GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL TRASTORNO 2015-2020
PRESENTACIÓN Teniendo en cuenta que la depresión es una de las enfermedades más frecuentes presentadas en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud y que ésta debe ser atendida de forma integral y eficaz, se ha elaborado esta guía de atención en el que se brinda la información e indicaciones para el manejo del paciente que presenta este tipo de patología. Es de recalcar que el profesional de salud que tenga acceso a esta guía, contará con un elemento importante para el manejo del paciente brindando pautas para establecer los diferentes criterios para el diagnóstico, así como para el pronóstico y el tratamiento correspondiente en pacientes que presentan trastorno depresivo. JUSTIFICACIÓN En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada estabilidad emocional y mental que contribuya para asumir y ejecutar cada una de sus funciones dentro de las diferentes áreas que hacen parte de su vida, a nivel personal, afectiva, familiar, social y laboral, siendo ésta última, el objeto de atención del desarrollo del trabajo de intervención ejecutado dentro del programa de salud ocupacional, el cual busca brindar herramientas al docente para el manejo y afrontamiento de las diferentes situaciones de riesgo que traigan como consecuencia algún tipo de patología a nivel mental. Dado que la depresión suele ser recurrente e interferir en el trabajo y en otros aspectos cotidianos, conlleva un considerable monto de incapacidad a lo largo de la vida, más que la mayoría de las enfermedades médicas comunes.
Actualmente, la depresión ya se encuentra entre las principales causas de enfermedad e incapacidad en nuestro país, donde no se diagnostica ni se trata suficientemente, por lo tanto, proporcionar atención y a las personas constituye uno de los más importantes de la medicina del siglo XXI. OBJETIVO GENERAL Reconocer el direccionamiento sistemático para el manejo y control del paciente que cumpla con los criterios diagnósticos del trastorno depresivo y que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña. MARCO CONCEPTUAL SALUD OCUPACIONAL Salud Ocupacional: Se entenderá en adelante como Seguridad y Salud en el Trabajo, definida como aquella disciplina que trata de la prevención de las lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la protección y promoción de la salud de los trabajadores. Tiene por objeto mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como la salud en el trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones.(ley 1572 11 de julio de 2012 ) ENFERMEDAD LABORAL "Ley 1562 de 2012, define como enfermedad laboral, aquella que es contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar.
Que de acuerdo con el precitado artículo, el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Riesgos Laborales, debe determinaren forma periódica las enfermedades que se consideran como laborales, para lo cual los Ministerios de Salud y Protección Social y del Trabajo, deben realizar una actualización de la tabla de enfermedades laborales, por lo menos cada tres (3) años, atendiendo los estudios técnicos financiados por el Fondo Nacional de Riesgos Laborales. MEDICINA DEL TRABAJO La Medicina del Trabajo ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como: La especialidad médica que, actuando aislada o comunitariamente, estudia los medios preventivos para conseguir el más alto grado de bienestar físico, psíquico y social de los trabajadores, en relación con la capacidad de éstos, con las características y riesgos de su trabajo, el ambiente laboral y la influencia de éste en su entorno, así como promueve los medios para el diagnóstico, tratamiento, adaptación, rehabilitación y calificación de la patología producida o condicionada por el trabajo. PSICOLOGIA OCUPACIONAL La psicología laboral es la rama de la psicología dedicada al análisis de la conducta humana dentro del contexto de una empresa y durante el desarrollo de un trabajo. También se utiliza la denominación de psicología del trabajo y de las organizaciones, ya que puede analizar el comportamiento en entidades civiles o gubernamentales.
TRASTORNO DEFINICIÓN La depresión es un síndrome o agrupación de síntomas, susceptibles de valoración y ordenamiento en unos criterios diagnósticos racionales y operativos. Por definición, el concepto de depresión recoge la presencia de síntomas afectivos esfera de los sentimientos o emociones: tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida-, aunque, en mayor o menor grado, siempre están también presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo, o incluso somático. Se podría hablar de una afectación global de la vida psíquica, haciendo especial énfasis en la esfera afectiva. Es importante plantearse la posibilidad diagnóstica de un trastorno depresivo a partir de datos observacionales específicos: deterioro en la apariencia y aspecto personal, lentitud en los movimientos, marcha cansina, tono de voz bajo, actitud triste o poco expresiva, llanto fácil o espontáneo en la consulta, escasa concentración durante la entrevista, verbalización de ideación pesimista, quejas hipocondríacas, alteraciones en el ritmo del sueño, quejas somáticas difusas. En lugar de la tristeza o bajo estado de ánimo, la queja principal puede consistir en la pérdida de interés y disfrute en la vida, una vivencia del tiempo enlentecida y desagradable, o la falta de energía vital para las tareas más sencillas de la vida cotidiana. Hay que tomar en consideración los datos sobre la historia personal del paciente, los antecedentes afectivos familiares, su situación social y económica.
CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En líneas generales, son criterios comunes para las directrices tanto del DSM- IV como de la CIE-10 los siguientes: TRASTORNO MAYOR, EPISODIO ÚNICO (F32) O RECIDIVANTE (F33) Criterio A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas (de los cuales el primero o el segundo han de estar necesariamente presentes), durante al menos un periodo de dos semanas, y que suponen un cambio importante en el paciente respecto a su actividad previa. Síntomas principales: 1. Estado de ánimo depresivo triste, disfórico, irritable (en niños y adolescentes), -, la mayor parte del día, y prácticamente todos los días. Incluye manifestaciones de llanto, verbalización de tristeza o desánimo, En apreciación subjetiva, o a través de la información de personas cercanas. 2. Disminución o pérdida de interés; o de la capacidad para el placer o bienestar en la mayoría de las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días. Síntomas somáticos 1. Disminución o aumento del peso; o en su ausencia objetiva, disminución o aumento del apetito, casi cada día y la mayor parte de los días. 2. Insomnio o hipersomnia, casi a diario. 3. Enlentecimiento o agitación psicomotriz casi diariamente (constatable por personas cercanas, no sólo sensación subjetiva de enlentecimiento o inquietud).
4. Sensación de fatiga o falta de energía vital casi a diario. Síntomas psíquicos. 1. También casi todos los días, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados a su situación observada. (Este síntoma puede adquirir un carácter delirante). 2. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse en actividades intelectuales, casi a diario (es constatable una apreciación subjetiva o por parte de personas próximas). 3. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo un temor a morir), o ideación o planes de suicidio. Es conveniente preguntar al paciente sobre estos aspectos, que no siempre manifiesta espontáneamente, sin que el temor del médico a sugerirle ideas de muerte por el hecho de preguntarle sea fundado. Criterio B. Señala el no-cumplimiento de los criterios para un episodio de trastorno afectivo mixto (síntomas maníacos y depresivos), trastorno esquizoafectivo, o trastorno esquizofrénico. Criterio C. Los síntomas provocan un malestar significativo; a la vez que un deterioro en la actividad social, laboral, u otras áreas de la vida del paciente. Criterios D y E. Son criterios de exclusión. La sintomatología no se explica en relación con el consumo de una sustancia, tóxica o un medicamento; ni por una enfermedad orgánica (un ejemplo típico sería el hipotiroidismo). Tampoco es simplemente una reacción de duelo ante la pérdida de una persona significativa (sobre este aspecto insistiremos más adelante). Gravedad: En el caso de presencia de síntomas psicóticos, conviene especificar si éstos son o no congruentes con el estado de ánimo. Cronicidad : Presencia de sintomas catatônicos.
TRATAMIENTO Hasta la depresión grave responde muy bien al tratamiento. De hecho, parte de la sensación de desamparo que acompaña la depresión grave es pensar que la condición que uno tiene es "incurable". A las personas que así piensen se les debe proporcionar la información disponible sobre la eficacia de los tratamientos modernos de una manera que se reconozca el escepticismo que sienten. Al igual que con cualquier otra enfermedad, mientras más pronto se comienza el tratamiento, más eficaz puede ser y es más alta la probabilidad de prevenir recaídas graves. Claro está, el tratamiento no elimina los inevitables factores de estrés de la vida, ni las altas y bajas, pero ayuda significativamente a la capacidad de enfrentar esos desafíos y logra que se disfrute más de la vida. El primer paso en el tratamiento de la depresión debe ser un examen físico completo para asegurarse que no existe ninguna condición física que cause los síntomas depresivos. Ciertos medicamentos tienen efectos secundarios que son iguales a los síntomas de la depresión, por lo que se debe informar al médico sobre cualquier medicamento que el paciente esté tomando. Si no se descubre causa física alguna de la depresión, entonces el médico debe conducir una evaluación psicológica o remitir el paciente a un profesional de la salud mental. Los tratamientos más comúnmente utilizados para la depresión son los antidepresivos, la psicoterapia y una combinación de ambos. La naturaleza y severidad de la depresión, y hasta cierto punto la preferencia individual, determinarán cuál de estas opciones de tratamiento es la apropiada. Para la depresión leve o moderada, uno o ambos de estos tratamientos pueden ser beneficiosos. Mientras que para la depresión grave o discapacitante se recomienda como primer paso el uso de medicamentos. En el tratamiento combinado, los medicamentos pueden aliviar los síntomas rápidamente, mientras que la psicoterapia le enseña a la persona estrategias eficaces de enfrentar los problemas.
