TEMA 2.- Visión Binocular Breve repaso de los aspectos sensoriales y motores Fenómenos de readaptación sensorial Determinación del primer, segundo y tercer grado de fusión
Breve repaso de los aspectos sensoriales y motores Visión binocular: Da una representación real de nuestro entorno mediante una imagen visual única, permitiendo una orientación a partir de un punto de referencia (apariencia completa de una serie de aspectos de un objeto en el cv) Se consigue por fusión (cerebro) de imágenes procedentes de los dos ojos en distintas posiciones de mirada = mayor campo visual, mejor visión y estereopsis
La fusión requiere buen funcionamiento de: sistema sensorial sistema motor (convergencia acomodación) sistema óptico sistema sensorial: imagen simple dirección y distancia sistema motor mantiene la imagen simple fundamental para la binocularidad sistema acomodativo: mantiene la imagen nítida fundamental para la binocularidad sistema óptico: transparencia medios emetropía
Una visión binocular eficaz supone: Mejor percepción de colores Más exactitud mvto. ojos Mejor procesamiento Mayor campo visual Todo ello mejor en condiciones baja iluminación Una visión binocular ineficaz supone: Astenopía Cefalea Diplopia Borrosidad Molestias oculares
Percepción espacial visual = apreciación subjetiva dimensiones espaciales y localización objetos espacio objeto espacio visual coordenadas geométricas Ojo cíclope = localización egocéntrica dirección : localización retiniana (signo local) distancia: estereopsis
Signo local Cada punto retiniano se corresponde con punto espacio Dirección derecho delante Distinta capacidad para distinguir diferencias de dirección (mejor cercanos a fóvea Localiza la dirección de objetos y su cercanía y lejanía Dirección oculocéntrica Cada punto se define por coordenadas El objeto de interés = origen coordenadas Línea principal de mirada = centro localización oculocéntrica = fóvea Si el objeto se mueve = movimiento de refijación Todos los signos locales no producen el mismo movimiento Es necesario conocer también el ángulo
Percepción de profundidad y distancia Percepción de profundidad Estereopsis Alineamiento ejes oculares Acomodación Indicios monoculares En visión binocular, la localización espacial se produce por dos signos locales, aunque en ningún momento somos conscientes (porque existe fusión de imágenes de ambos ojos) Estereopsis Separación de los ojos en la cara Disparidades (horizontales > verticales) Estereopsis fina y gruesa (magno y parvocelular): frecuencia espacial, movimiento y disparidad Agudeza estereoscópica = máx. capacidad para distinguir disaparidad = 2 seg arco
Fusión Se fusionan dos imágenes cuando proceden de puntos retinianos con la misma dirección espacial: puntos retinianos correspondientes = fusión sensorial = imagen única = sensación de una única dirección visual Los puntos retinianos correspondientes proyectan en el mismo sitio en corteza visual Los objetos que estimulan puntos retinianos por delante o detrás de ellos se ven en diplopia
Fusión Dos componentes: sensorial y motor Se produce por estímulo de puntos retinianos correspondientes (horóptero) o no correspondientes pero con capacidad de fusión (espacio de Panum-área de Panum) En el último caso el cerebro calcula la media de la dirección del objeto = alelotropia) Tambien se pueden fusionar diferencias de color y luminosidad pequeñas (el cerebro hace media) Cuando hay mucha diferencia = rivalidad retiniana o supresión
