Formulario Tufts Medicare Preferred HMO para 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

PLANES TUFTS MEDICARE PREFERRED HMO 2016 Formulario Tufts Medicare Preferred HMO para 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) IMPORTANTE: Este documento contiene información sobre los medicamentos cubiertos por este plan. Este formulario fue actualizado el 1 de enero de 2016. Si necesita información más reciente o si tiene otras preguntas, llámenos al 1-800-701-9000 o al 1-800-208-9562 para usuarios de TTY, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Del 1 de octubre al 14 de febrero los representantes están disponibles los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.). Después del horario de atención y los días feriados, deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. O visite tuftsmedicarepreferred.org. Para miembros existentes: Para miembros existentes: Este formulario ha sido modificado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún incluye los medicamentos que usted toma. 16408 Version 5 H2256_2016_14SPA Accepted

TUFTS MEDICARE PREFERRED HMO _ Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) Cuando en la lista de medicamentos (formulario) se mencionan las palabras nosotros, nuestro o nuestra, se refieren a Tufts Health Plan Medicare Preferred. Cuando se menciona plan o nuestro plan, se refiere a Tufts Medicare Preferred HMO. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, que tiene vigencia desde el 1 de enero de 2016. Para solicitar un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en el frente y en la contratapa. Por lo general, debe usar farmacias de la red para obtener su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario de Tufts Medicare Preferred HMO? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos que selecciona Tufts Medicare Preferred HMO en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos recetados que se consideran necesarios como parte del programa de tratamientos de calidad. Tufts Medicare Preferred HMO generalmente cubrirá los medicamentos que se incluyen en el formulario siempre que el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, se adquiera el medicamento recetado en una farmacia de la red de Tufts Medicare Preferred HMO y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo adquirir medicamentos recetados, revise su Evidencia de cobertura. El Formulario (lista de medicamentos) puede cambiar? Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2016 que estaba cubierto a principio de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016 a menos que aparezca a la venta un nuevo medicamento genérico más económico o que se publique nueva información negativa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como el retiro de un medicamento del formulario, no afectarán a los miembros que estén en ese momento tomando el medicamento. Continuará disponible con la misma participación en los costos para los miembros que lo estén tomando durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que usted pueda ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario o agregamos autorización previa, límites de cantidad o restricciones a la terapia escalonada para un medicamento o cambiamos un medicamento a un nivel más alto de participación en los costos, debemos notificar dicho cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia el cambio, o en el momento en que el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, nosotros retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario que se adjunta entra en vigencia a partir del 1 de enero de 2016. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Tufts Medicare Preferred HMO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en el frente y la contratapa. Si durante el año se realiza alguna modificación en el formulario que no sea por razones de mantenimiento, le avisaremos mediante una fe de erratas. - I -

Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de buscar un medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según la clase de afecciones médicas para las cuales se usan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una afección del corazón se enumeran bajo la categoría Agentes cardiovasculares. Si conoce para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego mire debajo del nombre de la categoría para encontrar su medicamento. Lista por orden alfabético Si no está seguro de la categoría en la que debe mirar, entonces debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 68. El Índice brinda una lista por orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. El Índice incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Mire en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado del medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se enumera en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Tufts Medicare Preferred HMO cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA y tiene los mismos principios activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o limitaciones en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Tufts Medicare Preferred HMO requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener aprobación de Tufts Medicare Preferred HMO antes de adquirir sus medicamentos recetados. Si no consigue la aprobación, Tufts Medicare Preferred HMO no podrá cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Tufts Medicare Preferred HMO limita la cantidad de ciertos medicamentos que cubre. Por ejemplo, Tufts Medicare Preferred HMO brinda 30 comprimidos por receta para ROZEREM. Esto puede sumarse a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Tufts Medicare Preferred HMO requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afección médica, Tufts Medicare Preferred HMO podrá no cubrir el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es eficaz en su caso, Tufts Medicare Preferred HMO cubrirá el medicamento B. Consulte el formulario que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados medicamentos cubiertos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestra restricción de autorización previa y nuestras restricciones de terapia escalonada. También puede solicitar que le enviemos un ejemplar. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en el frente y en la contratapa. - II -

Puede pedir que Tufts Medicare Preferred HMO haga una excepción a estas restricciones o límites o solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Tufts Medicare Preferred HMO? en la siguiente página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que Tufts Medicare Preferred HMO no cubre su medicamento, tiene dos opciones: En Servicios al cliente, puede pedir una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Tufts Medicare Preferred HMO. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Tufts Medicare Preferred HMO. Puede pedir que Tufts Medicare Preferred HMO haga una excepción y cubra su medicamento. Lea a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Tufts Medicare Preferred HMO? Puede pedir que Tufts Medicare Preferred HMO haga una excepción a las reglas de la cobertura. Hay varias clases de excepciones que nos puede pedir que hagamos. Puede pedir que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento será cubierto a un nivel predeterminado de participación en los costos, y usted no podrá solicitar que se cubra el medicamento en un nivel de participación en los costos más bajo. Puede solicitar que se cubra un medicamento del formulario a un nivel de participación en los costos más bajo si este medicamento no figura en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría el monto que debe pagar por su medicamento. Puede pedir que anulemos límites o restricciones de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, Tufts Medicare Preferred HMO limita la cantidad de ciertos medicamentos que cubre. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Tufts Medicare Preferred HMO solo aprobará su solicitud de excepción en caso de que los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor participación en los costos o las restricciones adicionales de uso no fueran tan efectivas para tratar su afección o le causaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura inicial respecto de la excepción sobre el formulario, el nivel o la restricción de uso. Cuando solicita una excepción sobre el formulario, el nivel o la restricción de uso, debe presentar un informe de su médico o persona que receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido el informe de respaldo de la persona que recete. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que esperar 72 horas para conocer la decisión puede perjudicar gravemente su salud. Si se acepta su solicitud para una respuesta acelerada, debemos comunicarle la decisión antes de las 24 horas de haber recibido el informe de respaldo de su médico o persona que recete. - III -