1. Tratamiento farmacológico Existen varios tipos de antidepresivos que se usan en el tratamiento de los trastornos depresivos. Entre estos se encuentran medicamentos principalmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO). Los ISRS y demás medicamentos nuevos que afectan los neurotransmisores, como la dopamina o noradrenalina, generalmente tienen menos efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos. Cada uno toma distintas rutas químicas al cerebro que están relacionadas con los estados de ánimo. Los antidepresivos no son adictivos. Aunque algunas personas se sienten mejor en las primeras semanas del tratamiento, los antidepresivos tienen que tomarse con regularidad por al menos 4 semanas, en algunos casos por 8, antes de que su efecto terapéutico sea completo. Para ser eficaces y prevenir una recaída, los medicamentos tienen que tomarse durante 6 a 12 meses, siguiendo cuidadosamente las instrucciones del médico. La administración de medicamentos debe vigilarse de cerca para asegurar que el paciente esté tomando la dosis más eficaz y para minimizar los efectos secundarios. En el caso de las personas que han tenido ya varios episodios de depresión, la manera más eficaz de prevenirlos es mediante tratamiento con antidepresivos a largo plazo. El médico que receta el medicamento le dará al paciente la información sobre los posibles efectos secundarios y, en el caso de los IMAO, sobre las restricciones de la dieta y de otros medicamentos. Además, hay que tomar en cuenta cualquier otro medicamento recetado o de venta libre, o suplementos alimentarios que el paciente esté tomando, porque algunos de estos pueden causar una reacción negativa al tomarse juntos con un antidepresivo. También puede haber restricciones durante el embarazo. Para el trastorno bipolar, el tratamiento preferido por muchos años ha sido el litio. Este puede ser muy eficaz para regular las fluctuaciones de ánimo que son típicas de este padecimiento. Su uso debe ser cuidadosamente vigilado porque un pequeño cambio puede tornar una dosis eficaz en una dosis tóxica. Sin
embargo, el litio no se debe usar si la persona tiene una enfermedad de la tiroides o el hígado, si padece del corazón o si sufre de epilepsia. Afortunadamente, se han encontrado otros medicamentos que ayudan a controlar las fluctuaciones en el estado de ánimo. Entre estos hay dos anticonvulsivantes que controlan el ánimo, la carbamacepina (Tegretol ) y el ácido valproico (Depakote ). Estos dos medicamentos han sido ampliamente aceptados en la práctica clínica, y el ácido valproico ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA) como el principal tratamiento de la manía aguda. Los médicos deben supervisar cuidadosamente el tratamiento para niñas que toman ácido valproico, porque algunos estudios indican que éste puede interferir con la función de las hormonas en las adolescentes. Otros anticonvulsivantes que se usan hoy en día son la lamotrigina (Lamictal ) y la gabapentina (Neurontin ). Sus posiciones en la jerarquía de tratamientos del trastorno bipolar siguen bajo estudio. NOTA: La prescripción de medicamentos se hace teniendo en cuenta la norma 2200 referente a entrega de medicamentos en DENOMINACION COMUN INTERNACIONAL. 2. Tratamiento Psicoterapéutico La psicoterapia es otra opción disponible de tratamiento en los casos de depresión leve a moderada. Las terapias a corto plazo (de 10 a 20 semanas) han sido muy eficaces para tratar varios tipos de depresión. Las terapias de "conversación" ayudan a los pacientes a entender y aprender a resolver sus problemas mediante un proceso de comunicación con el terapeuta. Las terapias de "conducta" enseñan a los pacientes nuevos comportamientos para llevar una vida mejor y les ayudan a "desaprender" patrones de conducta dañinos. La investigación ha mostrado que dos psicoterapias a corto plazo, la interpersonal y la cognitiva-conductual, son útiles para algunas formas de depresión. La terapia interpersonal se enfoca en cambiar las relaciones interpersonales que causan o intensifican la depresión.
