Formulario (Lista de medicamentos) Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

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1 Santa Clara County, CA 2017 Formulario (Lista de medicamentos) Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN. Este formulario fue actualizado el 11/1/2017. Tiene preguntas? Llámenos a la línea gratuita al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico o visite mss.anthem.com/cammp. mss.anthem.com/cammp H6229_17_27690_T_011_SP CMS Approved 08/08/2016 ID del formulario: Versión: v17 Publicado 11/1/2017

2 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) 2017 Esta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan). Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y Medi-Cal para proporcionar beneficios de ambos programas a los inscritos. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre puede verificar la Lista de medicamentos cubiertos de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan actualizada en línea en mss.anthem.com/cammp o llamando al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan o lea el manual del miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles. You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711), Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. 您可免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電免費電話 (TTY 711) 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang (TTY 711). Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time: Libre ang tawag. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi (TTY 711), thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này được miễn phí. H6229_17_27690_T_011_SP CMS Approved 08/08/2016 Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Puede hacer una solicitud permanente para recibir esta y la futura información sin cargo en otros idiomas y formatos. Llame al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita.? Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/cammp. 1

3 Preguntas frecuentes (FAQ) H6229_17_27690_T_011_SP CMS Approved 08/08/2016 Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para aprender más o buscar una pregunta y respuesta. 1. Qué medicamentos recetados se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos a la Lista de medicamentos cubiertos la Lista de medicamentos para abreviar). Los medicamentos en la Lista de medicamentos son los medicamentos que están cubiertos por Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Los medicamentos están disponibles en farmacias de nuestra red. Una farmacia se encuentra en nuestra red si tiene un acuerdo para trabajar con nosotros y proporcionarle sus servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cubrirá todos los medicamentos necesarios por motivos médicos en la Lista de medicamentos si: su doctor u otro recetante afirma que los necesita para estar mejor o para estar sano y usted abastece la receta en una farmacia de la red de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. En algunos casos, usted debe realizar algo antes de poder recibir un medicamento (vea la pregunta No. 5 a continuación). También puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en mss.anthem.com/cammp o llamar a Servicios al Miembro al (TTY 711). 2. Cambia alguna vez la Lista de medicamentos? Sí. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan puede agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de medicamentos solo cambiará si: surge un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento en la Lista de medicamentos ahora, o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir la exigencia o no de aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es permiso de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan antes de que usted pueda recibir un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede recibir (llamado límites de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada para un medicamento. (Terapia escalonada significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento).? Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/cammp. 2

4 (Para obtener más información sobre estas reglas de medicamentos, vea la página 3). Le informaremos cuando un medicamento que usted toma es retirado de la Lista de medicamentos. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la Lista de medicamentos. Siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada en línea de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan en mss.anthem.com/cammp. También puede llamar a Servicios al Miembro para consultar la Lista de medicamentos actual al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. 3. Qué ocurre cuando surge un medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento en la Lista de medicamentos ahora? Si toma un medicamento que es retirado debido a la aparición de un medicamento más económico que funciona bien, le informaremos. Le avisaremos al menos 60 días antes de retirarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted solicita un reabastecimiento. Luego puede recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que el medicamento sea retirado de la lista de medicamentos. Le enviaremos una carta acerca de cualquier cambio que no sea de mantenimiento a la lista de medicamentos a lo largo del año. También publicaremos una copia de la carta en nuestro sitio web. 4. Qué ocurre cuando averiguamos que un medicamento no es seguro? Si la Food and Drug Administration (FDA) informa que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta informándole esta situación. Si recibe un aviso acerca de un medicamento poco seguro, llame de inmediato a su doctor. Su doctor puede ayudarle a encontrar otro medicamento que le sea de utilidad. 5. Hay alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos? O existen acciones requeridas que se deben realizar para obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que puede recibir. En algunos casos usted o su doctor u otro recetante debe realizar algo antes de poder recibir el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su doctor u otro recetante deben obtener la aprobación de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan antes de abastecer su receta. Si no obtiene aprobación, puede que Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan no cubra el medicamento. Límites de cantidad: En ocasiones Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan limita la cantidad de un medicamento que usted puede recibir.? Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/cammp. 3

5 Terapia escalonada: A veces Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan requiere que usted haga terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su condición médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su doctor cree que el primer medicamento no funciona en su caso, entonces cubriremos el segundo. Usted puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando en las tablas en las páginas También puede obtener más información al visitar nuestro sitio web en mss.anthem.com/cammp. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede pedir una excepción de estos límites. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si está en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesita (a menos que tenga una receta por menos días), aunque sea un nuevo miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan o no. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted puede tomar o si pide una excepción. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si existen acciones requeridas que realizar para obtener el medicamento? La Lista de medicamentos cubiertos en la página 8 tiene una columna llamada Acciones necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué ocurre si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le diremos al menos 60 días antes de añadir la restricción o cuando solicite reabastecimiento a su farmacia. Luego, puede recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se realice el cambio a las reglas de cobertura. Esto le permitirá contar con tiempo para conversar con su doctor u otro recetante acerca de lo que debe hacer a continuación.? Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/cammp. 4

