Sistema de enclavado Femoral

Osteosíntesis T2 Sistema de enclavado Femoral Técnica Quirúrgica

Sistema de enclavado femoral Cirujanos que han contribuido: Prof. Dr. Volker Bühren Jefe de cirugía Director médico del Murnau Trauma Center Murnau, Alemania Joseph D. DiCicco III, D. O. Director del servicio de traumatología Hospital Good Samaritan Dayton, Ohio (EE.UU.) Profesor clínico asociado de cirugía ortopédica Universidad de Ohio y Universidad Estatal de Wright (EE.UU.) Thomas G. DiPasquale, D. O. Director asociado del servicio de traumatología Instituto Ortopedico de Florida Hospital General Tampa Profesor clínico asociado de ortopedia Universidad de Ohio y Universidad Estatal de Michigan Profesor asociado de ortopedia Universidad Florida del Sur (EE.UU.) Esta publicación explica en detalle procedimientos recomendados para utilizar los implantes e instrumental de Stryker. Ofrece una guía que puede serle útil, pero como con cualquier técnica, cada cirujano debe considerar las necesidades particulares de cada paciente y realizar los correspondientes ajustes cuando y como se requieran. Se necesita un taller de formación antes de la primera cirugía. 2

Índice 1. Introducción 4 1.1. Características del implante 5 1.2. Características del instrumental 6 1.3. Referencias 6 2. Indicaciones 7 3. Planificación preoperatoria 7 4. Opciones de bloqueo 8 5. Técnica retrógrada 10 5.1. Colocación del paciente 10 5.2. Incisión 10 5.3. Punto de entrada 11 5.4. Técnica sin fresado 12 5.5. Técnica con fresado 12 5.6. Selección del clavo 13 5.7. Introducción del clavo 14 5.8. Bloqueo guiado (vía guía introductora) 16 5.9. Bloqueo estático 17 5.10. Bloqueo proximal a manos libres 20 5.11. Introducción del tapón 21 5.12. Bloqueo dinámico 21 5.13. Bloqueo con compresión 22 5.14. Bloqueo avanzado 24 5.15. Extracción del clavo 25 6. Técnica anterógrada 26 6.1. Colocación del paciente y reducción de la fractura 26 6.2. Incisión 26 6.3. Punto de entrada 27 6.4. Técnica sin fresado 27 6.5. Técnica con fresado 28 6.6. Selección del clavo 29 6.7. Introducción del clavo 30 6.8. Bloqueo guiado (vía guía introductora) 31 6.9. Bloqueo estático 32 6.10. Bloqueo distal a manos libres 33 6.11. Introducción del tapón 34 6.12. Bloqueo dinámico 34 6.13. Bloqueo con compresión 35 6.14. Bloqueo avanzado 36 6.15. Extracción del clavo 36 7. Información de pedidos - Implantes 37 8. Información de pedidos - Instrumental 39 9. Información de pedidos - Fresas Bixcut 41 3

Introducción 1. Introducción Durante las pasadas décadas la técnica de enclavado femoral anterógrado se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas femorales. El enclavado femoral retrógrado ha extendido la utilización de los clavos intramedulares (1, 2). Las fracturas politraumáticas complicadas, las fracturas pélvicas y acetabulares asociadas, fracturas de la diáfasis femoral ipsilaterales y las fracturas supracondíleas e intercondíleas pueden manejarse mejor utilizando las técnicas de enclavado femoral retrógrado (3, 4, 5, 6, 7). El sistema de enclavado femoral T2 es uno de los primeros sistemas de enclavado femoral que ofrece la opción de abordaje tanto anterógrado como retrógrado, para el tratamiento de las fracturas femorales. Un implante, dos enfoques Stryker ha desarrollado un sistema de nueva generación de clavos encerrojados que aúna todas la posibilidades y beneficios de los sistemas de enclavado anterógrado y retrógrado, consiguiendo un recurso quirúrgico único integrado para la fijación de las fracturas de los huesos largos. Además, el desarrollo del sistema de enclavado femoral T2 ofrece las siguientes ventajas: No limita el abordaje a una determinada técnica de enclavado Se acomoda a los procedimientos con o sin fresado Proporciona opciones de bloqueo para todo tipo de fracturas y además el modo de bloqueo avazado para incrementar la estabilidad rotacional. A través del desarrollo de un abordaje quirúgico común, intuitivo y eficaz, tanto en su fundamento como en los detalles, el sistema de enclavado femoral T2 ofrece un aumento significativo de velocidad y funcionalidad en el tratamiento de las fracturas, simplificando además las necesidades de formación de todo el personal implicado. 1.1. Características del implante El sistema de enclavado femoral T2 consigue una estabilización biomecánica intramedular superior mediante el uso de implantes de pequeño diámetro, canulados y resistentes para la fijación interna de los huesos largos. Según el tipo de fractura, el sistema ofrece la opción de distintos modos de bloqueo. Aparte del bloqueo estático, opcionalmente se puede realizar una dinamización controlada con una estabilidad rotacional. En algunas indicaciones, se puede aplicar una compresión controlada de los fragmentos óseos introduciendo un tornillo de compresión desde el extremo superior del clavo. Para aumentar aun más la estabilidad rotacional puede bloquearse el clavo después de haber aplicado la compresión. El tornillo de compresión se empuja contra el tornillo parcialmente roscado que ha sido introducido en el orificio oval, desplazando el segmento distal o el proximal hacia el lugar de la fractura. En las fracturas estables, esto tiene la ventaja biomecánica de crear una compresión circunferencial activa hacia el lugar de la fractura, transfiriendo la carga axial al hueso y reduciendo la función del clavo como dispositivo de carga (8). Esta capacidad de transferir la carga de nuevo al hueso puede reducir la incidencia de fracasos del implante, secundarios a la fatiga. Los clavos encerrojados normales, en modo estático, funcionan como dispositivos de carga y se han registrado tasas de fracasos superiores al 20% (9). El efecto beneficioso de la compresión en el tratamiento de las fracturas de los huesos largos en casos que conllevan fracturas transversales y cortas oblicuas axialmente estables está bien documentado (10, 11). Los tornillos corticales comunes de 5 simplifican el procedimiento quirúrgico y fomentan un abordaje mínimamente invasivo. Los tornillos completamente roscados están disponibles para procedimientos de bloqueo habituales. Los tornillos parcialmente roscados están diseñados para cuando se haga compresión. Los tornillos condíleos especiales con arandelas ajustables para su mejor adaptación, están diseñados para la fijación de los fragmentos en la zona condílea. Los tornillos de compresión para cerrar el foco de fractura están disponibles en varios tamaños, así como los tapones, con el fin de aportar la mejor adaptación a cada indicación. Todos los implantes del sistema de enclavado femoral T2 están fabricados en una aleación de titanio anodizado del tipo II (Ti6AL4V) para aumentar los rendimientos biomecánicos y biomédicos. Ver gráfico detallado en la página siguiente con especificaciones de diseño y ofertas de tamaño. 4

