Organización Mundial de Gastroenterología Guías prácticas: 1. PROBIÓTICOS - CONCEPTO 1.1 Historia y definiciones Hace un siglo, Elie Metchnikoff (científico ruso, premio Nobel, y profesor del Instituto Pasteur en Paris) postuló que las bacterias ácido lácticas (BAL) ofrecían beneficios a la salud que llevaban a la longevidad. Sugirió que la autointoxicación intestinal y el envejecimiento resultante podrían suprimirse modificando la microbiota intestinal y utilizando microbios útiles para sustituir a los microbios proteolíticos como Clostridium productores de sustancias tóxicas que surgen de la digestión de proteínas, entre las que se encuentran fenoles, indoles, y amoníaco. Desarrolló entonces una dieta con leche fermentada por la bacteria, a la que denominó bacilo búlgaro. teria a lactantes que padecían de este síntoma. El término probiótico fue introducido por primera vez en 1965 por Lilly y Stillwell; a diferencia de los antibióticos, se definió al probiótico como aquel factor de origen microbiológico que estimula el crecimiento de otros organismos. En 1989, Roy Fuller enfatizó el requisito de viabilidad para los probióticos e introdujo la idea de que tienen un efecto beneficioso para el huésped. En 1917, antes del descubrimiento de Alexander Fleming de la penicilina, el profesor alemán Alfred Nissle aisló una cepa no patógena de Escherichia coli de las heces de un soldado de la Primera Guerra Mundial que no había desarrollado enterocolitis durante un brote grave de shigellosis. Los trastornos del tracto intestinal frecuentemente eran tratados con bacterias no patógenas viables, para cambiar o reemplazar la microflora intestinal. La cepa de Escherichia coli de Nissle 1917 es uno de los pocos ejemplos de un probiótico no BAL. Henry Tissier (del Instituto Pasteur) aisló por primera vez una Bifidobactera de un lactante alimentado a pecho, a la que denominó Bacillus bifidus communis. Tissier postulaba que las bifidobacterias desplazarían a las bacterias proteolíticas que provocan la diarrea y recomendó la administración de bifidobac-
Fig. 1 Microfotografía electrónica de Lactobacillus salivarius 118 que se adhiere a las células Caco-2 (fuente: Neurogastroenterol Motil 2007;19:166 72). 1.2 Qué son los probióticos? Los probióticos son microbios vivos que pueden incluirse en la preparación de una amplia gama de productos, incluyendo alimentos, medicamentos, y suplementos dietéticos. Las especies de Lactobacillus (Fig. 1) y Bifidobacterium son las usadas más comunmente como probióticos, pero la levadura Saccharomyces cerevisiae y algunas especies de E. coli y Bacillus también son utilizados como probióticos. Las bacterias de ácido láctico (LAB), entre las que se encuentra la especie Lactobacillus, han sido utilizadas para la conservación de alimentos mediante fermentación durante miles de años; pueden ejercer una función doble, actuando como agentes fermentadores de alimentos, pudiendo además generar efectos beneficiosos a la salud. En términos estrictos, sin embargo, el término probiótico debe reservarse para los microbios vivos que han demostrado en estudios humanos controlados producir un beneficio a la salud. La fermentación de alimentos brinda perfiles de sabor característicos y reduce el ph, lo que impide la contaminación provocada por posibles patógenos. La fermentación se utiliza a nivel mundial para el mantenimiento de una gama de materiales agrícolas sin procesar (cereales, raíces, tubérculos, frutas y hortalizas, leche, carne, pescado etc.). Definiciones 2: Bacterias productoras de ácido láctico (BAL) Se trata de una clase funcional de bacterias fermentadoras no patógenas, no toxigénicas, Gram positivas, caracterizadas por producir ácido láctico a partir de carbohidratos, lo que las hace útiles para la fermentación de alimentos. En este grupo se incluyen las especies de Lactobacillus, Lactococcus, y Streptococcus thermophilus. Dado que el género Bifidobacterium no produce la fermentación de alimentos y es taxonómicamente diferente de las otras BAL, habitualmente no se lo agrupa entre las BAL. Muchos probióticos también son BAL, pero algunos probióticos (tales como ciertas cepas de E. coli, formadoras de esporas, y levaduras usadas como probióticos) no lo son. Fermentación Un proceso en el cual un microorganismo transforma alimentos en otros productos, habitualmente a través de la producción de ácido láctico, etanol, y otros productos finales metabólicos. 