MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO Presentación clínica y evaluación de los pródromos de la esquizofrenia Félix Amaro
Introducción. Se utiliza el término pródromos para referirse a los signos y síntomas precoces, que sobresalen del estado habitual del paciente, y que preceden a la instauración aguda y completa de las manifestaciones características de la enfermedad.
En el caso de la esquizofrenia, ya autores clásicos describieron la presencia, durante los meses o años previos a la enfermedad, de quejas subjetivas más o menos sutiles, cambios en el comportamiento, déeicits y otros síntomas inespecíeicos, que constituyen la antesala del primer brote psicótico.
Esta etapa prodrómica, que puede prolongarse extensamente en el tiempo, resulta dieícilmente aprehensible, por su inespecieicidad y sutileza y, por ello, ha recibido distintas deeiniciones: 1. un grupo heterogéneo de conductas asociadas cronológicamente al inicio de la psicosis, 2. el intervalo entre la aparición de conductas inusuales y la de síntomas psicóticos 3. el periodo de alteraciones pre psicóticas que representan una desviación de la experiencia y conducta previa
Aparecen de forma gradual en el tiempo e incluyen cambios en la conducta externa, pero originariamente en la experiencia interna y el pensamiento del sujeto. Destaca la dieicultad que tiene el paciente adolescente para percibir, interpretar y expresar estos cambios pre psicóticos, incluso cuando los rememora retrospectivamente al cabo de los años.
Estos cambios son experimentados por la mayoría de pacientes, e incluyen: disminución de la atención y la concentración, falta de motivación, humor depresivo, trastornos del sueño, ansiedad, aislamiento social, suspicacia, deterioro del funcionamiento e irritabilidad.
Estos signos precoces de la enfermedad hay que enmarcarlos en el esquema general de la historia natural de la esquizofrenia, conceptualizada como un trastorno del neurodesarrollo en el que una indiscutible carga genética interacciona con factores ambientales Eísicos. Se diferencian tres grandes fases:
FASE 1 Alteraciones pre mórbidas, producto de déeicits neurointegrativos y del desarrollo. Incluyen anomalías Eísicas menores (como por ejemplo, patrones anormales de preferencia manual, anomalías en el seguimiento ocular, desarrollo psicomotor anómalo), alteraciones neuroanatómicas (dilatación ventricular, asimetría hemisférica cerebral ), retraso en el desarrollo infantil (psicomotor, del lenguaje ), déeicit neurocognitivo precoz (menor atención, memoria y coeeiciente intelectual) y problemas de conducta y de integración social.
FASE 2 Fase prodrómica. FASE 3 Psicosis activa, incluyendo la presentación franca de la esquizofrenia, con su cortejo de síntomas positivos y negativos y su deterioro cognitivo y psicosocial.
Presentación clínica La presentación clínica de los pródromos de esquizofrenia se caracteriza por su variabilidad e inespecieidad. Incluye cinco grandes grupos de síntomas: 1 Síntomas inespecí<icos de tipo neurótico o afectivo (ansiedad, irritabilidad, depresión, inestabilidad afectiva, sentimientos de culpabilidad, falta de coneianza...)
2 Alteraciones cognitivas: déeicit de atención y concentración, pérdida de capacidad de abstracción, bloqueos de pensamiento, excesiva preocupación, tendencia al ensimismamiento... 3 Síntomas psicóticos negativos: apatía, anhedonia, retraimiento social, pobreza del habla, afecto restringido
4 Síntomas psicóticos positivos atenuados: ideas de referencia, pensamientos extravagantes o mágicos no consistentes con el contexto cultural, alteraciones perceptivas, ilusiones corporales... 5 Síntomas psicóticos positivos breves y transitorios: alucinaciones, delirios o desorganización de pensamiento de duración comprendida entre minutos y 1 semana.
También se han descrito fenómenos obsesivo compulsivos, alteraciones de la motricidad y síntomas Eísicos, como pérdida de peso y de apetito, trastornos del sueño y quejas somáticas.