Características del implante Anterógrado 0 Clavos Diámetro Longitud 9 15 140 La longitud del tornillo se mide desde la parte superior de la cabeza hasta la punta. 45 35 40 15 25 32.5 42.5 50 Tornillo de bloqueo parcialmente roscado de L = 25 120 Tornillo de bloqueo totalmente roscado de L = 25 120 Tornillo condíleo de L = 40 120 Tuerca condílea Tornillo de compresión Tornillo de compresión avanzada 50 Rango de compresión* Tornillo de compresión avanzada 45 35 60 47.5 32.5 15 25 0 Estándar +5 +10 +15 0 Retrógrado Tapones * Rango de compresión Estándar +5 +10 +15 +20 +25 +30 +35 Longitud total de la ranura Menos diámetro del tornillo (-) Máximo movimiento del tornillo 15 5 10 5

Características del instrumental 1.2. Características del instrumental La principal ventaja incorporada al instrumental es la integración de su plataforma de instrumental, que se puede utilizar no sólo para el sistema de enclavado femoral T2 completo, sino que será también la plataforma de todos los nuevos sistemas de enclavado, reduciendo de este modo complejidad e inventario. La plataforma del instrumental ofrece precisión y maniobrabilidad avanzadas y presenta guías introductoras diseñadas ergonómicamente. Además de la precisión y de la maniobrabilidad avanzadas, los instrumentos están codificados por colores, números y símbolos para indicar su uso durante el procedimiento quirúrgico. El código de color y número indica el paso en el que se utiliza el instrumento durante el procedimiento. Este sistema de codificación de color está marcado sobre las bandejas para identificar rápidamente el instrumento correcto. Paso Color Número Apertura Rojo 1 Reducción Marrón 2 Introducción del clavo Verde 3 Bloqueo guiado Azul claro 4 Bloqueo a manos libres Azul oscuro 5 El código de simbolo indica el tipo de procedimiento y no tiene que ver con el código de color. Símbolo Brocas Rectangular = Intrumentos largos, Fémur Triangular = Instrumentos cortos, Tibia y Húmero Las brocas se caracterizan por un anillo codificado por color : 4.2 = Verde Para tornillos completamente roscados de 5,0 y para la segunda cortical cuando se usen tornillos parcialmente roscados de 5,0. = Negro Para la primera cortical cuando se usen tornillos parcialmente roscados de 5,0 y para ambas corticales cuando se usen tornillos condíleos. 1.3. Referencias 1. Janzing HMJ et al.: The Retrograde Intramedullary Nail: Prospective Experience in Patients Older than Sixty-five Years. Journal of Orthopaedic Trauma 12 (5) 330-333, 1998 2. Koval KJ et al.: Distal Femoral Nonunion: Treatment with a Retrograde Inserted Locked Intramedullary Nail, Journal of Orthopaedic Trauma, Vol. 9 N 4, pp. 285-291, 1995 3. Herscovici D Jr. and Whiteman KW: Retrograde Nailing of the Femur Using an Intercondylar Approach. Clinical Orthopaedics and related Research, 332, 98-104, 1996 4. Roy Sanders, Kenneth J. Koval et al.: Retrograde Reamed Femoral Nailing. Journal of Orthopaedic Trauma 1993; Vol. 7, No. 4: 293-302 5. Ostrum F. D., et al., A Prospective Comparison of Antegrade and Retrograde Intramedullary Nailing, Friday, October 9, 1998 Session V, 11:31 a. m. OTA Vancouver 6. Ostrum F. D., Joseph DiCicco, Retrograde In tramedullary Nailing of Femoral Diaphyseal Fractures, Journal of orthopaedic Trauma, Vol. 12, N 7, pp. 464-468, 1998 7. Lucas SE et al.: Intramedullary Supracondylar Nailing of Femoral Fractures. A Preliminary Report of the GSH Supracondylar Nail. Clinical Orthopaedics and Related Research 296 200-206, 1993 8. T. E. Richardson, M. Voor, D. Seligson, Fracture Site Compression and Motion with Three Types of Intramedullary Fixation of the Femur, Osteosynthese International (1998), 6: 261-264 9. Hutson et al., Mechanical Failures of Intramedullary Tibial Nails Applied without Reaming, Clin. Orthop. (1995), 315: 129-137 10. M.E. Muller, et al., Manual of Internal Fixation, Springer-Verlag, Berlin, 1991 11. O. Gonschorek, G. O. Hofmann, V. Bühren, Interlocking Compression Nailing: a Report on 402 Applications. Arch. Orthop. Trauma Surg (1998), 117: 430-437. 12. Mehdi Mousavi, et al., Pressure Changes During Reaming with Different Parameters and Reamer Designs, Clinical Orthopaedics and Related Research, Number 373, pp. 295-303, 2000. 6

Indicaciones 2. Indicaciones El clavo femoral T2 está indicado para: Fracturas femorales diafasarias abiertas y cerradas. Fracturas femorales diafasarias ipsilaterales. Fracturas segmentadas. Fracturas femorales supracondíleas, incluidas las que tienen extensión intra-articular. Fracturas conminutas, con o sin pérdida ósea. Fracturas distales existiendo una prótesis de cadera. Fracturas proximales existiendo una artroplastia total de la rodilla Fracturas patológicas y fracturas patológicas inminentes. Resecciones tumorales. No-uniones. Pseudoartrosis. Mal-uniones. Osteotomías correctoras. Anterógrado Retrógrado Stryker 3. Planificación preoperatoria Están disponibles plantillas radiográficas de fémur para la planificación preoperatoria. Es importante una evaluación completa de las radiografías preoperatorias de la extremidad afectada. La realización de exámenes radiográficos precisos de la región trocantérea e intercondílea puede evitar complicaciones intraoperatorias. La longitud adecuada del clavo, cuando se introduzca anterógradamente, debe extenderse desde la punta del trocánter hasta el inicio de la epífisis. La longitud del clavo cuando se introduce de modo retrógrado se determina midiendo la distancia entre un punto de 5 a 15 proximal al surco intercondíleo hasta un punto próximo en el trocánter menor o cercano al mismo. En ambos abordajes, esto permite al cirujano, antes de determinar la longitud final del implante, considerar la posibilidad de compresión del clavo femoral T2, teniendo en cuenta que es posible una compresión activa de hasta 10. Si se planea realizar compresión, el clavo deberá ser al menos 10 más corto. Importante: Comprobar con el representante de Stryker local la disponibilidad de tamaños de clavos. 7

