Guía rápida de uso en Millennium Guía rápida sobre documentación en Historia Clínica

Transcripción

1 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 1 de 26 Índice Formularios... 3 Vista interactiva... 5 Notas clínicas/documentación dinámica...11 Autotextos...18 Situaciones comunes...23 Urgencias -> Alta...23 Urgencias -> Ingreso...24 Documentación durante la hospitalización...24 Alta de hospitalización...24 Traslado entre servicios...25 Seguimiento de consultas externas...25 Alta de consultas externas...25 Informe de pruebas...26 Documento Elaborado por: Luis Martínez Escotet Iván Rancaño García Proyecto EHUCA+ Proyecto EHUCA+ REGISTRO DE EDICIÓN DEL DOCUMENTO EDITADO REVISADO APROBADO Proyecto EHUCA+ Proyecto EHUCA+ Subdirección de Calidad y Gestión por Procesos Ed /07/2014 REGISTRO DE CAMBIOS

2 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 2 de 26 La documentación en la historia clínica tiene como objetivo fundamental ofrecer una correcta visualización global a todos los profesionales implicados en los distintos procesos de atención de un paciente, así como facilitar que los distintos servicios mantengan sus especificidades facilitando así el seguimiento en el tiempo. En la historia de Millenium el equilibrio entre ambos aspectos se lleva a cabo mediante módulos comunes al paciente y módulos más específicos a nivel de servicio o de episodio. De forma general podemos decir que los siguientes apartados se documentan a nivel general del paciente permaneciendo estables en todos los episodios. 1) Alergias 2) Antecedentes médicos, quirúrgicos y familiares 3) Problemas 4) Procedimientos Mientras que el resto de elementos son dependientes del episodio o del servicio que lo documenta. Además Millenium ofrece distintas formas de documentación en historia clínica que es importante conocer; siendo las fundamentales: 1) Formularios 2) Vista interactiva 3) Notas clínicas/documentación dinámica 4) Autotextos Al final de la guía se ofrecerán algunas sugerencias sobre como documentar distintas situaciones comunes: 1) Urgencias -> Alta 2) Urgencias -> Ingreso 3) Documentacion durante hospitalización 4) Alta de hospitalización 5) Traslado entre servicios 6) Seguimiento de consultas externas 7) Alta de consultas externas 8) Informe de pruebas

3 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 3 de 26 Formularios Los formularios permiten realizar una documentación estructurada utilizando cuadros de texto, listas, selecciones, etc. Además, los formularios pueden generar de forma automática una Nota clínica con el texto del formulario que se incluiría en la Jerarquía de documentos (informes clínicos) o bien un resultado que aparecería en la ventana de resultados. Figura: Informes clínicos Figura: Resultados

4 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 4 de 26 Es necesario conocer que la nota clínica generada de forma automática NO es un informe de alta ya que presenta documentación añadida como el nombre y la fecha de quien realiza la documentación, las modificaciones realizadas sobre el formulario, etc. Sin embargo si nos permitirán copiar determinados fragmentos de texto para su utilización en otro tipo de informes, o visualizar de una forma más integral el formulario. Los formularios pueden contener módulos generales del paciente como por ejemplo el módulo de Alergias de modo que lo que documentemos en ese apartado aparecerá directamente en el apartado de Alergias visible desde todos los episodios y todos los profesionales. Una vez terminado el formulario puede guardarse ( ) o firmarse ( ). Al guardar el formulario las posteriores modificaciones no se reflejaran en la nota clínica generada, sin embargo una vez firmado, todas las modificaciones del formulario generaran un historial de los cambios y en la nota clínica aparecerá reflejado que profesional y en qué momento hizo cada modificación.

5 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 5 de 26 Vista interactiva La vista interactiva (VI) permite documentar datos discretos que tienen una secuencia temporal como los signos vitales, evolución de curas, etc. También es la vista interactiva el lugar donde se vuelcan resultados de monitorización de distintos instrumentos. La organización de la VI es en bandas, siendo posible personalizar las bandas que queremos visualizar (Ver->Diseño->Bandas del navegador)

6 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 6 de 26

7 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 7 de 26 También es posible personalizar a nivel de paciente los elementos que queremos ver así como los intervalos de tiempo y otras configuraciones (Opciones->Personalizar vista)

8 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 8 de 26

9 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 9 de 26 Para documentar un dato en la vista interactiva simplemente hay que situarse en la fecha/hora elegida y escribir el resultado

10 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 10 de 26 Finalmente firmaremos el resultado ( ). Podremos insertar nuevas horas o ver la documentación en real pulsando con el botón derecho sobre una de las horas. En la vista de resultados nos permitirá graficar determinados datos numéricos de la vista interactiva; para ello elegiremos los datos que queremos representar y pulsaremos sobre el botón Gráficos.

