SUTURA DE HERIDAS 1. VALORACIÓN INICIAL Excluir presencia de lesiones más graves, que tengan prioridad en el tratamiento. Historia clinica: hora de producción, mecanismo, lugar, cuidados dados antes de llegar a urgencias, inmunización contra tétanos y alergias medicamentosas. 2. EXPLORACIÓN FÍSICA Localización. Longitud, forma y profundidad. Afectación de estructuras profundas. Presencia de cuerpos extraños. Función motora y sensitiva. Color de la piel circundante a la herida y relleno capilar. Exploraciones complementarias: se pedira radiografia si sospecha cuerpo extraño radiopaco y posible fracturas.. 3. DECISIÓN DE CERRAR LA HERIDA Cierre primario: algunos autores consideran que el período de oro para el cierre de una herida es de 6 horas, sin embargo, heridas con bajo riesgo de infección se pueden reparar en las primeras 24 h en cara y en menos de 12 h en otras partes del cuerpo. Cierre por segunda intención: en algunos casos es mejor dejar la herida abierta para que cicatricen mediante granulación y reepitelización, por ejemplo, heridas ulceradas, heridas con mucho tiempo de evolución o infectadas, y algunas mordeduras de animales. Cierre primario tardío (terciario): considerarlo después que disminuya el riesgo de infección, tras 3-5 días en aquellas heridas muy contaminadas y asociadas a daño extenso, pero que no tienen pérdida de tejido ni desvitalización importante. 4. PASOS EN LA REPARACIÓN DE LA HERIDA Informar a los padres y al niño con palabras adecuadas para su edad del procedimiento y inmovilización correcta del niño. Preparar la herida para la sutura: Hemostasia: Presión manual sobre la herida con una gasa estéril. Adrenalina 1:1.000. Infiltración de lidocaína con adrenalina. Corte pelo: Si interfiere en la reparación de la herida cortar con tijeras. Nunca cortar el pelo de las cejas. Asepsia y antisepsia de herida. Irrigación: PASO IMPORTANTE para reducir la contaminación bacteriana y prevenir la infección. Valoración de cuerpo extraño: debemos buscar cuerpos extraños en áreas profundas, tras anestesiar la herida. Desbridamiento si es necesario. 167
Anestesia de la herida: Anestésicos locales: Lidocaína 1-2% con/sin adrenalina Bupivacaína: útil en heridas en las que la reparación vaya a ser prolongada, ya que su efecto es más prolongado que el de la lidocaína. 5. TÉCNICA DE INFILTRACIÓN: Limpiar la piel alrededor de la herida con antisépticos. La infiltración se realiza con aguja de calibre fino (24-27 G), se introduce el bisel de la aguja paralelo a la superficie cutánea y se realiza una inyección lenta en los bordes de la herida profundizando según sea la herida. Bloqueos regionales: se inyecta el anestésico en un punto del trayecto teórico de un tronco nervioso. * Anestésicos para infiltración Anestésico Dosis máxima Comienzo acción Duración Lidocaína 2% Lidocaina con epinefrina (0,5-2%) 3-5 mg/kg 7 mg/kg Rápida 3 minutos 30-120 min 60-180 min Bupivacaína 1,5-2,5 mg/kg Lento 120-240 min En dedos se inyecta en ambas caras laterales de la base de la falange proximal, para lo cual se introduce perpendicularmente la aguja de calibre fino (25 G) hasta tocar el periostio, se retira ligeramente y se infiltra el anestésico local sin adrenalina. En heridas de labio inferior se puede utilizar el bloqueo del nervio infraoral inyectando el anestésico en el surco gingival a nivel anterior e inferior del segundo premolar. En heridas de labio superior y parte superior de mucosa oral se puede utilizar el bloqueo del nervio infraorbitario infiltrando el anestésico en el surco gingival superior a nivel del diente canino. Analgesia y sedación sistémica: en heridas grandes en que el tiempo de reparación va a ser más largo 6. SUTURA DE LA HERIDA: Existen distintas opciones para reparar la herida, la elección de una u otra depende de las características de la herida, localización y profundidad: - Grapas (puntos en ala de mariposa ): Útiles en heridas pequeñas, lineales, superficiales y sin tensión No aplicar en superficies de flexión o articulaciones. Se colocan transversalmente sobre la herida. Si se aplica un adhesivo fuera de la herida pueden permanecer colocadas varios días. - Suturas cosidas: Material para sutura: previo a la técnica de sutura debemos preparar el campo estéril y elegir el material que vamos a utilizar teniendo en cuenta las características y la localización de la herida. Las suturas cosidas 168