Opciones de bloqueo 4. Opciones de bloqueo Anterógrado Estático Retrógrado 8

Opciones de bloqueo Dinámico Compresión Bloqueo avanzado 9

Técnica retrógrada 5.2. Incisión 5 5. Abordaje retrógrado 5.1. Colocación del paciente Para introducir el clavo retrógrado, colocar al paciente sobre la mesa radio translúcida en posición supina. La extremidad inferior afectada y la zona de la cadera se envuelven con paños según la elección del cirujano, y la rodilla se coloca sobre una almohadilla estéril. Esto permitirá una flexión de la rodilla de 45º. Para facilitar la reducción, en la mayoría de las fracturas femorales diafisarias agudas, es posible realizar una tracción manual a través de la rodilla flexionada o bien emplear un dispositivo de distracción. Realizar una incisión vertical de 3 cm sobre la piel desde el polo inferior de la patela a la tuberosidad tibial, seguida de una incisión capsular parapatelar media. Este paso tendría que ser suficiente para exponer el surco intercondíleo para la introducción del clavo retrógrado. Ocasionalmente, puede ser necesaria una incisión más grande, especialmente cuando la fractura tenga una extensión intraarticular y cuando se necesite una fijación de los cóndilos. Las fracturas femorales distales son a menudo complicadas por la extensión del trazo de fractura intra-articular. Estos tipos de fracturas deben ser reducidas anatómicamente y sujetadas firmemente con la ayuda de los tornillos canulados Asnis III 6,5 /8 en la zona anterior y posterior de los cóndilos femorales. Esto permitirá un espacio adecuado cuando se inserte el clavo retrógrado. Los tornillos canulados son ventajosos, permitiendo al cirujano usar radiografías intraoperatorias para controlar la colocación de la aguja guía antes de introducir el tornillo. Una alternativa es reducir y mantener la reducción de los cóndilos femorales con los fórceps. 10

Técnica retrógrada 5.3. Punto de entrada La aguja de Kirschner 3 x 285 (1806-0050S)* se puede fijar fácilmente al mango de la aguja guía (1806-0095 y 1806-0096) (figura 1). Con los cóndilos sujetos, el punto de entrada para la introducción del clavo retrógrado se obtiene centrando la aguja de Kirschner 3 x 285 a través de la cánula de protección retrógrada (703165) colocándola en el interior del surco intercondíleo anteriormente a la línea de blumensaat visible en la radiografía en M/L, utilizando el martillo ranurado (1806-0170) (figura 2). Este punto se obtiene palpando una protuberancia justo anterior al ligamento cruzado posterior (figura 2). La aguja de Kirschner se avanza, a mano o con el martillo ranurado, aproximadamente 10 cm, confimando su colocación en el centro del fémur distal en radiografías con AP y laterales. Fig. 2 Fig. 1 La cánula de protección retrógrada está contorneada para adaptarse al perfil del surco intercondíleo. Diseñada para reducir el daño potencial durante el fresado, proporciona también una vía de escape para que el material resultante del fresado pueda salir de la articulación de la rodilla (figura 3). Cuando se extrae el protector de la aguja de Kirschner, se introduce la fresa rígida de 12 (1806-2012) sobre la aguja de Kirschner, 3 x 285 y a través de la cánula de protección retrógrada. Se deben fresar los 8 cm más distales del fémur (véase fig. 4). Fig. 3 La fresa rígida de 12 se utiliza para los clavos de 9-11 de diámetro. Los diámetros de clavo más anchos necesitan ser fresados con una fresa flexible 1 más ancha que el clavo Antes de avanzar la aguja de Kirschner dentro del fémur distal, comprobar que el guiado sea correcto a través de una fresa rígida de 12 de diámetro. No UTILIZAR agujas de Kirschner dobladas. * Fuera de Estados Unidos los productos marcados con una S pueden pedirse no estériles si no llevan la S al final del número de catálogo correspondiente. Fig. 4 11

Técnica retrógrada 5.4. Técnica sin fresado Si se prefiere una técnica sin fresado se pasa la aguja guía con oliva de 3 x 1000 (1806-0085S) a través del foco de fractura utilizando el mango de la aguja guía. La barra universal (1806-0110) con la punta de reducción (1806-0125) puede usarse como herramienta de reducción de la fractura para facilitar la introducción de la aguja guía (figura 5). Una rotación interna durante la introducción ayudará a pasar la aguja guía hacia la diáfisis femoral. Se avanza la aguja guía hasta que su punta se quede a nivel o un poco más arriba del trocánter menor. La aguja guía debe estar en el centro de la metáfisis en ambas proyecciones, A/P y M/L, para evitar la posición incorrecta del clavo. Se extrae el mango de la aguja guía manteniendo la aguja guía en su posición Fig. 5 5.5. Técnica con fresado Para las técnicas con fresado se introduce la aguja guía con oliva de 3 x 1000 a través del lugar de la fractura, no siendo necesario otro cambio posterior de la aguja guía. La barra universal y la punta de reducción se pueden utilizar como herramienta de reducción de la fractura para facilitar la introducción de la aguja guía mientras se pasa por el lugar de la fractura (figura 5). La oliva de la aguja guía detiene la cabeza de la fresa (fig 7). Fig. 6 Fig. 7 El fresado se realiza con incrementos de 0,5 hasta que se aprecie un contacto con la cortical (véase fig. 6). El fresado final deberá ser 1 más grande que el diámetro del clavo que se va a utilizar. El diámetro de la parte proximal de los clavos de 9-11 es 11,5. Puede ser necesario un fresado metafisiario adicional para facilitar la inserción del clavo. Los tamaños de clavo de 12-15 tienen un diámetro constante. Irrigar completamente la articulación de la rodilla para eliminar los restos del fresado. 12

