HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Definiciones Es una pérdida anormal de sangre por el tracto gastrointestinal distal al ligamento de Treitz

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Puede presentarse como Sangre oculta en materia fecal Melena intermitente Pequeña hematoquezia autolimitada Anemia crónica de origen indeterminado Hematoquezia severa (15%) HDB aguda (o severa) se define como aquella que emana distal al Treitz, de menos de 3 días de duración, y que resulta en inestabilidad hemodinámica, anemia y/o necesidad de transfusiones (ASGE, 2005)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Definiciones Hemorragia Digestiva de origen oscuro (o indeterminado) (obscure bleeding) es aquella de origen desconocido que persiste o recurre después de estudios endoscópicos y radiológicos convencionales, y que presenta dos variantes: Sangrado oculto: sangre oculta en materia fecal o anemia ferropénica sin obvio sangrado macroscópico (occult bleeding) Sangrado visible (overt bleeding) : expulsión de sangre en forma activa o inactiva (AGA,2007)

Más Definiciones American Gastroenterological Association, 2007 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA es aquella situada por encima de la ampolla de Vater, e investigada por VEGD HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA es la que ocurre entre la Ampolla de Vater y la válvula ileocecal, investigada por CE o enteroscopía de doble balón HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA es la colónica, accesible por colonoscopía

Causas de Hemorragia Digestiva Baja DIVERTICULOSIS ANORMALIDADES VASCULARES CANCER RECTOCOLONICO Y POLIPOS COLITIS ISQUEMICA COLITIS POR RADIACION ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL POST-POLIPECTOMIA ULCERA SOLITARIA RECTAL COLITIS Y ULCERAS ASOCIADAS A AINE S HEMORROIDES FISURA ANAL VARICES RECTOCOLONICAS TUMORES DEL INTESTINO DELGADO FISTULAS AORTO-ENTERICAS DIVERTICULO DE MECKEL.

Frecuencia de lesiones halladas en la evaluación de HEMATOQUEZIA Diverticulosis 17-40% Angiectasias colónicas 2-30% Colitis (isquemia, infección, radioterapia, enfermedad inflamatoria intestinal) 9-21% Neoplasias / post-polipectomía. 11-14% Coagulopatías 12% Causas ano-rectales 4-10% Hemorragia Digestiva Alta 0-11% Lesiones en Intestino Delgado (Meckel, Crohn, ectasias vasculares, tumores) 2-9% Vernava AM et al, 1997; Jensen DM et al, 1997

Estabilización Clínica y Evaluación Inicial en la Hemorragia Digestiva Obtención de signos vitales y cambios posturales Examen rectal digital Placas de tórax y abdomen. Laboratorio Hemograma c/recuento de plaquetas Uremia, glucemia, creatininemia Electrolitos Perfil coagulatorio Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Resucitación, ECG, monitoreo Admisión a Terapia Temprana consulta quirúrgica.

Características diferenciales entre la Hemorragia Digestiva Alta y Baja (I) ALTA BAJA Presentación Hematemesis Hematoquezia o Melena Aspirado Nasogástrico Positivo Negativo Uremia Elevada Normal Ruidos Intestinales Hiperactivos Normales

Características diferenciales entre la Hemorragia Digestiva Alta y Baja (II) Excluir H.D.A. si el paciente se presenta con HEMATOQUEZIA + INESTABILIDAD HEMODINAMICA Considerar H.D.A. en pacientes con úlcera previa, utilización de AAS o AINE S, y no sangre-no bilis en la sonda nasogástrica.

Historia y Examen Físico en la Hemorragia Digestiva Baja Historia de Hemorroides Historia de Enfermedad Inflamatoria Intestinal Historia de Cáncer/Pólipos Historia de Radiación AINE S, AAS, Anticoagulación Dolor Diarrea Pérdida de peso Alteración del hábito intestinal Masas abdominales Masa rectal.