La terapia cognitiva-conductual se concentra en cambiar los patrones negativos de pensamiento y la reacción o comportamiento que pueden contribuir a la depresión. TRATAMIENTOS PARA LA DEPRESIÓN RECURRENTE La depresión puede regresar, aunque el tratamiento haya sido exitoso. Los estudios indican que cuando esto ocurre, hay ciertas estrategias muy útiles. A menudo se puede evitar un nuevo episodio depresivo cuando se continúa el antidepresivo en la misma dosis que detuvo con éxito el episodio anterior. Para aquellos pacientes que no toman medicamento, la psicoterapia interpersonal una vez al mes puede alargar los periodos entre episodios depresivos. Ha de ser abordado por profesionales de la salud, psiquiatras o psicólogos, y los métodos son diversos, según los casos. Si estamos ante un episodio agudo de depresión o ante un período de progresivo deterioro, estará indicada la hospitalización. En depresiones graves puede estar indicado el uso de terapia convulsiva, cuando no responde a otras intervenciones terapéuticas.el tratamiento médico con medicación es siempre adecuado, pues alivia un sufrimiento innecesario. En todos los casos, la psicoterapia de apoyo es necesaria, en ella se ayuda al enfermo, en un principio a desahogarse, y posteriormente a identificar y asimilar los eventos de su vivencia, que pueden estar implicados en el desarrollo y mantenimiento de su estado, para mediante el entendimiento, la comprensión, la simulación, el aprendizaje y el cambio de determinados aspectos de la vida, prevenir futuros episodios. El primer paso para recibir un tratamiento adecuado para la depresión consiste en un examen médico.
Ciertos medicamentos, así como algunas enfermedades, por ejemplo infecciones vitales, pueden producir los mismos síntomas que la depresión. El médico debe descartar esas posibilidades por medio de un examen físico, entrevista del paciente y análisis de laboratorio. Si causas físicas son descartadas, el médico debe realizar una evaluación psicológica o dirigir al paciente a un psiquiatra o psicólogo. Una buena evaluación diagnóstica debe incluir una historia médica completa. Cuándo comenzaron los síntomas, cuánto han durado, qué tan serios son? Si el paciente los ha tenido antes, el médico debe averiguar si los síntomas fueron tratados y qué tratamiento se dio. El médico también debe preguntar acerca del uso de alcohol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio. Además, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros miembros de la familia. Algún pariente ha tenido depresión y si fue tratado, qué tratamientos recibió y qué tratamientos fueron efectivos? Por último, una evaluación diagnóstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han afectado, como pasa algunas veces en el caso de enfermedad depresiva o maníaco-depresiva. La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evaluación. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos. La psicoterapia sola es efectiva en algunas personas con formas más leves de depresión. Las personas con depresión moderada o severa más a menudo mejoran con antidepresivos. La mayoría obtienen un resultado óptimo con un tratamiento combinado de medicamentos para obtener un alivio relativamente rápido de los síntomas y psicoterapia para aprender a enfrentar mejor los problemas de la vida, incluyendo la depresión.
El psiquiatra puede recetar medicamentos y una de las diversas formas de psicoterapia que han mostrado ser efectivas para la depresión, o ambos, dependiendo del diagnóstico del paciente y de la seriedad de los síntomas. PRONÓSTICO El pronóstico dependerá del tipo de depresión y de las circunstancias concretas de cada paciente. En términos estadísticos, entre el 70 y el 80% de las depresiones ceden tras varias semanas de tratamiento farmacológico. Sin embargo la evolución a largo plazo y las recaídas van a depender del tratamiento de mantenimiento, de la prevención y del tratamiento psicoterapéutico combinado. El tratamiento farmacológico debe mantenerse durante un año para evitar recaídas. Los trastornos endógenos deben seguir un tratamiento preventivo específico con sales de Litio u otras sustancias estabilizadoras del estado de ánimo. Las depresiones condicionadas por personalidades muy vulnerables precisarán de un programa de psicoterapia para evitar continuas recaídas. Pronóstico bueno : episodios leves, de cortas duración y sin síntomas psicóticos. Sólidas relaciones interpersonales en la adolescencia. Familia estable. Ausencia de comorbilidad psiquiátrica. Edad de inicio avanzada. Mal pronóstico: Coexistencia con distimia. Alcoholismo y abuso de sustancias. Trastornos de ansiedad. Trastornos depresivos previos. POBLACIÓN OBJETO Docentes activos afiliados al fondo de prestaciones sociales del magisterio en el departamento de Boyacá.
