FICHA TÉCNICA 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Fluoxetina ratiopharm 20 mg comprimidos dispersables 2. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA 22,4 mg de fluoxetina clorhidrato, correspondiente a 20 mg de fluoxetina Para excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Comprimidos dispersables. Comprimidos redondos, blancos, ranurados de 10,5 mm de diámetro. 4. DATOS CLINICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Fluoxetina está indicada en el tratamiento de episodios de depresión mayor y de su ansiedad asociada. Trastornos obsesivo-compulsivos. Bulimia nerviosa. 4.2 Posología y forma de administración Depresión y ansiedad asociada: La dosis inicial normal en el tratamiento de la depresión es de ½- 1 comprimido (10-20 mg) en dosis única por la mañana. Para minimizar los efectos adversos relacionados se recomienda iniciar la terapia con ½ comprimido (10 mg). Para alcanzar el máximo efecto antidepresivo pueden ser necesarias 4 o más semanas de tratamiento. Si después de 4 a 6 semanas, no se observa la mejoría esperada, se puede considerar un aumento de la dosis hasta un máximo de 4 comprimidos (80 mg) diarios. Las dosis superiores a 40 mg deben administrarse en dos tomas diarias (mañana y noche). El tratamiento debe mantenerse varios meses. Trastornos obsesivo-compulsivos: La dosis recomendada es de 40-60 mg diarios. Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 20 mg/día y puede aumentarse en 20 mg a intervalos de 1-2 semanas. Bulimia nerviosa: La dosis recomendada es de 60 mg diarios. Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 20 mg/día y puede aumentarse en 20 mg a intervalos de 1-2 semanas. En cualquiera de las indicaciones la dosis máxima diaria no debe superar los 80 mg. Uso en ancianos: en ancianos y en pacientes de bajo peso corporal el régimen de dosis debe individualizarse. En pacientes ancianos mayores de 65 años fluoxetina se tolera bien a dosis de 20 mg/día. En ancianos la dosis máxima diaria no debe superar los 40 mg. Pacientes con insuficiencia hepática: el metabolismo y la eliminación de fluoxetina en pacientes que sufren una insuficiencia hepática significativa, se enlentece, se recomienda una reducción de la dosis (de alrededor de un 50%) o la administración en días alternos. Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con insuficienc ia renal leve o moderada, se recomienda la reducción de la dosis o la administración en días alternos (Tasa de filtración glomerular FG 10-50 ml/min).
El comprimido dispersable o medio comprimido dispersable puede tragarse entero con agua o disolverlo en ½-1 vaso de agua. La solución obtenida debe tomarse inmediatamente. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al componente activo (fluoxetina) o alguno de los excipientes. Fluoxetina no debe administrarse en combinación con inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) (moclobemida, selegilina). Puede iniciarse el tratamiento con fluoxetina 2 semanas después de finalizar el tratamiento con moclobemida o selegilina. Debe interrumpirse el tratamiento con fluoxetina 5 semanas antes de iniciar el tratamiento con moclobemida o selegilina (ver Sección 4.5 "Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción") No debe administrarse L-triptófano entre los 14 días antes y las 5 semanas después de fluoxetina (ver Sección 4.5 "Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción "). Fluoxetina no debe administrarse a pacientes con insuficiencia renal grave (FG < 10 ml/min), ya que podría producirse acumulación durante el tratamiento crónico. Fluoxetina no debe emplearse en pacientes con trastornos convulsivos o epilepsia no controlada. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Fluoxetina es ampliamente metabolizada en el hígado y eliminada por vía renal. Se debe tener precaución en pacientes con alteraciones hepáticas graves o insuficiencia renal leve o moderada, recomendándose en estos casos un ajuste de dosis (ver Sección 4.2 Posología y forma de administración ). Los pacientes con epilepsia controlada deberán tratarse y monitorizarse adecuadamente antes de iniciar el tratamiento con fluoxetina. En caso de convulsiones, el tratamiento con fluoxetina debe interrumpirse inmediatamente. Debido a la poca experiencia que se tiene en el tratamiento conjunto de fluoxetina con terapia de electrochoque (ECT), se debe tener especial precaución en aquellos pacientes que hayan sido tratados con ECT en las ocho semanas anteriores al tratamiento con fluoxetina. Se han descrito casos de convulsiones prolongadas en pacientes tratados con fluoxetina que recibían ECT. En el 1% de los pacientes tratados con fluoxetina se da hipomanía o manía. Se ha descrito la aparición