PRURITO CUTÁNEO Concepto El prurito o picor es una sensación subjetiva, un síntoma, que incita a rascar o frotar la piel afectada. En la práctica, es el síntoma dermatológico más común e incapacitante y muchas veces la queja principal de los pacientes. Cuando el prurito se asocia a lesiones de piel conocidas, el tratamiento específico lo mejora o lo elimina. Sin embargo, un número significativo de pacientes se presentan con picor generalizado en ausencia de lesiones primarias de la piel. Etiología El reflejo de rascar probablemente supone la evolución de un mecanismo de defensa para eliminar agentes dañinos de la superficie del cuerpo. En algunos animales este reflejo es producido únicamente por la médula espinal mientras que en los humanos se requiere la intervención del cerebro. Las sensaciones de picor y dolor son productos de la estimulación de fibras nerviosas libres localizadas en la unión dermoepidérmica. Estos receptores cutáneos responden a múltiples estímulos, mecánicos, químicos o térmicos, y se dividen en fibras C no mielinizadas y las fibras A delta mielinizadas. Estos estímulos son transmitidos a través de la parte anterolateral del cordón espinal, pero aún se desconoce qué estructuras del SNC controlan la sensación de picor. Ninguna hipótesis ha sido capaz de explicar las características del dolor y el picor. La hipótesis de la Especificidad postula que existe un grupo específico de neuronas que sólo responden a estas sensaciones; sin embargo, éstas no han sido identificadas. Por su parte, la hipótesis del Patrón enfatiza la relación espacio-temporal del estímulo para distinguir entre picor y dolor. El paciente sentiría picor si la actividad del receptor fuese baja y dolor si aumentara. Existen importantes inconvenientes para aceptar esta hipótesis, ya que experimentalmente es fácil comprobar que un estímulo eléctrico leve sí produce picor, pero un estímulo más intenso no produce necesariamente dolor. La hipótesis del Procesamiento Central sugiere que los receptores activados (ya sea por un estímulo de picor o dolor) transmiten el impulso a diferentes partes del SNC. De esta manera, una población de receptores estimularían áreas "productoras de picor", mientras otras conectarían con áreas "productoras de dolor". Otros creen que el estímulo de fibras aferentes mielinizadas de mayor tamaño inhibe a las neuronas del asta dorsal de la médula espinal. Esto explica cómo el rascar, la vibración, el estímulo térmico o la estimulación repetitiva a bajo nivel activarían estas fibras aferentes inhibiendo y aliviando la sensación del picor. Entre los mediadores farmacológicos, la histamina contribuye significativamente a la sensación de picor y dolor. Se ha demostrado que son los receptores H 1 y no los H 2 los responsables del picor inducido por histamina. Por otra parte, las prostaglandinas, importantes en la respuestas inflamatorias de la piel, actúan sinérgicamente con otros mediadores para producir picor, lo que podría explicar el beneficio observado en algunos pacientes con ácido acetilsalicílico (un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas), en cuadros de dermatitis prurítica. Por último, los opioides se relacionan con la inducción de picor a niveles tanto central como periférico. Antagonistas selectivos de opioides como la naloxona son capaces de inhibir la sensación de picor a nivel central; sin embargo, no inhiben el reflejo de rascar en los pacientes, probablemente porque éste es un reflejo espinal independiente de la inhibición de los receptores opioides en el SNC. Algunos estudios indican que un 50% de los pacientes con picor generalizado tienen enfermedades sistémicas asociadas. Estas enfermedades se dividen en tres grupos: Enfermededades definitivamente asociadas con prurito: Representan las enfermedades en las cuales se ha comprobado definitivamente una asociación con prurito. - Uremia - Obstrucción hepatobiliar - Hipertiroidismo - Policitemia vera