Fenomenología. El estudio de la fase prodrómica de la esquizofrenia, sin embargo, no puede concluir en el catálogo descriptivo de síntomas. Es precisa, para avanzar en la investigación, una comprensión de la vivencia prodrómica, que nos permita trazar una secuencia coherente desde la normalidad a los pródromos y de los pródromos a la clínica completa.
Concepto de los síntomas básicos consistente en alteraciones sutiles que experimenta el individuo relacionados con el afecto, el pensamiento, el habla, la percepción y el movimiento, que son vivenciados como déeicits o alteraciones en distintas áreas cognitivas, y que Eluctúan en severidad y frecuencia en función de las demandas externas y del estrés del paciente
La transición desde los síntomas básicos a los síntomas de esquizofrenia sigue las siguientes tres fases: 1 irritación basal: alteraciones cognitivas del manejo de la información provocan alteraciones perceptivas y dieicultad para comprender los mensajes del entorno; el contacto con la realidad se hace cada vez más costoso, generando un estado progresivo de irritación basal, con sensaciones inquietantes de pérdida de control de las propias acciones, pensamientos y movimientos.
2 externalización: al avanzar la inestabilidad cognitivo afectiva, surge una atmósfera de cambio en la que el individuo se siente protagonista de todo lo experimentado a su alrededor. Las experiencias son vividas como si no fueran ejecutadas por el propio individuo sino por una fuerza externa. 3 concretización: el individuo descubre o explica el porqué de ese intento de controlar sus acciones y movimientos, a través de la ideación delirante, las alucinaciones o las vivencias de pérdida de los límites del yo.
Dimensiones de la experiencia prodrómica: Distorsión de la percepción de uno mismo:...una dolorosa indiferencia emocional, me sentía perdido, distanciado de mí mismo.... Era como n espectador de mi propia vida. Extrema preocupación e ideas sobrevaloradas: necesitaba nuevos conceptos sobre el mundo y la existencia humana... ; me interesó de repente la religión, la mística y la EilosoEía....
Alteraciones del tipo neurótico: depresión, ideación suicida, ansiedad social, obsesiones... Alteraciones formales del pensamiento:...dieicultad para dirigir mis pensamientos, problemas para concentrarme, con demasiadas ideas en mi cabeza para poder comunicarlas. Alteraciones de la percepción: ruidos en mi cabeza, cambios en los olores, sabores y en el contorno de las personas....
Ideas delirantes atenuadas o percepciones anómalas: pensaba que podía salvar a mi familia del diablo..., oía como si se rieran y hablaran de mí por detrás... Pérdida del control interno: era imposible controlar mis pensamientos, un caos interno.... Intentos de aliviar el distress: tenía que estar solo, preferiblemente invisible..., calmaba la tensión con drogas y alcohol....
Dimensiones de la conducta prodrómica: Abandonar la escuela, la universidad o el trabajo Marcada pérdida de interés en actividades Extrema evitación y aislamiento social. Cambio en la apariencia y conducta
Dimensiones subjetivas: el cambio en la percepción de uno mismo y, por tanto, de la realidad que le rodea. Chapman lo explica como sentirse irreal, muerto, aislado del resto, cambiado y carente de emoción. La pérdida del sentimiento de familiaridad. Los elementos humanos pierden todo su signieicado propio.
La preocupación extrema por ideas sobrevaloradas, que será la puerta de entrada de la idea delirante. La atribución aberrante del entorno permite comprender mejor la conducta de retraimiento y aislamiento social del paciente prodrómico.
