VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO. VACUNACIÓN JESSICA NOGUEIRA GARCÍA, R4 SERVICIO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Albacete, 7 de Febrero de 204
-Familia Papillomaviridae -Pequeños virus de ADN circular doble cadena -Más de 100 tipos Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35,39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 Bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 545, 61, 70, 72, 81 -Infección persistente por VPH alto riesgo: responsable del 99,8% cáncer cervical -VPH bajo riesgo : es detectado en 90% verrugas genitales
-EPIDEMIOLOGÍA VPH La infección previa por el VPH es condición necesaria para el cáncer de cuello uterino. ADN viral en 99,8 % de los tumores de cérvix. - El 38% de las mujeres resultan infectadas por VPH al cabo de un año del inicio de las relaciones sexuales. - La prevalencia de infección por VPH en las mujeres es máxima entre 19-25 años.
- Se trata de patógeno intracelular estricto - Secuela a largo plazo de una infección de transmisión sexual no resuelta por genotipos oncogénicos del VPH
-HISTORIA NATURAL DEL VPH -Si infección inicial no se resuelve y persiste en el tiempo CIN 1, CIN2, CIN 3 CIS - Mayoría reversibles 80% CIN1 en 1 er año 90% CIN 1 en el 2º año 20% CIN 2, CIN3 CIS Normalidad del epitelio -Cofactoresmedioambinetales: ACO, tabaquismo, paridad, coinfección con VIH, clamidia, VHS2 -Cofactores virales: Genotipo VPH, carga viral, integración viral -Cofactores del huésped: Susceptibilidad genética, respuesta inmune Mujeres de 18 a 45 años :ca cérvix 2ºcáncer + común y 2ª causa de mortalidad por cáncer en Europa
-Proteina p 16 : Marcador de enfermedad ( Inhibidor quinasa dependiente de ciclina) Sobre-expresión en tejidos cervicales precancerosos y cancerosos Sólo se expresa en lesiones intraepiteliales que experimentan una transformación oncogénica hacia cáncer cervical Buen candidato a marcador de proliferación neoplásica ( Detectable por tinción inmunohistoquímica)
ESTUDIO CLEOPATRE ( España) Estudio Epidemiológico de base Poblacional 3261 (18-65 años -Objetivo: Estimar la Prevalencia global y estratificada por edad de infección VPH y genotipos + frecuentes -Inicio más temprano de RRSS y >nº compañeros sexuales en las mujeres más jóvenes. -Prevalencia infección VPH en España : 14,3% -18-25 años: 29% -56-65 años : 7% -VPH 16 ( + prevalente) -Mujeres monógamas : 8,9% -Mujeres con 10 ó más compañeros sexuales : 44,6% Importancia de programas de vacunación contra VPH en mujeres jóvenes antes del inicio de las RRSS
-Utilizan como inmunógenos los antígenos de la cápside ( L1) -Forman partículas semejantes al virus : VLP Desprovistas de ADN ( carecen de capacidad infectiva, pero al ser semejante a los viriones : potente respuesta humoral ) La Agencia Europea de Regulación de Medicamentos aprobó en el año 2006 el uso de dos vacunas frente al VPH. En España, la vacunación a adolescentes está implantada desde el año 2007, siendo distintas, según cada Comunidad Autónoma, tanto la edad, como a la variedad de vacuna administrada
1) Cervarix ( GloxoSmithKline) VPH 16/ 18 Bivalente ( i.m. 0,5 ml en 3 dosis : 0-1-6 meses) 2) Gardasil ( MSD) VPH 6/11/16/18 Tetravalente ( i.m 0,5 ml en 3 dosis : 0-2-6 meses) Son completamente distintas: composición, carga antigénica, adyuvante, sistema de expresión y conformación del VLP.
OBJETIVO: -A largo plazo: Prevención de cáncer invasor de cérvix. Asociado a prevenir cáncer de vulva, vagina, ano, pene, orofaringe. -A Medio plazo: Prevenir lesiones Precursoras de ca. cérvix (CIN) -A corto plazo: Disminuir resultados citológicos cervicales anómalos, ASCUS, SIL, etc. Demostrar: EFICACIA PROFILÁCTICA NO VALOR TERAPÉUTICO
EFICACIA DE LAS VACUNAS GARDASIL ( Tetravalente) 1. Ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo: FUTURE II ( Prevenir lesiones cervicales de alto grado ) 12.167 mujeres 15 26 años aleatorizadas a: 5305 vacuna 5260 placebo Seguimiento medio, 3 años L. Koutsky for the FUTURE II Study Group: Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. NEJM 2007; 356: 1915-27
2. Ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo: FUTURE I (Prevenir enfermedades anogenitales, vaginales y vulvar ) 5455 mujeres 16 24 años aleatorizadas a: 2723 vacuna 2732 placebo Eficacia % ( 95% IC) Mujeres sin exposición (PP) Todas con /sin Infección (ITT) S. Garland for the FUTURE I Study Group: Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. NEJM 2007; 356: 1928-43
Cervarix ( Bivalente) Ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con vacuna Hepatitis A: PATRICIA(Evaluar la eficacia para prevenir lesiones precancerosas VPH 16-18) 18644 mujeres entre 15-25 años.
