Abdomen Agudo y Embarazo

Abdomen Agudo y Embarazo

Abdomen agudo y embarazo Saliba Jorge A.

Introducción El dolor abdominal se puede presentar en casi todas las mujeres embarazadas en algún momento de la gestación, pero las mayoría de las veces se debe a cambios fisiológicos.

Definición SÍNDROME ACOMPAÑANTE DEL DOLOR ABDOMINAL, DE APARICIÓN LENTA, BRUSCA O GRADUAL QUE REQUIERE UN TRATAMIENTO CLÍNICO TEMPRANO (REANIMACIÓN) Y/O QUIRÚRGICO (DE RESOLUCIÓN), Y QUE TIENE MENOS DE UNA SEMANA DE DURACIÒN. Dolor abdominal de menos de 7 días de evolución.

CLASIFICACIÓN Abdomen agudo médico Abdomen agudo quirúrgico Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata que no requieren cirugía que simulan abdomen agudo

Signos INVARIANTES de Abdomen Agudo quirúrgico Distensión abdominal. Abdomen inmóvil involuntario. Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso Contractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresión. Percusión dolorosa del abdomen.

Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcionado, embarazo ectópico complicado 8) Torsión testicular 9) Necrosis pancreatica infectada

Padecimientos abdominales que no requieren cirugía 1) Ulcera gastroduodenal sintomática no complicada 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia

Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein, porfirias

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO INFLAMATORIOS: Apendicitis, colecistitis, salpingitis, diverticulitis, etc. OBSTRUCTIVOS: Bridas, hernias atascadas, tumores, etc. HEMORRAGICO: Embarazo ectópico, quiste de ovario roto, ruptura uterina, etc. PERFORATIVO: Ulcera gástrica perforada, Diverticulitis perforada, etc. OCLUSIVO VASCULAR: Infarto intestino mesentérico.

Diagnostico HISTORIA CLINICA COMPLETA INTERROGATORIO MINUCIOSO EXPLORACION SISTEMATICA ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS

Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden lógico y según las condiciones del paciente. LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA OTROS

LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON: Hemograma Ionograma Creatinina sérica y uremia Amilasemia Glucemia Orina completa Otros MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

RADIOLOGIA Radiografía de abdomen simple de pie: examinar rutinariamente: Sombras de los Psoas. Patrón aéreo intestinal. Aire ectópico. Líquido libre intraperitoneal.

Causas de dolor abdominal en el embarazo Obstétricas: Embarazo ectópico Torsión tubaria Torsión de anexos No obstétricas: Apendicitis aguda Litiasis vesicular sintomática Obstrucción intestinal

ECOGRAFIA Ventajas: Capacidad multiplanar Se efectúa en tiempo real Rapidez de ejecución Ausencia de radiaciones ionizantes Bajo costo Puede realizarse al pie de la cama Desventajas: Operador dependiente Limitada por: Gas intestinal Obesidad

TOMOGRAFIA Valoración de: los órganos sólidos El retroperitoneo Espacio interasas Uso de contraste oral y/o endovenoso. Sensibilidad entre 78100% especificidad del 98%. DESVENTAJAS: SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO. ES UN PROCEDIMIENTO LENTO.

VIDEO-LAPAROSCOPIA OBJETIVOS: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR LAPAROTOMIA Evita laparotomías en blanco Evita el retraso terapéutico Reduce el tiempo de internación Disminuye costos Disminuye el período de convalecencia

Apendicitis y embarazo Causa mas frecuente de abdomen agudo en embarazo. Incidencia 1 cada 1000 embarazos

Síntomas y signos Son los típicos de cualquier apendicitis. Los cambios con respecto a la mujer no embarazada son: Ausencia de rigidez abdominal. El dolor no se localiza en el punto de Mc. Burney a lo largo del embarazo. Al final del 3º trimestre llega a la zona del hipocondrio dcho. Nauseas y vómitos pueden ser confundidos con los síntomas habituales del embarazo. En el embarazo generalmente hay leucocitosis.

Ubicación del apendice según EG

Diagnóstico Dolor abdominal inespecífico de localización variable. Anorexia, nauseas, vómitos. Leucocitosis (15.000-20.000mm3) Sed. Urinario sin evidencia de infección o urolitiasis

Diagnósticos diferenciales Amenaza de aborto Cpo. Lúteo hemorrágico Pielonefritis DPNI Tx ovárico complicado Pancreatitis Colecistitis Corioamnionitis

Complicaciones Peritonitis Corioamnionitis Sepsis Parto prematuro Mortalidad fetal aumenta de 3-5% a 20% cuando hay perforación

Tratamiento Quirúrgico e inmediato!!! Cx. Laparoscópica era considerada una contraindicación absoluta durante el embarazo por el riesgo de lesión uterina e hipoperfusión fetal secundaria al neumoperitoneo. 1991: primeros informes sobre colecistectomías y apendicectomias laparoscópicas en embarazadas, con nula o mínima morbilidad materno fetal.

Apendicectomía laparoscópica En un artículo publicado en la Surgical Endoscopy en el 2004*, se evaluó el uso de laparoscopía para tto de apendicitis y colelitiasis en el embarazo. Desde junio 1998 hasta agosto2002 se realizaron 28 apendicectomías laparoscópicas en embarazadas en el LDS Hospital (USA). *M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241

Apendicectomía laparoscópica Primer trimestre: 6 pacientes Segundo trimestre: 13 pacientes Tercer trimestre: 9 pacientes Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmhg Monitoreo fetal pre y post cirugía Aguja de Veress en 1º trimestre Técnica de Hasson en 3º trimestre

Apendicectomía laparoscópica No hubo abortos espontáneos ni lesiones uterinas. La laparoscopia resulto ser el tto estándar para las apendicectomias.