Técnica retrógrada 5.6. Selección del clavo 3 1 2 1 Diámetro El diámetro del clavo seleccionado debe ser 1 más pequeño que el de la última fresa utilizada. Como alternativa, el diámetro del clavo puede determinarse usando la regla de rayos X (1806-0015) (fig. 7.1 y 7.2). Escaka de longitud Escala de diámetro Fig. 7.1 Fig. 7.1 Posición de los orificios (extremo no guiado) anterógrado y retrógrado* 1. Bloqueo estático ambos orificios M/L 2. Orificio oval modo estático o dinámico A/P 3. Bloqueo estático A/P Longitud 330 Posiciones de los orificios (extremo guiado) 1 2 1 Fig. 7.2 Posición de los orificios (extremo guiado) anterógrado o retrógrado* 1. Bloqueo estático ambos orificios M/L 2. Orificio oval modos estático, dinámico, bloqueo con compresión, bloqueo avanzado M/L Calibración de la longitud Ranuras estáticas y dinámicas de las opciones de bloqueo Fig. 7.2 Longitud La longitud del clavo puede determinarse midiendo la longitud restante de la aguja guía. Se puede usar la regla para la aguja guía (1806-0020) colocándola sobre la aguja guía, la longitud correcta del clavo se puede leer la final de la aguja sobre la regla (fig. 8,9). Como alternativa, se puede utilizar la regla para los rayos X (1806-0015) para determinar el diámetro del clavo y su longitud (véase fig. 7.1, 7.2). Además, se puede emplear la regla para los rayos X como orientación de las posiciones del tornillo de bloqueo. Confirmar la posición del extremo de la regla de aguja guía antes de la medición. Fig. 8 Si la fractura es adecuada para la compresión, el implante elegido debe ser de 10 a 15 más corto que la medida tomada, para prevenir una migración del clavo fuera del lugar de introducción. * ver páginas 8 y 9 para ilustraciones detalladas de opciones de bloqueo anterógradas y retrógradas. Fig. 9 13

Técnica retrógrada 5.7. Introducción del clavo Ensamblar el clavo elegido sobre la guía introductora de fémur (1806-1005) con el bulón de sujeción de fémur (1806-0165) (fig. 10). Apretar el bulón de sujección de fémur con la llave Cardan (1806-0400) asegurándose de que no se afloje durante la introducción del clavo. Tornillo de fijación Bulón de sujeción Mango de impactación Tras la realización del fresado, se pasa a la introducción del clavo de tamaño apropiado. No hace falta intercambiar la aguja guía con oliva de 3 x 1000, única para el clavo femoral T2. El mango de impactación para la guía introductora (1806-0150) se atornilla en el orificio que hay junto al bulón de sujeción de fémur y el clavo se introduce a través del punto de entrada y se pasa por el lugar de la fractura hasta el nivel apropiado. Brazo de la guía Mango del clavo Además, la aguja de Kirschner de 3x 285 puede insertarse a través de la guía introductora que identifica el punto de unión del clavo con el instrumental (ver fig. 10.1). Fig. 10 Introducir la aguja Kirschner de 3 x 285 en la cortical lateral puede también ayudar a bloquear la guía introductora hacia el fémur distal e impedir la rotación del clavo en los casos en los que utiliza el bloqueo con compresión. La curvatura del clavo debe corresponderse con la curvatura del fémur. Fig. 10.1 14

Técnica retrógrada El martillo ranurado se puede utilizar sobre la llave Cardan canulada, ésta se mantiene sobre el bulón de sujeción de fémur para introducir el clavo sobre la aguja guía (fig. 11). Antes de la introducción, verificar el correcto ensamblaje pasando la broca a través de la guía introductora. No golpear la guía introductora. Golpear sólo la llave Cardan canulada o el mango de impactación. Información técnica: El extremo del clavo acaba en chaflán para identificar su final mediante rayos X. La guía introductora, en el punto de unión con el clavo, presenta tres ranuras circunferenciales a 2, 10 y 15 del extremo proximal del clavo. Es posible visualizar la profundidad de introducción con la ayuda de la fluoroscopia. Fig. 11 El posicionamiento debería hacerse a mano o utilizando el mango de impactación para la guía introductora acoplada a ésta. La barra universal y el martillo ranurado pueden acoplarse entonces al mango de impactación de la guía introductora para extraer el ensamblaje cuidadosa y suavemente (fig. 12). No martillear la guía introductora. Cuando se requiera bloquear el clavo retrógrado en modo estático, el clavo se hunde al menos 5 en la superficie cartilaginosa. Cuando el implante se inserte en modo dinámico, sin compresión activa, la profundidad de introducción recomendada es de 10. Cuando el implante se inserte para realizar compresión activa, o en bloqueo avanzado, la profundidad recomendada es de 15. (fig. 13). Fig. 12 5 2 10 15 Estático Dinámico Compresión Extraer la aguja guía antes de perforar e introducir los tornillos de bloqueo. Fig. 13 15

Técnica retrógrada 5.8. Bloqueo guiado (a través de la guía introductora) Antes de bloquear el clavo se debe apretar firmemente con la mano el tornillo de fijación del brazo de guía, y el bulón de sujeción con ayuda de la llave Cardan para asegurarse de que el clavo esté correctamente alineado con la guía introductora. 3 2 1 La guía introductora de fémur está diseñada para proporcionar cuatro opciones de bloqueo proximal (fig. 14.1 14.3). Fig. 14.1 En el bloqueo estático pueden utilizarse los tres orificios de la guía indicados (fig. 14.1). 1. Estático 2. Estático 3. Estático 4 En el bloqueo dinámico controlado y/o cuando se requiera compresión se necesita el orificio dinámico. (fig. 14.2). 4. Dinámico En el bloqueo avanzado se necesita el orificio dinámico. Tras realizar la compresión con el tornillo de compresión avanzada se utilizan uno o los dos orificios estáticos (fig. 14.3). 1. Estático Se introduce la cánula protectora larga (1806-0185) junto con el reductor de diámetro de broca largo (1806-0215) y el trócar largo (1806-0315) en la guía introductora presionando la pinza de seguridad (fig. 15). El mecanismo mantendrá la cánula en su posición e impedirá que se caiga. Asi mismo, impedirá su deslizamiento durante la medición del tornillo. Para liberar la cánula protectora, se deberá presionar de nuevo la pinza de seguridad. 3 4 1 Fig. 14.2 Fig. 14.3 desbloqueado bloqueado Fig. 15 16