1.3 Prebióticos y sinbióticos Los prebióticos son sustancias alimenticias (consisten fundamentalmente en polisacáridos no almidón y oligosacáridos mal digeridos por las enzimas humanas) que nutren a un grupo selecto de microorganismos que pueblan el intestino. Favorecen la multiplicación de las bacterias beneficiosas más que de las perjudiciales. A diferencia de los probióticos, la mayoría de los prebióticos se utilizan como ingredientes de alimentos en galletitas, cerea- les, chocolate, cremas de untar, y productos lácteos, por ejemplo. Los prebióticos conocidos comunmente son: Oligofructosa Inulina Galacto-oligosacáridos Lactulosa Oligosacáridos de la leche de pecho La lactulosa es un disacárido sintético utilizado como medicamento, para el tratamiento de la constipación y la encefalopatía de causa hepática. La oligofructosa prebiótica (OF) está presente naturalmente en muchos alimentos como trigo, cebollas, bananas, miel, ajo, y puerro. La OF también se puede aislar de la raíz de achicoria o se la puede sintetizar enzimáticamente a partir de la sacarosa. La fermentación de OF en el colon da lugar a un gran número de efectos fisiológicos, incluyendo: Aumento del número de bifidobacterias en el colon Aumento de la absorción de calcio Aumento del peso fecal Acortamiento de la duración del tránsito gastrointestinal Posiblemente, reduciendo los niveles de lípidos en sangre Se supone que el aumento de bifidobacteria colónicas es beneficioso para la salud humana gracias a la producción de compuestos que inhiben a los patógenos potenciales, reduciendo los niveles sanguíneos de amoníaco, y produciendo vitaminas y enzimas digestivas. Los simbióticos son combinaciones apropriadas de pre y probióticos. Un producto simbiótico ejerce un efecto tanto prebiótico como probiótico. 1.4 Géneros, especies, y cepas La investigación sobre los probióticos sugiere que estos tendrían una serie de beneficios potenciales a la salud. Sin embargo, los efectos descritos solo pueden ser atribuidos a la/las cepas analizadas en cada estudio, y no se pueden generalizar a toda la especie ni a todo el grupo de BAL u otros probióticos. El hecho que los efectos son específicos para cada cepa tiene varias implicancias: 1. Deben documentarse los efectos sanitarios de cada cepa específica presente en el producto en venta. 2. Los resultados y los artículos de revisión provenientes de estudios realizados con cepas específicas no pueden ser utilizados como prueba para avalar los efectos sobre la salud de cepas que no han sido incluidas en el estudio. 3. Los estudios que documentan la eficacia de cepas específicas a una determinada dosis no constituyen evidencia suficiente
como para respaldar los efectos sobre la salud a una dosis más baja. También debe considerarse el eventual papel beneficioso de las sustancias de vehículo o relleno. Algunos efectos pueden no reproducirse cuando se cambia el vehículo/relleno utilizado por ejemplo, debido a una disminución de la viabilidad de la cepa. Una cepa probiótica se cataloga en base a su género, especie, y a una designación alfanumérica. En la comunidad científica se ha acordado una nomenclatura para los microorganismos por ejemplo, Lactobacillus casei DN-114 001 o Lactobacillus rhamnosus GG (Fig. 2). 2. PRODUCTOS, POSTULADOS SOBRE LA SALUD Y COMERCIO 1.1 Potencial de mercado Los productos que contienen probióticos de alto perfil han tenido un enorme éxito en Europa, Asia, y, más recientemente, en otras regiones del mundo. Este éxito comercial promoverá el consumo, el desarrollo de productos, y la investigación. A menudo los que recomiendan los probióticos son los nutricionistas, y en algunos casos son los médicos quienes los indican; existe una amplia gama de productos disponibles en el mercado 2.2 Postulados sobre la salud Los probióticos están destinados a ayudar a la microbiota intestinal que se aloja en el organismo naturalmente. Se han utilizado algunos preparados de probióticos para evitar la diarrea provocada por antibióticos, o como parte del tratamiento para la disbiosis vinculada a los antibióticos. Hay estudios que documentan