EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA EN EL CONTROL DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS S Lydia R. Carvajal Bacterióloga Hospital de Niños de Córdoba carvajallydia@gmail.com
Laboratorio de microbiología Papel clave Diagnóstico acertado Apoyo en la investigación epidemiológica
Funciones del Laboratorio de Microbiología Participar de controles de calidad internos y externos. Designar una persona para integrar el CCI Facilitar el soporte necesario para la vigilancia, procesando si es necesario, muestras adicionales de pacientes, del personal o del medio ambiente Formular las normas para la recolección y transporte de las muestras SI para almacenamiento y flujo de datos: Participación en sistemas de vigilancia
Funciones del Laboratorio de Microbiología Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o. Conocer los alcances y limitaciones i i de las técnicas utilizadas en el laboratorio Realizar cultivos de vigilancia para detectar pacientes infectados o colonizados Almacenar los aislamientos que requerirán estudios con propósitos epidemiológicos
1.Participar de controles de calidad internos y externos. Identificación segura de los microorganismos Reconocimiento de nuevos o emergentes mecanismos de R CC Internos: Cepas de referencia (ATCC): - identificación - pruebas de sensibilidad CC Externos: PEEC, Malbrán, CEMIC
2. Designar al menos una persona para integrar el CCI Interés Conocimientos Funciones: - Enlace entre los miembros del CCI y el laboratorio -Docente - Coordinar actividades entre el CCI y el laboratorio
3. Facilitar el soporte necesario para la vigilancia, procesando si es necesario, muestras adicionales de pacientes, del personal o del medio ambiente -Vigilancia del agua en servicios de hemodiálisis i -Equipos de hidroterapia -Detección de colonización en pacientes o personal portadores: SAMR, EVR, BLEE, carbapenemasas, etc
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o. Bacterias multirresistentes, una realidad presente Las infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibióticos son cada vez más frecuentes, más severas, más costosas y presentan una mortalidad mayor y en gran medida son adquiridas dentro mismo de los hospitales
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o. Evolución de la R y su distribución por servicios y áreas Mecanismos de R emergentes Gram positivos: Resistencia a meticilina Resistencia a vancomicina Gram negativos: Resistencia a cefalosporinas de 3ºG (BLEE) Resistencia a carbapenemes Resistencia a fluorquinolonas Detección de microorganismos multiresistentes (pan resistentes, resistencia extrema (XDR)
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o. Aumento de la mortalidad entre pacientes infectados con microorganismos resistentes 50% de mortalidad entre pacientes infectados con organismos productores de MBL Alrededor del 60% de S. aureus que causan IH son meticilina resistentes CID 2007; 44:1101-7 BMJ 2004; 329:533 CID 2006; 42:828-35
AMC CTX CAZ FOX AMP NIT COL IMP PIP CXM PTZ CTN AMC CTX CAZ FOX AMP NIT COL IMP CXM PIP PTZ CTN
A. lwoffii 107 Garrahan A. lwoffii 107 Garrahan MER IMP A. lwoffii control negativo A. lwoffii control negativo E. coli ATCC
Sinergia IMP-CAZ (GES-1) AMC CAZ IMP 2 0 mm M5300 FAV Cirugia cardiaca, Marzo 2003
enterobacterias ANTIBIOGRAMA CONSENSUADO Servicio Antimicrobianos- INEI C. Malbrán AMP CTX GEN FOX ANK GEN CTN SXT MER PTZ COL AMC CAZ CIP IMP
Carbapenemasas: Impacto Clinico Htal. Rawson de San Juan. Año 2002 Caso indice (sep 2002): prematuro, masculino, bajo peso en ARM. Tto empirco AMP-GEN CTX-AKN 96 hs Sma de HC BLEE Pos IMP S (SME-1). Tto. IMP Traslado a HNRG. Brote: 9 casos en RAW-SJ con alta mortalidad (>80%) con tto IMP. Sitios aislm. : vias respiratorias (9), escara de piel (1), hemocultivos (3) y LCR (1). Cultivos de vigilancia: S. marcescens SME-1 en agua del lavamanos del box de Sala de Alto Riesgo y el tanque que lo alimenta. Primer reporte en Argentina Navarro O. VII Congreso Latinoam. Microbiologia. X Congreso Arg. de Microb., 2004 Pasteran y cols. 43 ICAAC (C2-51), 2003 2do. Brote (abril 2004): 3 casos Sma BLEE Neg SME-1 en RAW-SJ Relacionadas clonal con cepa de 2002. Tto: C3G/AKN. Sobrevive ATB Agradecimiento: Hospital Rawson de San Juan
Carbapenemasas: Impacto Clinico Primer reporte de metalo-ß-lactamasa (MBL) en Argentina Paciente: J.M. Masculino Enf. de Base: cardiopatía congénita (Fallot con agenesia de válvula pulmonar) Edad al ingreso UOM: 5 meses. Internacion 52d Derivado al Htal. de Niños Ricardo Gutierrez (HNRG) Tto. previos: (UOM desconocidos) Aislamiento: P. aeruginosa Falla clinica con MER AAC enero 2005 p474-475 En 2008: 28 casos confirmados de MBL en P. aeruginosa 2007-2008: brote de colonización e infección en Pae SPM en 3 hospitales de Corrientes 05/06/ y 08: brote de colonización e infección en Pae SPM. Hospital de Pediatría de La Plata. BsAs Córdoba 2009: 1º aislamiento de Pae con MBL
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o. CDC: guías para el manejo de infecciones por organismos multiresistentes (2006) www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006. pdf
Estudios de vigilancia de organismos multi-resistentes?? Objetivo: mejorar la seguridad d del paciente Cuándo? A qué microorganismos? Todos los pacientes? Sólo grupos especiales? Puede responder el laboratorio? qué test elegir? ideal: resultados dentro de las 24 hs.
