Periodoncia para el higienista dental

PERIODONCIA Volumen 11 Número 5 Octubre-Diciembre 2001 Periodoncia para el higienista dental P.J. Buitrago Vera 1 F. José Gil Loscos 2 F.J. Enrile de Rojas 3 El mantenimiento de implantes por el higienista dental 409 1 Profesor Colaborador de la Unidad de Periodoncia. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia 2 Profesor Asociado de la Unidad de Periodoncia. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia 3 Periodoncia e Implantes en Exclusiva. Práctica privada en Huelva Correspondencia: Dr. Pedro J. Buitrago Periodoncia. Clínica Odontológica C/ Gascó Oliag, 1. 46010 Valencia e-mail: Dr. Gil Loscos: quicogil@uv.es URL: http://www.uv.es/periodoncia RESUMEN INTRODUCCIÓN El profesional de la higiene dental juega un papel fundamental en el mantenimiento a largo plazo de los implantes dentales. El conocimiento de las diferencias que distinguen este tipo de tratamiento de los dientes naturales resulta imprescindible. Sus funciones abarcan la motivación y formación del paciente en técnicas de higiene oral, la monitorización de los tejidos periimplantarios y de los diferentes elementos de que consta la prótesis implantosoportada y la eliminación de los depósitos acumulados. Para la revisión de estos pacientes, los autores proponen la «hora de mantenimiento de implantes», una distribución temporal sencilla y ergonómica de los procedimientos a realizar. Finalmente, mediante un esquema de toma de decisiones basado en los datos recogidos en la exploración, se ofrece un metodología para fijar el calendario de visitas de revisión así como situaciones de alarma que motivan la inmediata valoración por el dentista. PALABRAS CLAVE Implantes dentales; Mantenimiento; Monitorización. El éxito a largo plazo de la prótesis implantosoportada no depende solo de conservar la unión del implante al tejido óseo (osteointegración) sino también del mantenimiento de la integridad y salud del resto de tejidos periimplantarios. Para que el paciente vea cumplidas sus expectativas de salud, función y confort deberemos controlar, además, las partes de que se compone la prótesis implantosoportada. El depósito de placa y cálculo alrededor del implante provoca la mucositis periimplantaria, una inflamación de las partes blandas similar a la gingivitis en los pacientes dentados. Su posible evolución a periimplantitis, al igual que la periodontitis en el diente natural, determinará la pérdida de soporte óseo disminuyendo drásticamente la vida útil del implante en la boca. En el mantenimiento de la integridad y salud del implante es fundamental el papel del higienista dental. Sus funciones no se limitan a la formación y motivación del paciente en técnicas de higiene oral. Debe además vigilar el estado de los tejidos periimplantarios y elementos de que consta la prótesis implantosoportada. Este control periódico permitirá la detec- periodoncia para el higienista dental

P.J. Buitrago Vera F. José Gil Loscos F.J. Enrile de Rojas 410 Figura 1. La coincidencia en funciones y la gran similitud entre implantes y dientes naturales no significa igualdad. ción temprana de alteraciones en tejidos blandos y duros cuyo tratamiento, por parte del Odontólogo, tratará de evitar la pérdida del implante. Para el correcto desarrollo de nuestro trabajo deberemos conocer las especiales características de los implantes dentales. Su coincidencia en funciones y un aspecto que a veces los hace indistinguibles de los dientes naturales, no deben hacernos olvidar las importantes diferencias que los distinguen (Fig. 1). Estas diferencias determinan no solo los procedimientos de exploración e higiene sino también el instrumental a utilizar. El conocimiento de estas peculiaridades por parte del profesional de la higiene dental es esencial para el correcto mantenimiento de los implantes en boca. Qué distingue un implante de un diente natural? El aumento de exigencia por parte de los pacientes unido al perfeccionamiento de las técnicas, y un mejor conocimiento y comprensión de los procesos biológicos implicados han conseguido que las prótesis implantosoportadas puedan llegar a ser indistinguibles de los dientes naturales. Sin embargo, esta gran similitud no debe hacernos olvidar que los implantes Figura 2. La naturaleza metálica y su relación con los tejidos blandos marcan la diferencia entre los implantes y los dientes. dentales son elementos extraños al cuerpo y que poseen características propias especiales. Las dos principales diferencias son su naturaleza metálica y su relación con los tejidos blandos (Fig. 2) El titanio, metal del que están hechos la mayoría de los implantes utilizados actualmente, tiene unas características mecánicas y químicas especiales. Mecánicamente se trata de un metal relativamente blando con respecto al resto de metales empleados para fabricar los instrumentos de higiene oral (a excepción de metales y aleaciones nobles). Esto nos determinará que los instrumentos utilizados para su monitorización y limpieza deban ser más blandos para evitar arañar su superficie o dañar la unión entre los diferentes elementos de que consta una prótesis implantosoportada. Desde el punto de vista químico, su alta compatibilidad con los tejidos del cuerpo está relacionada con la capa de óxido de su superficie. Este óxido es catalíticamente activo para numerosas reacciones químicas, orgánicas e inorgánicas. Esto provocará que deberemos conocer las posibles reacciones que determinados meta-