6 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos formas de encontrar un medicamento: Puede buscar en forma alfabética (si sabe cómo deletrear el medicamento) o Puede buscar por condición médica. Para buscar en forma alfabética, vaya a la sección Listado alfabético. Puede encontrarlo usando la primera letra del nombre del medicamento. Para buscar por condición médica, busque la sección llamada Lista de medicamentos por condición médica en la página 10. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular/hipertensión/lípidos. Es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. 9. Qué pasa si el medicamento que desea tomar no está en la Lista de medicamentos? Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico y pregunte por el mismo. Si se entera de que Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan no cubrirá el medicamento, puede seguir uno de estos dos pasos: Pida a Servicios al Miembro una lista de los medicamentos similares al que desea tomar. Luego muestre la lista a su doctor u otro recetante. Él o ella puede recetar un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O Puede pedirle al plan de salud que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué ocurre si usted es un nuevo miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento? Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de 31 días de su medicamento durante los primeros 90 días en que usted es miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted puede tomar o si pide una excepción. Cubriremos un suministro de 31 días de su medicamento si: usted toma un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no le permiten recibir la cantidad establecida por su recetante, o? Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/cammp. 5

7 el medicamento requiere aprobación previa de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, o usted toma un medicamento que es parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo, puede reabastecer su receta hasta por 98 días. Puede reabastecer el medicamento múltiples veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le brinda a su recetante tiempo para cambiar sus medicamentos a los que están en la Lista de medicamentos o pedir una excepción. Si experimenta un cambio en el nivel de cuidado que recibe, que le exige pasar de una instalación o centro de tratamiento a otro, puede ser elegible para un reabastecimiento temporal único de la receta que tiene actualmente. Por ejemplo, si recibe el alta del hospital y se le entrega una lista de medicamentos basada en el formulario del hospital, es posible que reciba un reabastecimiento único del medicamento. Puede recibir la excepción temporal única sin importar si se encuentra o no en sus primeros 90 días de inscripción en el programa. Pida a su recetante que nos llame para indicarnos los detalles. 11. Puede pedir una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede pedirle a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos. También nos puede pedir que cambiemos las reglas sobre su medicamento. Por ejemplo, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan puede limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos que eliminemos las restricciones de terapia escalonada o requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de su recetante que apoye su solicitud para una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o su recetante piensan que su salud se puede ver afectada si tiene que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede pedir una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si su recetante apoya su solicitud, le daremos una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo de su recetante. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir una excepción, llame a su encargado de caso. Su encargado de caso trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a pedir una excepción.? Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/cammp. 6

8 14. Qué son medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están elaborados con los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Por lo general cuestan menos que el medicamento de marca y sus nombres son menos conocidos. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Food and Drug Administration (FDA). Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cubre medicamentos tanto de marca como genéricos. 15. Qué son medicamentos OTC? OTC significa de venta libre. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cubre algunos medicamentos OTC, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la Lista de medicamentos de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para ver qué OTC están cubiertos. Los medicamentos OTC que aparecen en la Lista de medicamentos tienen $0.00 de copago cuando sean recetados por su proveedor. 16. Cubre Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan productos OTC que no sean medicamentos? Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cubre algunos productos OTC que no son medicamentos, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la Lista de medicamentos de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para ver qué productos OTC que no son medicamentos están cubiertos.? Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/cammp. 7

9 17. Cuál es su copago? Puede leer la Lista de medicamentos de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para conocer el copago de cada medicamento. Los miembros de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan que viven en asilos de ancianos u otros centros de cuidado a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros que reciben cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copagos. Los copagos se enumeran por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con el mismo copago. Nivel 1 Medicamentos genéricos y de marca preferidos de Medicare Part D. El copago es $0. Nivel 2 Medicamentos genéricos y de marca, preferidos y no preferidos de Medicare Part D. El copago es de $0 a $8.25 dependiendo de sus ingresos. Nivel 3 Medicamentos recetados genéricos y de marca aprobados por Medi-Cal (estado). El copago es $0. Nivel 4 Medicamentos de venta libre (OTC) aprobados por Medi-Cal (estado) con una receta de su proveedor. El copago es $ Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos a continuación le da información sobre los medicamentos cubiertos por Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 120. La primera columna del cuadro lista el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo: AZOPT) y los medicamentos genéricos están listados en minúsculas cursivas (por ejemplo: amoxicilina). La información en la columna de le indica si Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Esta es una lista de las abreviaturas que usamos: ABREVIATURA B/D HI DESCRIPCIÓN Determinación de Part B vs. Part D Infusión en el hogar EXPLICACIÓN Este medicamento recetado puede estar cubierto bajo Medicare Part B o D dependiendo de las circunstancias. Tal vez se tenga que presentar información que describa el uso y entorno del medicamento para tomar la determinación. Este medicamento recetado puede ser cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711).? Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/cammp. 8