Diplopia Haplopia: percepción objeto en una única dirección visual= visión simple y fusionada Diplopia heterotrópica: percepción de dos direcciones visuales diferentes Diplopia homotópica (confusión): percepción de dos objetos distintos en una misma dirección Diplopia fisiológica: es una situación normal. Por estímulos de objetos fuera del área de Panum Homónima: objetos más lejos del área de Panum Heterónima: objetos situados entre el observador y el limite más cercano del área de Panum
f No f DIPLOPIA CONFUSIÓN Diplopia fisiológica = objetos fuera de la región binocular simple
Horóptero = Superficie imaginaria donde se encuentran todos los puntos de nuestro campo visual que estimulan puntos correspondientes en ambas retinas, proporcionando una dirección visual común. Dos componentes: Horizontal: intersección del horóptero con el plano que contiene los centros de rotación de los ojos y el punto de fijación Vertical: intersección del horóptero con el plano de simetría facial
El horóptero horizontal es una curva convexa, de forma simétrica y próxima al horóptero teórico, pero la desviación aumenta de forma considerable en los puntos periféricos A medida que aumenta la distancia se hace más plano (plano a los 6 m, más o menos) En presencia de aniseiconias y heteroforias, el horóptero cambia radicalmente su forma: Aniseiconias: el horóptero gira alrededor del punto de fijación, haciéndose asimétrico Heteroforias: mantiene la simetría, pero cambia la forma y se desplaza: Exoforia: se hace más plano (pudiendo pasar de convexo a cóncavo) y se desplaza hacia detrás del punto de fijación Endoforia: se hace más convexo y se desplaza por delante del punto de fijación
Aniseiconia: gira alrededor del punto de fijación, haciéndose asimétrico Heteroforias: mantiene la simetría, pero cambia la forma y se desplaza: Exoforia: más plano y se aleja Endoforia: mas cóncavo y se acerca
Área fusional de Panum = área de la retina donde existe tolerancia para la fusión sensorial y, por tanto, visión simple aunque no exista estímulo de puntos correspondientes Varía con la distancia fóvea y con el tamaño del objeto Por tanto, los puntos retinianos correspondientes no deben ser tales puntos, sino áreas, y podemos hablar de región de visión binocular simple Espacio de Panum: proyección de las áreas retinianas de Panum en el campo visual El espacio de Panum es tridimensional
Disparidad de fijación: basta con que la imagen caiga dentro de los límites del área de Panum para que haya haplopia (mecanismo de ahorro energético) La df es el grado en que los ejes pueden dejar de interceptarse sobre el objeto fijado sin perder la visión binocular. Es fundamental en la visión ya que conduce a movimientos de ajuste que permiten una perfecta fusión. Es la diferencia angular entre el punto de fijación y los ejes visuales. Normalmente de 15º. Cuando es grande = diplopia. Cuando es pequeña = estereopsis
Estereopsis Indicios binoculares para la percepción de profundidad (innatos): Disparidad retiniana convergencia (intención) Acomodación ( músculo ciliar?) Indicios monoculares para la percepción de profundidad (aprendidos): Tamaño Interposición Perspectiva geométrica Perspectiva aérea Luz y sombra
Estudio de la fusión Valoración del primer grado de fusión: test de las 6 d.p. Procedimiento: Paciente emetropizado Se coloca ante uno de los ojos (preferiblemente el dominante) un prisma de 6-8 d.p. BS si es miope, BI si es hipermétrope El paciente ve dos imágenes Si no ve dos imágenes, hay supresión y no hay fusión de primer grado. Lo normal es que exista fusión (dos imágenes)
TEST DE LAS 6 D.P.
