Diferencias en la presión arterial entre ambos miembros superiores Cuál es su verdadera magnitud? García Walter J., Romero Vidomlansky M., Romano Alfredo A., Núñez Ma. Eugenia, Parras Jorge I. Instituto de Cardiología de Corrientes "J.F. Cabral" Corrientes, Argentina RESUMEN Objetivos: Determinar la existencia y la magnitud de la diferencia entre los valores de presi ón arterial, entre ambos miembros superiores en la poblaci ón general medidos clínicamente y su relación con edad, sexo e índice de masa corporal (IMC). Material y métodos: Se incluyeron 160 pacientes. Se registraron la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), en ambos miembros superiores, siguiendo las recomendaciones del Joint National Committee VI y edad, sexo, talla y peso. La comparación de estos datos se realizó a través del test de la t de Student y regresión lineal simple. Resultados: La edad media fue 34 años (DS±10), entre 18 y 71. El 54% fueron hombres. La diferencia media de la PAS entre ambos miembros superiores fue de 1,25mmHg (DS ±7,4). La diferencia media de la PAD entre ambos miembros superiores fue de -0.5mmHg (DS ±7,2). El coeficiente de correlación lineal entre edad y diferencia de PAS fue de r= - 0,03 (p= 0,62),entre edad y diferencia de PAD r= 0,09 (p= 0,25), entre IMC y diferencia de PAS r= -0,13 (p=0,1), entre IMC y diferencia de PAD r= -0.06 (p= 0,4). La media de la diferencia de PAS en los hombres fue de 1,1 mmhg y en las mujeres de 1,4mmHg (p= 0,8). La media de la diferencia de PAD en los hombres fue de 1,4mmHg y en las mujeres de 0,5mmHg (p=0,07). Conclusiones: La diferencia de la presión arterial entre ambos miembros superiores, obtenida mediante esfigmomanometría clínica osciló aproximadamente en 15mmHg tanto para la PAS como para la PAD. La edad, el sexo, y el IMC no est án relacionados con esta diferencia. INTRODUCCION En la medici ón no invasiva de la presión arterial se describe habitualmente una diferencia clínicamente importante entre ambos miembros superiores, tanto en la presión sistólica como diastólica. La mayoría de los autores habla de una diferencia normal no mayor de 10mmHg. La utilidad de establecer la verdadera diferencia de presiones entre miembros superiores considerada normal se relaciona con la existencia de patologías que se manifiestan con discordancia en los registros de presi ón entre ambos brazos y por lo tanto la presencia de valores considerados anormales permitiría sospechar el diagnóstico. La disección aórtica, la estenosis de la arteria subclavia o axilar y la coartación aórtica pueden sospecharse con el hallazgo de este signo en el examen físico. Por otra parte conocer si uno de los miembros superiores tiene sistemáticamente mayor tensión arterial tiene importancia metodológica, ya que implicaría que para que los trabajos sean comparables las mediciones clínicas deberían realizarse en el mismo miembro superior. OBJETIVOS Evaluar la existencia y magnitud de la diferencia entre los valores de presión arterial entre ambos miembros superiores obtenidos clínicamente y su relación con la edad, sexo e índice de masa corporal (IMC). METODOS Estudiamos 160 sujetos mayores de 18 años de edad, normotensos, sin antecedentes cardiovasculares, quienes fueron incluidos en forma consecutiva desde octubre de 2002 a febrero de 2003. Se consignó la edad, el sexo, la talla y el peso. La presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) se registró en ambos miembros superiores en forma secuencial con un esfigmomanómetro de mercurio de acuerdo a las recomendaciones del Sexto Informe de la Comisión Nacional Conjunta para la Prevención, Detección, Evaluación y tratamiento de la Hipertensión Arterial [3]. Las mediciones fueron realizadas por 2 operadores