PERIODONCIA Volumen 11 Número 5 Octubre-Diciembre 2001 les y productos empleados como agentes químicos de control de placa pueden tener sobre el titanio. Por último, debemos tener encuenta que los implantes dentales endoóseos son estructuras permucosas (atraviesan la mucosa oral), y que su relación con los tejidos blandos debería tenerse encuenta tanto en su colocación como en su mantenimiento. La evidencia aportada por numerosos estudios histológicos, tanto en humanos como en animales, indican que la mucosa se adhiere a la superficie del implante y que este tejido periimplantario tiene una características biológicas similares a la unión entre el diente natural y la encía. Sin embargo, la interfase que forma el tejido conectivo con el implante tiene notables diferencias comparadas con la inserción conectiva al diente natural. Aparte de una vascularización y composición celular distintas, la característica más importante es la disposición de fibras conectivas respecto a la superficie del implante. Así, encontramos que las fibras discurren de forma paralela (tanto longitudinalmente como de forma circular) a la superficie de titanio pero NO llegan a insertarse en el implante. Esto provoca que el sellado biológico de los tejidos blandos al implante sea más débil al que encontramos en los dientes naturales, determinándonos la forma de usar el instrumental así como la interpretación de ciertos datos de monitorización de los tejidos periimplantarios. FUNCIONES DEL HIGIENISTA EN EL MANTENIMIENTO DE LOS IMPLANTES DENTALES 1. Monitorización de los tejidos periimplantarios Una misión fundamental del higienista es la monitorización del estado de los tejidos periimplantarios y de la prótesis. El objetivo es DETECTAR, lo antes posible, cualquier signo que refleje una alteración en los tejidos duros que soportan el implante (hueso) y los tejidos blandos que lo rodean (mucosa y conectivo). En cuanto a la prótesis, vigilará la aparición de cualquier alteración que afecte a la supraestructura o a los elementos que la unen al implante. Será misión del dentista DIAGNOSTICAR el origen y significado de los posibles cambios detectados y, en caso necesario, establecer el tratamiento adecuado para su corrección. La recogida de datos debe ser sistemática. El establecimiento de una correcta rutina de exploración nos asegura la detección precoz de cualquier alteración que pueda poner en peligro el implante. El orden de monitorización será siempre de menos a más invasivo, comenzando por la detección de depósitos, seguido por la inspección de tejidos blandos y duros y por último la revisión del elemento transmucoso y supraestructura. a. Presencia de depósitos Recogeremos en la historia la localización, cantidad y tipo de depósitos que pueda presentar en relación a los implantes. Se puede recurrir a los mismos índices utilizados para el control de los dientes naturales. b. Tejidos periimplantarios + Tejidos blandos (mucosa y conectivo) Aunque hay ciertos autores cuestionan el valor y significado de los índices periodontales tradicionales para la evaluación de los tejidos periimplantarios, hoy por hoy continúan siendo aceptados para el valorar el estado de salud gingival de los implantes. Tal vez la conclusión que debamos retener es que su interpretación debe ser global, buscando la confirmación de nuestra sospecha en los resultados del resto de pruebas de monitorización. Inspección: Mediante la exploración visual buscaremos la presencia de cambios en el color, contorno o consistencia de la mucosa periimplantaria (no olvidar que en ocasiones las fijaciones están rodeadas de mucosa alveolar que muestra un color más rojo incluso en salud). También debemos valorar la respuesta de la mucosa a la tracción de los tejidos contiguos (la mucosa no debe separarse del elemento transmucoso cuando tiremos, por ejemplo, del labio) así como poner especial cuidado en la detección de fístulas. Sondaje: Se ha debatido mucho acerca del valor del 411 periodoncia para el higienista dental