7 Ensayos: 44.142 (15-26 años) Intención de tratar Seguras, bien toleras. Vacunación de adolescentes antes del inicio sexual : medida más eficaz de salud pública para prevenir enf. Precancerosas y cáncer cérvix Lu B,etal BMCInfect Dis2011: 11-13
Update on Vaccination Clinical Trials for HPV-Related Disease Búsqueda bibliográfica PubMed "vacunación contra el VPH", Ensayos clínicos en los últimos 6 años más relevantes y a mayor escala La vacunación es más efectiva cuando se administra a una edad más temprana y antes de la actividad sexual y la exposición al VPH Clin Ther. 2014 Jan 1;36(1):8-16. doi: 10.1016/j.clinthera.2013.11.003
2007 Programa de Vacunación Pública Gratuita para el HPV con la vacuna tetravalente que incluye a las niñas adolescentes de 12-13 años y un Programa de Rescate para mujeres de hasta 26 años Cobertura Vacunal 73% Tras vacunación. 2008 : Verrugas en 50% 2011: Verrugas en 90% 2012: Mujeres < 21 años : Verrugas 93% Mujeres 21-30 años : verrugas 73%
PROTECCIÓN CRUZADA Eficacia de la vacuna frente a tipos oncogénicos no vacunales de VPH Confieren protección adicional frente a lesiones precursoras de ca. cérvix causadas por virus en los que la vacuna no actúa directamente. La protección cruzada demostrada con Cervarix se traduce en un 11-16% de protección adicional frente al cáncer de cérvix
COBERTURA VACUNAL Cobertura de vacunación frente a virus del papiloma humano. Año 2011
Cobertura de vacunación VPH (3 dosis niñas 11-14 años). Comunidades Autónomas. Año 2012.
CATALUÑA ANDALUCIA ASTURIAS VALENCIA ** Nacidas a partir del 01/01/1994
COBERTURA DE VACUNACIÓN EN PAÍSES EUROPEOS
PERSISTENCIA DE PROTECCIÓN POSTVACUNAL -Duración definitiva de la protección vacuna VPH: DESCONOCIDA ( Corto plazo de seguimiento de programas de vacunación) Demostrado: Elevada Inmunogenicidad con títulos de Ac 40-100 veces superiores que en la infección natural 98,8% mujeres vacunadas con Cervarix: -Seropositivas frente 16, 18 ( títulos 11-13 veces superiores que tras infección natural después de 7 años seguimiento Títulos de Ac de Gardasil para VPH16 se mantiene por encima de la inmunidad natural en el 98% a los 60 meses. Y 60% seropositivas a partir 44 meses VPH18 EFICACIA Radica en la inducción de títulos elevados de AC neutralizantes
SEGURIDAD DE LAS VACUNAS
1. The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS): Programa de EEUU de vigilancia de la seguridad posterior a la comercialización, la recopilación de información sobre los eventos adversos después de administrar una vacuna. En las 32 muertes comunicadas no se encontró un común que pudiera sugerir relación con la vacuna. En los casos en los que se realizó autopsia la muerte pudo ser explicada por otros factores. 2. Vigibase. ( base de datos mundial de la OMS) No se ha confirmado relación entre sucesos raros o no conocidos (encefalomielitis, parálisis facial, neuritis óptica etc.) y la vacunación
Estudio realizado en USA y Europa para valorar la seguridad de Gardasil en uso diario. Objetivos: Evaluar la seguridad 1.-Visitas a Urgencias y hospitalizaciones. 2.-Aparición de procesos autoinmunes 89.629 Al menos una dosis de Gardasil Síncopes y reacciones locales en el lugar de la inyección
Dolor el lugar de inyección a : 83,- 93,4% en los grupos vacuna 75,5 a 87,25% en los grupos control Dolor de cabeza y la fatiga : 50-60% de los participantes en ambos grupos. Síntomas transitorios y se resolvieron espontáneamente y no aumentó con el número de dosis. La evidencia acumulada en seguridad es tranquilizadora
DECLARACIÓN DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS ESPAÑOLAS EN RELACIÓN A LA VACUNACIÓN FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO, 3 de octubre de 2012 Según consta en las fichas técnicas de las dos vacuna actualmente disponibles, aprobadas por las Agencias Europea y Española de Medicamentos, las reacciones adversas más frecuentemente registradas son molestias locales en el lugar de inyección (dolor, hinchazón, rubor, prurito) y/o un ligero síndrome Pseudogripal (cefalea, cansancio, febrícula), siempre leves y de corta duración. Estas reacciones adversas son las habituales después de la administración de cualquier vacuna
Los ACONTECIMIENTOS ADVERSOS SISTÉMICOS GRAVES (AAS): - Son raros - Incidencia similar en vacunados / control Condiciones médica significativas Nuevas enfermedades crónicas Enfermedades autoinmunes -Ninguno casos raros de muerte se asocióa vacunación -La incidencias de AAS es independiente de la existencia de infección VPH antes de la vacunación.
SEGO, AEPCC : Recomiendan 1- Vacunar a niñas y adolescentes 9-15 años y mujeres de 16-26 años 2- Inicialmente antes de iniciar RRSS 3- Vacunación mujeres sexualmente activas ( pueden no haber estado expuestas aún) 4- Informar que la vacuna no tiene efecto terapéutico frente a alteraciones citológicas, verrugas, infección VPH. 5- No necesidad de dosis de recuerdo 6-Informar que se debe continuar con Programa de Cribado ca. cérvix - No protegida de otros subtipos no incluidos en la vacuna - No beneficiarse completamente si no 3 dosis 7- No se recomienda realizar cribado sistemático de VPH previo a vacunación ( Probabilidad infectada de 4 serotipos a la vez es 0%, por lo que siempre tendrá un potencial preventivo) 8- Vacunar i.m. en músculo deltoides ( no en glúteo)