11 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 11 de 26 Notas clínicas/documentación dinámica Tanto las notas clínicas como la documentación dinámica tienen su base en las notas clínicas, de modo que un documento dinámico no es más que una plantilla especial aplicada a una nota clínica. En el menú principal tenemos dos apartados que nos permiten añadir una nota clínica o un documento dinámico Si nos colocamos sobre informes clínicos nos aparecerá en la ventana de la derecha la jerarquía de documentos.

12 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 12 de 26 La visualización de documentos en Informes clínicos puede personalizarse pulsando con el botón derecho sobre la barra de la fecha; en el ejemplo anterior por ejemplo se están mostrando los documentos creados entre el 25 de junio y el 2 de julio. Al modificar este criterio por ejemplo podemos mostrar los últimos 100 documentos de cualquier episodio eligiendo la opción Recuento de documentos o simplemente mostrarlo todo. En la barra superior la opción Agregar nos permitirá añadir una nueva nota clínica; al realizar esta acción se desplegará una ventana, en la que podemos elegir el tipo de documento que queremos crear.

13 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 13 de 26 Por defecto se mostrarán los documentos para nuestra posición, pero con el botón derecho sobre el Tipo podemos mostrar: 1) Todos los documentos disponibles -> Completar 2) Los documentos de nuestra posición -> En este caso Medico CAR 3) Mis documentos favoritos - > Personal Para elegir mis documentos favoritos, hay que dirigirse al menú Documentos -> Opciones y seleccionar lo que quiero mostrar.

14 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 14 de 26 Las plantillas pueden estar en blanco, o bien mostrar un formato predeterminado, no obstante es recomendable utilizar plantillas en blanco y utilizar autotextos que serán de utilidad tanto para las notas clínicas como para la documentación dinámica. La documentación dinámica no es más que una plantilla que se inserta en una nota clínica; para crear un documento dinámico nos dirigiremos a ese apartado del menú y pulsaremos Agregar.

15 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 15 de 26 Se mostrarán los distintos tipos de notas clínicas en el apartado Tipo y las plantillas en la parte inferior (en el momento actual solo disponemos de una plantilla denominada Informe de alta pero que puede utilizarse con cualquier tipo de nota clínica aunque no sea necesariamente de alta). Es fundamental escoger adecuadamente el tipo de informe que queremos hacer y escribir el título de forma correcta ya que esto será lo que determine en qué lugar de la jerarquía de

16 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 16 de 26 documentos se guarda la plantilla y nos permitirá imprimir un informe con la cabecera adecuada. Si por ejemplo no escogemos Informe de Alta Cardiología, el sistema no nos permitirá imprimir el informe de alta de forma correcta. El informe trae precargado los apartados que se han completado en el formulario de Anamnesis y Exploración física general: Motivo de consulta Alergias Antecedentes médicos Antecedentes quirúrgicos Medicación domiciliaria Enfermedad actual Exploración física: solo el texto libre Resumen de pruebas complementarias: solo analítica de últimas 24 horas Diagnóstico

17 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 17 de 26 Tratamiento realizado: tratamientos administrados durante el episodio Tratamiento al alta: recetas completadas El resto de campos podrán completarse de forma manual o mediante autotextos. Para actualizar uno de los campos utilizaremos el símbolo, para añadir un texto libre pulsaremos sobre el botón ; en el caso de que necesitemos eliminar una sección pulsaremos sobre el botón. No todos los campos son eliminables para cumplir con la normativa vigente sobre informes. El apartado de documentación dinámica permite también crear filtros personalizados para mostrar los diferentes tipos de informe. Pulsando sobre los 3 puntos que se encuentran a la derecha de Visualizar se mostrará una ventana en la que podremos combinar diferentes opciones de filtrado. Para ello en primer lugar pulsaremos sobre el botón Nuevo/a y le daremos un nombre al filtro, en este caso hemos elegido Mis informes, a partir de aquí elegiremos las opciones

18 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 18 de 26 deseadas y guardaremos el filtro de modo que podemos elegir que se muestren todos los documentos o solo los que cumplan ciertos requisitos. Autotextos Tanto desde documentos dinámicos como desde notas clínicas podremos utilizar los autotextos. Un autotexto es un texto que se almacena con un nombre de terminado de modo que cuando estamos escribiendo, si ponemos la clave elegida tendremos la opción de insertar automáticamente otro texto. Por ejemplo podemos elegir la frase COC. AC: RsCsRs. AP: mvc. Abdomen normal en la palabra exploración, de modo que cada vez que escribamos dicha palabra nos de la opción de sustituirla por la frase anterior. Tanto desde una nota clínica como de un documento dinámico, pulsando sobre el icono podemos acceder a los autotextos.

19 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 19 de 26 Podremos crear 2 tipos de autotextos: 1) Inserción de textos formateados 2) Inserción de plantillas predefinidas Vamos a crear 2 autotextos, es recomendable utilizar caracteres especiales al inicio de la abreviatura para simplificar su utilización. El primero lo llamaremos.exploracion_normal.

20 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 20 de 26 En primer lugar pulsamos sobre el botón descripción y pulsamos sobre el botón, le damos un nombre a la abreviatura y para incluir el texto.