experimentados. La diferencia entre miembros superiores se obtuvo mediante: presión arterial brazo derecho-presi ón arterial brazo izquierdo, tanto para PAS como para PAD. El IMC se calculó según la fórmula: IMC= peso (en Kg)/talla 2 (en metros). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos. La relación entre las variables continuas (edad e IMC) y la diferencia entre miembros superiores de PAS y PAD se exploró mediante análisis de regresión lineal simple y se expresaron a trav és del coeficiente de correlación lineal de Pearson r. La relación entre sexo y diferencia entre miembros superiores de PAS y PAD se analizó a trav és del test de la t de Student. La variabilidad de la diferencia de PAS y PAD entre miembros superiores se expresó como media y desvío estándar (DS). Los valores de p menores de 0,05 se consideraron significativos. RESULTADOS De los 160 sujetos el 54% fueron hombres. La edad media fue de 34 años (DS ±10), entre 18 y 71 años. Los valores promedios de PAS, PAD, talla, peso e IMC se muestran en la tabla 1. Valores promedios de 160 sujetos. PAS: tensión arterial distólica, PAD: tensión arterial diastólica, BD: brao derecho, BI: brazo izquierdo, DS: desvío estándar, IMC: índice de masa corporal. El 5.8 % de los pacientes tuvieron una diferencia de la PAS mayor a 10 mmhg. El 3.9 % de los pacientes tuvieron una diferencia de la PAD mayor a 10 mmhg. El valor medio de PAS en el brazo derecho fue 120,2 (±16) y en el izquierdo 118,9 (±17) mmhg (p=0,5). El valor medio de PAD en el brazo derecho fue 77,1 (±14) y en el izquierdo 77,7 (±13) mmhg (p=0,7). La media de la diferencia de PAS entre miembros superiores fue de 1,25 mmhg, con un DS de 7,48 mmhg, significando que en el 95% de los sujetos la diferencia estuvo entre 16,21 mmhg y -13,71 mmhg (± 2 DS). La media de la diferencia de PAD entre miembros superiores fue de -0.53 mmhg con un DS de 7,25 mmhg, significando que en el 95% de los sujetos la diferencia estuvo entre 13,97 mmhg y -15,03 mmhg (±2 DS). La figura 1 muestra la distribución de la diferencia en miembros superiores para PAS y PAD.
Diferencia media y ±2 DS para la PAS y PAD entre miembros superiores. El coeficiente de correlación lineal entre edad y la diferencia en miembros superiores para PAS fue de r=-0,03 (p=0,62) y para edad y PAD fue de r=0,09 (p=0,25), sugiriendo ausencia de relación entre estas variables. El coeficiente de correlación lineal entre IMC y la diferencia en miembros superiores para PAS fue de r= -0,13 (p=0,1) y para IMC y PAD fue de r= -0,06 (p=0,4) sugiriendo igualmente ausencia de relaci ón entre estas variables. En el análisis de acuerdo a sexo, la media de las diferencias para PAS en hombres fue de 1,1mmHg y 1,4mmHg en mujeres (p=0,8). Para PAD los valores fueron, en hombres -1,4mmHg y en mujeres 0,5mmHg (p=0,07). Estos resultados se muestran en la figura 2. Diferencia media y ±2 DS para la PAS y PAD entre miembros superiores de acuerdo al sexo. DISCUSION Nuestros resultados muestran que si bien los valores promedios en los 2 miembros superiores no difieren significativamente, en sujetos individuales de ambos sexos y de un amplio rango de edad puede encontrarse una diferencia máxima de aproximadamente 15mmHg tanto para la PAS como para la PAD. Una diferencia entre brazos de más de 10mmHg puede encontrarse en alrededor del 6% para la PAS y en alrededor de 4% para la PAD.