METODOS DE DIAGNOSTICO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ENDOSCOPIA DIGESTIVA CAPSULA ENDOSCOPICA ENTEROSCOPIA PROFUNDA y PUSH ENTEROSCOPIA ENTEROGRAFIA POR TC/RMI ARTERIOGRAFIA y ARTERIOGRAFIA POR TC MARCADORES NUCLEARES RADIOLOGIA CONTRASTADA CIRUGIA

COLONOSCOPIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (I) Es el método de elección, realizada tempranamente, con preparación previa y con el paciente hemodinámicamente estable El colon izquierdo es un sitio común de lesión Un sitio potencial de HDB, que no sangra, no excluye una lesión proximal Se obtienen resultados positivos en el 50-90% de los casos (Rossini, 1989, Jensen, 1988, Zuckerman, 1998) En la HDB masiva, una vez detenida, la positividad es mayor que con la Angiografía Escasas complicaciones.

COLONOSCOPIA TERAPEUTICA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (II) Coagulación térmica (mono/bipolar, heater probe, argón) Inyección de esclerosantes y vasoconstrictores Ligaduras, clips, etc Claramente útil en lesiones vasculares, sitios de polipectomía y úlceras colónicas Se ha visto su utilidad en divertículos sangrantes Jensen et al., 2000

Kethu, S. N Engl J Med, 2003.-

Y POR QUÉ PUEDE SER OSCUR0 EL ORIGEN DE LAS HEMORRAGIAS? PORQUE NO SANGRAN EN EL MOMENTO DE LA ENDOSCOPIA HAY COAGULOS HAY HIPOVOLEMIA Y/O ANEMIA EL SANGRADO ES INTERMITENTE O LENTO DURANTE LA ARTERIOGRAFIA O MEDICINA NUCLEAR PORQUE NO VIMOS LA LESION DURANTE LA ENDOSCOPIA (20% DE LAS CAUSAS OSCURAS ESTAN AL ALCANCE DE LA ENDOSCOPIA ALTA O BAJA)

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (I) Recordar que aproximadamente 5% de las hemorragias gastrointestinales quedan sin diagnóstico después de la endoscopía convencional, y 75% de estas hemorragias provienen de lesiones en el intestino delgado Recordar que si la hemorragia ha cesado, el 40% de las lesiones, en pacientes con endoscopías previas negativas, se hallan en estómago, duodeno o jejuno proximal Foutch et al, 1990

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (II) 5% DE LAS HEMORRAGIAS SE HALLAN ENTRE EL ANGULO DE TREITZ Y LA VALVULA ILEOCECAL Angiectasias representan 30-40% y la etiología más común en >40 años Enteropatía por AINE S Enfermedad inflamatoria intestinal Tumores, la etiología más común en <40 años (leiomiomas, carcinoides, linfomas y adenocarcinomas) Divertículo de Meckel Enteropatía por radiación Ulceras de Dieulafoy Enfermedad celíaca

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (III) ESTUDIAR LA POSIBILIDAD DE UN DIVERTICULO DE MECKEL ROL DE LA CAPSULA ENDOSCOPICA ENTEROSCOPIA ENTEROGRAFIA POR TC/RMI ARTERIOGRAFIA (CON O SIN MEDICINA NUCLEAR PREVIA) LAPAROTOMIA CON ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (IV) CAPSULA ENDOSCOPICA Presenta una eficacia diagnóstica de aproximadamente 60% en un meta-análisis de 14 estudios prospectivos, ( Triester SL et al Am J Gastroenterol 100:2407, 2005) que probablemente aumenta en las intervenciones tempranas

Laine L. et al: Does capsule endoscopy improve outcome in obscure gastrointestinal bleeding? Gastroenterology 138:1673, 2010 Estudio randomizado comparando cápsula vs. radiología contrastada de intestino delgado para evaluar el valor pronóstico en pts. con hemorragia de origen oscuro, previamente evaluados con endoscopía y push enteroscopía Resultados: Cápsula 30% de diagnóstico contra 7% Recurrencia de sangrado, intervenciones diagnósticas y terapéuticas, similares Hospitalización y transfusiones, similares

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (V) PUSH ENTEROSCOPIA 30-50% de eficacia diagnóstica ENTEROSCOPIA PROFUNDA, con balón simple, doble balón o enteroscopía en espiral 45-80% de eficacia diagnóstica, comparable a la CE, y 45-80% de éxito terapéutico Arakawa D, et al Gastrointest Endosc 69:866,2009 Probablemente es la estrategia más costo-efectiva

ARTERIOGRAFIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (I) Indicaciones HEMORRAGIA MASIVA COLONOSCOPIA NEGATIVA HEMORRAGIA PERSISTENTE

ARTERIOGRAFIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (II) Es necesario un sangrado activo de 0.5-1 ml/min Exito de un 40-80% en la detección del sitio. POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO HEMOSTATICO, con vasopresina, gelatinas, microcoils, etc Exito hemostático inicial de 70-90% Resangrado en 25-50% de los casos.