Técnica retrógrada 5.9. Bloquo estático En el tratamiento de las fracturas supracondíleas se deberían utilizar tres tornillos siempre que sea posible. El tornillo colocado dentro del orificio oval debería estar en posición estática. Empezar siempre con el tornillo más proximal. Si se planea una segunda dinamización, se recomienda dinamizar en la parte proximal del clavo. Esto se logra colocando un tornillo de bloqueo completamente roscado en la posición proximal del orificio oval A/P en el extremo superior del clavo. Esto permite la dinamización de la fractura en casos de retraso en la unión tras la extracción del tornillo más proximal. Fig. 16 La cánula protectora conjuntamente con el reductor de diámetro de broca y el trócar se colocan en la guía introductora a través del orificio de bloqueo estático. Se realiza una pequeña incisión en la piel y se empuja el ensemblaje hasta que esté en contacto con la cortical lateral del fémur (fig. 16). Extraer el trócar mientras la cánula protectora y el reductor de diámetro de broca quedan en sus posiciones respectivas. Para una perforación precisa y para determinación de la longitud del tornillo, utilizar la broca calibrada de Ø4,2x340 (1806-4260). La broca avanza por el reductor de diámetro y se empuja contra la cortical. 50 Fig. 17 Tras perforar ambas corticales se puede leer la longitud del tornillo directamente sobre la broca calibrada al final del reductor de broca. Si se prefiere realizar la medición con la varilla de medición de tornillos larga, extraer primeramente el reductor de diámetro para broca y leer la longitud del tornillo al final de la cánula protectora (fig. 17 y 18). Fig. 18 17

Técnica retrógrada La posición del final de la broca en lo que se refiere a la última cortical es la misma que donde estará el final del tornillo. Por tanto, si el final de la broca está 3 más allá de la última cortical, el final del tornillo también estará 3 más allá. 50 Fig. 18 La varilla de medición de tornillos está calibrada por lo que cuando la punta final esté a nivel con la última cortical, el extremo del tornillo terminará 3 más allá de la última cortical (fig. 18). Cuando se extrae el reductor de broca, el tornillo de bloqueo, se introduce a través de la cánula protectora utilizando el cuerpo del destornillador de auto retención largo (1806-0227) con el mango para el destornillador (702429). El tornillo se introduce a través de ambas corticales y estará en la posición adecuada cuando la hendidura circular del destornillador esté llegando al final de la cánula protectora (fig. 19). Fig. 19 Repetir el procedimiento de bloqueo para los otros tornillos de bloqueo t ra s vers a le s sit u ados en modo e st át ico. 18

Técnica retrógrada Tornillo de bloqueo condíleo Cuando sea necesario introducir un tornillo condíleo, se debe perforar con una broca de Ø5 340 (1806-5020S) (fig. 20). Tras perforar ambas corticales, es posible leer la longitud del tornillo directamente sobre la broca calibrada en el extremo del reductor de broca. Se introduce la aguja de Kirschner para el tornillo condíleo (0152-0218S) desde el lado lateral hasta el intermedio a través de la cánula protectora. En el punto medio de la perforación se realiza una incisión en la piel para introducir el tornillo condíleo. Fig. 20 Dede el lado medio, se introduce el tornillo condíleo sobre la aguja de Kirschner y se introduce el tornillo utilizando el destornillador para el mismo (1806-0255). Para introducir la tuerca condílea, se retira la cánula protectora larga y el reductor de broca, así como la aguja de Kirschner hacia el lado medio. Esto permite que se sitúe la tuerca entre la guía introductora del fémur y la piel y sobre la aguja de Kirschner del tornillo condíleo (fig. 21). Fig. 21 Utilizando ambos destornilladores para los tornillos condíleos, se atornillan la tuerca condílea y el tornillo condíleo. Una vez apretados, se extrae la aguja de Kirschner. La arandela ajustable del tornillo condíleo se adapta a la superficie ósea así que no se necesita avellanar las dos corticales. Fig. 21a La geometría del implante permite la utilización de tres tornillos condíleos. Al menos dos de los tres orificios distales deben utilizarse con tornillos de bloqueo y/o con tornillos condíleos (fig. 22). Bloquear siempre el orificio más proximal. Si fuese necesario, se procederá a perfilar la geometría del hueso para optimizar la fijación de la arandela. Fig. 22 19

Técnica retrógrada 5.10. Bloqueo proximal a manos libres La técnica a manos libres se emplea para introducir tornillos de bloqueo tanto en el orificio oval A/P como en el orificio circular A/P. En el bloqueo estático, en la compresión y en el bloqueo avanzado, el tornillo de bloqueo colocado en el orificio oval debe estar situado en la posición distal. Se debe controlar la alineación rotacional antes de bloquear el clavo en modo estático. En el bloqueo dinámico sólo se introduce un tornillo de bloqueo. El tornillo de bloqueo se coloca en la posición proximal del orificio oval A/P para optimizar la dinamización en el extremo proximal del clavo. Los orificios M/L pueden utilizarse alternativa o adicionalmente a los tornillos de bloqueo A/P ajustando el amplificador de imágenes y la posición de la pierna para localizar los orificios. Para el bloqueo a manos libres hay disponibles múltiples técnicas de bloqueo y dispositivos de broca radio translúcidos. El paso crítico con cualquier técnica a manos libres, proximal o distal, es visualizar un orificio de bloqueo perfectamente redondo, o perfectamente oval, con el amplificador de imágenes. Anillo Verde Fig. 23 Fig. 24 La broca con punta de Ø4.2 230 (1806-4290S) se mantiene en ángulo oblicuo con respecto al centro del orificio de bloqueo (Fig. 23 y 24). Tras la comprobación mediante los rayos X, se coloca la broca perpendicularmente al clavo y se perforan ambas corticales. Confirmar mediante rayos X que la broca pasa a través del orificio del clavo en los planos A/P y M/L. Tras perforar ambas corticales se puede leer la longitud del tornillo directamente sobre el medidor de tornillos largo (1806-0365) marcado por el anillo código-color verde de la broca (véase fig. 25). Al igual que en el bloqueo proximal (fig. 18, pág. 17) la posición del final de la broca es la misma que el final del tornillo. Se realiza una introducción rutinaria del tornillo de bloqueo con el cuerpo del destornillador largo y el mango para el destornillador (fig. 26). 40 Fig. 25 Fig. 26 20