POBLACION USUARIA La guía está destinada a los especialistas en salud ocupacional y áreas afines, que efectúan los procesos de valoración e intervención a los pacientes que cumplan con los criterios diagnósticos para la clasificación de riesgo laboral presentes. PROCEDIMIENTO Primera fase: Paciente que fue remitido por el área de medicina general y/o otra especialidad para ser valorado por medicina laboral quien realiza valoración para direccionamiento del tratamiento de manera integral. Segunda fase: A través de la valoración del profesional en medicina laboral, reconocer estado de caso actual médico del paciente para remitir si es necesario al especialista, continuar con el tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico según la pertinencia. Tercera fase: Realizar los controles pertinentes por el profesional de medicina laboral, teniendo en cuenta antecedentes de tratamiento, frecuencia del mismo y /o evolución según criterio del profesional. Cuarta fase : Proceso final de medicina laboral, quien reconocerá si el paciente por su estado actual y el tratamiento efectuado requiere de: Valoración de las limitaciones temporales o permanentes que para el desarrollo de la actividad profesional tiene la enfermedad. Dar periodos de incapacidad y su calificación manejándose como un recurso terapéutico que responda a las indicaciones concretas por parte del médico laboral.
CRITERIOS DE REMISION DE MEDICINA LABORAL 1. Si el paciente está en interconsulta en las diferentes especialidades y es remitido a Medicina laboral, el profesional evaluará los riesgos ocupacionales e indicará las recomendaciones al paciente y/o al empleador. 2. Si el paciente no está adherido a ningún tratamiento y es remitido a medicina laboral el profesional evaluará los riesgos laborales a los que está expuesto el paciente e indicará las recomendaciones de auto cuidado según la pertinencia (elaborando concepto medico para el empleador). Así mismo, remitirá al respectivo especialista y se realizará el control por medicina laboral para reconocer evolución apoyándose en la información recogida por el área de Higiene y seguridad Industrial (análisis de puesto de trabajo, matriz de riesgo individual y mediciones ambientales según pertinencia del caso). 3. Se tendrá en cuenta que el tratamiento farmacológico y su continuidad será criterio de los profesionales según la patología del paciente y se registrara en los controles de cada especialidad. 4. Aquellos pacientes con incapacidad superior a 180 días, el profesional en medicina laboral valorará el concepto de médicos tratantes a través del acta de rehabilitación para reconocer si tiene perdida de una función y esta es temporal o definitiva, según el caso prorrogará la incapacidad para dar tiempo al tratamiento de rehabilitación donde una vez terminado será valorado nuevamente para emitir concepto. 5. Dependiendo de la evolución del paciente a través del control por medicina laboral y si se reconoce pronóstico favorable el profesional da el concepto de reintegro laboral y/o reubicación laboral teniendo en cuenta las indicaciones y recomendaciones para que el docente y su tratamiento integral.
6. Si el paciente cumple con los criterios de calificación de pérdida de capacidad laboral y tiene pronostico de no recuperabilidad se procederá a realizar la calificación de la perdida de la capacidad laboral y se emitirá dictamen de invalidez. BIBLIOGRAFIA ALSO- Asociación Latinoamericana de Salud Ocupacional, 2013 American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson; 2013. Asociación Colombiana de Facultades de Psicología, publicaciones 2014 Asociación Colombiana de Salud Ocupacional Acsalud. CIE 10 (2012) Trastornos Mentales y del Comportamiento, OMS. E. Panamericana. 2000 DSM IV (2012). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. E D Mason. 2012. Sociedad Colombiana de Medicina del trabajo.