los efectos probióticos en una serie de trastornos gastrointestinales y extraintestinales, incluyendo las enfermedades inflamatorias del intestino (EII), el síndrome de intestino irritable (SII), las infecciones vaginales, y las alteraciones de la inmunidad. Algunos probióticos también han sido investigados en relación con el eczema atópico, la artritis reumatoidea, y la cirrosis hepática. Si bien existe alguna que respalda el efecto de los probióticos para bajar el colesterol, los resultados son contradictorios. con placebo. Si bien los estudios in vitro y en animales son importantes para desarrollar estrategias clínicas, no se considera que sean suficientes para respaldar dichos postulados. En ese sentido, el Consejo para la Ciencia y Tecnología Agrícolas (www.cast-science.org) ha publicado un trabajo sobre los probióticos que manifiesta lo siguiente: Es desafortunado que en la actualidad se pueda rotular productos como probióticos sin estar ni bien definidos ni probados con esudios controlados en humanos. El ritmo de la investigación sobre los probióticos se ha acelerado en los últimos años: en 2001 2005 se publicó un número cuatro veces mayor que el número de ensayos clínicos en humanos publicados en el período 1996 2000. Para algunos productos hay importantes diferencias entre lo que la eficacia demostrada en la investigación y lo que se afirma en el mercado. Se han documentado casos en los que los productos no cumplen con los postulados que figuran en sus etiquetas en relación con el número y tipo de microbios viables presentes, y sobre la cantidad que hay que consumir para que se vea un beneficio para la salud. Al diseñar sus políticas sobre las nuevas cepas probióticas que se pueda introducir para uso en humanos, los gobiernos deberían examinar la evidencia científica sobre los aspectos funcionales y la inocuidad de los probióticos en los alimentos siguiendo las pautas establecidas por el grupo de trabajo de FAO/OMS en 2002 (http://www.fermented- foods.net/wgreport2.pdf). Se sugiere que los fabricantes declaren en la etiqueta el género, especie y cepa de cada probiótico en un producto, junto con el número de células viables de cada cepa probiótica que quedará al final de la vida útil. En general, la más fuerte a favor de los probióticos está relacionada con su uso en mejorar la salud del intestino y estimular la función inmunitaria. 2.3 Justificación investigación y prueba Las afirmaciones que sostienen los efectos beneficiosos de los probióticos pueden adoptar diferentes formas, dependiendo del uso que se pretende del producto. Los postulados más comunes son aquellos que vinculan a los probióticos con la estructura y funcionamiento normal del cuerpo humano, conocidos como postulados de estructura función a menudo considerados como postulados blandos, ya que no se permite mencionar enfermedad o patología; estos postulados todavía deben ser respaldados mediante resultados consistentes derivados de estudios en humanos bien diseñados, doble-ciego, controlados
2.4 Productos: dosis y calidad Las formas más comunes para probióticos son los productos lácteos y los alimentos fortificados con probióticos (Tabla 1). Sin embargo, también existen en el mercado comprimidos, cápsulas y sachets que contienen bacterias en forma liofilizada. La dosis de probióticos necesaria varía enormemente según la cepa y el producto. Si bien muchos productos de venta libre proporcionan entre 1 10 mil milliones de ufc/dosis, algunos productos han demostrado ser eficaces a niveles más bajos, mientras que otros requieren cantidades mucho mayores. Por ejemplo, Bifidobacterium infantis fue eficaz para aliviar los síntomas del SII a dosis de 100 milliones de ufc/día, mientras que hay estudios con VSL#3 que han utilizado sachets con 300 450 mil millones de ufc tres veces por día. No es posible establecer una dosis general para los probióticos; la dosificación tiene que estar basada en estudios en humanos que muestren un beneficio a la salud. A pesar del consenso científico existente, no hay ninguna definición legal del término probiótico. Los criterios mínimos exigidos para los productos probióticos son que el probiótico debe: Estar especificado por género y cepa la investigación sobre cepas de probióticos específicos no puede aplicarse a cualquier producto comercializado como probiótico. Contener las bacterias vivas. Ser administrado en dosis adecuada hasta el final de su vida útil (con variabilidad mínima de un lote a otro). Haber demostrado ser eficaz en estudios controlados en humanos. 