- Enfermedad de Hodgkin y otros linfomas Enfermedades posiblemente relacionadas con prurito: Las enfermedades de este grupo han sido asociadas al picor, pero existen datos contradictorios en la literatura. Por ejemplo, aunque la diabetes mellitus aparece en la lista, no existe un estudio controlado que corrobore dicha asociación - Hipotiroidismo - Anemia por deficiencia de hierro - Carcinomas sistémicos - Diabetes Enfermedades asociadas con picor (casos aislados): - SIDA - Penfigoide ampolloso - Síndrome carcinoide - Síndrome "Dumping" tres gastrectomía. - Mieloma múltiple - Mastocitosis - Síndrome de Sjogren - Desórdenes neurológicos El prurito colestático es muy frecuente y está asociado a procesos que cursan con ictericia obstructiva de etiología diversa (cirrosis biliar primaria, hepatitis con colestasis importante, embarazo o colangitis esclerosante), si bien no parece estar directamente relacionado con las concentraciones séricas de ácidos biliares. Otros estudios asocian el picor con un aumento en la neurotransmisión mediada por opioides en el sistema nervioso central. Un 60-80% de los pacientes sometidos a hemodiálisis presentan picor persistente. Desgraciadamente, no siempre el picor mejora después del procedimiento y la causa se desconoce en muchos casos. En otros, el origen es un hiperparatiroidismo secundario, un aumento de los niveles séricos de histamina, la inervación anormal cutánea o la xerosis (sequedad de la piel). También existe prurito relacionado con enfermedades endocrinas. Como mencionamos anteriormente, los pacientes hiper o hipotiroideos pueden padecer de picor generalizado. Estos pacientes, al igual que el diabético, pueden presentar picor anogenital secundario a candidiasis mucocutánea. Es importante recalcar que el picor generalizado no es una manifestación típica de la diabetes mellitus, si bien clásicamente se la ha asociado a ella; de hecho, es muy infrecuente. Las mujeres posmenopausicas comúnmente padecen de picor asociado a los sofocos secundarios a los cambios hormonales. El prurito acuagénico se caracteriza por episodios de picor generalizado severo sin ninguna lesión visible en la piel, que ocurre en áreas en contacto con agua a cualquier temperatura. Usualmente el picor ocurre inmediatamente después del baño y dura aproximadamente 1 hora. Puede estar asociado a policitemia vera, síndrome hipereosinofílico y síndrome mielodisplástico. Hay varios factores externos, tales como piel seca, infección bacteriana y la reacción inflamatoria a irritantes químicos y físicos, que contribuyen al picor en pacientes con dermatitis atópica. También hay un aumento en la inervación sensorial y el número de células cebadas en el área afectada. El prurito es constante y el consiguiente rascado y frotamiento de las lesiones conduce al círculo vicioso prurito-picor-eritema-prurito. La dermatitis se puede generalizar, siendo frecuentes las infecciones bacterianas secundarias y las linfadenitis regionales. Es frecuente la intolerancia a los irritantes ambientales primarios; factores como el estrés emocional, los cambios de temperatura o humedad ambientales, las infecciones bacterianas de la piel, los aromatizantes, los suavizantes textiles y la ropa de lana pueden determinar exacerbaciones. Las infecciones, ya sean bacterianas o virales y con excepción de la rubéola y la varicela, raras veces se acompañan de manifestaciones pruriginosas. Las infestaciones parasitarias pueden producirlo más frecuentemente. Entre ellas, cabe destacarse la triquinosis, que suele causar prurito en su fase de invasión muscular, así como la equinococosis, la anquilostomiasis o la oncocercosis, que también son procesos que pueden producir