Qué hago hasta que pueda hablar con mi médico sobre el cambio de medicamentos o la solicitud de excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan puede estar tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O, es posible que esté tomando un medicamento incluido en nuestro formulario pero que su posibilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, quizás necesite una autorización previa de parte nuestra antes de que pueda adquirir su medicamento recetado. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado cubierto por nosotros o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar la decisión que más le convenga, nosotros podremos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días si usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no esté en nuestro formulario o en caso de que sea limitada su posibilidad de conseguir los medicamentos, cubriremos un suministro temporal de 30 días (salvo que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es miembro de este plan. Si es residente de un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos reponer su medicamento hasta que hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, de acuerdo con el incremento del despacho (salvo que la receta sea por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si es limitada su posibilidad de conseguir los medicamentos, pero ya pasaron los primeros 90 días de membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese medicamento (salvo que tenga una receta por menos días) mientras intenta conseguir una excepción al formulario. Como miembro actual, si lo internan en un centro de cuidados a largo plazo o lo dan de alta, y sufre un cambio inesperado de medicamentos, puede solicitar que aprobemos una reposición temporal del medicamento no cubierto por única vez para darle tiempo de conversar con su médico sobre un plan de transición. Su médico también puede solicitar una excepción de cobertura para el medicamento no cubierto a partir de la revisión de necesidad médica. Para ello, debe seguir el proceso de excepción estándar señalado anteriormente. La primera reposición temporal, por lo general, será un suministro de 31 días, pero se puede extender para darle tiempo a usted y a su médico de manejar las complejidades de los distintos medicamentos o cuando lo ameriten circunstancias especiales. Puede solicitar una reposición temporal del medicamento recetado llamando al Departamento de Servicios al Cliente de Tufts Health Plan Medicare Preferred HMO. - IV -

Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados que brinda Tufts Medicare Preferred HMO, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Tufts Medicare Preferred HMO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en el frente y en la contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Medicare llamado al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov. Formulario de Tufts Medicare Preferred HMO El formulario que comienza en la página 1 brinda información de cobertura sobre algunos medicamentos cubiertos por Tufts Medicare Preferred HMO. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 68. La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (por ej., PROAIR HFA) y los medicamentos genéricos se mencionan en minúsculas (por ej., omeprazol). La información en la columna Requisitos/Límites detalla si Tufts Health Plan Medicare Preferred HMO tiene requisitos especiales para cubrir su medicamento. B/D: Medicare Parte B o D Estos medicamentos requieren autorización previa para determinar la cobertura adecuada según la Parte B o la Parte D de Medicare. QL: Se aplica límite de cantidad. Debido a posibles inquietudes sobre el uso y la seguridad, Tufts Medicare Preferred HMO ha establecido limitaciones de despacho para un pequeño número de medicamentos recetados. Esto significa que la farmacia solo entregará una cierta cantidad de un medicamento en un período de tiempo determinado. Estas cantidades se basan en normas de atención médica reconocidas, por ejemplo las recomendaciones de uso de la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. Si su médico cree que usted necesita una cantidad superior a la limitación del programa, el médico puede enviar una solicitud de cobertura según el Proceso de revisión médica. Mediante el Proceso de revisión médica, su médico puede solicitarle a Tufts Medicare Preferred HMO que haga una excepción a las normas de cobertura. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Tufts Medicare Preferred HMO? en la página III para ver cómo solicitar una excepción. ID: Medicamento para terapia de infusión domiciliaria. Este medicamento puede estar cubierto conforme a su beneficio de la Parte B de Medicare. Los medicamentos de infusión domiciliaria que no están cubiertos por la Parte B de Medicare serán cubiertos por la Parte D de Medicare. Para obtener más información, llame a Servicios al Cliente al 1-800-701-9000, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes están disponibles los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.). Después del horario de atención y los días feriados, deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-208-9562. - V -

LA: Medicamento de acceso limitado. Este medicamento puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame a Servicios al Cliente al 1-800-701-9000, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes están disponibles los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.). Después del horario de atención y los días feriados, deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-208-9562. PA: Se requiere autorización previa. El proceso de autorización previa alienta la indicación racional de productos farmacéuticos que presentan importantes inquietudes de seguridad y/o económicas. Un proveedor puede presentar una solicitud de cobertura según la necesidad médica que tenga un miembro en relación con ese medicamento en particular. Si se aprueba, el miembro paga el copago del nivel designado. Existe un proceso de apelación en caso de que se rechace la solicitud. STPA: Se aplica autorización previa para terapia escalonada. La Terapia escalonada es un formulario automatizado de Autorización previa, en el que se utilizan antecedentes de reclamos para la aprobación de un medicamento en el punto de venta. Los Programas de terapia escalonada alientan el uso clínicamente comprobado de medicamentos de primera línea y están diseñados para asegurar la utilización de los agentes terapéuticos más adecuados y económicos en primer lugar, antes de cubrir otros tratamientos. Los miembros que actualmente estén tomando medicamentos que cumplan con los criterios de la Terapia escalonada inicial automáticamente podrán adquirir sus medicamentos recetados de terapia escalonada. Si un miembro no cumple con los criterios de la Terapia escalonada inicial, la receta se rechazará en el punto de venta con un mensaje en el que se indica que es necesario obtener Autorización previa (AP). Los médicos pueden presentar solicitudes de Autorización previa a Tufts Medicare Preferred HMO para miembros que no cumplan con los criterios de la Terapia escalonada en el punto de venta según el proceso de Revisión médica. Mediante el Proceso de revisión médica, usted o su médico pueden solicitarle a Tufts Medicare Preferred HMO que haga una excepción a las normas de cobertura. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Tufts Medicare Preferred HMO? en la página III para ver cómo solicitar una excepción. Trasplante: Este medicamento se cubre por la Parte B cuando se usa para un trasplante de órganos cubierto por Medicare. Período sin cobertura: Para los miembros de Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus, brindamos cobertura para los medicamentos del Nivel 1 y Nivel 2 en el Período sin cobertura. Consulte nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Medicamentos de la Parte B: No se requiere copago y el costo del medicamento no se aplica al beneficio de la Parte D. - VI -