Técnica retrógrada 5.11. Introducción del tapón Después de extraer la guía introductora se coloca el tapón. Los tapones están disponibles en cuatro tamaños para ajustar la longitud del clavo y para disminuir el potencial de crecimiento óseo en la rosca proximal del clavo (fig. 27). Información técnica: Todos los tapones están diseñados para ajustarse al tornillo de bloqueo situado en el extremo del clavo. Esto impedirá que el clavo se deslice M/L. Estandar +5 +10 +15 +20 +25 +30 +35 Fig. 27 El tapón se introduce con el cuerpo del destornillador largo, ensamblado en su mango (fig. 28). Ajustar completamente el tapón proximal para minimizar su posible aflojamiento. Irrigar concienzudamente la herida para evitar que queden restos en el interior de la articulación de la rodilla y cerrar siguiendo la técnica estándar. 5.12. Bloqueo dinámico Fig. 28 Cuando el tipo de fractura lo permite, se puede realizar un bloqueo dinámico controlado para fracturas transversales o fracturas axialmente estables. La dinamización retrógrada se realiza bloqueando primero el clavo en modo estático, distalmente, a través de la guía introductora de fémur. Después se implante el tornillo de bloqueo a manos libres en la posición dinámica del orificio oval. Esto permite el movimiento del clavo y la fijación de la fractura manteniendo una estabilidad torsional (fig. 29). 21 Fig. 29

Técnica retrógrada 5.13. Bloqueo con compresión En modelos de fracturas transversales o estables axialmente, una compresión activa incrementa la estabilidad de la fractura, y potencia su curación, y puede permitir la carga temprana. El clavo femoral T2, proporciona la opción de tratar una fractura del fémur con una compresión mecánica activa antes de salir del quirófano. Antes de aplicar una compresión activa controlada en el lugar de la fractura, se debe realizar el bloqueo estático proximal a manos libres, con al menos dos tornillos de bloqueo completamente roscados. Si se necesita realizar una compresión activa, se introduce un tornillo de bloqueo parcialmente roscado a través de la guía introductora en la posición dinámica del orificio oval. Esto permitirá un máximo de compresión activa de 10. Para introducir el tornillo parcialmente roscado se perforará ambas corticales con la broca de Ø4.2 340 (1806-4260S). Después se perforará SOLAMENTE la primera cortical con la broca de Ø5 230 (1806-5000S). Tras la introducción del tornillo parcialmente roscado se extrae el bulón de sujeción del clavo, manteniendo en contacto la guía introductora con el clavo (véase fig. 30). El tubo de la guía introductora actuará como guía para el tornillo de compresión. El tornillo de compresión se introduce con el cuerpo del destornillador de compresión (1806-0268) montado sobre el mango para el destornillador a través del tubo. Cuando el anillo (marcado con una F ) del cuerpo del destornillador de compresión, esté cerca de la guía introductora, significa que el destornillador inicia la compresión del clavo. Después de perforar la segunda cortical con la broca de Ø4.2 340 se podrá leer la longitud correcta del tornillo sobre la broca calibrada en el extremo del reductor de diámetro de broca. Fig. 30 22

Técnica retrógrada El anillo marcado con una T es para el tornillo de compresión tibial. Avanzando el tornillo de compresión contra el tornillo parcialmente roscado de 5,0, se empuja el segmento de la fractura distal hacia el lugar de la fractura, realizando una compresión activa (véase fig. 31). El intensificador de imágenes permitirá al cirujano visualizar la compresión (véase fig. 32). Puede que se observe que el tornillo parcialmente roscado transversal se flexiona. La compresión debe realizarse bajo control de rayos X. Una sobre compresión puede hacer que fallen el clavo o el tornillo parcialmente roscado. Fig. 31 Información técnica: Cuando se ralice la compresión, el implante se debe introducir a una distancia de seguridad desde el punto de entrada para poder acomodar una compresión activa de 10. Las tres hendiduras del tubo de la guía introductora aseguran una profundidad precisa de introducción del implante. Los tornillos de compresión están disponibles en distintas longitudes. Existe un tornillo de compresión avanzada corto para permitir el bloqueo avanzado y también tornillos de compresión más largos desde el estándar hasta +15 para proporcionar la mejor adaptación a cada indicación. Solamente es posible implantar un tapón cuando se utiliza el tornillo de compresión estándar, o cuando no se utiliza la compresión. Fig. 32 23

Técnica retrógrada 5.14. Bloqueo avanzado Para lograr una fijación adicional y para reducir la carga del tornillo parcialmente roscado, el diseño del clavo femoral T2 proporciona la posibilidad de introducir un tornillo de bloqueo completamente roscado adicional en el orificio más cercano al extremo distal del clavo tras la realización de la compresión. Se deberá implantar otro tornillo de bloqueo completamente roscado adicional en el más proximal o en el más distal de los orificios estáticos, dependiendo de la estabilidad de la fractura. Se fija un tornillo de compresión sobre el cuerpo del destornillador de compresión. Se extrae el bulón de sujeción dejando la guía introductora en su posición (fig. 33). Se introduce el tornillo de compresión a través de la guía introductora hasta que el anillo marcado con una F del cuerpo del destornillador de compresión se encuentre cerca de la guía introductora (fig. 34). Para introducir el tornillo de compresión avanzada seguir la técnica quirúrgica del apartado bloqueo con compresión de la página anterior. Fig. 33 Fig. 34 Fig. 35 Información técnica: Como se ha descrito anteriormente, puede ser más fácil insertar el tornillo de compresión antes de fijar completamente el clavo. Para reacoplar la guía introductora al clavo separar el mango del destornillador del cuerpo del destornillador de compresión y atornillar el bulón de sujeción al clavo a través del cuerpo del destornillador de compresión. Fig. 36 Antes del bloqueo guiado mediante la guía introductora, debe apretarse el bulón de sujeción utilizando la llave Cardan. Para introducir el tornillo de bloqueo más distal seguir el procedimiento utilizado para el bloqueo estático (fig. 35 37). Fig. 37 24

Técnica retrógrada 5.15. Extracción del clavo La extracción del clavo es optativa. Se retiran el tapón y el tornillo de compresión (si se ha utilizado el bloqueo avanzado, primero se retira el tornillo más distal) con el cuerpo del destornillador largo y su mango (fig. 38). Como alternativa, en lugar de extraer el tornillo de compresión avanzada (si se usó) puede simplemente desajustarse del tornillo de bloqueo parcialmente roscado, girando el destornillador de compresión una vuelta completa en la dirección de las agujas del reloj. No hay necesidad de extraerlo del clavo. Fig. 38 La barra universal se introduce en el extremo del clavo. Se extraen todos los tornillos de bloqueo con el cuerpo del destornillador largo y su mango (fig. 39). Se puede acoplar la cánula capturadora de tornillos larga (1806-0240) en el destornillador. El martillo ranurado se utiliza para extraer el clavo de una forma controlada (fig. 40). Como opción adicional al instrumental básico está disponible un martillo deslizante (1806-0175). Fig. 40 25

