ARTÍCULOS Originales FRACTURAS DIAFISARIAS DE FÉMUR EN NIÑOS Dr. Julio César Serrano Licona Servicio de Ortopedia Departamento de Pediatría Hospital Escuela *,. 1. RESUMEN Se hizo un estudio retrospectivo de 318 niños con fracturas diafisarias de fémur, atendidos en el Hospital Escuela - bloque Materno Infantil, desde el 1 de enero de 1980 al 31 de diciembre de 1986. La mayoría de estos niños fueron tratados con el siguiente esquema: menores de 8 años = reducción cerrada + yeso pelvipodálico. mayores de 8 años = tracción esquelética + yeso pelvipodálico. Ambas modalidades de tratamiento nos han dado muy buenos resultados, pues solamente dos niños presentaron graves complicaciones. Uno de ellos con ruptura de la arteria femoral, que fue reparada por el cirujano vascular, pero fracasó y el otro caso desarrolló gran osteomielitis después de haberse colocado un clavo endomedular. Por esta razón sugerimos su uso en los demás hospitales del país. SUMMARY: This is a retrospective study of 318 children with fractures of the disphysis of the femur seen at Hospital Escuela in Tegucigalpa, between January 1980 and December 1986. Most children under eight years old were treated with closed reduction and pelvipodalic cast. Children older than eight years were treated with skeletal traction and pelvipodalic cast. Both modalities of management gave good results. Only two children had severe complications. One with rupture of the femoral artery which was surgically repaired and faíled. The other child had osteomyelitis after placement of endomedullary nail. We suggest our management scheme for other Hospitals in this country. Key words: Fractures of the diaphysis of Fémur, closed reduction, Skeletal Traction, Pelvipodalic cast. Palabras clave: Fracturas diafisarias de fémur, reducción cerrada tracción esquelética, yeso pelvipodálico. 2. INTRODUCCIÓN. La reducción cerrada de una fractura diafísaria de fémur, la colocación de un sistema de trac- ción esquelética y la confección de un yeso peívipodálico se realizan con el niño bajo efectos de anestesia general. Son tres procedimientos fáciles de hacer y precisamente las modalidades de trata- 16
miento más usados en nuestro servicio de ortopedia pediátrica del Hospital Materno Infantil. Alrededor del 60 % de estos niños con fracturas diafisarias de fémur proceden de departamentos fuera de Francisco Morazán. Algunos de estos vienen de otras ciudades, en donde podrían ser tratados con los mismos métodos en los hospitales regionales. Hacer esto sería de gran beneficio para las familias de los niños y podría cumplirse mejor la misión para lo cual fue fundado el Hospital Escuela cual es, ejercer una medicina súper especializada en la solución de problemas realmente difíciles o que no puedan ser resueltos en los hospitales regionales. 3. MATERIAL Se obtuvieron 671 expedientes, clasificados como fracturas de fémur, en el Departamento de Estadísticas del Hospital Escuela. así: La distribución anual de estos pacientes fue Se incluye en la revisión a pacientes cuya edad oscila entre 0 y 14 años, independientemente del sexo y procedencia; excluyendo a aquellos niños con fracturas patológicas, principalmente las originadas de tumores malignos, pues tanto sus indicaciones terapéuticas como el pronóstico, varían en cada caso en especial. Se escogió como límite de edad máximo 15 años, pues después de esta edad, los pacientes son atendidos en el bloque Médico Quirúrgico del mismo hospital. 4. MÉTODOS Todos los niños fueron evaluados el mica y radiográficamente en el servicio de Emergencias Pediátricas, precisando si había o no lesiones asociadas e iniciando el tratamiento lo más pronto posible, con anestesia general. TABLA No. 1 SALA DE EMERGENCIAS 1) Evaluación Clínica Datos del accidente, tratar lesiones graves que pueden causar muerte, Historia clínica completa con evaluación sistémica y de la fractura en sí, inmovilización provisional, analgésicos. 2) Evaluación Radiográfica. 3) Exámenes de Laboratorio: hemograma, ti po sanguíneo, cruce de sangre si es necesa rio. Pero de estos 671 expedientes fueron descartados 353, por las siguientes razones: 1) expedientes mal clasificados. Otras enferme dades (hepatitis, cardiopatías, etc.). Fracturas de otros huesos. Fracturas de fémur pero no diafisiarias. Fracturas patológicas (cáncer). 2) expedientes de pacientes mayores de 15 años. 3) expedientes incompletos. Estudiamos 318 pacientes con fracturas diafisarias de fémur, que consultaron al servicio de emergencia pediátrica del bloque Materno Infantil del Hospital Escuela, en el período comprendido del 1 de enero de 1980 al 31 de diciembre de 1986. 4) SÍ es fractura expuesta: Profilaxis antitetá nica, cultivo, antibióticos parenterales. Se ha indicado reducción cerrada e inmovilización con yeso pelvipodálico para los niños menores de 8 años; para esto se cuenta con dos tipos de mesas ortopédicas pequeñas y portátiles, cuyo uso depende del tamaño del niño. En los niños mayores de 8 años, la tracción esquelética se indica con una alternativa: fracturas de 1/3 proximal y medio, con el sis tema 90-90. fracturas del 1/3 distal, con tracción en férula de doble plano de tipo Boehler B.