21 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 21 de 26 Una vez creado el autotexto, al situarnos sobre el informe y pulsar el símbolo. nos aparecerán todas las abreviaturas que empiezan por un punto pudiendo elegir la de exploración_fisica de modo que el texto se insertará automáticamente. Es de gran utilidad utilizar el símbolo _ dentro de los autotextos, por ejemplo en el caso anterior podríamos crear un autotexto que se llamase.exploracion_alterada y que dentro

22 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 22 de 26 contuviese la siguiente frase AC: _. AP:_. Abdomen:_. Mediante la tecla F3 nos iríamos desplazando de _ a _ facilitando su cumplimentación. Para insertar una plantilla realizamos la misma operación pero pulsamos el botón ; en este caso lo llamaremos +Lab6meses para distinguirlo del anterior, podremos elegir así las plantillas predefinidas; en este caso Resultados Lab últimos 6 meses. Al colocarnos en el informe sobre pruebas complementarias y pulsar + podremos elegir la opción que hemos creado de modo que se insertarán automáticamente los resultados de laboratorio de los últimos 6 meses.

23 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 23 de 26 Situaciones comunes Urgencias -> Alta Para este caso se ha diseñado el formulario de Anamnesis y Exploración física del adulto que permite completar los principales aspectos de la historia del pacientes tanto de módulos comunes (alergias, antecedentes, etc.) como específicos del proceso (enfermedad actual, exploración física). El formulario puede ser modificado en repetidas ocasiones por distintos profesionales siendo la última modificación la que se volcará al informe de alta. Cuando el proceso termina y se decide el alta del paciente, se recomienda realizar los siguientes pasos: 1) Añadir un diagnóstico de alta desde el menú 2) Añadir las recetas al alta desde el menú 1) Crear un nuevo informe de alta desde completando aquellos aspectos del informe que estén incompletos y eligiendo el tipo de informe Informe Clínico de alta de urgencias (es importante elegir esta plantilla aunque sea un médico de una especialidad el que de el alta, porque de otro modo el informe quedaría guardado dentro de las altas de hospitalización del servicio correspondiente) Para imprimir el informe es necesario en primer lugar firmarlo y después pulsar sobre el botón opción:, en la ventana que aparece es necesario elegir la Si en lugar de esta plantilla se escoge la opción siguiente se imprimirá un informe que lleva anexo los resultados de laboratorio.

24 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 24 de 26 Urgencias -> Ingreso La recomendación en este caso es modificar directamente el formulario creado por el servicio de urgencias completando los datos necesarios y añadir en diagnóstico de admisión. un Documentación durante la hospitalización Durante el periodo hospitalario se recomienda la utilización del formulario de Curso clínico de hospitalización además de formularios específicos que se desee utilizar como escalas, formularios de exploración, etc. Alta de hospitalización Cuando el proceso termina y se decide el alta del paciente, se recomienda realizar los siguientes pasos: 2) Añadir un diagnóstico de alta desde el menú 3) Añadir las recetas al alta desde el menú o bien realizando la conciliación de la medicación al alta. 4) Crear un nuevo informe de alta desde completando aquellos aspectos del informe que estén incompletos y eligiendo el tipo de informe Informe Alta de <<servicio>> Para imprimir el informe es necesario en primer lugar firmarlo y después pulsar sobre el botón opción:, en la ventana que aparece es necesario elegir la

25 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 25 de 26 Si en lugar de esta plantilla se escoge la opción siguiente se imprimirá un informe que lleva anexo los resultados de laboratorio. Traslado entre servicios El proceso será idéntico al del alta pero eligiendo como nota clínica el Informe de traslado de <<servicio>> y como plantilla de impresión Informe de traslado Seguimiento de consultas externas En estos casos en las primeras consultas la recomendación es utilizar el formulario de anamnesis y exploración física del adulto, de modo que en las visitas sucesivas se documente el curso clínico especifico del servicio. En los casos en los que el servicio entrega un informe de seguimiento a todos los pacientes en lugar de completar el curso clínico se puede utilizar bien la nota clínica de Seguimiento de CCEE de <<servicio>> o bien la documentación dinámica eligiendo la misma nota clínica. En cualquiera de los dos casos se podrá imprimir el informe mediante el botón de Solicitud de historia clínica eligiendo la opción: Alta de consultas externas Cuando finalice el proceso de consultas externas la recomendación es realizar una documentación dinámica seleccionando la nota clínica de Informe de alta de CCEE de

26 Ed: 1.0 Fecha: 04/07/2014 Código: DOC-A1-DME-25 Página 26 de 26 <<servicio>> e imprimiéndola mediante la Solicitud de historia clínica y la plantilla de Informe de alta de CCEE. Informe de pruebas Los informes de pruebas que están integradas se vuelcan directamente en los resultados del paciente, para el resto de pruebas es necesario completar una nota clínica diseñada para tal efecto que se mostrará en la ventana de resultados dentro de Gabinetes y que podrá imprimirse mediante la opción de Solicitud de historia clínica y la plantilla: