CAPÍTULO 3 INERVACIÓN SENSITIVA-MOTORA DE LOS ANEJOS OCULARES Dres. A. Romo López, J. Donate López, P. Zaragoza Casares Departamento de Órbita y Anejos Oculares. Hospital Clínico y Universitario de San Carlos. Madrid Kent Ophthalmic Hospital. Maidstone Kent. Reino Unido El auge actual de la anestesia locorregional en la cirugía de anejos oculares nos obliga a tener un profundo conocimiento de la inervación sensitiva de todas las estructuras que pueden verse involucradas en dicha cirugía. Gracias a este conocimiento podremos realizar bloqueos nerviosos en la práctica totalidad de nuestras intervenciones, asociados a sedación o de manera aislada. Respecto a la infiltración local, los bloqueos regionales permiten utilizar menor cantidad de anestésico y actuar sobre áreas más amplias, evitan la distorsión de los tejidos y consiguen una buena anestesia en tejidos inflamados. El nervio trigémino (V par craneal) inerva los párpados y la región periorbitaria. Es un nervio mixto, que consta de dos raíces: una sensitiva (gruesa) y otra motora (delgada). Las dos raíces nacen en la cara anterior de la protuberancia y se dirigen hacia delante y arriba. La raíz sensitiva termina en el ganglio de Gasser o semilunar, que se aloja en una cavidad de la duramadre, encontrándose situado por fuera del seno cavernoso, encima del agujero rasgado anterior y separado de la arteria carótida interna por una delgada lámina ósea. Del borde anterior del ganglio nacen tres nervio oftálmico, nervio maxilar superior y nervio maxilar inferior o mandibular. Estos tres nervios son los responsables de la inervación sensitiva de los territorios que interesan a los cirujanos oftalmólogos. La raíz motora del nervio trigémino no establece conexión con el ganglio de Gasser; pasa por debajo de él y termina uniéndose al nervio maxilar inferior o mandibular. NERVIO OFTÁLMICO Avanza por la pared externa del seno cavernoso. Antes de entrar en la órbita, se divide en sus tres ramas terminales: lagrimal, frontal y nasociliar. 1. NERVIO LAGRIMAL Es la rama más delgada. Entra en la órbita a través de la hendidura esfenoidal, por fuera del anillo de Zinn; avanza siguiendo el borde superior del músculo recto externo, hasta llegar al polo posterior de la porción orbitaria de la glándula lagrimal, en donde se divide en dos a) Rama externa: se anastomosa con una rama orbitaria del nervio maxilar superior, formando una arcada de concavidad posterior de la que salen filetes lagrimales y el nervio temporomalar.
24 3. Inervación sensitiva-motora de los anejos oculares b) Rama interna: atraviesa la glándula y la inerva. Posteriormente surge por el ángulo superoexterno del reborde orbitario y se distribuye por el tercio externo del párpado superior (incluyendo su mucosa) y canto externo. 2. NERVIO FRONTAL Es la rama más gruesa. También entra en la órbita a través de la hendidura esfenoidal y por fuera del anillo de Zinn, entre el nervio patético (IV par craneal) y la rama lagrimal del nervio oftálmico. Una vez en la órbita, se dirige hacia delante por encima del músculo elevador del párpado superior, hasta llegar al reborde orbitario superior, en donde se divide en dos a) Rama externa o supraorbitaria: atraviesa la escotadura supraorbitaria. Inerva la piel de la frente hasta la región parietal y el tercio medio del párpado superior (incluyendo su mucosa). b) Rama interna o supratroclear: pasa por encima de la polea del músculo oblicuo mayor. Inerva el tercio interno del párpado superior (con su mucosa), parte inferointerna de la frente y la raíz nasal. 3. NERVIO NASOCILIAR Entra en la órbita a través del anillo de Zinn. Al principio se sitúa entre el músculo recto superior y el fascículo óptico. Posteriormente avanza hacia delante y adentro, hasta llegar a la pared interna de la órbita, entre los músculos oblicuo mayor y recto interno. En este trayecto, nacen tres ramas colaterales (raíz larga del ganglio ciliar, nervios ciliares largos y nervio etmoidal posterior) y, al llegar al agujero etmoidal anterior, se divide en dos ramas terminales (externa o infratroclear; interna o nervio etmoidal anterior). a) Raíz larga del ganglio ciliar: suele nacer antes de entrar en la órbita; avanza por fuera del fascículo óptico y de la arteria oftálmica y termina en el ganglio ciliar. El ganglio ciliar es un ganglio simpático, de forma cuadrangular y aplanada, situado en la cara externa del fascículo óptico. Por su borde posterior se conexiona con la raíz larga del nervio nasociliar, la