Valoración del segundo grado de fusión: test de Worth Procedimiento: Paciente emetropizado Colocar filtros anaglifos sobre los ojos (rojo-verde) Proyectar test de Worth a 6 metros Preguntar al paciente qué ve Si existe fusión de segundo grado, verá dos luces verdes, una roja y una marrón o verde-roja alternante
Valoración del segundo grado de fusión: test de Worth Resultados: Si ve 3 imágenes o dos imágenes, existe supresión (si ve rojo suprime el ojo del filtro verde y viceversa) Si ve cinco imágenes (3 verdes y 2 rojas), existe diplopia: Si es cruzada (colores en posición contraria a filtros): exoforia Si es descruzada: endoforia
Valoración del segundo grado de fusión: Test de Worth FUSIÓN (ORTO) SUPRESIÓN OJO FILTRO ROJO SUPRESIÓN OJO FILTRO VERDE
Valoración del segundo grado de fusión: test de Worth FILTRO ROJO OD DIPLOPIA DESCRUZADA ENDODESVIACIÓN DIPLOPIA CRUZADA EXODESVIACIÓN
Valoración del segundo grado de fusión: test de Worth Se puede realizar también en cerca, con linterna de Worth, siguiendo el mismo procedimiento Se puede calcular el ángulo de supresión colocándonos a 6 m y acercándonos lentamente hasta que el paciente vea 4 ó 5 imágenes (momento en que deja de suprimir) Se puede conocer la profundidad de la supresión viendo lo que ocurre cuando llamamos la atención del paciente
Valoración del tercer grado de fusión Estereopsis Máximo grado de desarrollo de la visión binocular La agudeza visual estereoscópica (ave) es el umbral de discriminación de profundidad expresado angularmente Mínima disparidad binocular que da lugar a sensación de profundidad Objetos fuera del horóptero son vistos con distinta perspectiva = disparidades horizontales, responsables de la visión esteroscópica Pueden convivir diplopia y estereopsis En ciertos casos puede existir supresión y estereopsis Nos puede indicar qué corrección requiere un paciente con anisometropía o con hipermetropía
Valoración del tercer grado de fusión Dos clases de estereopsis Fina: relativa a frecuencias espaciales altas y objetos estáticos Gruesa: relativa a frecuencias espaciales bajas y objetos en movimiento Algunos pacientes con problemas binoculares tienen afectada la estereopsis fina, no la gruesa Algunos tipos de estereogramas valoran sólo la estereopsis fina. otros valoran ambas
Valoración del tercer grado de fusión La medida de la estereopsis puede servir Como parte de las pruebas preliminares Como una prueba más para valorar la mejor corrección del paciente o el estado de la binocularidad del paciente con su mejor corrección Qué nos indica el valor de estereopsis? Un valor óptimo = no existe estrabismo constante Un valor normal = no es muy significativo, porque puede convivir con problemas binoculares, o puede haber interpretación de indicios monoculares Es muy importante elegir bien el test y hacer muy bien la valoración. En general, mejor que el test no tenga indicios monoculares
Valoración del tercer grado de fusión Tests que valoran la estereopsis: Es necesario mostrar al paciente dos imágenes con disparidades Los test contienen esas disparidades El paciente puede percibirlas directamente o mediante disociación de la visión Algunos test tienen indicios monoculares y otros no
Valoración del tercer grado de fusión Tests que valoran la estereopsis: Estereogramas locales : test de Titmus, anillos de Wirt, etc. polarizados» Mosca: 3000 seg. arco (a 40 cm)» Animales: a 400 seg.; b 200 seg. c 100 seg. (40 cm)» Anillos de Wirt: desde 800 seg. hasta 40 seg.» Presentan indicios monoculares
Valoración del tercer grado de fusión Tests que valoran la estereopsis: Estereogramas globales: sin indicios monoculares. Random dot o de puntos aleatorios. Tienen la ventaja de no tener indicios monoculares ni de profundidad ni de forma Valoran entre 15 arco y 480 arco Anaglifos o polarizados
Valoración del tercer grado de fusión Tests que valoran la estereopsis: Estereogramas de visión real en profundidad: se muestran imágenes reales a cada ojo, con disparidades horizontales Test de Frisby de láminas transparentes (3 grosores distintos) Entre 15 y 340 de arco, según la distancia Pueden percibirse indicios monoculares
Valoración del tercer grado de fusión Factores que influyen en los valores de la ave: Se discriminan mejor las disp. horizontales Se obtienen mejores resultados con estímulos aislados El valor de ave disminuye al hacerlo la luminancia También influye el contraste en la medida Diferencias de luminancia o contraste entre ambos ojos Si el estímulo para la medida se presenta un tiempo corto, sólo se valora la estereopsis gruesa (valores menores de ave) La práctica puede mejorar los resultados