de manía/hipomanía en un pequeño porcentaje de pacientes con trastornos afectivos mayores, tratados con antidepresivos tricíclicos. En pacientes con enfermedad depresiva debe realizarse una estrecha monitorización en las primeras 2-3 semanas de tratamiento, ya que la posibilidad de un intento de suicidio es inherente a la depresión, y puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa. Debe establecerse una estrecha supervisión durante el inicio de la terapía con fluoxetina, en pacientes tratados con fluoxetina en combinación con otros fármacos, debido al riesgo de interacciones. Se debe tener precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares. En pacientes diabéticos fluoxetina puede alterar el control de la glicemia. Se han dado casos de hipoglicemia durante el tratamiento con fluoxetina y se han desarrollado hiperglucemias tras la suspensión del tratamiento. Puede ser necesario el ajuste de dosis de insulina y/o hipoglucemiante orales. Se recomienda tener precaución en pacientes en tratamiento con litio o, cuando se requiere un tratamiento concomitante de fluoxetina con fármacos activos sobre el SNC, p. ej. puede ser necesario un ajuste de dosis (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción ). Cuando se produzca rash cutáneo u otro fenómeno alérgico en los que no se pueda identificar otra etiología relacionada, debe suspenderse en tratamiento con fluoxetina ya que, podrían ocurrir reacciones sistémicas, posiblemente relacionadas con vasculitis que afectan a los pulmones, riñones e hígado, que pongan en peligro la vida del paciente. Raramente pueden producirse tiempos de sangrado prolongados y/o manifestaciones hemorrágicas (p. ej. equimosis, hemorragias ginecológicas, sangrados gastrointestinales y otros sangrados cutáneos o mucosos) (ver Sección 4.8 Reacciones adversas ). Debe tenerse precaución en pacientes que toman ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina), particularmente, en pacientes, con
tratamiento concomitante con anticoagulantes, fármacos con efecto sobre la función plaquetaria (p. ej. AINES, ácido acetilsalicílico y ticlopidina) u otros fármacos que puedan aumentar el riesgo de sangrado. También se recomienda tener precaución en pacientes con sangrados anormales previos. No se recomienda el uso de fluoxetina en niños y adolescentes menores de 18 años, ya que su seguridad y eficacia no han sido establecidas. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Debe tenerse en cuenta la larga semivida de eliminación de fluoxetina y sus metabolitos. Debido a la larga semivida terminal de eliminación de fluoxetina, pueden producirse interacciones clínicamente importante, incluso 2-3 semanas después de interrumpir el tratamiento. Inhibidores de la Monoamino Oxidasa (p. ej. moclobemida, selegilina): Se han descrito reacciones serias, a veces mortales (hipotermia, rigidez, mioclonus, inestabilidad autónoma con posibles fluctuaciones rápidas en las constantes vitales y cambios en el estado mental que incluyen excitación extrema delirio progresivo y coma) en pacientes que recibían fluoxetina en combinación con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). En algunos casos se presentaban con características que recuerdan al síndrome neuroléptico maligno. Por tanto, fluoxetina no debe emplearse en combinación con IMAO s (moclobemida, selegilina). La ciproheptadina oral o el dantroleno intravenoso pueden ser beneficiosos para los pacientes que experimentan estas reacciones. La experiencia en el uso concomitante de IMAO s y antidepresivos tricíclicos aconsejan un lapso de, al menos, 14 días desde la interrupción de moclobemida o selegilina, al inicio del tratamiento con fluoxetina. Dado que las semividas de eliminación de fluoxetina y su metabolito activo son muy largas, deben dejarse, al menos, 5 semanas (aproximadamente 5 semividas de norfluoxetina) entre el tratamiento con fluoxetina y el inicio del tratamiento con moclobemida o selegilina. La administración de moclobemida o selegilina dentro del periodo de 5 semanas tras la suspensión del tratamiento con fluoxetina puede incrementar el riesgo de efectos secundarios graves. Se han descrito varios casos de muerte en pacientes que recibieron un IMAO en un corto espacio de tiempo tras el cese del tratamiento con fluoxetina, aunque no se ha podido establecer una relación causal. L-triptófano: En pacientes que recibían fluoxetina en combinación con L-triptófano, se han descrito agitación, inquietud y trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos). Por lo tanto, no debe administrarse L- triptófano ni 14 días antes ni 5 semanas después de fluoxetina. Litio: Se recomienda precaución si se requiere la administración concomitante de fluoxetina y