2.5 Inocuidad del producto Dado que las normas para las declaraciones de contenido y etiqueta sobre los productos no están establecidas universalmente y/o no se aplican universalmente, la industria (Tabla 2) debe mantener la integridad en la formulación y el rotulado para que los consumidores puedan confiar en esta categoría de productos. Algunas especies de lactobacilos y bifidobacterias son residentes normales o que frecuentemente transitan por el aparato digestivo humano y como tales no presentan infectividad o toxicidad. Generalmente se considera que las bacterias lactoacidófilas tradicionales, asociadas desde hace mucho tiempo con la fermentación de los alimentos, son seguras para el consumo oral como parte de los alimentos y suplementos para la población generalmente sana y a los niveles usados tradicionalmente. Las regulaciones para los suplementos dietéticos son inexistentes en muchos países, o mucho menos estrictos que los que se aplican para los medicamentos de receta. Actualmente, la FDA no ha aprobado ninguna declaración para probióticos que vincule a los probióticos con una reducción del riesgo de la enfermedad. Las declaraciones sobre estructura función son usadas comunmente para los probióticos, pero estos no requieren aprobación de la FDA para su uso. La producción de suplementos de la dieta varía entre los fabricantes y tal vez con el tiempo para un mismo fabricante. Es probable que la eficacia y los efectos colaterales difieran entre las cepas, productos, marcas, o inclusive dentro de los diferentes lotes de una misma marca. Los productos adquiridos por el consumidor pueden no ser idénticos a la forma usada en la investigación. No se conocen los efectos a largo plazo de la mayoría de los suplementos dietéticos, aparte de las vitaminas y minerales. Muchos suplementos dietéticos no son utilizados a largo plazo. Con el uso más reciente de los aislamientos intestinales de bacterias administradas en grandes cantidades a pacientes graves se ha planteado la interrogante sobre su seguridad. El uso de probióticos en personas enfermas está restringido a las cepas e indicaciones con eficacia probada, tal como se describe en la sección 5. Las pruebas o el uso de probióticos en otras indicaciones de enfermedades solo es acceptable tras su aprobación por un comité de ética independiente. Considerando la prevalencia de los lactobacilos en los alimentos fermentados, como colonizadores normales del cuerpo humano, y el bajo nivel de infección que se les atribuye, se revisó la seguridad de estos microbios, considerando que su potencial patógeno es bastante bajo. Según el informe de un grupo de trabajo conjunto FAO/OMS que redacta las Pautas para la evaluación de los probióticos en alimentos, el examen de los aspectos patológicos, genéticos, toxicológicos, inmunológicos, gastroenterológicos, y de seguridad microbiológica de las nuevas cepas probióticas exige un enfoque multidisciplinario. No alcanza con la evaluación de seguridad y el análisis toxicólogico convencional, ya que para beneficiar a los humanos los probióticos supuestamente deben sobrevivir y/o multiplicarse. Desde una perspectiva científica, la descripción adecuada de un producto probiótico tal como se la expresa en la etiqueta debe incluir: Identificación de género y especie con nomenclatura consistente con los nombres científicos reconocidos actualmente Designación de la cepa Recuento de microrganismos viables de cada cepa al final de la vida útil Condiciones de almacenamiento recomendadas Seguridad en las condiciones de uso recomendadas Dosis recomendada, que debería basarse en inducción del efecto fisiológico Una descripción exacta del efecto fisológico, en tanto sea permitido por ley Información de contacto para la vigilancia post-comercialización 3 PROBIÓTICOS LA CIENCIA 3.1 Ecosistema microbiológico e inmunidad de la mucosa El conocimiento sobre la composición microbiana del ecosistema intestinal en condiciones de salud y enfermedad sigue siendo limitado (Fig. 4).