Sus costos de medicamentos recetados HMO Saver Rx Condados de Barnstable, Bristol, Essex, Middlesex, Norfolk, Plymouth, Suffolk, y Worcester Deducible $300 (para sus medicamentos de Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5) Copagos Farmacia Suministro de 30 días Pedido por correo Suministro de 90 días HMO Basic Rx Condados de Barnstable, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth y Suffolk $250 (para sus medicamentos de Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5) Farmacia Suministro de 30 días Pedido por correo Suministro de 90 días HMO Value Rx Condados de Barnstable, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth y Suffolk $200 (para sus medicamentos de Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5) Farmacia Suministro de 30 días Pedido por correo Suministro de 90 días Nivel 1 $6 $15 $4 $10 $4 $10 Nivel 2 $12 $30 $8 $21 $8 $21 Nivel 3 $47 $141 $47 $141 $47 $141 Nivel 4 $100 $300 $100 $300 $100 $300 Nivel 5 26 % 26 % 27 % 27 % 28 % 28 % Etapa de período sin cobertura Después de alcanzar $3,310 por el costo total de medicamentos recetados, y hasta que sus pagos lleguen a $4,850, usted paga: 58 % por costos de medicamentos genéricos de la Parte D 45 % por costos de medicamentos de marca de la Parte D Etapa de cobertura en situación catastrófica Después del período sin cobertura, cuando sus pagos de todo el año superen $4, 850, usted pagará el mayor de los siguientes montos: 5 % por medicamento, o $2.95 por medicamento para medicamentos genéricos de la Parte D y 7.40 por medicamento para medicamentos de marca de la Parte D. - VII -

Sus costos de medicamentos recetados HMO Prime Rx Barnstable, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth, y Suffolk HMO Prime Rx Plus Barnstable, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth, y Suffolk Deducible $0 $0 Copagos Farmacia Suministro de 30 días Pedido por correo Suministro de 90 días Farmacia Suministro de 30 días Pedido por correo Suministro de 90 días Nivel 1 $4 $10 $2 $5 Nivel 2 $8 $21 $4 $10 Nivel 3 $47 $141 $30 $90 Nivel 4 $100 $300 $80 $240 Nivel 5 33 % 33 % 33 % 33 % Etapa de período sin cobertura Después de alcanzar $3,310 por el costo total de medicamentos recetados, y hasta que sus pagos lleguen a $4,850; usted paga: 58 % por costos de medicamentos genéricos de la Parte D 45 % por costos de medicamentos de marca de la Parte D Copagos de nivel 1 por medicamentos genéricos del nivel 1 Copagos de nivel 2 por medicamentos genéricos del nivel 2 58 % por costos del resto de los medicamentos genéricos de la Parte D 45 % por costos de medicamentos de marca de la Parte D Etapa de cobertura en situación catastrófica Después del período sin cobertura, cuando sus pagos de todo el año superen $4,850, usted pagará el mayor de los siguientes montos: 5 % por medicamento, o $2.95 por medicamento para medicamentos genéricos de la Parte D y $7.40 por medicamento para medicamentos de marca de la Parte D. - VIII -

Sus costos de medicamentos recetados (continuación) HMO Basic Rx Condado de Worcester Deducible $250 (para sus medicamentos de Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5) Copagos Farmacia Suministro de 30 días Pedido por correo Suministro de 90 días HMO Value Rx Condado de Worcester $200 (para sus medicamentos de Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5) Farmacia Suministro de 30 días Pedido por correo Suministro de 90 días HMO Prime Rx Condado de Worcester Farmacia Suministro de 30 días $0 Pedido por correo Suministro de 90 días Nivel 1 $4 $10 $4 $10 $4 $10 Nivel 2 $6 $15 $6 $15 $6 $15 Nivel 3 $47 $141 $47 $141 $47 $141 Nivel 4 $75 $225 $75 $225 $75 $225 Nivel 5 27 % 27 % 28 % 28 % 33 % 33 % Etapa de período sin cobertura Después de alcanzar $3,310 por el costo total de medicamentos recetados, y hasta que sus pagos lleguen a $4,850; usted paga: 58 % por costos de medicamentos genéricos de la Parte D 45 % por costos de medicamentos de marca de la Parte D Etapa de cobertura en situación catastrófica Después del período sin cobertura, cuando sus pagos de todo el año superen $4,850, usted pagará el mayor 5 % por medicamento, o $2.95 por medicamento para medicamentos genéricos de la Parte D y $7.40 por medicamento para medicamentos de marca de la Parte D. - IX -