prurito. Por otro lado, los pacientes con SIDA comúnmente presentan picor que puede ser secundario a infecciones (foliculitis, candidiasis, dermatofitosis), infestaciones (escabiasis), reacciones a medicamentos, dermatitis seborreica, psoriasis, intérigo, o debido a enfermedades sistémicas (linfoma, insuficiencia renal, etc.) Estos pacientes pueden presentar pápulas pruríticas eritematosas localizadas principalmente en el tronco y extremidades próximales conocidas como foliculitis esosinofílica por sus hallazgos histológicos. El prurito es un síntoma de un gran número de los linfomas, pero en el caso del linfoma de Hodgkin es considerado como una de las primeras manifestaciones de la enfermedad. Aunque la prevalencia exacta no se conoce, la mayoría de los ancianos padecen de esta condición. El picor puede ser generalizado y simétrico sin existir una predilección por áreas expuestas al sol. El envejecimiento fisiológico cutáneo conlleva una progresiva sequedad de la piel que causa prurito en las personas de edad avanzada. Una vez comienza el picor, éste persiste indefinidamente pero su intensidad varía considerablemente. Excepto por piel seca, no se identifican lesiones específicas en la piel afectada. Aunque los síntomas sean severos, raramente se ven excoriaciones, a menos que haya otra dermatitis asociada. La etiología se desconoce, pero se estima que sea una combinación de varios factores tales como disminución del umbral para la secreción de neuropeptidos en la dermis y disminución de su catabolismo, daños en el estrato córneo y reparación lenta del mismo afectando la función de barrera. El envejecimiento prematuro causado por la exposición acumulativa a la luz (fotoenvejecimiento) determina las mismas manifestaciones e igual sintomatología en las personas más jóvenes que han abusado del sol o de la luz ultravioleta. La piel perianal tiene una tendencia al prurito, de ahí que el prurito anal pueda tener numerosas causas: trastornos dermatológicos (psoriasis, dermatitis atópica), reacciones alérgicas (dermatitis de contacto), infecciones superficiales por hongos (dermatofitosis, candidiasis) y por bacterias (generalmente, de forma secundaria causada por el rascado), parásitos (oxiuros), antibióticos orales (especialmente tetraciclinas), enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, hepatopatías), trastornos proctológicos (apéndices cutáneos, criptitis, fístulas con drenaje) e higiene defectuosa, ya sea escasa, con heces residuales irritantes, o bien muy meticulosa, con un empleo excesivo de jabón y frotado; calor e hiperhidrosis causada por ropa interior muy ajustada, ropa de cama caliente u obesidad, o por el clima, y una respuesta psicógena. Las hemorroides no suelen causar prurito anal. Algunos otros tipos de prurito que pueden citarse son la notalgia parestésica, caracterizada por un picor intenso entre las escápulas, comúnmente asociado a liquenificación e hiperpigmentación secundaria al rascarse. Aunque se ha demostrado un aumento en fibras nerviosas en la dermis del área afectada, la causa aun se desconoce. Por su parte, el prurito persistente en el brazo se ha relacionado con diversos orígenes, como la presencia de una costilla cervical, exposición solar crónica o neurofibromatosis segme ntaria. Tratamiento El alivio del picor después de rascarse puede durar hasta 25 minutos, que es probablemente el tiempo necesario para regenerar los terminales nerviosos dañados. Como se indicó anteriormente, el picor es producto de la estimulación de las fibras C y de la pérdida de impulsos inhibitorios del SNC. Esta inhibición puede ser restaurada en parte por estímulos aferentes tales como rascarse, la vibración y la estimulación nerviosa transepidérmica. Así, el rascar probablemente actúa como inhibidor local o distante del prurito. Entre las medidas generales y más sencillas para aliviar el prurito se incluye la de enfriar el área afectada con compresas frías. El calor y el sudor pueden aumentar el picor mediante la activación de las fibras C. Se debe eliminar el contacto excesivo con el agua o con otros materiales que interrumpan la función de barrera del estrato córneo (detergentes, solventes y sustancias abrasivas) y minimizar el contacto con telas de lana, ya que éstas pueden irritar directamente la piel. Dentro de las especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP), los agentes más empleados en la resolución del picor están los anestésicos locales. Los más empleados son la benzocaína y la lidocaína, menos alergénicas que los anestésicos locales de tipo éster (propanocaína).