raíz corta del nervio motor ocular común (III par craneal) y el plexo simpático carotídeo interno. De su borde anterior nacen de tres a seis nervios ciliares cortos, que se dirigen al globo ocular. b) Nervios ciliares largos: suelen ser dos y avanzan por el lado interno del fascículo óptico, terminando en el globo ocular. c) Nervio etmoidal posterior o esfenoetmoidal de Luschka: atraviesa el conducto etmoidal posterior, terminando en el seno esfenoidal y las celdillas etmoidales posteriores. d) Nervio infratroclear: continúa la dirección del tronco principal, hasta llegar a la parte inferior de la polea del músculo oblicuo mayor. De él nacen ramos cutáneos (inervan la parte interna de los párpados superior e inferior, el canto interno y la raíz nasal, pudiendo presentar anastomosis con el nervio supratroclear) y ramos mucosos (inervan la mucosa de la parte interna de los párpados superior e inferior, la carúncula, los canalículos y el saco lagrimal). e) Nervio etmoidal anterior: atraviesa el conducto etmoidal anterior y la lámina cribosa. Desde la parte superior de las fosas nasales se distribuye por el tabique nasal, los cornetes y la piel del lóbulo nasal.
3. Inervación sensitiva-motora de los anejos oculares 25 NERVIO MAXILAR SUPERIOR Desde el ganglio de Gasser, se dirige hacia delante por la pared externa del seno cavernoso, hasta llegar al agujero redondo mayor, al que atraviesa para entrar en la fosa pterigomaxilar, en donde, entre otras ramas colaterales, nace el nervio zigomático. Posteriormente alcanza el surco y el canal infraorbitario, en donde pasa a llamarse nervio infraorbitario. NERVIO MAXILAR INFERIOR O MANDIBULAR Es un nervio mixto, formado por la unión de la rama inferior sensitiva del ganglio de Gasser y la raíz motora del nervio trigémino. Entre sus numerosas ramas, la más importante para el cirujano de anejos oculares es el nervio auriculotemporal, que va a dar lugar a unos ramos temporales superficiales, que se dirigen a la piel de la región temporal, anastomosándose con ramas del nervio zigomático-temporal. 1. NERVIO ZIGOMÁTICO Entra en la órbita a través de la hendidura esfenomaxilar, dirigiéndose hacia delante por la pared externa y dividiéndose en dos a) Rama zigomático-temporal o superior: presenta anastomosis con el nervio lagrimal. Atravesando el hueso malar, llega a la fosa temporal y se distribuye por la piel de la región temporal. Se anastomosa con las ramas vecinas, siendo muy variable su territorio de distribución. b) Rama zigomático-facial o inferior: atravesando el hueso malar, llega a su cara anterior, aproximadamente a un centímetro por fuera y por debajo del canto externo de la hendidura palpebral, distribuyéndose por la piel de la región malar y el canto externo. 2. NERVIO INFRAORBITARIO Tras atravesar el conducto infraorbitario emerge, en la cara anterior del maxilar superior, por el agujero infraorbitario, situado aproximadamente un centímetro por debajo del reborde orbitario inferior, a la altura de la escotadura supraorbitaria. Inerva todo el párpado inferior (incluyendo su mucosa) y los cantos interno y externo de la hendidura palpebral. NERVIO FACIAL Por su interés en el campo de los anejos oculares, describiremos a continuación la inervación motora de la que es responsable el nervio facial o VII par craneal. El nervio facial es un nervio motor que se origina a ambos lados del tronco del encéfalo, a nivel del borde inferior de la protuberancia. En su origen, se sitúa por fuera del nervio motor ocular externo y por dentro de los nervios intermediario y estatoacústico. Junto a estos dos últimos asciende hasta penetrar en el conducto auditivo interno. A este nivel, los tres nervios están íntimamente relacionados con las meninges y los espacios subdural y subaracnoideo. Al final del conducto auditivo interno, el nervio facial y el intermediario entran en el conducto de Falopio, el cual recorren hasta su primer acodamiento, donde el nervio facial cambia bruscamente de dirección, formando la rodilla del facial. Posteriormente abandona el acueducto de Falopio por el agujero estilomastoideo, entrando en el espesor de la glándula parótida, donde forma un arco cuya concavidad se dirige hacia arriba y adentro. Se sitúa por delante del vientre posterior del digástrico y por fuera de la apófisis estiloides, de la arteria carótida externa y de la vena retromandibular. A continuación se dirige hacia la cara externa de la rama del maxilar, donde se divide en sus ramas terminales.