2016 Formulario para miembros individuales de Tufts Health Plan Medicare Preferred HMO Índice ANTI-INFECTIVES AND INFECTIOUS DISEASE 2 BLOOD THINNERS AND BLOOD MODIFYING AGENTS 8 CANCER DRUGS 10 CARDIOVASCULAR AGENTS 14 DIABETES MELLITUS 20 EAR, NOSE AND THROAT 22 EYE 23 GASTROINTESTINAL DRUGS 26 HOME INFUSION THERAPY 29 HORMONES 35 IMMUNOLOGIC AGENTS 37 MISCELLANEOUS DRUGS 39 NEUROLOGICAL DRUGS 44 PAIN AND INFLAMMATORY DISEASES 47 PSYCHIATRIC 51 RESPIRATORY DRUGS 55 SKIN 58 WOMENS HEALTH 63 INDEX 68 1

ANTI-INFECTIVES AND INFECTIOUS DISEASE ANTIFUNGALS, SYSTEMIC AND ORAL TOPICAL clotrimazole mucous membrane CRESEMBA ORAL fluconazole oral suspension fluconazole oral tablet flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole PA ketoconazole oral LAMISIL ORAL GRANULES 125 MG QL (56 EA per 28 days) LAMISIL ORAL GRANULES 187.5 MG QL (28 EA per 28 days) NOXAFIL ORAL nystatin oral tablet terbinafine hcl oral QL (42 EA per 42 days) voriconazole oral suspension voriconazole oral tablet 200 mg QL (28 EA per 14 days) voriconazole oral tablet 50 mg QL (56 EA per 14 days) ANTI-INFECTIVES, MISCELLANEOUS ALBENZA ALINIA BILTRICIDE ivermectin oral linezolid oral methenamine hippurate metronidazole oral MONUROL neomycin nitrofurantoin macrocrystal PA; QL (90 EA per 365 days) nitrofurantoin monohyd/m-cryst PA; QL (90 EA per 365 days) PRIMSOL STROMECTOL For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 2

trimethoprim vancomycin oral capsule XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG QL (9 EA per 30 days) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG PA; QL (60 EA per 30 days) ZYVOX ORAL SUSPENSION ANTIMALARIALS AND ANTIPROTOZOALS atovaquone atovaquone-proguanil chloroquine phosphate oral COARTEM QL (24 EA per 3 days) dapsone DARAPRIM hydroxychloroquine oral mefloquine NEBUPENT B/D paromomycin PENTAM primaquine quinine sulfate tinidazole ANTIVIRALS abacavir abacavir-lamivudine-zidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension acyclovir oral tablet adefovir amantadine hcl oral APTIVUS ATRIPLA COMPLERA COPEGUS CRIXIVAN didanosine EDURANT For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 3

EMTRIVA entecavir EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM EVOTAZ famciclovir FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN HARVONI PA INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 25 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTRON A INJECTION SOLUTION INVIRASE ISENTRESS CHEWABLE TABLET 25 MG QL (720 EA per 30 days) ISENTRESS CHEWABLE TABLET 100 MG QL (180 EA per 30 days) ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET QL (360 EA per 90 days) KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG lamivudine lamivudine-zidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET nevirapine NORVIR PEGASYS PA; QL (4 ML per 28 days) PEGASYS PROCLICK PA; QL (4 ML per 28 days) PEGINTRON PA; QL (4 EA per 28 days) PEGINTRON REDIPEN PA; QL (4 EA per 28 days) PREZCOBIX PREZISTA REBETOL ORAL SOLUTION RELENZA DISKHALER QL (60 EA per 180 days) RESCRIPTOR REYATAZ For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 4

ribasphere ribasphere ribapak ribavirin rimantadine SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG QL (60 EA per 30 days) SELZENTRY ORAL TABLET 300 MG QL (120 EA per 30 days) SOVALDI PA stavudine STRIBILD SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG QL (56 EA per 180 days) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG QL (28 EA per 180 days) TAMIFLU ORAL SUSPENSION QL (360 ML per 180 days) TIVICAY TRIUMEQ TRUVADA TYBOST TYZEKA QL (30 EA per 30 days) valacyclovir VALCYTE ORAL SOLUTION valganciclovir VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAMUNE XR TABLET EXTENDED- RELEASE 24 HR 100 MG VIREAD VITEKTA ZIAGEN zidovudine BETA-LACTAM ANTIBIOTICS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 5

amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable amoxicillin-pot clavulanate ampicillin oral capsule ampicillin oral suspension BICILLIN C-R BICILLIN L-A CEDAX cefaclor cefadroxil cefdinir cefditoren pivoxil cefixime cefpodoxime cefprozil cefuroxime axetil oral tablet cephalexin dicloxacillin penicillin v potassium SUPRAX ORAL CAPSULE SUPRAX ORAL SUSPENSION SUPRAX ORAL TABLET, CHEWABLE KETOLIDES KETEK MACROLIDES AND CLINDAMYCIN azithromycin oral clarithromycin clindamycin hcl clindamycin pediatric DIFICID PA e.e.s. 400 oral tablet E.E.S. GRANULES eryped 200 eryped 400 ERY-TAB For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 6

erythrocin (as stearate) erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral tablet PCE ZMAX MYCOBACTERIAL INFECTIONS-TUBERCULOSIS AND MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX ethambutol isoniazid oral solution isoniazid oral tablet PASER PRIFTIN pyrazinamide rifabutin RIFAMATE rifampin oral RIFATER SIRTURO PA TRECATOR QUINOLONES ciprofloxacin ciprofloxacin (mixture) ciprofloxacin hcl oral levofloxacin oral moxifloxacin ofloxacin oral SULFONAMIDES sulfadiazine oral sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet TETRACYCLINES demeclocycline oral doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet doxycycline hyclate oral tablet, delayed release doxycycline monohydrate oral capsule For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 7