Algunas especialidades contienen antihistamínicos por vía tópica, lo que no siempre es aconsejable, ya que pueden producir eventualmente reacciones alérgicas. El más empleado es la difenhidramin En general, los anthistamínicos deben evitarse en caso de exposición prolongada a la luz solar, muy especialmente en el caso de la prometazina, debido al riesgo de fototoxicidad. Los llamados agentes contrairritantes producen una leve irritación local que es capaz de amortiguar otras más intensas. Entre ellos, cabe citar amoníaco, mentol, alcanfor o crotamitón. Los emolientes como vaselina, lanolina u otros preparados resultan adecuados para su aplicación después del baño como hidratantes, mientras la piel permanece todavía húmeda, evitando el exceso de agua. Los esteroides tópicos, como la hidrocortisona, no suelen aliviar el prurito generalizado (sin dermatitis), pero en algunas ocasiones pueden resultar útiles si se emplean junto con lubricantes en la piel seca de los ancianos. La capsaicina tópica estimula inicialmente la liberación de neuropéptidos perpetuando así la reación inflamatoria y el picor. Sin embargo, al aplicarla repetitivamente (3-4 veces al día) interfiere con la síntesis y el transporte de neuropéptidos en las fibras nerviosas y puede ser efectiva en casos de picor localizado. Los medicamentos que disminuyen el nivel de sales biliares como la colestiramina mejoran considerablemente el picor colestático. Las perfusiones plasmáticas a través de carbón disminuyen el picor sin afectar el nivel sérico de sales biliares, demostrando así que no es el único factor responsable. Asimismo, las infusiones de naloxona han sido efectivas para aliviar el prurito colestático. Este tipo de prurito responde parcialmente a la administración de resinas de colestiramina, o de los antihistamínicos anti-h 1 (del tipo terfenadina). El prurito asociado a la cirrosis biliar primaria responde parcialmente a la administración de rifampicina y a la fototerapia con UVB. Los emolientes, la paratiroidectomía parcial (en pacientes con hiperparatiroidismo), la eritropoyetina (baja los niveles de histamina), la fototerapia con luz ultravioleta B, carbón activado oral y capsaicina tópica constituyen alternativas para el tratamiento del picor de origen urémico (en pacientes hemodializados). Sin embargo, el tratamiento más efectivo para este tipo de prurito probablemente sea el transplante renal. El prurito en estos pacientes no responde al tratamiento con antihistamínicos ni con corticoides sistémicos. En el caso del prurito relacionado con enfermedades endocrinas, el tratamiento debe ir dirigido hacia la causa primaria. Aunque se ha demostrado un aumento en los niveles séricos de histamina, los antihistamínicos son poco efectivos en el prurito acuagénico. La fotoquimoterapia con psoralenos parece ser más efectiva que otras terapias convencionales. En el prurito en dermatitis atópica parece haber un componente central en la regulación de este tipo de picor y se ha demostrado que los antihistamínicos no sedantes no lo mejoran, mientras que los antihistamínicos y otros no antihistamínicos sedantes sí lo hacen. La fototerapia con UV B puede mejorar el picor en infección por VIH. La respuesta a los antihistamínicos es pobre. El tratamiento más efectivo para el prurito en el anciano consiste en la aplicación de emolientes inmediatamente después del baño. El tratamiento se basa en intentar restituir la hidratación cutánea mediante la administración de preparados tópicos en forma de emulsión de aceite en agua (O/W), con urea (al 5-10 %), ácido láctico (al 3-5 %) o lactato amónico (12 %). Estos emolientes son particularmente efectivos en mejorar la sequedad, el picor y la función de barrera del estrato córneo Aunque algunos autores recomiendan el uso de esteroides tópicos y/o antihistamínicos orales, no son más efectivos que los emolientes tópicos. La capsaicina al 0.025% tópica alivia el picor en algunos casos de notalgia parestésica. Valoración Ante la manifestación de prurito por parte de un paciente, es fundamental determinar qué medicamentos está tomando y desde cuándo. Entre los medicamentos pueden cau-