TABLA No. 2 SALA DE OPERACIONES LOS PROCEDIMIENTOS SE HACEN CON ANES- TESIA GENERAL. LA MAYORÍA DE LOS NIÑOS SE TRATO CON ES- TE ESQUEMA: MENORES DE 8 AÑOS: REDUCCIÓN CERRADA + YESO PELVIPO- DALICO. MAYORES DE 8 AÑOS: TRACCIÓN ESQUELÉTICA + YESO PELVI- PODALICO. ALTERNATIVA PARA LA TRACCIÓN ESQUELÉTICA: FRACTURAS 1/3 PROXIMAL Y MEDIO SISTEMA 9o -9o FRACTURAS 1/3 DISTAL F. Bóehler B. (2 clavos) EN LAS FRACTURAS EXPUESTAS, LIMPIEZAS QUIRÚRGICAS REPETIDAS Y CLAVO ENDOME- DULAR EN MAYORES DE 8 AÑOS. Después de estar en tracción un promedio de 3 semanas, tiempo suficiente para formar un callo blando adecuado, se les pasa a yeso pelvipodálico usando la mesa ortopédica grande (Atbee) y se les da el alta hospitalaria. TABLA No. 3 SALA DE HOSPITALIZACIÓN VIGILAR TOLERANCIA Y EFACIA DE LA TRAC- CIÓN ESQUELÉTICA O DEL YESO PELVIPODÁ- LICO. RX DE CONTROL FRECUENTES, HASTA LO- GRAR REDUCCIÓN ADECUADA. SE MANTIENE AL NIÑO EN TRACCIÓN UN PRO- MEDIO DE 3 SEMANAS Y DESPUÉS SE HACE YESO PELVIPODÁLICO. Continuamos haciendo controles clínicos para observar los resultados funcionales y detectar las complicaciones que pudieran presentarse. Lo ideal sería continuar con estos controles hasta que el niño completa su crecimiento, pero en la realidad sucede que abandonan los controles, no regresan a sus citas; posiblemente porque ya ven resuelto su problema de la fractura y sus padres creen que es un gasto innecesario. Hemos logrado seguir con estos controles hasta en un promedio de 86 días. TABLA No. 4 CONSULTA EXTERNA SE QUITA EL YESO PELVIPODÁLICO DE 6 A 8 SEMANAS DESPUÉS. SI HAY CONSOLIDACIÓN CLÍNICA SUFICIENTE, SE DEJA LIBRE E INICIA LA REHABILITACIÓN ACTIVA. SIGUE CONTROLES CLÍNICOS PERIÓDICOS, OBSERVANDO RESULTADOS FUNCIONALES, DETECTANDO SECUELAS O COMPLICACIONES. LO IDEAL SERIA CONTINUAR ESTOS CONTRO- LES HASTA QUE EL NIÑO COMPLETA SU CRE- CIMIENTO, PERO ESTO NO ES POSIBLE. Las fracturas expuestas son tratadas con limpiezas quirúrgicas repetidas, hasta lograr el control de las infecciones que suelen presentar como complicación. La consolidación de estas fracturas puede alterarse, retardándose, por la presencia de fa infección y por las movilizaciones frecuentes que se hacen durante las limpiezas quirúrgicas. De ahí' que viene la tendencia a hacer los enclavados endomedulares (Kuntcher) principalmente en los niños mayores de 8 años. Por supuesto que además del tratamiento quirúrgico se da el tratamiento médico habitual (antibióticos, antitetánica, etc.). 5. RESULTADOS Se presentan cuadros y gráficas que resumen los hallazgos del estudio. En la consulta externa se les quita el yeso de 6 a 8 semanas después, cuando ya hay consolidación clínica suficiente como para dejarles libre e iniciar el proceso de rehabilitación activa.