doxycycline monohydrate oral suspension doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral tetracycline VIBRAMYCIN ORAL SYRUP BLOOD THINNERS AND BLOOD MODIFYING AGENTS ANTIPLATELET THERAPY AGGRENOX BRILINTA clopidogrel dipyridamole oral PA EFFIENT ZONTIVITY BLOOD MODIFYING AGENTS ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 QL (4 ML per 28 days) MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SOLUTION 25 MCG/ML QL (4 ML per 28 days) ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SYRINGE 10 MCG/0.4 ML, 25 MCG/0.42 ML, QL (4 ML per 28 days) 40 MCG/0.4 ML ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SYRINGE 100 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.3 ML, 200 MCG/0.4 ML, 300 MCG/0.6 ML, 500 QL (4 ML per 28 days) MCG/ML, 60 MCG/0.3 ML EPOGEN INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, QL (10 ML per 14 days) 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML EPOGEN INJECTION SOLUTION 20,000 UNIT/ML QL (10 ML per 14 days) FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 7,500 ANTI-XA UNIT/0.3 ML GRANIX QL (10 ML per 14 Days) LEUKINE INJECTION RECON SOLN For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 8

MIRCERA INJECTION SYRINGE 100 MCG/0.3 ML, 50 MCG/0.3 ML, 75 MCG/0.3 QL (0.3 ML per 14 days) ML MIRCERA INJECTION SYRINGE 200 MCG/0.3 ML QL (0.3 ML per 14 days) MOZOBIL NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE QL (1 ML per 14 days) NEUMEGA NEUPOGEN QL (10 ML per 14 days) PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, QL (10 ML per 14 days) 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML PROCRIT INJECTION SOLUTION 20,000 UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML QL (10 ML per 14 days) PROMACTA PA; QL (30 EA per 30 days) BLOOD THINNERS COUMADIN ORAL ELIQUIS QL (60 EA per 30 days) enoxaparin subcutaneous solution enoxaparin subcutaneous syringe 100 mg/ml, 120 mg/0.8 ml, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml enoxaparin subcutaneous syringe 150 mg/ml fondaparinux subcutaneous syringe 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml fondaparinux subcutaneous syringe 2.5 mg/0.5 ml FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 10,000 ANTI-XA UNIT/ML, 12,500 ANTI-XA UNIT/0.5 ML, 15,000 ANTI-XA UNIT/0.6 ML, 18,000 ANTI-XA UNIT/0.72 ML FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 2,500 ANTI-XA UNIT/0.2 ML, 5,000 ANTI-XA UNIT/0.2 ML jantoven PRADAXA QL (60 EA per 30 days) SAVAYSA warfarin XARELTO ORAL TABLET 10 MG QL (35 EA per 30 days) For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 9

XARELTO ORAL TABLET 15 MG, 20 MG XARELTO ORAL TABLETS, DOSE PACK BLOOD, MISCELLANEOUS anagrelide cilostazol pentoxifylline STIMATE tranexamic acid CANCER DRUGS INJECTABLE AGENTS ABRAXANE ALIMTA ALKERAN INTRAVENOUS ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine BELEODAQ BICNU bleomycin BUSULFEX carboplatin intravenous solution cisplatin cladribine CLOLAR COSMEGEN cytarabine cytarabine (pf) injection solution dacarbazine DACOGEN daunorubicin intravenous solution DAUNOXOME decitabine dexrazoxane hcl DOCEFREZ For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 10

docetaxel doxorubicin doxorubicin, peg-liposomal ELITEK ELLENCE epirubicin ERBITUX ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous FASLODEX fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous ganciclovir sodium gemcitabine HALAVEN HERCEPTIN idarubicin ifosfamide irinotecan ISTODAX IXEMPRA JEVTANA KADCYLA PA KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION leuprolide melphalan hcl mitomycin mitoxantrone MUSTARGEN ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin paclitaxel PERJETA PA For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 11

PROLEUKIN RITUXAN PA SYLATRON PA; QL (4 EA per 28 days) SYNRIBO topotecan intravenous solution TORISEL TREANDA TRISENOX UVADEX VECTIBIX VELCADE vinblastine intravenous solution vincasar pfs vincristine vinorelbine YERVOY ZALTRAP ZANOSAR ORAL AGENTS 8-MOP AFINITOR PA; QL (30 EA per 30 days) AFINITOR DISPERZ PA; QL (60 EA per 30 days) ALKERAN ORAL Part B anastrozole bicalutamide BOSULIF ORAL TABLET 100 MG PA; QL (120 EA per 30 days) BOSULIF ORAL TABLET 500 MG PA; QL (30 EA per 30 days) capecitabine Part B CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG PA; QL (60 EA per 30 days) CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG PA; QL (30 EA per 30 days) COMETRIQ PA CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE B/D DROXIA EMCYT ERIVEDGE PA For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 12

exemestane FARESTON FARYDAK PA flutamide GILOTRIF PA GLEEVEC GLEOSTINE HEXALEN HYCAMTIN ORAL Part B hydroxyurea IBRANCE PA ICLUSIG PA IMBRUVICA PA INLYTA PA JAKAFI PA LENVIMA PA letrozole LEUKERAN lomustine LYNPARZA PA LYSODREN MATULANE megestrol oral tablet PA MEKINIST PA mercaptopurine MYLERAN Part B NEXAVAR PA; QL (220 EA per 30 days) NILANDRON POMALYST PA PURIXAN REVLIMID PA; LA SOLTAMOX SPRYCEL ORAL TABLET 100 & 140 MG PA; QL (30 EA per 30 days) SPRYCEL ORAL TABLET 20, 50, 70 & 80 MG PA; QL (60 EA per 30 days) STIVARGA PA; QL (90 EA per 30 Days) For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 13