El intestino contiene una abundante flora 100.000 mil millones de bacterias, ubicados fundamentalmente en el colon y que comprenden cientos de especies de bacterias. La mayoría de las células bacterianas en las muestras fecales no pueden cultivarse. Hay una alta diversidad microbiana interindividual de especies y cepas; cada individuo aloja su propio patrón de composición bacteriana, determinado en parte por el genotipo del huésped y por la colonización inicial al nacimiento, por transmisión vertical. En adultos sanos, la composición fecal es estable con el paso del tiempo. En el ecosistema intestinal humano, dominan tres tipos de bacterias: Bacteroidetes, Firmicutes, y en menor grado Actinobacteria. 3.2 Mecanismo de acción Los prebióticos afectan las bacterias intestinales aumentando el número de bacterias anaerobias beneficiosas y disminuyendo la población de microorganismos potencialmente patógenos (Fig. 5). Los probióticos afectan el ecosistema intestinal estimulando los mecanismos inmunitarios de la mucosa y estimulando los mecanismos no inmunitarios a través de un antagonismo/competencia con los patógenos potenciales. Se piensa que estos fenómenos median la mayoría de los efectos beneficiosos, incluyendo la reducción de la incidencia y gravedad de la diarrea, que es uno de los usos más ampliamente reconocidos para los probióticos. Los probióticos reducen el riesgo de cáncer de colon en modelos animales, probablemente porque suprimen la actividad de ciertas enzimas bacterianas que pueden aumentar los niveles de procarcinógenos, aunque esto no ha sido demostrado en humanos. Todavía se necesitan estudios clínicos aleatorizados bien diseñados para definir el papel de los probióticos como agentes terapéuticos en la enfermedad intestinal inflamatoria. La interacción normal entre las bacterias intestinales y su huésped es una relación simbiótica. Se sugiere que haya una importante influencia de las bacterias del intestino superior sobre la función inmunológica por la presencia de un gran número de estructuras linfoides organizadas en la mucosa del intestino delgado (Placas de Peyer). Su epitelio está especializado para captar y tomar muestras de antígenos, y contiene centros germinales linfoides para la inducción de respuestas de inmunidad adquirida. En el colon, los microorganismos pueden proliferar fermentando los sustratos disponibles de la dieta o las secreciones endógenas. El intestino es el órgano relacionado con la función inmunológica más importante del organismo: aproximadamente 60 % de las células inmunológicas del organismo están presentes en la mucosa intestinal. El sistema inmune controla las respuestas inmunológicas contra: Las proteínas de la dieta - Prevención de alergias alimentarias Microorganismos patógenos - Virus (rotavirus, poliovirus) - Bacterias (Salmonella, Listeria, Clostridium, etc.) - Parásitos (Toxoplasma) 4 APLICACIONES CLÍNICAS A continuación se resumen las opiniones actuales sobre las aplicaciones clínicas para varios probióticos y prebióticos (en orden alfabético). 4.1 Enfermedad cardiovascular Aún no se ha logrado probar la utilidad del uso de probióticos/prebióticos con fines preventivos y para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. 4.2 Cáncer de colon El estudio SYNCAN evaluó el efecto de la oligofructosa más dos