P.J. Buitrago Vera F. José Gil Loscos F.J. Enrile de Rojas 412 sondaje del surco crevicular periimplantario como prueba diagnóstica y de pronóstico a largo plazo de los implantes. Por una parte, se ha constatado el éxito a largo plazo de implantes con surcos profundos o bolsas. Por otro lado, la falta de inserción del conectivo sobre el implante convierte a esta prueba en potencialmente lesiva al permitir la entrada de la sonda hasta la proximidad del hueso. Por lo tanto, el sondaje no ha de ser una exploración de rutina en el mantenimiento de los implantes, aunque puede ser el método más exacto para detectar la destrucción perimplantaria. Solo realizaremos el sondaje en los casos en que sospechemos lesión perimplantaria y siempre teniendo en cuenta que: No sondaremos nunca en los 3 primeros meses tras la conexión del elemento transmucoso (tanto en las cirugías de una fase quirúrgica como en las de dos fases) para no interferir en el proceso de cicatrización. Emplearemos sondas de plástico para evitar rallar la superficie del implante y la reacciones electroquímicas que puedan alterar su biocompatibilidad. Tomaremos como referencia siempre un mismo punto que anotaremos en la historia (puede servirnos la unión del elemento transmucoso a la supraestructura). De esta forma controlaremos tanto la pérdida de inserción como la retracción gingival. No debemos olvidar que la profundidad del sondaje periimplantario parece estar más relacionado con el tipo y grosor de la mucosa, cuestión que tendremos en cuenta a la hora de aplicar la fuerza de sondaje y en la interpretación de resultados. La presencia de sangrado al sondaje continua sin tener un significado claro. Mientras unos autores han detectado sangrado en surcos periimplantarios sanos (probablemente debido a la facilidad de invasión de la sonda de la zona conectiva) otros autores ha encontrado una clara relación entre la presencia de sangrado y signos histológicos de inflamación. + Tejidos duros (hueso) La valoración del nivel del hueso alrededor del implante ha mostrado ser uno de los sistemas más valiosos para valorar el estado de los implantes. Sin embargo, para que este procedimiento diagnóstico no pierda su valor deberemos tener encuenta los siguientes puntos. Técnica: Emplearemos radiografías periapicales de un tamaño adecuado y con la técnica de paralelización con cono largo. Otra técnica como es la ortopantomografía no tiene suficiente resolución para valorar de forma segura el hueso alrededor de los implantes. Para que las radiografías obtenidas sean válidas estás deberán estar tomadas de forma estandarizada y con una incidencia del rayo perpendicular al eje largo del implante. Así podremos detectar si hay separación entre el implante, el elemento transmucoso y la supraestructura. Buscamos tomar todas las radiografías de control con una relación espacial entre la película, el implante y el haz de rayos X lo suficientemente parecida como para que veamos los implantes con la misma «perspectiva». De esta forma podremos comprobar si ha habido algún cambio en el hueso de soporte. Una manera de verificar si hemos tomado la radiografía de forma correcta es estudiar las características morfológicas de los implantes en ambas imágenes. Por ejemplo, en el caso de implantes roscado, para considerar válidas 2 radiografías, las estrías deberán ser claramente visibles y tener la misma longitud y apariencia. Frecuencia: Si no aparecen complicaciones, la frecuencia recomendable con la que deberemos tomar una radiografía de control de los implantes es la siguiente: Conexión del elemento transmucoso Colación de la prótesis. 6 meses tras la colocación de la prótesis. Anualmente durante los 3 primeros años A partir del tercer año, cada 2 años. c. Prótesis: Elemento transmucoso y supraestructura En la inspección buscaremos la presencia de fracturas, pérdida de algún elemento, desgastes o movili-

PERIODONCIA Volumen 11 Número 5 Octubre-Diciembre 2001 dad. Aprovechando la radiografía de control tomada para el estudio óseo, descartaremos fracturas y/o la falta de ajuste entre el implante, el elemento transmucoso y la supraestructura. Movilidad: Es, junto a la valoración radiográfica, uno de los principales parámetros utilizados para detectar el fracaso de los implantes. Debe ser valorado, como en los dientes naturales, sujetando la prótesis con dos instrumentos romos de grosor adecuado e intentar moverla en todas las direcciones. En el caso de prótesis soportada por varios implantes hay autores que recomiendan que esta sea desmontada periódicamente para poder evaluar la movilidad de forma individual en cada una de las fijaciones. Para otros autores dependerá del sistema de anclaje de la prótesis, tiempo de uso y resultado del resto de datos de la monitorización. 