litio ya que, se han descrito casos de aumento de los niveles de litio y toxicidad debida al litio. Por ello, deben monitorizarse los niveles de litio. Cumarinas y derivados o digitoxina: Debido a la fuerte unión a proteínas plasmáticas, la administración de fluoxetina a pacientes que están tomando otros medicamentos de elevada unión a proteínas plasmáticas (como cumarinas y derivados o digitoxina) puede ocasionar un cambio en las concentraciones plasmáticas dando como resultado efectos adversos. Viceversa, se pueden producir efectos adversos debidos al desplazamiento de la fluoxetina unida a proteínas, por otros fármacos altamente unidos. Alcohol: Debe evitarse el alcohol (etanol) durante el tratamiento con fluoxetina, aunque en los ensayos formales fluoxetina no potenció los efectos del alcohol. Fármacos metabolizados por el sistema del isoenzima P450IID6: Fluoxetina inhibe el citocromo hepático P450 isoenzima P450IID6, el tratamiento concomitante de fluoxetina con fármacos metabolizados por este sistema isoenzimático (como flecainida, encainida, vinblastina, carbamazepina y antidepresivos/antipsicóticos tricíclicos) necesita monitorizarse cuidadosamente y puede requerir dosis más bajas de estos últimos.
Benzodiazepinas: La semivida de algunas benzodiazepinas como diazepam, alprazolam, midazolam y triazolam pueden verse aumentadas cuando se administran concomitantemente con fluoxetina. Sin embargo, fluoxetina no afecta la eliminación de clonazepam, lorazepam, oxazepam y temazepam. Antidepresivos tricíclicos, neurolépticos: Fluoxetina puede aumentar los efectos de medicamentos que actúan sobre el SNC debido a un incremento significativo de los niveles plasmáticos de los antidepresivo tricíclicos (y neurolépticos) cuando estos se administran concomitantemente o después del cese de tratamiento con fluoxetina. Si fuera necesario la administración concomitante de ambos tipos de medicamentos, la dosis del antidepresivo o neuroléptico debe reducirse al rango mínimo recomendado y debe llevarse a cabo una monitorización terapéutica del medicamento. La aplicación concomitante de fluoxetina y neurolépticos puede llevar al aumento de los síntomas motores extrapiramidales. Fenitoína, carbamacepina: Pacientes con dosis estables de fenitoína, han desarrollado aumento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína y toxicidad clínica por fenitoína, tras iniciar tratamiento concomitante con fluoxetina. Puede aplicarse lo mismo a carbamacepina. Insulina, otros agentes antidiabéticos: En pacientes diabéticos se ha observado hipoglucemia durante el tratamiento con fluoxetina e hiperglucemia después de suspender el tratamiento. Por tanto, puede ser necesario un ajuste de la insulina o de los agentes antidiabéticos orales. 4.6 Embarazo y lactancia Debe evitarse el empleo de fluoxetina durante el embarazo y lactancia, ya que los datos de seguridad sobre su uso son insuficientes. La fluoxetina se excreta en cierta cantidad en la leche materna. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria La fluoxetina afecta a la capacidad para conducir y para llevar a cabo tareas que requieren de especial exactitud. Debido a que la fluoxetina tiene una semivida muy larga esta precaución debe prolongarse durante varios días, tras el cese del tratamiento. 4.8 Reacciones adversas Las reacciones adversas muy frecuentes (>10%) incluyen: Trastornos del tracto gastrointestinal como nauseas, sequedad de boca, perdida de apetito, diarrea, estreñimiento, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, cambios en el gusto. Estas reacciones adversas se producen más frec uentemente al comienzo del tratamiento y suelen moderarse generalmente a lo largo de la terapia. Molestias del SNC como dolor de cabeza, insomnio, nerviosismo, fatiga, temblor, mareo, impotencia, reducción de la libido, parestesia, inquietud y pesadillas. Normalmente estas molestias son transitorias. Molestias generales como debilidad, sudoración excesiva, visión borrosa, rash cutáneo, palpitaciones, dolor en el pecho, sofoco y dolor articular. Normalmente, estas molestias son también transitorias. Reacciones adversas frecuentes (1 al 10%) incluyen: Se han descrito reacciones anafilácticas incluido broncoespasmo, edema angioneurótico y urticaria. Las reacciones cutáneas pueden venir acompañadas de síntomas generales como fiebre, leucocitosis, dolor articular, disnea y edema. Estos síntomas generales pueden observarse sin que aparezcan reacciones cutáneas simultáneamente. El tratamiento con fluoxetina debe suspenderse si se observan reacciones cutáneas o cualquier otra reacción posiblemente alérgica. La fluoxetina puede inducir una repentina hipomanía o manía en aquellos pacientes con trastornos afectivos bipolares.