cepas probióticas en pacientes en riesgo de presentar cáncer de colon. Los resultados del estudio sugieren que una preparación simbiótica puede disminuir la expresión de biomarcadores para cáncer colorectal. 4.3 Diarrea TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA Se ha probado que varias cepas probióticas (ver Tabla 3), incluyendo L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii) sirven para reducir la severidad y duración de la diarrea infecciosa aguda en niños. La administración oral de probióticos acorta la duración de la enfermedad diarreica aguda en niños aproximadamente 1 día. Hay varios meta análisis de ensayos clínicos controlados que muestran resultados consistentes en revisiones sistemáticas, sugiriendo que los probióticos son seguros y eficaces. La evidencia que surge de los estudios en la gastroenteritis viral es más convincente que la evidencia en las infecciones bacterianas o parasitarias. Los mecanísmos de acción son específicos de cada cepa: existe evidencia de eficacia de algunas cepas de lactobacios (por ejemplo, Lactobacillus casei GG y Lactobacillus reuteri ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii. También es importante considerar la oportunidad de la administración. PREVENCIÓN DE LA DIARREA AGUDA Para la prevención de la diarrea en el adulto y en pediatría, solamente hay evidencia sugestiva que Lactobacillus GG, L. casei DN-114 001, y S. boulardii son eficaces en alguna situación específica (ver Tabla 3). DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS En la diarrea asociada a los antibióticos existen fuertes evidencias de la eficacia de S. boulardii o L. rhamnosus GG en adultos o niños que reciben antibióticos. La investigación reciente indicó la eficacia de L. casei DN-114 001 en pacientes adultos hospitalizados para la prevención de la diarrea asociada a los antibióticos y diarrea por C. difficile. DIARREA INDUCIDA POR RADIACIÓN Los estudios realizados para establecer la eficacia de VSL#3 (Lactobacillus casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii, Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis, y Streptococcus thermophilus) son inadecuados y no permiten definir con certeza su eficacia en el tratamiento de la diarrea inducida por la radiación. 4.4 Erradicación de Helicobacter pylori Hay varias cepas de lactobacilos y bifidobacterias, así como Bacillus clausii, que parecen reducir los efectos de las antibióticoterapias y mejoran la adherencia de los pacientes. Hay varias cepas que demuestran eficacia en la disminución de los efectos colaterales, pero no alteran la tasa de erradicación. Un meta análisis reciente de 14 ensayos aleatorizados sugiere que si se suplementan los regímenes antibióticos anti H. pylori con ciertos probióticos sería también efectivo para aumentar las tasas de erradicación y puede considerarse útil para pacientes en los que falle la erradicación. Actualmente hay evidencia insuficiente para avalar el concepto que un probiótico solo, sin antibiótico concomitante, sería eficaz. En resumen, hay literatura que sugiere que ciertos probióticos pueden ser útiles como terapia adyuvante con antibióticos en la erradicación de la infección por H. pylori. Alergia La evidencia más fuerte es la que avala su uso para la prevención de dermatitis atópica cuando se administran ciertos probióticos a madres embarazadas y recién nacidos de hasta 6 meses de edad. Sin embargo, un ensayo clinico reciente no confirma estos resultados. En cuanto al tratamiento de la enfermedad alérgica, unos pocos estudios bien diseñados han dado evidencia que las cepas probióticas específicas pueden ser eficaces en el tratamiento de un subgrupo de pacientes con eczema atópico. Es poco lo que se sabe sobre la eficacia de los probióticos en evitar la alergia a los alimentos. 4.5 Hepatoencefalopatía Los prebióticos como la lactulosa son usados comúnmente para la prevención y el tratamiento de esta complicación de la cirrosis. Se ha logrado revertir la encefalopatía hepatica mínima en 50% de los pacientes tratados con un preparado simbiótico (cuatro cepas probióticas y cuatro fibras fermentables, incluyendo inulina y almidón resistente) durante 30 días. 4.6 Respuesta inmune Existe evidencia que varias cepas probióticas y la oligofructosa prebiótica sirven para reforzar la respuesta inmune. Hay evidencia indirecta que surge de estudios destinados a evitar la enfermedad infecciosa aguda (diarrea nosocomial en niños, episodios de influenza en invierno) y estudios que analizaron las respuestas de los anticuerpos a las vacunas. 