2. Motivación e instrucciones en higiene oral El objetivo de la motivación del paciente es comprometerlo con su higiene oral. El paciente debe saber y comprender que su adecuado control de placa le permitirá mantener el implante con función, salud y confort a lo largo del tiempo. Lo ideal sería empezar con esta motivación incluso de forma previa a la colocación del implante. Debemos enseñar al paciente que es el calculo y la placa bacteriana, los medios de higiene que tenemos para controlarlos y como se emplean. La falta de un adecuado control de la placa previo al tratamiento debería considerarse como una contraindicación relativa. El primer paso para una adecuada motivación y planificación de la enseñanza de las técnicas de higiene oral es conocer el caso. En la historia clínica podremos saber por qué se perdieron los dientes y sus expectativas al sustituirlas (funcionales, estéticas y de salud). Basándonos en los datos que acabamos de recoger, modificaremos las instrucciones de higiene oral y motivaremos al paciente (no es lo mismo motivar a una persona que ha perdido sus dientes por un accidente a la que las ha perdido por caries o enfermedad periodontal). Hay que ser muy cuidadoso y, sobre todo, positivo. Para muchos pacientes el hecho de someterse a una operación de implantes supone un gran esfuerzo, tanto psicológico como económico. El enfrentarse a una motivación muy agresiva basada en sus fallos puede producir el efecto contrario al deseado. Si provocamos la aparición de miedo en el paciente a hacerlo mal, a perder nuevamente sus dientes o incluso a nuestra desaprobación, podemos provocar que se desmoralice y «pase» de nuestros consejos. El refuerzo positivo se basa en reconocer su esfuerzo. Hay que animarle enseñándole las zonas en las que realiza correctamente la higiene y las que todavía se pueden mejorar ( él lo está viendo en el espejo con el revelador de placa!), evitando la palabra «pero» que cambiaría el sentido de nuestra frase transmitiendo un mensaje negativo. Haremos un refuerzo específico de las instrucciones de higiene oral en aquellas zonas donde el control de placa es deficiente. Las recomendaciones e instrucciones en higiene oral en implantes que demos a nuestros pacientes estarán determinadas por la localización y angulación de los implantes, longitud y posición de los elementos transmucosos, del diseño de la prótesis así como de los hábitos del paciente, motivación, destreza manual y estado de salud oral. Por lo tanto, las instrucciones de higiene oral deben adecuarse a las peculiaridades de cada paciente, así como a las diferencias vistas anteriormente entre en implante de titanio y la raíz dental. Aunque el instrumental de profilaxis que poseemos para la higiene de implantes es similar al control de placa en pacientes dentados, a la hora de escogerlo y emplearlo deberemos tener siempre en cuenta la naturaleza metálica de los implantes y la forma en que los tejidos blandos se unen ellos. A continuación repasaremos el material que podemos emplear en los pacientes con prótesis soportadas por implantes. Indicadores y reveladores de placa. Al igual que en pacientes dentados, resultan muy útiles para que el paciente reconozca donde se acumula la placa y podamos motivarlo e instruirlo adecuadamente. 413 periodoncia para el higienista dental

P.J. Buitrago Vera F. José Gil Loscos F.J. Enrile de Rojas 414 Figura 3. Presencia y eliminación de depósitos en un paciente portador de sobredentadura implantosoportada (cortesía del Dr. Fuenmayor). Aparte de su uso en el gabinete, también permitirán al paciente controlar en su casa si lo hace bien, facilitando la mejora progresiva de su técnica de limpieza. Cepillos dentales. Recomendaremos cepillos con cerdas sintéticas, blandas y puntas redondeadas. Para la limpieza de zonas de acceso más complicado como son la linguales aconsejaremos cepillos especiales de una o dos filas de cerdas, muy suaves, como son los diseñados para la limpieza de bolsas periodontales muy profundas. Higiene en zonas interproximales. Es prioritario limpiar aquellas zonas a las que un cepillo normal no puede acceder, como son la base de la prótesis, los espacios interproximales o la zona situada por debajo de las barras de conexión en el caso de las sobredentaduras. El cepillo interproximal suele ser la opción de manejo más sencillo para el paciente. Para evitar que puedan resultar traumáticos, escogeremos cuidadosamente su tamaño de acuerdo al espacio disponible y nunca forzaremos su entrada. La superficie metálica del alambre central deberá estar recubierta de teflón, nylon o cualquier otro material plástico. En casos en que los espacios sean muy estrechos recomendaremos el empleo de otros procedimientos como son la seda, la cinta o el Superfloss (Fig. 3) La pasta dentífrica ha de tener un bajo grado de abrasividad (por lo tanto es muy importante conocer los grados R.D.A. de abrasividad -Radio Dentin Abrasivity- de las pastas dentífricas para recomendar una). Como agentes químicos de control de placa optaremos por pastas que lleven en su composición medicamentos como el triclosán o la clorhexidina. Los colutorios de gluconato de clorhexidina