26 3. Inervación sensitiva-motora de los anejos oculares N. LAGRIMAL RAMA EXT RAMA INT Glándula lagrimal Glándula lagrimal, canto externo y tercio externo del párpado superior N. TRIGÉMINO N. OFTÁLMICO N. FRONTAL RAMA EXT Tercio del párpado superior N. SUPRAORBITARIO y piel de la frente RAMA INT Tercio interno del párpado superior N. SUPRATROCLEAR y piel de la frente RAMA EXT O Canto interno y raíz de la nariz GANGLIO DE GASSER N. INFRATROCLEAR Carúncula, canalículos y saco N. NASOCILIAR lagrimal RAMA INT O Tabique, cornetas y piel del N. ETMOIDAL ANT lóbulo nasal Raíz larga del gglio ciliar: sensibilidad corneal y fibras simpáticas iridodilatadoras Nervios ciliares largos: cuerpo ciliar N. etmoidal post: seno esfenoidal y celdillas etmoidales posteriores N. MAXILAR SUP N. ZIGOMÁTICO N. Zigomático-temporal Piel de la región temporal N. Zigomático-facial Canto externo y piel de la región malar N. INFRAORBITARIO Párpado inferior y cantos interno y externo N. MAXILAR INF N. Auriculotemporal Ramos temporales Piel de la región superficiales temporal Esquema 1. Durante su trayecto por el conducto de Falopio, del nervio facial nacen sus ramas intrapetrosas, de escasa importancia para el oftalmólogo. Dichas ramas son: cuerda del tímpano, nervio del músculo del estribo, ramo anastomótico con el plexo timpánico y nervio petroso superficial mayor. Una vez que el nervio facial sale del acueducto de Falopio por el agujero estilomastoideo, nacen sus ramas colaterales extracraneales, también de escasa importancia. Estas dos ramas extracraneales son el nervio auricular posterior y el ramo digástrico que, a su vez, va a dar lugar a dos ramo del estilohioideo y ramo comunicante con el nervio glosofaríngeo. Por último, las ramas terminales del nervio facial son dos, superior e inferior, que divergen entre sí, formando un ángulo obtuso. La rama superior, más gruesa, se dirige hacia arriba y adelante, mientras que la inferior lo hace hacia el ángulo del maxilar. El conjunto de sus ramificaciones forman el plexo parotídeo. La rama terminal superior va a dar lugar a: Ramos comunicantes (2) con el nervio auriculotemporal. Ramos temporofrontales: de interés para la anatomía palpebral siguen un trayecto ascendente. Unos haces se dirigen hacia arriba y adelante, terminando en los músculos frontal, superciliar y orbicular de los párpados. Otros inervan el músculo epicraneano temporoparietal.
3. Inervación sensitiva-motora de los anejos oculares 27 Ramos zigomáticos: se dirigen hacia delante, terminando en los músculos orbicular de los párpados y zigomáticos. La rama terminal inferior se divide en: Ramos bucinatorios: inerva los músculos risorio, zigomáticos mayor y menor, bucinador, orbicular de los labios y músculos de la nariz, entre otros. Ramo marginal del maxilar inferior. Ramo cervical. BLOQUEOS NERVIOSOS Nervio lagrimal: ángulo súpero-externo del reborde orbitario. Nervio frontal: 20 mm por debajo del centro del reborde orbitario superior. Nervio supraorbitario: tercio medio del reborde orbitario superior; escotadura supraorbitaria. Nervio supratroclear: ángulo superointerno del reborde orbitario. Nervio nasociliar: por encima del ligamento cantal interno, de 10 a 20 mm por detrás del mismo. Nervio zigomático-facial: 10 mm por fuera y otros 10 mm por debajo del canto lateral. Nervio infraorbitario: 10 mm por debajo del reborde orbitario inferior, al nivel de la escotadura supraorbitaria.