MEDICINA NUCLEAR EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Usualmente con eritrocitos marcados con Tc99m, de vida media prolongada Capaz de detectar sangrados de 0.5 ml/min Scans positivos en 25-70% de casos de HDB SU MEJOR ROL : SCREENING PREVIO A ARTERIOGRAFIA Y LOCALIZACION DE MECKEL

CIRUGIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (I) Es fundamental tratar de localizar el sitio de sangrado previo a la cirugía, para evitar extensas resecciones La resección segmentaria es de elección, cuando el sitio ha sido identificado (mortalidad 0-14%) Si el sitio no fue detectado previamente, ante una HDB severa, la colectomía subtotal es la operación adecuada (mortalidad 0-40%)

CIRUGIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (II) Indicaciones habituales de cirugía : La presencia de sangrado persistente o recurrente Inestabilidad hemodinámica Requerimientos de > 2000 ml de sangre en 24 hs. En la enfermedad diverticular : En el 80% la HDB se detiene espontáneamente 25% eventualmente resangra En la instancia aguda, 60% de posibilidad quirúrgica en pacientes que requieren > 4 U de sangre en 24 hs. Cirugía raramente necesaria en pacientes que requieren < 4 U de sangre en 24 hs. McGuire, 1994

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA (O SEVERA) ASGE, 2001 Resucitación y Evaluación Inicial Examen físico / Cambios posturales Hemograma / Electrolitos / Coag / Grupo sanguíneo Sonda NG Hemorragia masiva Aspirado Neg Prep. colónica Aspirado Pos o Riesgo HDA EGD Consulta quirúrgica ARTERIOGRAFIA ( > 0.5 ml/min) Negativa Positiva Exito Terapéutico Hemorragia Persistente COLONOSCOPIA Observación CIRUGIA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA (O SEVERA) ASGE, 2001 COLONOSCOPIA Sitio identificado Imposibilidad de visualización Sitio No identificado Terapia Endoscópica Hemorragia persiste o recurre ANGIOGRAFIA Hemorragia persiste CIRUGIA Hemorragia continúa Scan Nuclear Positivo Hemorragia continúa Negativo Localización preoperativa Hemorragia detenida EGD Repetir Colono Evaluar I. Delgado Hemorragia detenida

Preguntas clínicas importantes en las hemorragias digestivas: Cuál es la causa de la hemorragia? Cuál es la historia natural de la lesión? Se necesita un gesto terapéutico, y cuál es el mejor? Va a recurrir la hemorragia?.

SUMARIO Hemorragia Digestiva Baja La Colonoscopía es el procedimiento de elección en la evaluación inicial de la hemorragia severa Una endoscopía alta debe considerarse ante la sospecha de un sitio alto o una colonoscopía negativa Ante la negatividad de los estudios precedentes, explorar el Intestino Delgado y/o repetirlos Ante una hemorragia masiva, o persistente, o colono negativa, recurrir a la Angiografía y/o Scan Nuclear Localización preoperatoria es imperativa, excepto ante una hemorragia masiva que requiera colectomía subtotal de emergencia.

Bibliografía: 1- AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure bleeding. Gastroenterology, 118: 201, 2000 2- Leung WK, Graham DY: Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology 138:1655, 2010 3- Waye, JD: Small-bowel endoscopy. Endoscopy, 35:15, 2003 4- Lewis BS, Swain P: Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small bowel bleeding. Gastrointest Endosc, 56:349, 2002 5- Cappell MS, Friedel D: The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the diagnosis and management of lower gastrointestinal disorders. Med Clin N Amer, 86:1253, 2002 6- Vernava AM, et al: Lower gastrointestinal bleeding. Dis Col Rectum, 40:846, 1997 7- ASGE: an annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleedin Gastrointest Endosc, 53:859, 2001 8- ASGE: The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc, 72:471, 2010 9- AGA technical review on obscure GI bleeding. Gastroenterology, 133:1694, 2007