La causa de esta diferencia no ha sido completamente aclarada, pero probablemente sean varios los factores que contribuyan a su aparici ón (los errores propios de la medici ón, diferencias anatómicas entre las arterias de los miembros superiores, enfermedad aterosclerótica subclínica, etc). Incluso se ha postulado el valor de esta diferencia como factor pronóstico, en forma similar al índice tobillo/brazo [1,2]. En pacientes hipertensos varios autores citan una frecuencia de 6% en la diferencia entre brazos de más de 10mmHg [3]. La mayoría de los autores establece que en personas normales la diferencia de tensión arterial entre los miembros superiores no supera los 10mmHg, sin embargo otros aclaran que valores mayores de 10mmHg pueden observarse en hasta el 18.4% de la población [1]. La mayor parte de la bibliografía sobre el tema se basa en resultados de estudios sobre población norteamericana y de datos obtenidos en la década del 80 [4]. En la Argentina y la región, donde las características de la poblaci ón pueden ser muy distintas, son muy escasos los datos sobre el tema. El estudio de Gould y colaboradores encontró una diferencia media entre miembros de -1,3 y 1,1 mmhg para PAS y PAD, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Estos hallazgos muy similares a los nuestros. En el paciente individual la diferencia llegó a ser de hasta 10mmHg. El proceso de envejecimiento de las paredes arteriales que se produce con la edad es conocido de afectar los valores de presi ón arterial, llevando a un aumento de la presión del pulso como consecuencia de una disminución de la elasticidad de las paredes de las grandes arterias. Esto determina un aumento gradual de la PAS. También el peso y la talla tienen influencia sobre los valores de presión arterial, siendo conocida la asociación entre obesidad e hipertensión arterial. Sin embargo la relación entre estos factores y la diferencia entre los valores de presión arterial entre miembros superiores no ha sido bien establecida. Nuestros resultados sugieren que ni la edad, el peso o la talla (expresados a través del IMC) influyen sobre la diferencia de presión arterial entre miembros superiores. La falta de influencia de la edad ya ha sido citada por otros autores [5]. De esta manera, aunque los valores de presión arterial tanto sistólica como diastólica en la población, son en promedio iguales para ambos miembros superiores, en pacientes individuales aparentemente sanos, la PAS como la PAD puede tener diferencias de hasta 15mmHg. Limitaciones: nuestro estudio tiene varias limitaciones. No pudimos descartar la presencia de enfermedad subclínica en los sujetos incluidos, que pudiera influir en la diferencia tensional. Las mediciones de presión arterial se realizaron en forma seriada y no simultánea, pudiendo no representar en algunos casos el mismo estado hemodinámico del paciente. Aunque se hicieron todos los esfuerzos para reducir al mínimo los errores y sesgos no se los puede excluir completamente. Por último no se pueden descartar relaciones diferentes a la lineal entre la edad o IMC con la diferencia de presiones entre miembros superiores. CONCLUSIONES En la población el promedio de la PAS como PAD es igual en ambos miembros superiores. En pacientes individuales la diferencia de tensi ón arterial entre miembros superiores cuando es registrada cl ínicamente puede llegar a ser de hasta 15mmHg aproximadamente, tanto para PAS como para la PAD. Esta diferencia no se ve afectada por la edad, el sexo ni el IMC. BIBLIOGRAFIA 1. Clarck CE. Difference in blood pressure between arms might reflect peripheral vascular disease. BMJ 2001;323:399. 2. Clarck CE, Powell RJ. The differential blood pressure sign in general practice: prevalence and prognostic value. Family Practice 2002; 19: 439-441. 3. McAlister FA, Straus SE. Measurement of blood presssure: an evidence based review. BMJ 2001;322:908-11 4. Gould BA, Hornung RS, Kieso HA, Altman DG, Raftery EB. Is the blood pressure the same in both arms? Clin Cardiol 1985;8:423-6. 5. Singer AJ, Hollander JE. Blood Pressure: Assessment of Interarm Differences. Arch Intern Med. 1996;156:2005-2008. Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por los autores a trav és de la lista de Enfermedad Chagas. Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar"
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