están indicados en casos de aparición de periimplantitis o mucosistis periimplantaria o bien en tratamientos de choque ante pacientes con higiene muy defectuosa. Se emplearán con las dosis y posología habituales y nunca más de 3 semanas seguidas. En el caso de pacientes con dientes naturales deberemos tener mucho cuidado en no emplear geles de flúor de ph ácido, pues su uso puede alterar la capa de óxido de titanio y afectar a su biocompatibilidad. Los irrigadores dentales permiten eliminar fácilmente restos gruesos de comida en la base del implante y son poco traumáticos para la encía. Además, permiten añadir al agua sustancias antisépticas (en periodos controlados de tiempo) que van a mejorar su acción. Como en los pacientes dentados, se trata de un sistema auxiliar de higiene, dado que no eliminan por si solos la placa bacteriana, y su acción debe ser completada con un cepillado y procedimientos de limpieza interproximal adecuados. Debido a las especiales características del sellado biológico de los tejidos blandos

PERIODONCIA Volumen 11 Número 5 Octubre-Diciembre 2001 periimplantarios, evitaremos que el paciente irrigue subgingivalmente. 415 3. Eliminación de depósitos El objetivo es eliminar los depósitos de placa bacteriana. Para ello deberemos emplear instrumental que por su composición y dureza no altere la biocompatibilidad de la capa de óxido de titanio ni ralle la superficie metálica de las diferentes elementos que forman la prótesis (un aumento de la rugosidad de la superficie aumentará la velocidad de formación de la placa bacteriana). A continuación repasaremos los medios que disponemos. Aparatos de limpieza ultrasónicos y sónicos. No sirven pare la limpieza del cálculo de la superficie del implante puesto que la punta metálica puede rayar el titanio. Para intentar solucionar este problema se optó primero por recubrir la punta metálica con un plástico y posteriormente se emplearon puntas totalmente de plástico. Sin embargo, la transmisión de impulsos y la vibración no eran las adecuadas y sus resultados no fueron los apetecibles. Las últimas puntas para tratamiento de los implantes son de material cerámico. Son mucho mas rígidas y transmiten mucho mejor la vibración, cumpliendo la premisa de ser más blandas que el titanio. Su empleo esta todavía pendiente de ser validado por estudios que muestren su inocuidad de uso sobre el titanio. Raspadores y curetas. Las de acero están contraindicadas por que debido a su gran dureza rayan el titanio. Para evitar este problema se han diseñado y comercializado curetas metálicas recubiertas de metales o aleaciones nobles, de plástico, de teflón y de cerámica. Todas ellas han mostrado ser útiles, puesto que la unión de placa y el cálculo al implante tiene una fuerza de adhesión menor que al diente. No obstante, su uso ha de ser muy cuidadoso para evitar lesionar la zona de sellado gingival del implante y provocar recesiones. Aunque aún no disponemos de estudios que hayan validado mediante estudios clínicos el efecto de las curetas de plástico sobre los pilares transmucosos, hoy por hoy son los instrumentos Figura 4. Curetas de teflón para el mantenimiento de implantes (cortesía del Dr. Alpiste). más recomendados por la mayoría de investigadores (Fig. 4). Aparatos de chorro de bicarbonato. Están totalmente contraindicados en la limpieza de titanio ya que el bicarbonato a presión desgasta rápidamente el titanio creando verdaderas oquedades que afectan incluso a la estructura del implante. Pulido de la superficie. Ya hemos comentado como el aumento de la rugosidad de la superficie metálica favorece su colonización bacteriana. El objetivo de esta fase será disminuir la retención de placa bacteriana por la prótesis implantosoportada mediante el pulido selectivo. Deberemos emplear pastas de pulido de abrasividad baja (ya hay en el mercado pastas especialmente indicadas para el mantenimiento de implantes) y que no presenten en su composición flúor. Siempre hay que aplicarlas con copa o puntas de goma y evitaremos tocar la zona de sellado gingival del implante para evitar recesiones. LA HORA PERIODONTAL COMO BASE PARA EL MANTENIMIENTO DE IMPLANTES Una vez que sabemos la importancia de la fase de mantenimiento en el éxito a largo plazo de los implantes, que somos conscientes de la importancia de la función del higienista y conocemos las características que diferencian y determinan el mantenimiento de periodoncia para el higienista dental