SUTENT PA TABLOID TAFINLAR PA tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG QL (90 EA per 30 days) TARCEVA ORAL TABLET 150 MG, 25 MG QL (30 EA per 30 days) TARGRETIN ORAL TASIGNA PA temozolomide Part B THALOMID tretinoin (chemotherapy) TYKERB PA; QL (180 EA per 30 days) VOTRIENT PA; QL (120 EA per 30 days) XALKORI PA XTANDI PA; QL (120 EA per 30 days) ZELBORAF PA ZOLINZA PA ZYDELIG PA ZYKADIA PA ZYTIGA PA; QL (120 EA per 30 days) PROTECTIVE AGENTS amifostine crystalline FUSILEV leucovorin calcium injection solution leucovorin calcium oral LEVOLEUCOVORIN CALCIUM mesna MESNEX ORAL ZINECARD (AS HCL) CARDIOVASCULAR AGENTS ACE INHIBITORS benazepril captopril enalapril maleate EPANED For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 14

fosinopril lisinopril moexipril perindopril erbumine quinapril ramipril trandolapril ALPHA 1 BLOCKERS CARDURA XL doxazosin prazosin oral terazosin ANGINA CORLANOR PA isosorbide dinitrate oral isosorbide mononitrate NITRO-BID nitroglycerin intravenous nitroglycerin transdermal patch 24 hour nitroglycerin translingual spray, non-aerosol NITROMIST NITROSTAT RANEXA ANGIOTENSIN II RECEPTOR BLOCKERS BENICAR candesartan eprosartan irbesartan losartan telmisartan valsartan ANTI-ARRHYTHMICS AND CARDIAC GLYCOSIDES amiodarone oral digitek digoxin injection solution For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 15

digoxin oral solution 50 mcg/ml PA digoxin oral tablet 125 mcg digoxin oral tablet 250 mcg PA disopyramide phosphate oral capsule PA flecainide LANOXIN TABLET 62.5 & 125 MCG LANOXIN ORAL TABLET 187.5 & 250 MCG PA mexiletine MULTAQ NORPACE CR PA propafenone quinidine gluconate oral quinidine sulfate oral tablet sorine sotalol af sotalol oral SOTYLIZE TIKOSYN ANTIHYPERTENSIVE FIXED-DOSE COMBINATION PRODUCTS amlodipine-atorvastatin amlodipine-benazepril amlodipine-valsartan amlodipine-valsartan- hydrochlorothiazide atenolol-chlorthalidone AZOR benazepril-hydrochlorothiazide BENICAR HCT bisoprolol-hydrochlorothiazide candesartan-hydrochlorothiazide captopril-hydrochlorothiazide clorpres DUTOPROL enalapril-hydrochlorothiazide fosinopril-hydrochlorothiazide irbesartan-hydrochlorothiazide For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 16

lisinopril-hydrochlorothiazide losartan-hydrochlorothiazide metoprolol ta-hydrochlorothiazide moexipril-hydrochlorothiazide nadolol-bendroflumethiazide propranolol-hydrochlorothiazide quinapril-hydrochlorothiazide TEKTURNA HCT telmisartan-amlodipine telmisartan-hydrochlorothiazide trandolapril-verapamil valsartan-hydrochlorothiazide BETA AND ALPHA BLOCKERS carvedilol COREG CR labetalol oral BETA BLOCKERS acebutolol oral atenolol betaxolol oral bisoprolol fumarate metoprolol succinate metoprolol tartrate oral nadolol pindolol propranolol oral capsule,extended release 24 hr propranolol oral solution propranolol oral tablet timolol maleate oral CALCIUM CHANNEL BLOCKERS afeditab cr amlodipine cartia xt diltiazem hcl oral capsule, extended release diltiazem hcl oral capsule,ext release degradable For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 17

diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr diltiazem hcl oral tablet diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr dilt-xr felodipine isradipine matzim la nicardipine oral nifedical xl nifedipine oral capsule PA nifedipine oral tablet extended release 24hr nimodipine nisoldipine taztia xt verapamil oral CENTRALLY ACTING AGENTS clonidine clonidine hcl oral tablet NORTHERA PA reserpine oral tablet 0.1 mg reserpine oral tablet 0.25 mg PA DIRECT RENIN INHIBITORS TEKTURNA DIURETICS amiloride oral amiloride-hydrochlorothiazide bumetanide oral chlorothiazide chlorthalidone EDECRIN eplerenone furosemide oral solution furosemide oral tablet hydrochlorothiazide For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 18

indapamide methyclothiazide metolazone spironolactone spironolacton-hydrochlorothiazide torsemide oral triamterene-hydrochlorothiazide LIPID LOWERING AGENTS atorvastatin cholestyramine light oral powder in packet colestipol oral granules colestipol oral tablet CRESTOR PA fenofibrate fenofibrate micronized fenofibrate nanocrystallized fenofibric acid (choline) fluvastatin gemfibrozil oral JUXTAPID PA KYNAMRO PA lovastatin niacin oral tablet extended release 24 hr niacor omega-3 acid ethyl esters pravastatin PREVALITE ORAL POWDER SIMCOR simvastatin VASCEPA VYTORIN 10-10 VYTORIN 10-20 VYTORIN 10-40 VYTORIN 10-80 WELCHOL For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 19