sar picor, pueden citarse los siguientes: - Clorpropamida - Tolbutamida - Fenotiazinas - Eritromicina (estolato) - Anabolizantes hormonales - Anticonceptivos orales - Captopril - Sulfamidas - Cloroquina - Opiáceos - Quinidina - Acido Acetilsalicílico Es importante tener en cuenta que pueden ocurrir reacciones alérgicas cruzadas con ciertos medicamentos. Los pacientes alérgicos a las sulfamidas pueden ser alérgicos también a diuréticos (tiazidas), e hipoglucemiantes orales (sulfonilureas). En pacientes con alergias de contacto se debe evitar el uso oral o parenteral de sustancias químicamente relacionadas para evitar una reacción sistémica. Es importante informar al paciente acerca de una serie de medidas de carácter general, tales como evitar la ropa irritante (lana) o estrecha. El baño debería ser de corta duración, ya que puede agravar un prurito generalizado, sobre todo cuando se asocia con piel seca; en el baño se debe emplear agua tibia (no caliente). La valoración del paciente con prurito es muy importante antes de hacer ninguna recomendación, dada que puede implicar desde un sencillo problema como la sequedad de piel, hasta la existencia de una enfermedad sistémica eventualmente grave. Por este motivo, la presencia o sospecha, por mínima que ésta sea, de cualquier lesión, signo o síntoma ajeno a leves y evidentes reacciones cutáneas locales, o la persistencia de éstas durante más de una semana tras la aplicación de tratamientos convencionales de uso no restringido, constituyen motivos suficientes para el envío del paciente a la consulta médica, para la realización de un estudio clínico y los correspondientes diagnósticos y tratamientos especializados. El comienzo, extensión y duración son elementos cruciales en la valoración. Cuando el picor es agudo y localizado, rara vez se asocia a enfermedades sistémicas. En muchos pacientes el picor empeora durante la noche, especialmente en aquellos con la infestación por piojos. Las variaciones cíclicas pueden estar relacionadas con la menstruación, mientras que en los pacientes hemodializados el picor empeora justo antes, y a veces durante, el procedimiento. Entre los factores precipitantes se incluyen hábitos inadecuados de aseo personal, remedios "caseros", animales de compañía, etc. Por ejemplo, en zonas con inviernos fríos y secos, el baño prolongado o excesivo, combinado con el uso de jabones detergentes es una causa común de picor, especialmente en ancianos. Los remedios caseros, como la aplicación de alcohol, pueden irritar la piel y empeorar el problema. En no pocos casos, los pacientes con prurito de causa desconocida tienen animales de compañía infestadas de pulgas o ácaros, o muebles antiguos o alfombras con ácaros u otros insectos (carcoma). Los hábitos tóxicos y sexuales también son importantes, ya que el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), por ejemplo, puede presentarse inicialmente con prurito generalizado. La presencia de lesiones en la piel también debe ser sopesado por el farmacéutico, ya que pueden ser primarias debido a alguna condición específica como liquen plano, o secundaria debido al rascarse. En este último caso se observan excoriaciones frecuentemente lineales. En caso de que el paciente se frote la piel para aliviar el picor, se produce un engrosamiento del área con aumento en las líneas cutáneas (liquenificación). Las áreas más accesibles, como las extremidades, el cuello y el cuero cabelludo son las más afectadas; sin embargo, el área central de la espalda, debido a su inaccesibilidad, rara vez demuestra cambios secundarios al rascado. Las lesiones en este área sugieren algún desorden dermatológico primario.