Técnica anterógrada 6. Técnica anterógrada 6.1. Colocación del paciente y reducción de la fractura La colocación del paciente para la implantación del clavo femoral anterógrado depende del cirujano. Se puede colocar al paciente en posición supina o lateral sobre la mesa de tracción, o simplemente en posición supina sobre una mesa radio translúcida 6.2. Incisión El diseño del implante permite introducir el clavo a través de la fosa piriforme o a través de la punta del trocánter mayor. Fosa piriforme Realizar una incisión en la piel empezando a la altura del trocánter mayor, extendiéndola proximal y ligeramente posterior en línea con el músculo glúteo, exponiendo la fosa piriforme para la introducción anterógrada del clavo. Punta del trocánter mayor Con experiencia, se puede localizar la punta del trocánter mayor palpando y se realiza una incisión horizontal en la piel desde el trocánter mayor hasta la cresta ilíaca. 26

Técnica anterógrada 6.3. Punto de entrada Punto del trocánter mayor(a) Se abre el canal intramedular con el punzón curvo (1806-0040), en la conjunción del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la punta del trocánter mayor, sobre la punta misma (véase fig. 41). Para confirmar el punto de entrada se utiliza el intensificador de imágenes (A/P y lateral). Fosa piriforme (B) Alternativamente, el implante puede introducirse en la fosa piriforme, por el punto de entrada medial con respecto al eje central del cuello femoral. Fig. 41 Una vez perforada la fosa piriforme o la punta del trocánter mayor (véase fig. 42), se avanza la aguja guía con oliva de 3 x 1.000 (1806-0085S) a través de la canulación del punzón curvo con el mango para la aguja de Kirschner (1806-0095 y 1806-0096) (véase fig. 43). 6.4. Técnica sin fresado Si se prefiere una técnica sin fresado, se introduce el clavo con o sin la aguja guía con oliva. Fig. 42 Fig. 43 27

Técnica anterógrada 6.5. Técnica con fresado Si el procedimiento se realiza siguiendo un técnica fresada, se introduce la aguja guía con oliva de 3 x 1.000 con el mango para la aguja guía a través del lugar de la fractura hasta la línea epifisaria o el polo medio de la patela y no se necesita intercambiar la aguja guía. La barra universal de Ø9 (1806-0110) con la punta de reducción (1806-0125) pueden utilizarse como instrumentos de reducción de la fractura para facilitar la introducción de la aguja guía pasando por el lugar de la fractura (fig. 44). La oliva del final de la aguja guía detiene la cabeza de la fresa (fig. 44.1) Fig. 44 Fig. 44.1 Fig. 44.2 El fresado se realiza con incrementos de 0,5 hasta que se aprecie un contacto con la cortical (fig. 45). El fresado final debe ser 1 más ancho que el diámetro del clavo que se vaya a usar. El diámetro proximal de los clavos de 9-11 es 11,5. Los clavos de tamaño 12-15 tienen un diámetro constante. Fig. 45 28

Técnica anterógrada 6.6. Selección del clavo Diámetro El diámetro del clavo seleccionado debe ser 1. más pequeño que el de la última fresa utilizada. El diámetro también puede determinarse utilizando la regla para rayos X de fémur (1806-0015) viendo que los distintos diámetros coinciden con las radiografías (fig. 7.1 en la página 13). Longitud La longitud del clavo se puede determinar con la regla para rayos X o midiendo la longitud restante de la aguja guía. Es posible utilizar la regla de la aguja(1806-0020) colocándola sobre la aguja guía. La longitud correcta es la que marca el final de la aguja sobre la regla (fig. 46 y 47). Si la fractura es adecuada para realizar una compresión, el implante elegido debe ser de 10 a 15 más corto que lo que se haya medido para impedir la migración del clavo fuera del lugar de introducción. Confirmar la posición del extremo de la regla de aguja guía antes de la medición. Fig. 46 Fig. 47 29

Técnica anterógrada 6.7. Introducción del clavo El clavo elegido se ensambla a la guía introductora con el bulón de sujeción de fémur (fig. 48.1). Apretar el tornillo de fijación a mano y el bulón de sujeción con la llave Cardan (1806-0400) firmemente para que no se afloje durante la introducción del clavo. Fig. 48.1 Aguja de Kirschner Fig. 48.2 Tras la realización del fresado, se pasa a la introducción del clavo de tamaño apropiado. No es necesario intercambiar la aguja guía con oliva de 3 x 1.000 (1806-0085S) única para el clavo femoral T2. El mango de impactación para la guía introductora (1806-0150) se atornilla en la misma y el clavo se introduce a través del punto de entrada, pasando por el lugar de la fractura hasta el nivel apropiado. La curvatura del clavo debe corresponderse con la curvatura del fémur. Se puede utilizar el martillo ranurado sobre el mango de impactación (fig.49.1) y si se encuentra hueso denso, se puede acoplar la barra universal (1806-0110) al bulón de sujeción y utilizarla conjuntamente con el martillo ranurado para introducir el clavo (fig. 49.2). Fig. 49.1 Antes de la introducción verificar el correcto alineamiento, pasando una broca a través de los orificios requeridos. No golpear la guía introductora del fémur. Golpear sólo el mango de impactación para la guía introductora. Fig. 49.2 30