Artículos Originales. I -y DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN PROCEDENCIA. EL 58.49 POR CIENTO FUERA DE FRANCISCO MORAZAN. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL TIPO DE FRAC- TURA Y ELSEXO. 1Q
Artículos Originales-. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON LESIÓN ASOCIADA Y/O COMPLICACIONES. UN SOLO NIÑO PUEDE TENER VARIAS LESIONES ASO- CIADAS Y/O COMPLICACIONES. Estas lesiones asociadas y complicaciones, son las que prolongan el tiempo de hospitalización. Fractura patológica (osteomielitis) ** Sin cupo en la Sala y fractura alineada, sin desplazamiento. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y TRATAMIEN- TO RECIBIDO. PROMEDIO DE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN. Puede observarse como las tracciones 90-90 y con férula de Boehler B se indicaron más en niños mayores de 8 años, al igual que el tratamiento quirúrgico. La reducción Cerrada, y yeso pelvipodálico se indicó más en los niños menores de 8 años teniendo estos últimos el menor promedio de días de hospitalización. El tratamiento quirúrgico se llevó a cabo en las fracturas expuestas principalmente, que son las fracturas que más se complican; de aquí que tienen el mayor promedio de días de hospitalización. CUADRO No. 7 CUADRO No. 9 PROMEDIO DÍAS DE MANEJO AMBULATORIO 85.55 SOLO 2 RESULTADOS MALOS: 1 AMPUTACIÓN POR LESIÓN ARTERIA FEMORAL. 1 ACORTAMIENTO NOTABLE POR OSTEOMIELITIS 6. DISCUSIÓN. Utilizando distintos tratamientos, en los niños la mayoría de estas fracturas diafisarias de fémur, consolidan bastante bien. Los principios del tratamiento son simples. El principal requisito es el alineamiento. Los fragmentos no deben sufrir groseros cambios de angulación, ni de rotación. Las deformidades por rotación son inexcusables y deben ser corregidas en una etapa precoz del tratamiento. Pequeñas angulaciones, en cambio, son compatibles a menudo, con un resultado final perfecto. En la mayoría de los casos, se obtienen excelentes resultados mediante tracción o reducción cerrada y un yeso pelvipodálico. 20
Artículos Originales. Las reducciones quirúrgicas de estas fracturas diafisarias de fémur son difíciles de justificar. Por desconocimiento de los principales conservadores o por conveniencia del cirujano, se han hecho durante años operaciones que no eran necesarias, sin que se ocasionaran complicaciones serias. Pero, una sola tragedia, innecesaria, en el transcurso de una vida es razón suficiente para abandonar la práctica de estas operaciones inútiles. El crecimiento marca la notable diferencia que existe entre las fracturas de los niños y las de los adultos; este crecimiento, generalmente, es una ayuda en la corrección de las deformidades de los huesos que se han unido en una posición vicioso o con un acortamiento. Los resultados obtenidos con los tratamientos realizados por nosotros en el Hospital Materno Infantil, corroboran todo lo anteriormente expuesto, que es lo universalmente aceptado respecto a estas fracturas diafisarias de fémur en niños. BIBLIOGRAFÍA: 1.- Blount W.P., A.B.: "Fracturasen Niños". 6. - Kuntscher, G.B.: "The Kuntscher Method of Intra- 1a. ed. en español, Buenos Aires, Ínter-Médica, 1979. medullary Fixation". J. Bone Joint Surg., 40A: 17, 1958. 2.- Crenshaw, A.H.: "Cirugía Ortopédica de Campbell". 5a. ed., Buenos Aires, Ínter-Médica, 1975. 7.- Lange Max: "Afecciones del Aparato Locomotor, tomo III". 3- Ramos Vertiz J.R.: "Elementos de Traumatología y Barcelona, Edit. Jims. 1969. Ortopedia". 4a. ed., Buenos Aires, Ediciones Científico-Técnicas 8.- Compere E.L., Bancks S.W., Compere C.L.: "Fractu- Americanas, 1976. ras, Atlas y Tratamiento". 5a. ed., Edit. Interamericana S.A., México, 1965. 4.- Pi-Figueras.: "Práctica Quirúrgica, Tomo IV". Barcelona, Salvat editores, 1971. 9.- Compere E.L.: Cirugía Ortopédica, Manual de Cirugía Operatoria". 5.- Kuntscher, G.B.: "El Enclavado Intramedular". 1a. ed., Nueva Editorial Interamericana S.A. de C.V., Barcelona, Edit. Científico Médica, 1965. México, 19.