Distribución de apendicitis según trimestre de embarazo

Se les realizó ecografia abdominal a 19 pacientes, y solo en 2 sugirió el diagnóstico. Laboratorio: Leucocitosis en todas

Complicaciones Obstétricas 7 Pacientes: PP 1 Muerte Fetal No se observó mortalidad materna

Colelitiasis y Embarazo Segunda causa más frecuente de dolor abdominal durante el embarazo Cambios fisiológicos y hormonales del embarazo contribuyen al desarrollo de patología biliar Progesterona: relajante del músculo liso inhibe CCK Estrógenos: efecto litogenético porque contribuyen a la supersaturación de colesterol del líquido biliar

Incidencia 2-4%: Colelitiasis asintomática 0,05-01%: Sintomática

Síntomas Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho/epigastrio NyV Irradiación a región lumbar derecha o zona interescapular

ECOGRAFIA ABDOMINAL Operador dependiente Obesidad Aire ECO abd. como inicio de la evaluación biliopancreática, apendicular, y por sobre todo ginecológica.

Diagnósticos Diferenciales Sdme HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) Dolor hipoc dcho/ epig NyV Sdme gripal inespecífico Encías sangrantes, ictericia, convulsiones, hematuria

Tratamiento Ataques agudos: Tratar en forma con líquido EV, ATB y Antiespasmódicos Si el cuadro remite posponer cx de las pacientes en el primer trimestre al segundo y del tercero al posparto

Indicación de tto quirúrgico Paciente que no mejora con tto conservador Deterioro del estado gral Pancreatitis Ictericia obstructiva Cuadros repetidos de cólico biliar persistente

La laparoscopía es el tratamiento estandar para la litiasis vesicular sintomática durante el embarazo

Pacientes sometidas a laparoscopía: Tiempos operatorios más largos (90 vs 50 min) Estadía hospitalaria más corta (1.5-2.8d) Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d) Menor tiempo de uso de narcóticos (1.2vs 2.6d) No hubo aumento de la morbi-mortalidad perioperatoria

Colangiografia intraoperatoria (CIO) Útil para descartar la presencia de litos en la vía biliar. 0.4% de las colelap S/ CIO presentan litos residuales en la vía biliar. El riesgo de radiación en 2º y 3º trimestre es bajo.

Indicaciones de CIO Bt mayor 1.5 mg/dl Dilatación coledoco mayor 8 mm Pancreatitis biliar F. Alcalina elevada

La Sociedad Americana de endoscopia gastrointestinal (SAGES) publicó normas básicas de seguridad para el uso de laparoscopía en mujeres embarazadas

1) 2) 3) En lo posible diferir la operación hasta el segundo trimestre para que el riesgo fetal sea más bajo. Ya que el neumoperitoneo favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores de la paciente grávida, y que el embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad, deben utilizarse los dispositivos de comprensión neumática. El estado fetal y uterino así como el CO2 espiratorio final materno y los gases arteriales maternos deben ser monitorizados durante el procedimiento.

4) El útero debe ser protegido con un campo si la colangiografía intraoperatoria se necesita y la fluoroscopía deberá ser utilizada selectivamente. 5) Debe utilizarse una posición que ayude a desviar el útero lejos de la vena cava inferior. 6) Debido al útero grávido aumentado de tamaño, el acceso abdominal debe ser realizado usando una técnica abierta. 7) Las presiones del neumoperitoneo deben ser minimizadas (8a 12 mmhg) y no permitir que se exceda de 15 mmhg. 8) Debe conseguirse una consulta obstétrica preoperatoriamente.

Conclusión Si bien el abdomen agudo es una patología poco frecuente durante el embarazo, es importante realizar un diagnóstico y tratamiento precoz para evitar complicaciones. La literatura proporciona suficiente evidencia sobre la seguridad del tratamiento laparoscópico en la litiasis vesicular sintomática durante el embarazo. Sin embargo no hay estudios en nuestro país que avalen el uso de esta técnica para el tratamiento de la apendicitis aguda, por lo que se prefiere la cx convencional.

Abdomen agudo oclusivo Vólvulo sigmoideo Oclusión intestinal

Solo el 10% de las Rx de abdomen revelan hallazgos diagnósticos de una patología abdominal.

DETECTAR EL PROBLEMA DEFINIR: QUIRÙRGICO O MÈDICO DUDA: evaluaciòn y espectaciòn, con interrogatorio y examen fìsico cada hora por el mismo observador PERSISTENCIA DE LA DUDA: laparotomìa exploradora

Tiempo necesario Interrogatorio conciso Examen minucioso Laboratorio racional Métodos complementarios en caso de ser necesario (Rx-ECG-LBT) RE-EVALUACIÓN HORARIA TOMA DE DECISIONES

CONCLUSIONES 1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatomía humana y la patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes. 2.- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda, examinar en forma repetitiva. 3.- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudo quirúrgico. 4.- El diagnóstico es eminentemente clínico. 5.- Se deben utilizar los estudios complementarios con moderación. 6.- No medicar sin tener un diagnóstico. Puede esconder los síntomas y confundir.

Anestesia en el embarazo 1,6% de las embarazadas se somete a algún procedimiento quirúrgico. Los anestésicos generales, deprimen el crecimiento y retardan la división celular. Los anestésicos locales no han demostrado efecto teratogénico, y se la considera segura en el embarazo. Se debe evitar el uso de anestésicos y cualquier otra droga en el primer trimestre.