P.J. Buitrago Vera F. José Gil Loscos F.J. Enrile de Rojas 416 conocimientos y experiencia en el tratamiento de pacientes con implantes. Preparación del gabinete y contacto con el caso (5 minutos) Figura 5. La «hora de mantenimiento de implantes». los implantes con respecto a los dientes naturales, vamos a ver como podemos organizar una cita de mantenimiento en un paciente con implantes. Queremos ofreceros un esquema que, de una forma general, os permita sistematizar todos los pasos a seguir y organizar el tiempo y recursos necesarios para obtener los mejores resultados de una cita de mantenimiento en un paciente con implantes. Son orientaciones generales y como tal deben ser entendidas y será misión de cada profesional adaptarlas a las necesidades específicas que se le puedan plantear. Las diferentes fases en las que se divide la cita de mantenimiento de implantes así como su duración aproximada puede ser equiparada a una cita de mantenimiento periodontal. Inspirándonos en la organización de la cita de mantenimiento reflejada por Rateitschak en su «hora de la profilaxis», proponemos la «hora de mantenimiento de implantes» (Fig. 5). Pretendemos ofrecer un esquema ágil de la distribución temporal de los procedimientos que debe incluir una visita de este tipo. Por supuesto, no se trata de un esquema rígido ni en el contenido ni en la duración de las diferentes fases. Estamos convencidos que cada profesional será capaz de mejorarlo aplicando sus Antes de recibir al paciente deberemos tener preparado el gabinete y conocer todos los factores relacionados con el caso. Esta preparación incluyen la limpieza y la selección de todo el material que podamos necesitar para realizar los procedimientos a desarrollar en la cita de mantenimiento. Como mínimo deberemos incluir: Historia del paciente. Material de motivación e instrucción e higiene oral. Instrumental de exploración de tejidos blandos y duros (espejo, sonda, posicionadores radiográficos y película radiográfica). Instrumental para la eliminación de depósitos duros y blandos y pulido. Aunque siempre pueden aparecer situaciones inesperadas, es muy importante tener preparado en el gabinete todo lo que consideremos que podemos necesitar. De esta forma, no sólo aprovecharemos mejor el tiempo, evitando salidas del gabinete e interrupciones de innecesarias, sino que nuestro trato con el paciente se verá favorecido por el valor añadido de la «dedicación exclusiva». Éste percibirá que durante el tiempo que permanece en el gabinete es el protagonista y que durante el tratamiento no se producen periodos vacíos y pausas que pueden ser interpretadas como un menoscabo de la calidad de asistencia recibida. La toma de contacto con el paciente se inicia con el repaso de la historia clínica. Deberemos conocer: Historial de salud general y dental. Tratamiento recibido (tipo, número y localización de las implantes colocados). Frecuencia en la visitas de mantenimiento. Fecha de su último mantenimiento. Grado de higiene en mantenimientos anteriores y técnicas específicas ya recomendadas. El conocimiento de estos datos concretos permitirá transmitir al paciente sensación de control y segu-

PERIODONCIA Volumen 11 Número 5 Octubre-Diciembre 2001 ridad así como de trato personalizado. En este sentido, puede ayudar tomar pequeñas notas en la historia que hagan referencia a su situación personal (aficiones, familia, ). Nunca debemos olvidar que estos apuntes pueden ser vistos por terceras personas y que deberán cumplir siempre las normas básicas de respeto y educación que debe presidir nuestro trato con los pacientes. Recepción del paciente y actualización de la historia médica (10 minutos) Una vez tenemos en el gabinete todo lo necesario para realizar el mantenimiento, estamos preparados para pasar al paciente. Debemos ir a por él a la sala de espera y acompañarlo personalmente hasta el mismo sillón. Estos primeros instantes de contacto se pueden aprovechar para reforzar el vínculo paciente-profesional. No se trata de establecer una relación afectiva con el paciente (no es posible «caer bien» a todos los paciente como probablemente no todos los pacientes nos parecerán simpáticos a nosotros). El objetivo es establecer y reforzar una relación paciente-profesional basada en la educación y el mutuo respeto. Este tipo de vínculo permitirá crear una atmósfera de trato más agradable que facilitará nuestro trabajo y reforzará el cumplimiento de las citas de mantenimiento por parte del paciente y las instrucciones recibidas. Deberemos mostrar un interés real por el paciente y reflejarlo en nuestros comentarios y actitud (hablarle mirándolo a los ojos, disculpándonos ante interrupciones imprevistas o si debemos ausentarnos). En este sentido es muy importante tener cuidado con las rutinas (hacer siempre los mismos comentarios o bromas) pues el paciente puede percibir que se le trata de forma impersonalizada y mecánica. Una norma que nos puede servir como referencia en el trato con nuestro paciente son las reglas básicas de cortesía (tratarle como trataríamos a un invitado a nuestra casa). Una vez establecido ese vínculo inicial, deberemos actualizar la historia médica general y dental para lo que podemos recurrir a las siguientes preguntas: Desde el último