ZETIA POTASSIUM REPLACEMENT klor-con 10 klor-con 8 KLOR-CON M15 klor-con m20 K-TAB ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 10 MEQ, 8 MEQ potassium chloride cap, extended release 10 meq potassium chloride cap, extended release 8 meq potassium chloride oral liquid potassium chloride oral tablet extended release 8 meq potassium chloride oral tablet,er particles/crystals VASODILATORS BIDIL hydralazine oral minoxidil oral DIABETES MELLITUS DIABETIC SUPPLIES gauze pad topical bandage INSULIN PEN NEEDLE INSULIN SYRINGE-NEEDLE insulin syringe-needle isopropyl alcohol-benzocaine lancets Part B ONETOUCH ULTRA TEST Part B ONETOUCH VERIO Part B safety needles GLUCOSE ELEVATING GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) PROGLYCEM For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 20

INSULINS HUMALOG HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50-50 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75-25 HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN HUMULIN 70/30 HUMULIN N HUMULIN R HUMULIN R U-500 "CONCENTRATED" LANTUS LANTUS SOLOSTAR NON-INSULIN INJECTABLES BYDUREON SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 TRULICITY ORAL AGENTS acarbose ACTOPLUS MET XR chlorpropamide PA FARXIGA glimepiride glipizide glipizide-metformin glyburide PA glyburide micronized PA glyburide-metformin PA GLYXAMBI INVOKAMET INVOKANA JANUMET JANUMET XR JANUVIA For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 21

JENTADUETO metformin nateglinide pioglitazone pioglitazone-glimepiride pioglitazone-metformin PRANDIMET repaglinide RIOMET tolazamide tolbutamide TRADJENTA XIGDUO XR EAR, NOSE AND THROAT EAR acetasol hc acetic acid otic CIPRO HC CIPRODEX fluocinolone acetonide oil hydrocortisone-acetic acid ofloxacin otic MOUTH AND THROAT cevimeline chlorhexidine gluconate mucous membrane periogard pilocarpine hcl oral triamcinolone acetonide dental NOSE azelastine nasal QL (120 ML per 90 days) BACTROBAN NASAL budesonide nasal cyproheptadine PA desloratadine flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg QL (150 ML per 90 Days) For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 22

fluticasone nasal QL (48 GM per 90 days) hydroxyzine hcl oral PA hydroxyzine pamoate PA ipratropium nasal spray,non-aerosol 0.03 % QL (180 ML per 90 days) ipratropium nasal spray,non-aerosol 0.06 % QL (90 ML per 90 days) levocetirizine NASONEX QL (102 GM per 90 days) olopatadine QL (91.5 GM per 90 days) triamcinolone acetonide nasal QL (49.5 GM per 90 days) TYZINE NASAL DROPS EYE ALLERGY ALOCRIL ALOMIDE azelastine ophthalmic cromolyn ophthalmic EMADINE epinastine LASTACAFT naphazoline ANTI-INFECTIVES AZASITE bacitracin ophthalmic bacitracin-polymyxin b ophthalmic BESIVANCE BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. ciprofloxacin hcl ophthalmic erythromycin ophthalmic GARAMYCIN OPHTHALMIC DROPS gatifloxacin gentak ophthalmic ointment gentamicin ophthalmic levofloxacin ophthalmic MOXEZA For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 23

neomycin-bacitracin-poly-hc neomycin-bacitracin-polymyxin neomycin-polymyxin-hc drops,suspension ofloxacin ophthalmic polymyxin b sulf-trimethoprim sulfacetamide sodium ophthalmic sulfacetamide-prednisolone TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT TOBRADEX ST tobramycin tobramycin-dexamethasone VIGAMOX ANTI-INFLAMMATORIES ALREX bromfenac dexamethasone sodium phosphate ophthalmic diclofenac sodium ophthalmic DUREZOL FLAREX fluorometholone flurbiprofen sodium FML FORTE FML S.O.P. ILEVRO ketorolac ophthalmic LOTEMAX MAXIDEX neomycin-polymyxin b-dexamethasone neomycin-polymyxin-gramicidin neomycin-polymyxin-hc ophthalmic neomycin-polymyxin-hc solution NEVANAC PRED MILD PRED-G PRED-G S.O.P. For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 24

prednisolone acetate PROLENSA VEXOL ZYLET ANTIVIRALS trifluridine ZIRGAN GLAUCOMA acetazolamide oral ALPHAGAN P OPHTHALMIC DROPS 0.1 % apraclonidine AZOPT betaxolol ophthalmic BETIMOL OPHTHALMIC DROPS 0.5 % BETOPTIC S bimatoprost brimonidine carteolol COMBIGAN dorzolamide dorzolamide-timolol IOPIDINE OPHTHALMIC DROPPERETTE latanoprost levobunolol ophthalmic drops 0.5 % LUMIGAN OPHTHALMIC DROPS 0.01 % STPA methazolamide oral metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE pilocarpine hcl ophthalmic SIMBRINZA timolol maleate ophthalmic drops timolol maleate ophthalmic gel forming solution TRAVATAN Z STPA travoprost (benzalkonium) ZIOPTAN (PF) STPA For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 25

OPHTHALMIC DRUGS, MISCELLANEOUS ALCAINE atropine ophthalmic drops NATACYN proparacaine RESTASIS PA GASTROINTESTINAL DRUGS EMESIS ALOXI B/D ANZEMET ORAL B/D CESAMET B/D compro dronabinol B/D EMEND ORAL B/D granisetron hcl oral B/D meclizine oral tablet metoclopramide hcl oral ondansetron B/D ondansetron hcl oral B/D prochlorperazine prochlorperazine maleate oral promethazine oral PA promethazine rectal SANCUSO B/D; QL (1 EA per 7 days) TRANSDERM-SCOP ENZYMES CARBAGLU PA CREON CYSTAGON PANCREAZE PERTZYE ULTRESA VIOKACE For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 26