4.7 Enfermedad intestinal inflamatoria (EII) POUCHITIS Hay buena evidencia a favor de la utilidad de los probióticos para prevenir el ataque inicial de pouchitis (VSL#3), y en la prevención de ulteriores recidivas de pouchitis después de inducir su remisión con antibióticos. Se puede recomendar el uso de probióticos a pacientes con pouchitis de actividad leve o como terapia de mantenimiento para los sujetos que están en remisión. COLITIS ULCEROSA La cepa probiótica de E. coli de Nissle puede ser el equivalente a mesalazina en mantener la remisión de la colitis ulcerosa. No hay estudios adecuados que permitan asegurar que haya otros preparados probióticos sean eficaces en la colitis ulcerosa. ENFERMEDAD DE CROHN Los estudios de probióticos en la enfermedad de Crohn han sido decepcionantes, y una reciente revisión sistemática Cochrane concluyó que no existe evidencia que sugiera que los probióticos sean beneficiosos para el mantenimiento de la remisión en la enferemdad de Crohn.
4.8 Síndrome de intestino irritable (SII) Varios estudios han demostrado importantes réditos terapéuticos con probióticos en comparación con placebo. En los estudios publicados se encuentra consistentemente una reducción de la distensión abdominal y de la flatulencia como resultado de los tratamientos con probióticos; además algunas cepas pueden mejorar el dolor y dar alivio general (B. infantis 35624). Lactobacillus reuteri puede mejorar los síntomas cólicos en la primera semana de tratamiento, como lo muestra un reciente ensayo con 90 lactantes alimentados a pecho con cólicos intestinales. En resumen, hay publicaciones que sugieren que ciertos probióticos pueden mejorar los principales síntomas en las personas con SII. 4.9 Malabsorción de la lactosa Streptococcus thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus mejoran la digestión de la lactosa y reducen los síntomas vinculados a su intolerancia. Esto fue confirmado en una serie de estudios controlados con individuos que consumían yogurt con cultivos vivos. 4.10 Enterocolitis necrotizante Los ensayos clínicos han demostrado que la suplementación con probióticos reduce el riesgo de enterocolitis necrotizante en recién nacidos prematuros de menos de 33 semanas de gestación. Una revision sistemática de los ensayos controlados aleatorizados también indicó una reducción del riesgo de muerte en grupos tratados con probióticos. En resumen, hay evidencias sólidas para el uso de ciertas cepas probióticas en lactantes pretérmino. 4.11 Enfermedad hepatica grasa no alcohólica La utilidad de los probióticos como opción de tratamiento no ha sido confirmada suficientemente mediante ensayos clínicos aleatorizados. 4.12 Prevención de infecciones sistémicas Existe evidencia insuficiente para avalar el uso de los probióticos y simbióticos en pacientes adultos graves en unidades de cuidados intensivos. 5 PROBIÓTICOS Y EVIDENCIAS EL CUADRO GENERAL La tabla 3 resume una serie de afecciones clínicas en las que la administración oral de una cepa específica de probióticos ha demostrado ser eficaz y beneficiosa para la salud en por lo menos un ensayo clínico bien diseñado y con potencia estadística adecuada. El nivel de evidencia puede variar entre las diferentes indicaciones. Las dosis recomendadas son las que han demostrado ser útiles en los ensayos. El orden de los productos enumerados es aleatorio y no se basa en el nivel de eficacia. Actualmente, existe evidencia insuficiente de los estudios comparativos para calificar a los productos con eficacia probada.
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