mantenimiento Ha variado en alguna forma su salud general o dental? Está tomando alguna medicación nueva o modificado algún tratamiento anterior? Ha acudido al médico por algún motivo o ha sido hospitalizado? Otra alternativa sería que el propio paciente revisara los datos médicos recogidos en la primera visita (ojo con las anotaciones de carácter personal que pudiéramos haber añadido a su historial. El paciente puede considerarlas como una intromisión en su vida privada). En este punto es de vital importancia hacer hincapié en el descubrimiento de factores de riesgo (tabaco, diabetes, parafunciones, hábitos nocivos) que el paciente puede omitir por desconocer su importancia en relación a la salud gingival o por un sentimiento de culpa. Exploración y reevaluación (10 minutos) Como hemos indicado a principio del artículo, la misión del higienista dental será la detección de cualquier signo que refleje una alteración en la prótesis o los tejidos que soportan y rodean al implante para que el dentista diagnostique el origen de esos cambios y ponga el tratamiento adecuado para su corrección. Nuestra exploración deberá incluir la presencia de depósitos, los tejidos periimplantarios y todos los elementos de la prótesis implantosoportada. Para hacerla más ágil y eficaz deberemos respetar las siguientes normas: Hacerla siempre de forma sistemática y sin saltar ningún paso. El orden a seguir evitará posibles perdidas de información (por ejemplo, no eliminar los depósitos acumulados para ver los tejidos blandos periimplantarios hasta haber registrado el índice de placa). En medida de lo posible intentaremos organizar de una forma ergonómica todas las exploraciones a realizar (por ejemplo, hacer las radiografías de control al principio y aprovechar el tiempo de revela- 417 periodoncia para el higienista dental

P.J. Buitrago Vera F. José Gil Loscos F.J. Enrile de Rojas 418 do para el resto de la exploración. Recoger al mismo tiempo los índices de nivel de higiene y el aspecto de los tejidos blandos periimplantarios). Motivación y refuerzo de técnicas de higiene oral (10 minutos) Una fase muy importante y a la que, paradójicamente, a veces no le dedicamos suficiente tiempo (especialmente en aquellos pacientes con muy mal control de placa en los que, equivocadamente, pasamos la mayoría del tiempo eliminando los depósitos). No debemos olvidar que este es el momento donde podemos romper el círculo vicioso que supone el mal cepillado acúmulo de placa molestias mal cepillado. Si formamos y motivamos al paciente de manera correcta, conseguiremos que venga cada vez mejor y esté más motivado a cumplir con sus obligaciones. De esta forma, no solo necesitaremos menos tiempo para la eliminación de depósitos sino que prevenimos la aparición de complicaciones y aumentamos el grado de satisfacción del paciente. Necesitamos más razones para dedicarle a esta fase el tiempo que le corresponde?. Eliminación de depósito (25 minutos) y pulido de superficies (5 minutos) Es la fase que más percibe el paciente como motivo de la cita de mantenimiento. Por ello debe ser llevada a cabo de una forma cuidadosa y sistemática, mostrándole al paciente el resultado e indicándole que es así como debe mantenerse mediante los cuidados que realiza en su domicilio. Revisión por el dentista y establecimiento de la frecuencia de mantenimiento (5 minutos) Todas las citas de mantenimiento de implantes concluirán con la valoración por parte del dentista de los datos obtenidos de la exploración de los tejidos blandos perimplantarios, de la radiografía de control y del estado de los diferentes elementos de la prótesis Figura 6. Esquema de situaciones de alarma y toma de decisiones para la frecuencia del mantenimiento en implantes. implantosoportada. Asimismo, establecerá el periodo hasta la nueva cita de mantenimiento de acuerdo a estos datos y las características de cada paciente (tipo de tratamiento recibido, estado de salud general y presencia de factores de riesgo). En la figura 6 se ofrece un esquema de toma de decisiones para fijar la frecuencia de las visitas de mantenimiento y las situaciones que motivan la inmediata revisión por el dentista. Situándonos en cualquiera de los círculos o rectángulos que reflejan la situación observada en el paciente y guiándonos por las flechas, podremos establecer la conducta a seguir. CONCLUSIÓN Para mantener a largo plazo el éxito de los tratamientos con implantes debemos instaurar un programa de mantenimiento adecuado. La implantes tiene características especiales (tipo de metal y la unión a los tejidos blandos) que determinan los procedimientos e instrumental a utilizar. En el mantenimiento no solo motivaremos y formaremos al paciente en técnicas específicas de higiene oral, sino que también debemos vigilar el estado de los tejidos periimplantarios (blandos y duros) y de la prótesis.