Reacciones adversas infrecuentes ( <1%) incluyen: Síndrome serotoninérgico En algunos pacientes y relacionadas con reacciones cutáneas, se han descrito reacciones sistémicas graves que afectan a pulmón, hígado o riñones, y que están relacionadas probablemente con vasculitis. Estas reacciones sistémicas son extremadamente raras pero se ha descrito un caso con desenlace mortal. En casos aislados se han observado inflamaciones o cambios fibróticos en el pulmón. El único síntoma descrito en estos casos fue la disnea. Se han descrito hiponatremias (<110 mmol/l) reversibles tras la suspensión del tratamiento, sobretodo en pacientes ancianos, pacientes tratados con diuréticos o en pacientes con deshidratación. Es posible la aparición de leucopenia o el aumento de los valores de las enzimas hepáticas, aunque generalmente se normaliza una vez suspendido el tratamiento. Se han descrito cambios de diverso grado en las funciones hepáticas. Puede producirse hipotiroidismo e hipertiroidismo. Se ha informado de síndrome cerebral agudo. Pueden producirse síntomas extrapiramidales motores o estos pueden volverse más pronunciados, especialmente en pacientes predispuestos (pacientes que sufren la enfermedad de Parkinson). En casos aislados se han descrito ataques así como aumento en la duración de las convulsiones en pacientes que estaban recibiendo simultáneamente fluoxetina y tratamiento de electrochoque. Además puede producirse hipertensión, hipotensión y síncope. Adicionalmente se han recogido informes individuales con los siguiente incidentes, que aunque ocurrieron durante el tratamiento con fluoxetina, no tienen, necesariamente, una relación causal: trombocitopenia, y trastornos en la función plaquetaria. Algunos pacientes presentaron hemorragias como hemorragias de piel, hemorragias gastrointestinales, sangrado de la nariz. También anemia aplásica, anemia hemolítica, neumonía eosinofílica, síndrome neuroléptico maligno, infarto de miocardio, arritmia cardiaca, perdida de pelo, pancreatitis, hiperprolactinemia, hemorragia vaginal tras la suspensión del tratamiento, pensamientos suicidas, comportamiento agresivo. Raramente pueden producirse tiempos de sangrado prolongados y/o manifestaciones hemorrágicas (p. ej. equimosis, hemorragias ginecológicas, sangrados gastrointestinales y otros sangrados cutáneos o mucosos). Aunque al suspender el tratamiento pueden producirse reacciones de la retirada, las evidencias preclínicas y clínicas disponibles no sugieren que los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) causen dependencia. Los síntomas que parecen asociarse con las reacciones de retirada son p.ej. mareo, parestesia, cefalea, nauseas y ansiedad. La mayoría de las reacciones de la retirada son moderadas y limitadas. 4.9 Sobredosificación Los síntomas característicos de la sobredosificación incluyen nauseas, vómitos, convulsiones y fuerte agitación del SNC. No existe un antídoto específico de fluoxetina. Se necesitará terapia de soporte durante varios días debido a la larga semivida de la fluoxetina y sus metabolitos. Dentro de la terapia de soporte se debe asegurar que las vías respiratorias del paciente no están obstruidas y se debe monitorizar la función cardiaca.. Las posibles convulsiones pueden aliviarse con benzodiazepinas. En algunos casos en lugar de lavado gástrico, se puede administrar carbón activo con sorbitol. La diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión es poco probable que sean efectivos. 5. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS 5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, código ATC: N06AB03 Fluoxetina: (+)-N-methyl-3-phenyl-3-(α,α,α-trifluoro-p-tolyloxy)propylamine, es un antidepresivo cuyo mecanismo de acción esta basado en la inhibición de la recaptación de serotonina por las neuronas presinápticas. Su efecto sobre la recaptación de noradrenalina es mucho menor que el de los antidepresivos tricíclicos, su efecto sobre la histamina, receptores muscarínicos y α1, es también menos potente y por eso la fluoxetina tiene menos efectos adversos anticolinérgicos, sedantes o cardiovasculares. Como antidepresivo la fluoxetina es tan potente como los antidepresivos tricíclicos, teniendo además acción terapéutica sobre los trastornos obsesivo-compulsivos y la bulimia nerviosa. 5.2 Propiedades farmacocinéticas Tras una dosis oral de fluoxetina la absorción a través del tracto gastrointestinal es relativamente lenta. La concentración plasmática pico se alcanza a las 6-8 horas. La ingesta simultáanea de alimentos reduce la velocidad de absorción, pero no afecta a la biodisponibilidad absoluta. El volumen de distribución de fluoxetina es de 20 a 45 l/kg y su unión a proteínas es aproximadamente del 94%. La semivida de eliminación de fluoxetina es considerablemente larga, 2 a 3 días para pacientes normales y 5-7 días para los pacientes con una metabolización lenta, y la de su principal metabolito, norfluoxetina es de 7 a 9 días para pacientes normales y 27-29 para los pacientes con una metabolización lenta. Debido a estas semividas tan largas se requieren de 2 a 3 semanas de tratamiento para alcanzar el estado estacionario y tras la suspensión del tratamiento tanto la fluoxetina como su metabolito permanecen en el cuerpo durante semanas, hecho que debe tenerse en consideración cuando se prevean otras medicaciones (ver Sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción ). La fluoxetina se metaboliza ampliamente por el enzima polimórfico citocromo P450 2D6 (CYP2D6) en el hígado vía desmetilación a su principal metabolito activo norfluoxetina. La principal vía de eliminación consiste obviamente en la posterior metabolización en el hígado hasta metabolitos inactivos, que son excretados por orina. No se detectaron cambios significativos en el grado de aclaramiento plasmático tras la administración de dosis unitarias a pacientes ancianos y pacientes con función renal defectuosa. No obstante, el riesgo de acumulación y el aumento en el tiempo de eliminación en los tratamientos de larga duración no pueden ser excluidos. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad De acuerdo con los ensayos de toxicidad aguda, subaguda y crónica, la toxicidad de fluoxetina es baja. En los estudios de toxicidad subaguda y crónica se observó la acumulación de fosfolípidos en pulmón, hígado y glándula adrenal de los animales de ensayo. Estos cambios fueron, de cualquier forma, reversibles y no condujeron a ningún otro efecto tóxico. No se han registrado evidencias de potencial mutagénico y los estudios de toxicidad crónica no revelaron indicios de potencial carcinogénico. Las investigaciones no han revelado ningún efecto sobre la fertilidad de los animales, pero en ratas cuando las dosis diarias sobrepasaban los 7,4 mg de fluoxetina/ kg de peso corporal se apreciaba un incremento de la mortalidad perinatal. 6. DATOS FARMACEUTICOS 6.1 Relación de excipientes Celulosa microcristalina, glicolato sódico de almidón, estearato magnésico y sílice coloidal anhidra. 6.2 Incompatibilidades No procede.
6.3 Periodo de validez 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación No se precisan condiciones especiales de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido de los recipientes Envases con 14 y 28 comprimidos en blisters de PVC/PE/PVDC-Aluminio. 6.6 Instrucciones de uso / manipulación No se precisan requisitos especiales de uso o manipulación. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Ratiopharm España, S.A. Rosario Pino, 14-16 6º Dcha 28020 Madrid España 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 64.443 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 10. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO Noviembre de 2001.