Estudios de vigilancia de organismos multi-resistentes?? Vigilancia de SAMR? Incidencia de MR en hospitales de Argentina: 45 65% Mayor en UIT Asociada a > mortalidad Es el más frecuente en ISQ > Características de epidemicidad Paciente colonizados con SAMR > probabilidad de infección
Estudios de vigilancia de organismos multi-resistentes?? Crítico: evaluar todos los aspectos de tal intervención Aumento de los costos del laboratorio Implementar precauciones de contacto Efectos adversos no infecciosos CID 2007; 44:1101-7 Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:111-5 Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:429-35
8. Conocer los alcances y limitaciones de las técnicas utilizadas en el laboratorio Identificación a nivel de especie: biotipo Perfil de sensibilidad: antibiotipo Serotipo Fagotipia i Tipificación por bacteriocinas 9. Almacenar los aislamientos que requerirán estudios con propósitos epidemiológicos
Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalaria a a Conocer la distribución de los patógenos y su relación Ayuda en el diseño racional de métodos de control de infecciones Determinar si el patógeno relacionado epidemiológicamente está también genéticamente t relacionado Ofrece una advertencia temprana sobre potenciales brotes epidémicos i
Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalaria a a Determina si la emergencia de una R se debe a la diseminación de un mismo clon o a la transferencia de genes que la codifican entre diferentes clones o interespecie (transferencia horizontal de genes) Permite conocer la/las fuentes de contaminación ió Permite la investigación de reservorios de los clones epidémicos
Clon epidémico: clon responsable de un brote epidémico Clon con comportamiento epidémico: posee la habilidad de transmitirse rápidamente entre pacientes o entre personal hospitalario. Es una propiedad d inherente al clon Importancia: implementación inmediata de medidas de control para PREVENIR brotes
Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalaria a a - Electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) - Métodos basados en enzimas de restricción - Análisis i de plásmidos - Métodos de tipificación basados en PCR
Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalaria a a Costo efectivas? La identificación de la clonalidad del patógeno indica más tempranamente un brote Reconocimiento temprano de la transmisión persona a persona Investigación más racional de brotes verdaderos y la fuente del mismo
Reservorios de microorganismos multiresistentes i t t hospitalarios i Personas Pacientes infectados Del propio centro Procedentes de otros centros Pacientes o personal colonizado Reservorios inanimados (ambientales) Superficies Reservorios húmedos
SARM ERV Ec BLEE Kp BLEE Pae Abau Smalto Clonal Reservorio pacientes Ocasional Reservorio ambiental Uso antibióticos
Pacientes colonizados como reservorio ALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE: SARM ERV A. baumannii K. pneumoniae BLEE
Los pacientes internados son el reservorio más importante de algunos microorganismos i multir Infección Mucho más frecuente: colonización asintomática (piel, tracto digestivo, faringe, aparato respiratorio)
Personal colonizado como reservorio ALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE: SARM
SARM ERV Ec BLEE Kp BLEE Pae Aba Smalto Clonal Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos
Reservorios secos (superficies, etc) CGP: SARM, ERV A. baumannii Ojo a microorganismos no esperados... Reservorios húmedos (soluciones, sumideros, etc) BGN, particularmente, P. aeruginosa, S. maltophilia
Transmisión de microorganismos multir Contacto Directo Objetos contaminados Sanitarios colonizados Indirecto Vehículo: sanitarios (transmisión cruzada) Gotas Excepcionalmente otras
El personal de salud es el vehículo más importante para transmisión de microorganismos en el hospital Colonización transitoria de nuestras manos y guantes tras contactar con Pacientes colonizados (TRANSMISION CRUZADA) Superficies y objetos colonizados
SARM ERV Ec BLEE Kp BLEE Pae Abau Smalto Clonal Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos
SARM ERV Ec BLEE Kp BLEE Pae Abau Smalto Clonal Sólo ocasio- nalmente Mixto Mixto (endemia) Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibióticos
Diseminación clonal La clonalidad implica... Transmisión entre pacientes (en general, transmisión cruzada) y/ó Fuente/reservorio común Fuente/reservorio común (sanitario, ambiental)
La ausencia de clonalidad implica... Múltiples reservorios Entrada frecuente de casos del exterior Selección por uso de antibióticos
Clonalidad? Relación témporo-espacial A veces difícil de demostrar exige obtener información epidemiológica adecuada de CADA caso Similitud de biotipo, antibiotipo, etc Sólo orientativo (grandes limitaciones) Estudio molecular l (REFERENCIA) Electroforesis en campo pulsante Otras
SARM ERV Ec BLEE Kp BLEE Pae Abau Smalto Clonal Sólo ocasio- nalmente Mixto Mixto (endemia) Reservorio pacientes Reservorio ambiental Uso antibiótico s
Medidas de control basadas en la epidemiología Reservorio Pacientes cultivos de vigilancia Ambiental limpieza (en algunos casos, cultivos ambientales) Transmisión Clonal higiene de manos, precauciones de contacto i bi l?? reservorio ambiental?? Policlonal Mismo mecanismo de R transmisión de plásmidos/integrones precauciones de contacto? Distintos mecanismos uso de antibióticos? Factores favorecedores Uso de antibióticos
LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS ORGANISMOS MULTIRESISTENTES ES UNA PRIORIDAD NACIONAL QUE REQUIERE QUE TODAS LAS INSTITUCIONES ASUMAN LA RESPONSABILIDAD