grafting. Introducción La cirugía de revascularización miocárdica (RVM) es una de las cirugías más frecuentes en el mundo. Alrededor de 3% de los pacientes llevados a RVM tendrán un nuevo accidente cerebrovascular (ACV) en el perioperatorio y uno de cada cinco de ellos morirá intrahospitalariamente. Una tercera parte de estos eventos pueden ser atribuidos a estenosis carotídea, que potencialmente puede reducir el flujo sanguíneo al cerebro durante la cirugía y ser causal de émbolos que podrían resultar en ataques isquémicos transitorios (AIT) o ACV (1). La historia clínica y el examen físico son muy limitados para identificar estenosis carotídea, por tanto, el dúplex carotídeo es el método no invasivo más preciso para el tamizaje de estos pacientes (2). Varios estudios han mostrado la asociación entre grosor íntima media (GIM) y factores de riesgo cardiovascular, ateroesclerosis y ACV. Aunque sigue muy vigente la controversia con respecto al manejo óptimo de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca abierta a los que se encuentran estenosis unilateral carotídea asintomática, en muchos centros de cirugía cardíaca aún no se solicita el dúplex carotídeo de rutina (3, 4). Consecuentemente, el objetivo de este estudio es presentar los resultados del tamizaje carotídeo realizado a los pacientes llevados a RVM sola o con cirugía valvular en los años 2008 y 2009 en la Fundación Cardiovascular de Colombia. 14 Revista Colombiana de Cirugía Vascular

Tamizaje carotídeo y revascularización miocárdica Métodos Población: Revisamos las historias clínicas de nuestra institución de todos los pacientes llevados a revascularización miocárdica sola o con otros procedimientos desde el primero de enero de 2008 hasta 31 de diciembre de 2009. De estos quedaron 354 pacientes luego de excluir aquellos que no tenían un dúplex carotídeo previo o que fueron llevados a endarterectomía o angioplastia stent carotídeo antes de proponer revascularización miocárdica. Evaluación carotídea preoperatoria: el diagnóstico de estenosis carotídea se realizó determinando la obstrucción por dúplex en el equipo Aloka SSD 4000 plus por el mismo grupo de cirujanos vasculares y registrando el porcentaje de obstrucción y la arteria correspondiente en la historia clínica del paciente, según los criterios del Laboratorio Vascular de Métodos No Invasivos (5). Análisis estadístico: estudio longitudinal tipo descriptivo retrospectivo de revisión de casos clínicos. Análisis de datos con Stata/8.0 S.E. Resultados Se revisaron las historias clínicas de nuestra institución de todos los pacientes llevados a revascularización miocárdica sola o con otro procedimiento desde el primero de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2009, correspondiente a 415 pacientes, de estos se excluyeron 56 pacientes que no cumplían con los criterios de solicitud de dúplex carotídeo del protocolo prequirúrgico y 5 pacientes que fueron llevados a endarterectomía o angioplastia stent carotídeo antes de proponer revascularización miocárdica. En total, ingresaron a nuestro estudio 354 pacientes a los que se realizó dúplex carotídeo antes de revascularización miocárdica (77% sola y 22% más cirugía valvular). En la Tabla 1 se enumeran las indicaciones para la realización del dúplex carotídeo, en la que se muestra que al 78% se realizó el tamizaje por ser paciente mayor de 60 años o tener lesión del tronco de la arteria coronaria izquierda. El estudio ultrasonográfico de los pacientes fue realizado según criterios del Laboratorio Vascular de Métodos No Invasivos. Las medidas de GIM solo fueron registradas en las historias electrónicas de 198 pacientes que corresponden al 55% de la población. Los datos obtenidos se registraron en una base de datos y se tabularon como: arterias carótidas internas sin estenosis, estenosis menor del 50%, estenosis entre el 50 y 80% y estenosis mayor del 80%. En la Tabla 2 se muestran las características demográficas de toda la población y por columnas según el porcentaje estenosis carotídea. Tabla 1 Indicaciones para dúplex carotídeo antes de RVM Indicación N (%) Mayor de 60 años 20 257 Lesión Tronco Coronario Izquierdo (TCI) y mayor de 60 años 81 22 Lesión de TCI 46 12 Otras comorbilidades 17 4 Síntomas neurológicos 5 1 Mayores de 60 años con síntomas neurológicos 3 0,8 El resultado del tamizaje carotídeo realizado con dúplex a los 354 pacientes llevados a revascularización miocárdica y la decisión clínica tomada se muestra de forma resumida en el Figura 1, en el cual clasificamos los pacientes según el porcentaje de estenosis. El grupo más numeroso, corresponde al primero con 87% de pacientes que obtuvieron un resultado de dúplex normal y que fueron llevados directamente a RVM. El segundo grupo corresponde al 5% de los pacientes en los que se encontró estenosis carotídea menor al 50% y que también fueron llevados a RVM sin otros estudios clínicos de tamizaje carotídeo. En el grupo de pacientes con estenosis carotídea por dúplex de 50 a 80% se encontraron 10 pacientes, de estos se realizó arteriografía cerebral a siete con los siguientes resultados: un paciente se llevó a angioplastia stent carotídeo un mes antes de la RVM, en dos pacientes los hallazgos de estenosis fueron menores a los encontrados en el dúplex y fueron interpretados como falsos positivos, en un paciente se reportó un kink carotídeo, en un paciente se encontró un dólico con un estrechamiento en la curva de 50% y 2 pacientes fueron llevados a junta médico quirúrgica y se decidió seguimiento clínico. De los tres pacientes a los que no se realizó arteriografía y en los que se decidió seguimiento clínico, uno de ellos fue llevado a angiorresonancia por enfermedad renal crónica avanzada que reportó una estenosis menor a la documentada en el dúplex. Volumen 11 Nº 3 - diciembre de 2011 15

Juan Barrera, Camilo Espinel, Jaime Amarillo, Antonio Figueredo, Santiago Machuca, Ligia Mateus, José Saaibi, et.al. Tabla 2 Características de los pacientes Característica Total Estenosis Estenosis Estenosis carotídea carotídea carotídea n = 354 <50% 50-80% >80% (100%) n= 20 (5%) n= 10 (2%) n= 13 (3%) Edad 66±8 (37-84) 66±8 (37-83) 67±6 (59-84) 66±9 (51-78) Hombres 235 (66) 15 (75) 4 (40) 13 (100) IAM previo 148 (41) 8 (40) 4 (40) 7 (53) HTA 290 (81) 18 (90) 9 (90) 11 (84) DM 95 (26) 7 (35) 3 (30) 3 (23) IRC 61 (17) 5 (25) 4 (40) 3 (23) EAP 36 (10) 3 (15) 1 (10) 1 (7) Tabaquismo 246 (69) 14 (70) 6 (60) 10 (76) ACV previo 11 (3) 1 (5) 1 (10) 0 FE 50±15 50±13 53±19 47±14 Lesión TCI 98 (27) 8 (34) 0 8 (61) IAM: infarto agudo de miocardio, HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus, IRC: insuficiencia renal crónica, EAP: enfermedad arterial periférica, ACV: accidente cerebrovascular, FE: fracción de eyección, TCI: tronco coronaria izquierda. 354 ptes Tamizaje Carotídeo Antes RVM Duplex Normal 311 ptes 87% <50% Estenosis 20 ptes 5% 50-80% Estenosis 10 ptes 2,8% 354 ptes Tamizaje Carotídeo Antes RVM RVM RVM Arteriografía Cerebral 7 ptes 70% Seguimiento Clínico 3 ptes 30% Arteiografía Cerebral 11 ptes 84% Seguimiento Clínico 2 pts 15% Angioplastia Stent Carotídea 1 pte Angioplastia Stent Carotídea 7 pte Endarterectomía Carotídea 2 ptes Figura 1. Resultadows de tamizaje carotídeo antes de revascu-larización miocárdica. 16 Revista Colombiana de Cirugía Vascular

Tamizaje carotídeo y revascularización miocárdica En el grupo de pacientes con estenosis carotídea por dúplex mayor a 80% se encontraron 13 pacientes, de estos se realizó arteriografía cerebral a 11, con los siguientes resultados: 6 pacientes fueron llevados a angioplastia stent el mismo día de la RVM inmediatamente antes de la cirugía cardíaca, 1 paciente fue llevado a angioplastia stent tres meses antes de la RVM, 2 pacientes fueron llevados a endarterectomía carotídea en la misma hospitalización cuatro y seis días antes de la RVM por razones anatómicas que impedían procedimiento endovascular y se decidió seguimiento clínico en 2 pacientes, en uno de ellos se reportó una estenosis de 50% con úlcera carotídea y en el otro se reportó una estenosis carotídea total con suplencia por colaterales. En los dos pacientes que no fueron llevados a arteriografía se reportó oclusión carotídea total. En cuanto al GIM encontramos un valor mayor a 0,09 en el 40% de los pacientes del grupo con estenosis carotídea menor a 50%, de 50% en el grupo con estenosis del 50 al 80% y del 53% en el grupo con estenosis mayor a 80%. Teniendo en cuenta que solo se registraron datos en el 55% de toda la población, se muestra una tendencia ascendente no conclusiva a medida que aumenta la estenosis carotídea. En el grupo con GIM en el rango de normalidad se realizaron dos angioplastias mientras en el grupo con resultado anormal se realizó en cuatro pacientes angioplastia stent y en dos pacientes endarterectomía. Se reportaron 7 (1,6%) ACV en el posoperatorio inmediato de los pacientes revascularizados, de los cuales 2 (28%) fallecieron intrahospitalariamente con las características descritas en la Tabla 3, observando que ninguno había sido diagnosticado con estenosis carotídea significativa. Tabla 3 Eventos neurológicos Paciente Cirugía Indicación Resultado Evento Datos Egreso dúplex dúplex neurológico clínicos Mujer RVM > 60 años Normal ACV TB 235 min TC Vivo 76 años CVA temporal 125 min FA CV Hombre RVM > 60 años Normal ACV Sin CEC Vivo 66 años cardioembólico FA POP Mujer RVM PM HTA DM IR Normal ACV FA PCR Fallece 57 años cardioembólico Mujer RVM Lesión TCI Normal ACV Sin CEC Vivo 54 años isquémico Hombre RVM CVA > 60 años 40% ACID ACV TB 190 min TV Fallece 68 años CVM Lesión TCI izquierdo TC 113 min CV Mujer RVM >60 años Normal ACV TB 109 min Vivo 71 años frontal Sin Clampeo Mujer RVM > 60 años Normal ACV isquémico Sin CEC Vivo 65 años cerebeloso RVM: revascularización miocárdica, CVA: cambio valvular aórtica, PM: plastia mitral, CVM: cambio valvular mitral, HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus, IR: insuficiencia renal, TCI: tronco coronaria izquierda, ACID: arteria carótida interna derecha, ACV: accidente cerebrovascular, TB: tiempo de bomba, TC: tiempo de clampeo, FA: fibrilación auricular, CV: cardioversión, PCR: paro cardiorrespiratorio, CEC: circulación extracorpórea. Volumen 11 Nº 3 - diciembre de 2011 17

Juan Barrera, Camilo Espinel, Jaime Amarillo, Antonio Figueredo, Santiago Machuca, Ligia Mateus, José Saaibi, et.al. Discusión El propósito principal de realizar dúplex carotídeo previo a RVM es diagnosticar estenosis significativa y prevenir eventos cerebrovasculares así como mortalidad relacionada. Desde el estudio de Ascher acerca del tamizaje carotídeo de los pacientes llevados a cirugía cardiaca la recomendación es realizarla en pacientes mayores de 60 años o con dos de los siguientes factores de riesgo: hipertensión, diabetes o tabaquismo. En nuestro caso alrededor del 90% de las indicaciones para realizar el tamizaje carotídeo fue ser mayor de 60 años y/o tener lesión del tronco de la coronaria izquierda, relegando a un porcentaje menor comorbilidades como hipertensión o diabetes (6). Además, 100% de los pacientes del grupo con estenosis carotídea por dúplex mayor al 80% fueron hombres, aunque en el grupo con estenosis del 50 al 80% el 60% correspondió a mujeres. Reportamos una prevalencia de 6% de pacientes con estenosis carotídea mayor a 50% en pacientes que serán llevados a RVM dentro del rango de la reportada en varios estudios y que oscila entre 3 y 22%, aunque un estudio realizado en Irán reportó tan solo el 1,8% (7, 8, 9). La presencia de estenosis carotídea significativa mayor de 80% fue del 3,6%. En los casos de ACV para todo el grupo solo en un paciente se encontraron hallazgos no significativos de estenosis del 40% de la arteria carótida interna izquierda. Así mismo, encontramos una alta mortalidad del 28% por ACV después de RVM, que corresponde al reportado en la literatura entre el 21 y 27% y que puede relacionarse con factores, entre otros, como la circulación extracorpórea y la presencia de arritmias como la fibrilación auricular (10). En la población estudiada fueron llevados tres pacientes a RVM con oclusión carotídea total sin presentarse ningún evento neurológico en ellos. Un grupo japonés llevó a RVM a 11 pacientes (4%) con oclusión carotídea total reportando solo un accidente isquémico transitorio (11). Actualmente el tratamiento simultáneo de los pacientes con estenosis carotídea y enfermedad coronaria se debate entre los procedimientos en diferentes tiempos quirúrgicos y sincrónicos y entre la angioplastia stent y la endarterectomía (12, 13, 14). En nuestro estudio, al ser retrospectivo, se reportan las decisiones clínicas tomadas producto de las juntas medicoquirúrgicas interdisciplinarias y son un reflejo de la práctica diaria. Limitaciones del estudio El estudio se realizó a través de una revisión retrospectiva de las historias clínicas electrónicas de los pacientes operados durante dos años en la institución. Conclusiones El tamizaje carotídeo de los pacientes llevados a RVM es una estrategia efectiva para la prevención de los accidentes cerebrovasculares originados en las carótidas, siendo efectivo en la atención multidisciplinaria que es responsable de los resultados institucionales y que permite disminuir los eventos de morbimortalidad potencialmente prevenibles. Se debe establecer la implementación de un servicio de cirugía vascular y laboratorio vascular de métodos no invasivos directamente relacionado e integrado con el servicio de cirugía cardiovascular que interviene los pacientes y además ofrecer las alternativas de intervención sobre las carótidas, hoy con tendencia endovascular. Bibliografía 1. Parker J. Who should have screening for carotid disease prior to coronary bypass? ACC Current Journal Review Mar /Apr 2001. 2. Aboyans V, Lacroix P, Guilloux J, Rollé F, Le Guyader A, Cautrès M, Cornu E, Laskar M. A predictive model for screening cerebrovascular disease in patient undergoing coronary artery bypass grafting. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Apr;4(2):90-5. Epub 2005 Jan 27. 3. Naylor AR. Does the risk of post-cabg stroke merit staged or synchronous reconstruction in patients with symptomatic or asymptomatic carotid disease? J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Feb;50(1):71-81. 4. Drohomirecka A,, Kwinecki P, Wronecki K, Cichon R. Risk factors for carotid artery disease in patients scheduled for coronary artery bypass grafting. Kardiol Pol. 2010 Jul;68(7):789-794. 5. Filis KA, Arko FR, Johnson BL, Pipinos II, Harris EJ, Olcott C 4th, Zarins CK. Duplex ultrasound criteria for defining the severity of carotid stenosis. Ann Vasc Surg. 2002 Jul;16(4):413-21. Epub 2002 Jul 16. 6. Ascher E, Hingorani A, Yorkovich W, Ramsey PJ, Salles-Cunha S. Routine preoperative carotid duplex scanning in patients undergoing open heart surgery: is it worthwhile? Ann Vasc Surg. 2001 Nov;15(6):669-678. 18 Revista Colombiana de Cirugía Vascular

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Juan Barrera, Camilo Espinel, Jaime Amarillo, Antonio Figueredo, Santiago Machuca, Ligia Mateus, José Saaibi, et.al. Hebermin piernas 20 Revista Colombiana de Cirugía Vascular