precisan aguja, hilo y material complementario (pinzas, tijeras, porta, bisturí). Tipo de aguja: - Redonda: indicada en tejidos blandos y delicados. - Triangular: indicada en piel y tejidos duros. - Espatulada: Indicaciones especiales en tejidos delicados. Tipo de hilo: - Reabsorbible: se reabsorbe espontáneamente, según el material puede tardar entre una semana y varios meses. Su uso es generalmente interno, para mucosas, fascia, músculo y tejido celular subcutáneo. Algunos autores recomiendan el uso de suturas reabsorbibles rápidas como el Vicryl rapid en cara y cuero cabelludo para evitar retirar puntos. - No reabsorbible: su uso es externo a nivel de la piel. Debe retirarse tras un período variable entre 5-10 días. Existen distintos materiales, se puede emplear: seda o monofilamento (polipropileno, nylon), todas ellas se presentan en distintos calibres. Grosor de hilo: todos los materiales de sutura se presentan en distintos grosores y se identifican con números, de 0/0 a 6/0, a mayor número de ceros menor grosor. GUÍA MATERIAL DE SUTURA SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA HERIDA Región No absorbibles Absorbible (heridas Duración (heridas superficiales) profundas) Cuero cabelludo Cara Párpado Ceja Tronco Extremidades Superficie articular Mano Pie Lengua y mucosa oral 6/0-6/0 6/0 - - 3/0 3/0 5-7 días - 3/0 3-5 días 3-5 días 3-5 días 5-7 días 7 días 10-14 días 7 días 7-10 días 7-10 días En general, suturas con menor número de «0» se emplearán en tejidos con alta tensión, para tejidos con mínima tensión y en los que deseemos mejor resultado estético emplearemos suturas con mayor número de «0». - Tipos de sutura: la herida debe suturarse por planos asegurándonos que, al colocar los puntos, estos entran y salen por el mismo plano de modo que no haya superposición. En el plano superficial los puntos se colocan a la misma profundidad y anchura a ambos lados de la herida. Una clave para el cierre aceptable de la piel es la eversión del borde que se obtiene al entrar en la piel a un ángulo de 90. Puntos de sutura para cierre de la piel. En general, la mayor parte de las heridas atendidas en el Servicio de Urgencias pueden ser suturadas utilizando puntos de sutura interrumpidos simples. Este punto es sencillo, se entra en la piel a 90 y se debe incluir suficiente tejido subcutáneo, anudando y cortando cada punto. No se debe someter el nudo a excesiva 169
tensión y lo debemos dejar siempre en un lateral, ya que el nudo directamente sobre la herida aumenta la inflamación y la formación de cicatriz. Puntos de sutura profundos. Los puntos de sutura profundos evitan la aparición de hoyuelos en la zona lesionada causados por la cicatrización inadecuada de tejidos profundos. - El punto de sutura con nudo sepultado es el más utilizado, empieza y termina en la base de la herida y el nudo queda sepultado. La aguja entra por la parte profunda del tejido a reparar, y sale en el plano más superficial; posteriormente, la aguja entra en el lado opuesto de la herida en el mismo plano superficial y sale en el plano profundo, y el nudo se ata por debajo de la dermis. Vendaje e inmovilización de heridas: Inmovilizaremos en posición funcional la zona de la herida durante 7-10 días en caso de que ésta se encuentre sobre una articulación. Cobertura antibiótica y profilaxis contra el tétanos: -El uso de antibióticos se reservará para el tratamiento de heridas infectadas o en situaciones especiales. -En todas las heridas debemos preguntar sobre el estado de inmunización y según ésta y según sea o no una herida propensa a tétanos, decidiremos vacunación. 7. CUIDADO DE LA HERIDA TRAS LA SUTURA Conservar el apósito que cubre la herida en su sitio y la herida limpia y seca durante 24-48 horas. Informar sobre la posibilidad de infección y signos clínicos que se deben vigilar. Limpieza diaria de la herida con agua y jabón. Proteger la herida con un vendaje con cambio diario. Retirar puntos de sutura en los días indicados. En caso de heridas reparadas con tiras adhesivas no mojar la zona y retirarlas en su ambulatorio en 5 días. Protección total del sol durante al menos 6 meses. Han de recibir información en cuanto que las heridas importantes curan con tejido de granulación cicatricial y que el aspecto final de la cicatriz no puede predecirse hasta 6-12 meses después de la reparación. 170
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