Evaluación Entrevista Estructurada para los Síndromes Prodrómicos (SIPS): es una entrevista semiestructurada diseñada por McGlashan et al en el 2001, a partir de los criterios de los australianos Yung y McGorry, para diferenciar clínicamente los síndromes prodrómicos y detectar a los pacientes con riesgo inminente de psicosis. Se compone de cuatro elementos:
1. escala de síntomas prodrómicos (SOPS): evalúa la presencia e intensidad de los signos y síntomas prodrómicos a través de 19 ítems: síntomas positivos, negativos, de desorganización y generales (ver cuadro 1) 2. escala GAF de funcionamiento global del DSM IV 3. listado de criterios DSM IV para el trastorno esquizotípico de personalidad 4. historia familiar de trastornos mentales y del comportamiento
Escala Comprensiva de Evaluación del Estado Mental de Riesgo (Comprehensive Assesment of At Risk Mental State, CAARMS): elaborada por McGorry en 1996, establece una serie de criterios para identieicar pacientes con alto riesgo de desarrollar psicosis en un periodo breve de tiempo. IdentiEica tres grupos de ultrariesgo:
Grupo 1: Síntomas psicóticos atenuados: síntomas positivos subclínicos, de más 1 semana de duración y menos de 5 años, varias veces a la semana. Grupo 2: Síntomas Psicóticos Breves Intermitentes: síntomas psicóticos transitorios, de menos de 1 semana de duración, con resolución espontánea, presentes en el último año.
Grupo 3: Factores de riesgo de Estado y de Rasgo: historia familiar de primer grado de psicosis +/ trastorno esquizotípico de la personalidad deterioro del funcionamiento global (escala GAF) del 30 %
Escala de Bonn para la Recogida de Síntomas Básicos Sus principales categorías son: 1. Alteraciones del pensamiento, lenguaje, percepción y motricidad (35 ítems) 2. Sensaciones corporales extrañas (13 ítems) 3. Reducción de la toleracia al estrés ( 5 ítems) 4. Alteraciones de las emociones y los afectos (7 ítems) 5. Aumento de la reactividad emocional, deterioro de la sociabilidad y alteración de la expresión no verbal (6 ítems
Inventario Psicopatológico de Frankfurt Recoge sistemáticamente las autopercepciones y quejas subjetivas de los pacientes esquizofrénicos que se corresponden con los síntomas básicos de Huber. Es una escala autoaplicada de 98 ítems, agrupados en las siguientes categorías:
1. Pérdida de control 2. Percepción simple 3. Percepción compleja 4. Lenguaje 5. Pensamiento 6. Memoria 7. Movimiento 8. Automatismos 9. Anhedonia Angustia 10. Sobreestimación sensorial
Entrevista para la Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia Es una entrevista semiestructurada que mide la gravedad, frecuencia y patrón de los síntomas prodrómicos, basándose en su descripción histórica. Incluye la información de pacientes, familiares y notas clínicas.
Screening de Síntomas Prodrómicos de Psicosis Consta de 29 preguntas sobre síntomas y funcionamiento, indicando el riesgo de conversión a psicosis. Este instrumento diseñado por el grupo de Finlandia obtuvo buenos resultados al compararlo con la SIPS como gold standar.
Listado de signos prodrómicos (Prodromal Signs Checklist): fue elaborada por Fallon et al en 1996 en el contexto de su proyecto de detección e intervención precoz. Está dirigida especialmente a Atención Primaria y consta de los siguientes elementos:
Marcada desviación de la conducta Pérdida de expression emocional o afecto inapropiado Discurso dieícil de seguir Pobreza de lenguaje y pensamiento Marcada preocupación por ideas extrañas Ideas de referencia; especial signifcado de las cosas Sentimiento persistente de irrealidad
Conclusiones El anhelo de los investigadores en este campo es, como hemos visto, llegar a alcanzar una capacidad de detección del paciente pre esquizofrénico, para realizar una intervención preventiva eeicaz. Combinando factores de riesgo pre mórbidos con evaluaciones psicopatológicas de la fase prodrómica, se alcanzan índices de conversión entre el 50 y 60 %. Esto es un hito importante, pero insueiciente.
El estudio de las fases precoces de la esquizofrenia debe intensieicarse, pues constituye una fuente incalculable de hipótesis etiopatogenias sobre la propia enfermedad, y un laboratorio donde los pacientes están libres de factores de confusión, como la cronicidad o la medicación, presentes en fases posteriores.
El estudio de variables biológicas y psicopatológicas en pacientes francamente sintomáticos nos hace idea de cómo funciona el cerebro en plena tormenta de desorganización, delirios y alucinaciones, pero nos dice poco sobre el proceso que la ha producido, de ahí la tendencia reciente en Psiquiatría a retrotraerse y estudiar el paso previo