Valoración del tercer grado de fusión Posibles errores en las medidas con distintos test Test de Titmus Estándar para 40 cm y 6 cm dip If. de 7 cm en la distancia de lectura del test, varían el 47% la ave Dif. de 2 mm de d.i.p. varían el 10% la ave Difícil controlar las condiciones de iluminación Difícil controlar tº presentación estímulos Existencia de indicios monoculares Es un test que sirve fundamentalmente para medida cualitativa
Valoración del tercer grado de fusión Posibles errores en las medidas con distintos test: En general para todos los test actuales Dificultad control parámetros como iluminación, distancia, práctica, etc. Miden escalones de disparidad, pero no valores exactos del paciente Es necesario disociar la visión, lo que no es una condición natural de medida
Valoración del tercer grado de fusión Procedimiento: Paciente emetropizado (o con su corrección si se hace preliminarmente) Colocar filtros polarizados o anaglifos (según tipo de test). siempre binocular Mostrar test a 40 cm o a 6 m (si se hace de lejos) Cuidado con la iluminación en los estereogramas locales (evitar sombras, brillos, etc.) El paciente no debe mover la cabeza y el test se debe sujetar frente a él Preguntar al paciente qué ve En el test de Titmus el paciente debe coger las alas de la mosca
Valoración del tercer grado de fusión Precauciones: El problema lo presentan los estereogramas locales, porque se puede deducir, por indicios monoculares, qué figura tiene disparidades, por lo que el paciente puede dar respuestas falsas. Testar en monocular para comprobar Siempre debe ir el paciente perfectamente corregido, porque diferencias de av entre ambos ojos pueden alterar la binocularidad Si se hace como test preliminar, a veces hay que re-evaluar tras finalizar el análisis optométrico (con corrección o con prismas) Ojo con estrabismos intermitentes y alteraciones binoculares no estrábicas
Valoración del tercer grado de fusión Valores normales: Aunque algunos autores dan como valor óptimo (con buena av y fusión normal) 40 seg. arco, el valor medio para adultos de estas características es de 14,45 seg. arco (Reading, 1983) En niños, a los 6 meses = 60 seg. arco. A los 7 años entre 40 y 20 seg. arco
Valoración de la disparidad de fijación Disparidad de fijación: grado en que los ejes pueden dejar de interceptarse sobre el objeto fijado sin que se pierda la visión binocular Unidad de mallet: mediante filtros polarizados podemos medir los desalineamientos de los ejes visuales en presencia de fusión (sin romper la fusión como en el test de la oclusión) Se valora el desalineamiento entre la línea y la palabra oxo El valor de prisma o esfera que consigue alineamiento = elimina los síntomas Es conveniente comprobar con otros test binoculares
Valoración de la disparidad de fijación Curva de vergencias forzadas: estudia la relación entre la heteroforia y la disparidad de fijación, y se realiza midiendo la disparidad de fijación para diferentes valores de foria inducida mediante prismas Hay 4 tipos de curva: Tipo I: curva simétrica. se obtiene el valor de la df y el de foria asociada para conseguir df nula (46,7%) Tipo II y III: son similares al tipo I, pero se pierde la simetría. Suelen ser casos de heteroforia. (17-7%) Tipo IV: es simétrica, pero muy desplazada. se relaciona con problemas oculomotores (2,5%)
Resumen visión binocular VB se fundamenta en fusión (sensorial y motora, junto con acomodación y aspectos ópticos) Cada punto de la retina se corresponde con un punto del campo visual (coordenadas) contrario a su localización en retina Pupila centro de proyección del campo monocular; fóvea dirección principal visual o dirección derecho-delante Percepción de direcciones mediante dos signos locales percepción única (fenómeno cortical) La haplopia requiere correspondencia entre las dos retinas; los mvtos. oculares permiten fijar con puntos correspondientes El objeto fijado estimula fóvea de AOs. Si es extenso, estimula p.c. en ambas retinas, en una nasal y en otra temporal Horóptero = lugar espacio donde se encuentran todos los objetos que estimulan puntos correspondientes También se fusionan estímulos que no caen en p.c. pero sí dentro del área de Panum (espacio de Panum) = tolerancia a las disparidades Las disparidades susceptibles de fusión producen percepción de la profundidad = estereopsis (por localización ojos en la cara También puede existir estereopsis con diplopia, rivalidad retiniana y con supresión La disparidad de fijación es una consecuencia de las áreas de Panum