PERIODONCIA Volumen 11 Número 5 Octubre-Diciembre 2001 La limpieza profesional de los implantes debe efectuarse con técnicas y materiales especiales, contraindicando el uso de los aparatos de ultrasonidos (sin modificar), curetas de acero y chorro de bicarbonato. Por último, hay que recordar que para llevar a cabo un adecuado programa de mantenimiento son necesarias dos partes bien informadas y motivadas; el paciente y el profesional de la higiene dental. 419 MAINTENANCE OF IMPLANTS BY THE DENTAL HYGIENIST ABSTRACT The Dental Hygienist plays a fundamental role on the maintenance of oral implants. The knowledge of the differences between this type of treatment and the treatment of natural teeth is of paramount importance. The work of Dental Hygienist comprises the motivation and teaching of oral hygiene techniques as well as the monitoring of the peri-implantary tissues and the cleansing of all the components of the prostheses. In order to perform a correct maintenance of these patients, the authors set the «implant maintenance hour«which is a simple and ergonomic distribution of the procedures over time. Finally, with a decision making scheme based on the data of the exploration, a methodology is purposed to set the date of the next appointment, as well as the alarm situations that should be revised by the dentist immediately. KEY WORDS Dental implants; Maintenance; Monitoring. MAINTENANCE DES IMPLANTS DENTAIRES PAR L HIGIENISTE DENTAIRE RESUMÉ L higieniste dentaire joue un rôle fondamental dans la maintenance à long terme des implants dentaires. La connaissance des differances entre ce genre de traitement et les dents naturelles est fondamentale. Ses fonctions comprennent la motivation et l education des patients dans les diferentes techniques d hygiene buccale, le contrôle des tissus periimplantaires et des differents elements de la prothése, en plus de l elimination des depôts de tratre. Pour les visites de contrôle les auteurs proposent «l heure de maintenance des implants», c est a dire une distribution simple et ergonomique des procedures qui doivent être realices. Finalement, en utilisant les dones recueillies, et a l aide d un arbre de decisión, ils offrent une metodologie pour l organization du calendrier de rendez-vous, de même que le contrôle de situations complexes qui meritent un rendez-vous immediat avec le praticien. MOTS CLÉS Implants dentaires; Maintenance; Moniteurization. IL MANTENIMENTO DEGLI IMPIANTI DA PARTE DELL IGIENISTA DENTALE RIASSUNTO Il professionista dell igiene dentale ha un ruolo fondamentale nel mantenimento a lungo termine degli impianti dentali. La conoscenza delle differenze che contraddistinguono questo tipo di trattamento da quello dei denti naturali risulta imprescindibile. Le sue funzioni includono la motivazione e formazione del paziente nelle tecniche di igiene orale, il monitoraggio dei tessuti perimpiantari e dei diversi elementi di cui consta la protesi impiantosupportata e la eliminazione dei depositi accumulati. Per la revisio- periodoncia para el higienista dental

P.J. Buitrago Vera F. José Gil Loscos F.J. Enrile de Rojas 420 ne di questi pazienti, gli autori propongono la ora di mantenimento degli impianti, una distribuzione di tempo semplice e ergonomica delle procedure da realizzare. Finalmente, mediante uno schema di presa di decisioni basato sui dati raccolti nella esplorazione, viene offerta una metodologia per fissare sul calendario delle visite le revisioni come anche quelle situazioni di allarme che motivano la immediata revisione da parte del dentista. PAROLE CHIAVE Impianti dentali; Mantenimento; Monitoraggio. A MANUTENÇÃO DE IMPLANTES PELO HIGIENISTA ORAL. RESUMO O profissional da higiene dentária tem um papel fundamental na manutenção dos implantes dentários a longo prazo. O conhecimento das diferenças que distinguem este tipo de tratamento do tratamento dos dentes naturais é imprescindível. As funções do higienista incluem a motivação e formação do doente em técnicas de higiene oral, a monitorização tanto dos tecidos peri-implantários como dos diferentes elementos que constituem a prótese implanto-suportada e a eliminação dos depósitos acumulados. Para a revisão destes doentes, os autores propõem a «hora da manutenção de implantes», uma distribuição temporal simples e ergonómica dos procedimentos a realizar. Por fim, mediante um esquema de tomada de decisões baseado nos dados recolhidos durante a exploração, oferece-se uma metodologia para fixar o calendário de consultas de revisão bem como das situações de alarme que obrigam à revisão imediata pelo dentista. PALAVRAS-CHAVE Implantes dentários; Manutenção; Monitorização. 1. Bauman G, Mills M, Rapley J, Hallmon W. Clinical parameters of evaluation during implant maintenance. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:220-227. 2. Brägger U. Maintenance, monitoring, therapy of implant failures. En: Lang NP, Karring T (eds). Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. London: Quintessence Publishing Co., 1994: 345-364. BIBLIOGRAFÍA 3. Orton GS, Steele DL, Wolinsky LE. The dental professional s role in monitoring and maintenance of tissue-integrated prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:305-310. 4. Rateitschak K, Rateitschak E, Wolf H. Atlas de Peridoncia. Barcelona: Salvat Editores, 1991.