ZENPEP GASTROINTESTINAL DRUGS, MISCELLANEOUS alosetron CANTIL constulose cromolyn oral dicyclomine oral capsule dicyclomine oral solution dicyclomine oral tablet enulose FULYZAQ PA GATTEX ONE-VIAL PA generlac glycopyrrolate oral KRISTALOSE lactulose levocarnitine (with sugar) levocarnitine oral tablet loperamide oral capsule megestrol oral suspension PA MOVIPREP OSMOPREP peg 3350-electrolytes peg-3350 with flavor packs peg-electrolyte solution polyethylene glycol 3350 oral powder propantheline RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION RELISTOR SUBCUTANEOUS SYRINGE SUCLEAR SUPREP BOWEL PREP KIT trilyte with flavor packets ursodiol For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 27

GASTROINTESTINAL DRUGS, PEPTIC ULCER TREATMENT, REFLUX (GERD) amoxicil-clarithromy-lansoprazole CARAFATE ORAL SUSPENSION cimetidine cimetidine hcl oral DEXILANT PA esomeprazole magnesium PA famotidine oral suspension famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg lansoprazole oral capsule, delayed release(dr/ec) methscopolamine oral misoprostol nizatidine omeprazole oral capsule, delayed release(dr/ec) omeprazole-sodium bicarbonate pantoprazole oral PYLERA rabeprazole ranitidine hcl oral capsule ranitidine hcl oral syrup ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg sucralfate oral tablet INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AMITIZA APRISO ASACOL HD balsalazide budesonide oral CANASA colocort DELZICOL DIPENTUM hydrocortisone rectal enema LIALDA LINZESS QL (30 EA per 30 days) For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 28

mesalamine with cleansing wipe PENTASA SFROWASA sulfasalazine oral tablet sulfazine ec UCERIS ORAL HOME INFUSION THERAPY ACUTE CARE DRUGS ABELCET HI acetazolamide sodium HI acyclovir sodium intravenous solution HI AMBISOME HI amikacin injection HI; Part B aminophylline intravenous HI amphotericin b HI ampicillin sodium HI; Part B ampicillin-sulbactam HI; Part B ANZEMET INTRAVENOUS B/D; HI ARGATROBAN HI ARGATROBAN IN 0.9 % NACL SOLUTION HI atropine injection HI atropine intravenous HI AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) HI; Part B azithromycin intravenous HI; Part B aztreonam HI; Part B benztropine injection HI bumetanide injection HI buprenorphine hcl injection syringe HI butorphanol tartrate injection HI calcitriol intravenous HI CANCIDAS HI CAPASTAT HI CARDENE IV IN SODIUM CHLORIDE HI cefazolin HI; Part B cefazolin in 0.9% nacl intravenous solution HI; Part B For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 29

cefazolin in 0.9% nacl intravenous syringe HI; Part B cefazolin in dextrose (iso-os) HI; Part B cefazolin in dextrose 5 % HI; Part B cefazolin in sterile water HI; Part B cefepime HI; Part B cefepime in dextrose 5 % HI; Part B cefotaxime HI; Part B cefotetan HI; Part B cefoxitin HI; Part B cefoxitin in dextrose, iso-osm HI; Part B ceftazidime HI; Part B ceftazidime in d5w HI; Part B ceftriaxone injection HI; Part B ceftriaxone intravenous solution HI; Part B cefuroxime sodium HI; Part B chloramphenicol sod succinate HI; Part B cidofovir HI ciprofloxacin in 5 % dextrose HI; Part B ciprofloxacin lactate HI; Part B clindamycin in 5 % dextrose HI; Part B clindamycin phosphate injection HI; Part B clindamycin phosphate intravenous HI; Part B colistin (colistimethate na) HI; Part B CRESEMBA INTRAVENOUS HI CUBICIN HI; Part B cyclosporine intravenous B/D; HI CYKLOKAPRON HI DALVANCE HI; Part B dexamethasone sodium phos (pf) HI dexamethasone sodium phosphate injection HI diltiazem hcl intravenous HI diphenhydramine hcl injection HI DORIBAX HI; Part B DOXY-100 HI; Part B duramorph (pf) HI For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 30

ERAXIS(WATER DILUENT) HI ERYTHROCIN HI; Part B esomeprazole sodium HI fluconazole in dextrose (iso-o) HI foscarnet HI gentamicin in nacl (iso-osm) HI; Part B gentamicin injection HI; Part B gentamicin sulfate (ped) (pf) HI; Part B gentamicin sulfate (pf) HI; Part B granisetron (pf) B/D; HI granisetron hcl intravenous B/D; HI heparin (porcine) injection solution HI imipenem-cilastatin HI; Part B INVANZ INJECTION HI; Part B isoniazid injection HI labetalol intravenous solution HI lactated ringers intravenous HI levetiracetam in nacl (iso-os) HI levocarnitine intravenous HI levofloxacin in d5w HI; Part B levofloxacin intravenous HI; Part B levothyroxine intravenous HI LINCOCIN HI; Part B linezolid intravenous HI; Part B meropenem HI; Part B methadone injection HI methotrexate sodium (pf) HI metoclopramide hcl injection solution HI metoprolol tartrate intravenous solution HI metronidazole in nacl (iso-os) HI; Part B morphine intravenous syringe HI MYCAMINE HI nafcillin HI; Part B nafcillin in dextrose iso-osm HI; Part B ondansetron hcl (pf) B/D; HI For Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus members we provide coverage for and drugs 31