Especialidades Farmacéuticas Publicitarias con indicación para prurito cutáneo Amoníaco Antihistamínico Anestésico local Hidrocortisona Otros principios activos Calamina 8% Alcanfor 0,1% Cetilpiridinio, cl. 0,1% Benzalconio, cl. 0,15% Zinc, óxido 15% Benzetonio, cl. 0,15% Tirotricina 0,1% Alantoína 0,5% EFP (Componente principal): Indicaciones Aeroderm (Lidocaína 5%): Tratamiento anestésico tópico en alteraciones locales de la piel: picaduras de insectos, quemaduras leves, irritación producida por plantas, etc. After bite (Amoníaco 3,5%): Alivio del prurito ocasionado por picaduras de insectos y plantas. Azaron (Tripelenamina 2%): Alivio temporal del dolor y escozor o picazón debido a picaduras de insectos o por el contacto con medusas u ortigas e irritaciones leves de la piel. Balsabit (Pranocaína 1%): Prurito: alivio local y temporal del prurito por picaduras de insectos, quemaduras leves, quemadura solar y prurito anal. Caladryl (Difenhidramina 1%): Alivio temporal del dolor y escozor o picazón debido a picaduras de insectos o por el contacto con medusas u ortigas e irritaciones leves de la piel. Calmapica (Amoníaco 1,75%): Alivio del prurito ocasionado por picaduras de insectos y plantas. Capote (Benzocaína 1%): Antiséptico de la piel: desinfección de heridas. Curine (Lidocaína 2,5%): Prurito y dolor asociado a quemaduras leves, abrasiones, picaduras de insectos, irritación por plantas. Dermovagisil (Lidocaína 2%): Tratamiento anestésico tópico en alteraciones locales de la piel: picaduras de insectos, quemaduras leves, irritación producida por plantas, etc. Detraine (Propanocaína 1,5% + Hidrocortisona 0,25%): Dermatopatías inflamatorias de origen alérgico. Picaduras de insectos. Lesiones cutáneas dolorosas. Prurito: anal, escrotal. Eritemas de diversa localización. Fenergan (Prometazina 2%): Todas las formas de prurito, especialmente de origen alérgico, dermatosis alérgica y de contacto, picaduras de insectos. Fenistil (Dimetindeno 0,1%): Todas las formas de prurito, especialmente de origen alérgico, dermatosis alérgica y de contacto, picaduras de insectos. Halibut (Hidrocrtisona (0,5%) + Dermatopatías de tipo inflamatorio. Cicatrices con reacción queloidea. Eczemas alérgicos de contacto (jabones, detergentes, metales). Picaduras de insectos y ortigas. Hidrocisdin (Hidrocortisona 0,5%): Prurito del cuero cabelludo en caso de dermatitis seborreica. Hidrocortisona Isdin (Hidrocortisona 0,5%): Prurito del cuero cabelludo en caso de dermatitis seborreica. Hidrocortisona Pensa (Hidrocortisona 0,5%): Prurito del cuero cabelludo en caso de dermatitis seborreica. Isdinex (Difenhidramina 1%): Prurito, especialmente el de origen alérgico. Lanacane (Benzocaína 3%): Alivio local sintomático del dolor y del picor de la piel en quemaduras solares y superficiales leves, del picor de las zonas externas vaginal y rectal y del picor de la piel producido por picaduras de insectos o plantas (ej: ortigas) o al rascar zonas localizadas de la piel seca. Neosayomol (Difenhidramina 2%): Alivio sintomático del prurito de origen alérgico, picaduras de insectos, contacto con medusas u ortigas, etc. Oxidermiol (Tripelenamina 1% + benzocaina 5%): Todas las formas de prurito, especialmente de origen alérgico. Dermatosis alérgica y de contacto. Picaduras de insectos. Picosyl (Hidrocortisona 0,5%): Prurito del cuero cabelludo en caso de dermatitis seborreica. Polaramine tópico (Dexclorfeniramina 0,2%): Alivio temporal de las molestias debidas a irritación dérmica menor, prurito, quemadura solar, picaduras de insectos.
Hexaclorofeno 0,1%): Talco Zinc, óxido 5% Calamina 5% Bismuto, subnitrato 3% Caolín 0,5% Mentol 0,1% Talco Zinc, óxido 2% Talco Calamina 10% Pramox (Pranocaína 1%): Prurito: alivio local y temporal del prurito por picaduras de insectos, quemaduras leves, quemadura solar y prurito anal. Scalpin capilar (Hidrocortisona 0,5%): Prurito del cuero cabelludo en caso de dermatitis seborreica. Schericur (Hidrocortisona 0,25%): Prurito del cuero cabelludo en caso de dermatitis seborreica Solarcaine (Benzocaína 0,5%): Quemaduras superficiales, rozaduras, dermatitis, picaduras de insectos. Talco antihistamínico Calber (Difenhidramina 1%): Alivio temporal del dolor y escozor o picazón debido a picaduras de insectos o por el contacto con medusas u ortigas e irritaciones leves de la piel. Talquis (Difenhidramina 1%): Alivio sintomático del prurito de origen alérgico, picaduras de insectos, contacto con medusas u ortigas, etc. Talquistina (Difenhidramina 1%): Alivio sintomático del prurito de origen alérgico, picaduras de insectos, contacto con medusas u ortigas, etc.