Técnica anterógrada Información técnica: El extremo del clavo acaba en chaflán para identificar su final mediante rayos X. La guía introductora en el punto de unión con el clavo, presenta tres ranuras circunferenciales a 2, 10 y 15 del extremo proximal del clavo (fig. 50). Es posible visualizar la profundidad de introducción con la ayuda de la fluoroscopia. 5 2 10 15 Estático Dinámico Compresión Fig. 50 Cuando se requiera bloquear el clavo en modo estático, el clavo se hunde al menos 5 (fig. 51). Cuando el implante se inserte en modo dinámico sin compresión, o cuando se inserte con compresión activa, la profundidad de introducción recomendada es de 15 (fig. 52). Fig. 51 Además, la aguja de Kirschner 3 x 285 se introduce a través de la guía introductora, e indica la unión del clavo y la guía introductora (fig. 48.2 en la página 30). La introducción de la aguja de Kirschner 3 x 285 en la cortical lateral puede ayudar a bloquear la guía introductora hasta el fémur distal e impedir la rotación del clavo en caso de bloqueo con compresión. El posicionamiento debería hacerse a mano, o utilizando el mango de impactación para la guía introductora. La barra universal y el martillo ranurado pueden acoplarse al mango de impactación para extraer el ensamblaje cuidadosa y suavemente. Extraer la aguja guía antes de perforar e introducir los tornillos de bloqueo. 6.8. Bloqueo guiado (a través de la guía introductora) Antes del bloqueo guiado a través de la guía introductora, se debe apretar a mano el tornillo de fijación y con ayuda de la llave Cardan el bulón de sujección, para asegurarse de que el clavo esté correctamente alineado con la guía introductora (fig. 53). La guía introductora presenta cuatro orificios de bloqueo. Se utilizan los orificios de bloqueo que convenga, según el modo de bloqueo elegido (fig. 14.1. 14.3 en la página 16). Fig. 52 La cánula protectora (1806-0185) conjuntamente con el reductor de diámetro de broca (1806-0215) y con el trócar (1806-0315) se introducen a través de la guía introductora presionando la pinza de seguridad (véase fig. 15 en la página 16). El mecanismo mantendrá la cánula en su posición e impedirá que se caiga. Asimismo impedirá su deslizamiento durante la medición del tornillo. Para liberar la cánula protectora presionar de nuevo la pinza de seguridad. Fig. 53 31

Técnica anterógrada 6.9. Bloqueo estático La cánula protectora conjuntamente con el reductor de diámetro de broca y el trócar se colocan en la guía introductora a través del orificio de bloqueo estático. Realizar una pequeña incisión en la piel y, sujetando el ensamblaje, empujar la cánula protectora hasta que se realice el contacto con la cortical lateral del fémur (fig. 54). Retirar el trócar mientras que la cánula protectora y el reductor de broca quedan en sus posiciones respectivas. Fig. 54 Para un perforado preciso y para simplificar la determinación de la longitud del tornillo, utilizar la broca calibrada con punta de Ø4,2x340 (1806-4260). La broca se introduce a través del reductor de diámetro de broca y se empuja contra la cortical. Después de perforar ambas corticales se puede leer la longitud del tornillo sobre la broca calibrada al final del reductor de diámetro de broca (fig. 55 y fig. 17 y 18 en la página 17). Cuando se retire el reductor de diámetro de broca, el tornillo de bloqueo de longitud adecuada se introduce a través de la cánula protectora utilizando el cuerpo del destornillador (1806-0227) con el mango para el destornillador (702429) (fig. 56). El tornillo se introduce a través de ambas corticales y estará en la posición adecuada cuando la hendidura circular del destornillador esté a nivel con la cánula protectora (véase fig. 19 en la página 18). Fig. 55 Fig. 56 Repetir el procedimiento de bloqueo para los otros tornillos de bloqueo posicionados en modo estático (véase fig. 57). Normalmente, en la técnica anterógrada no se utiliza el orificio M/L más proximal (el más cercano al extremo del clavo). En modelos de fractura inestables, el bloqueo estático se realiza siempre con al menos dos tornillos de bloqueo distales y dos tornillos de bloqueo proximales. Fig. 57 32

Técnica anterógrada 6.10. Bloqueo distal a manos libres La técnica de bloqueo a manos libres se emplea para introducir en el clavo los tornillos de bloqueo en ambos orificios distales M/L. Se debe controlar el alineamiento rotacional antes de bloquear el clavo en modo estático. Para el bloqueo a manos libres hay disponibles múltiples técnicas de bloqueo y dispositivos de brocas radio translúcidas. El paso más importante con cualquier técnica de bloqueo a manos libres proximal o distal, es visualizar un orificio de bloqueo perfectamente redondo o perfectamente oval con el amplificador de imágenes. La broca con punta de Ø4,2x180 (1806-4270) se mantiene en ángulo oblicuo sobre el centro del orificio de bloqueo (fig. 58 y 59). Tras la comprobación mediante rayos X, la broca se coloca perpendicularmente al clavo y se taladra la primera cortical. Se confirma mediante rayos X en ambos planos: A/P y M/L que la broca pasa a través del orificio del clavo. Fig. 58 Fig. 59 Tras perforar ambas corticales, se puede leer la longitud del tornillo directamente sobre el medidor de tornillos largos (1806-0365) marcado por el anillo de color verde de la broca (véase fig. 25 en la página 20). Se realiza una introducción rutinaria del tornillo de bloqueo con el cuerpo del destornillador largo y el mango para el destornillador (Fig. 60). Fig. 60 El cuerpo del destornillador se puede utilizar conjuntamente con la cánula capturadora de tornillos larga (1806-0240). 33

Técnica anterógrada 6.11. Introducción del tapón proximal Después de extraer la guía introductora, se implanta el tapón para garantizar una mejor adaptación a la longitud del clavo elegido y para evitar un posible crecimiento óseo en las rosca proximal del clavo (ver fig. 27 en la página 21). Información técnica: Todos los tapones proximales están diseñados para bloquear el tornillo de bloqueo situado en el extremo del clavo. Esto impedirá que el clavo se deslice lateralmente. Fig. 61 El tapón se introduce con el cuerpo del destornillador largo ensamblado en su mango, después de que las radiografías intraoperatorias muestren una reducción satisfactoria y una correta implantación del material (Fig. 61). Apretar completamente el tapón para minimizar su posible aflojamiento. 6.12. Bloqueo dinámico Cuando el tipo de fractura lo permite, se utiliza un bloqueo dinámico para las fracturas transversales o las fracturas estables axialmente. Mientras que el bloqueo dinámico puede realizarse en cualquiera de los dos extremos del clavo, normalmente con el bloqueo dinámico anterógrado se debe utilizar el orificio oval M/L de la guía introductora. Después se implanta el tornillo de bloqueo parcialmente roscado en la posición dinámica del orificio oval a través de la guía introductora. Esto permite el movimiento del clavo y la fijación de la fractura manteniendo una estabilidad rotacional (fig. 62). La dinamización anterógrada se realiza bloqueando distalmente y de modo estático el clavo, implantado dos tornillos de bloqueo completamente roscados M/L, usando la técnica de bloqueo a manos libres. Fig. 62 34