10 LA PAR QLL ST Disponibilidad limitada Medicamento de pedido por correo Se requiere autorización previa Límite de cantidad Terapia escalonada. Esta receta puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711). Este medicamento recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, como también a través de nuestras farmacias minoristas de la red. Considere el uso del pedido por correo para sus medicamentos a largo plazo (mantenimiento) (como medicamentos para la presión arterial alta). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para recetas de corto plazo (como antibióticos). El Plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener aprobación antes de abastecer sus recetas. Si no obtiene aprobación, puede que no cubramos el medicamento. Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. En algunos casos, el plan requiere que usted intente primero tomar ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si los Medicamentos A y B tratan su condición médica, puede que no cubramos el Medicamento B a menos que intente primero con el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el Medicamento B. Nota: El asterisco (*) junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de la Part D. No se le exigirá pagar un copago para estos medicamentos. Estos medicamentos también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión que tomamos sobre su cobertura y que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medi-Cal. Si usted o su doctor no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Si alguna vez tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. También puede leer el manual del miembro para aprender cómo apelar a una decisión.? Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/cammp. 9

11 Lista de medicamentos por condición médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular, Hipertensión/lípidos. Es donde encontrará medicamentos para tratar condiciones cardiacas. Nombre del medicamento ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS clotrimazole mucous membrane ERAXIS(WATER DILUENT) fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole oral NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet terbinafine hcl oral voriconazole intravenous B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE ; NE PAR; PAR; ; QLL (600 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) yendo a las página 8. 10

12 voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 200 mg voriconazole oral tablet 50 mg ANTIVIRALS abacavir oral tablet abacavir-lamivudine abacavir-lamivudine-zidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution adefovir amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION cidofovir COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG DESCOVY didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 125 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg EDURANT EMTRIVA ORAL CAPSULE PAR; ; QLL (300 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; PAR; ; NE ; QLL (120 per 30 days); NE QLL (390 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE QLL (90 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) yendo a las página 8. 11

13 EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPCLUSA EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPZICOM EVOTAZ famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg famciclovir oral tablet 500 mg fosamprenavir foscarnet FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium GENVOYA HARVONI INTELENCE ORAL TABLET 100 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS HD ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG lamivudine oral solution ; QLL (870 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (21 per 7 days) ; QLL (120 per 30 days) B/D PAR ; QLL (60 per 30 days); NE B/D PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (28 per 28 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (180 per 30 days); NE ; QLL (720 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (960 per 30 days) yendo a las página 8. 12

14 lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg lamivudine oral tablet 300 mg lamivudine-zidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET lopinavir-ritonavir nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET ODEFSEY OLYSIO oseltamivir PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 75 MG RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (1800 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) QLL (360 per 30 days) ; QLL (480 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (420 per 30 days); NE ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (300 per 30 days) ; QLL (60 per 180 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE yendo a las página 8. 13

15 REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin inhalation ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rimantadine SELZENTRY ORAL SOLUTION SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG SOVALDI stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg STRIBILD SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS TAMIFLU TECHNIVIE TIVICAY ORAL TABLET 10 MG TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG TRIUMEQ TRUVADA TYBOST valacyclovir valganciclovir oral tablet VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC ; QLL (240 per 30 days) PAR ; QLL (1840 per 30 days) ; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days) ; QLL (360 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; NE PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days) ; NE ; QLL (1200 per 30 days) ; QLL (1200 per 30 days) yendo a las página 8. 14

16 VIEKIRA PAK VIEKIRA XR VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 250 MG, 300 MG VIREAD ORAL TABLET 200 MG VOSEVI ZEPATIER ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/ 5 ml, 250 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 375 mg/ 5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg PAR; ; QLL (112 per 28 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE ; QLL (300 per 30 days); NE ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; NE ; QLL (240 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (2400 per 30 days) ; QLL (960 per 30 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (1920 per 30 days) ; QLL (60 per 30 days) yendo a las página 8. 15

17 cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g cefazolin intravenous cefdinir cefepime cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram cefpodoxime cefprozil ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg ceftriaxone injection recon soln 10 gram CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 100 GRAM ceftriaxone intravenous cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium intravenous vial injection recon soln 750 mg cefuroxime sodium intravenous vial intravenous recon soln 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous vial intravenous recon soln 7.5 gram cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 400 MG yendo a las página 8. 16

18 TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 600 MG ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin clarithromycin oral suspension for reconstitution clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release 24 hr e.e.s. 400 oral tablet ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 500 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/ 2 ml atovaquone atovaquone-proguanil AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) aztreonam BILTRICIDE CAPASTAT CAYSTON chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate ; NE ; QLL (28 per 14 days) ; QLL (180 per 30 days) ; QLL (6 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; LA; NE yendo a las página 8. 17

19 clindamycin hcl oral capsule clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous colistin (colistimethate na) CUBICIN DAPSONE DARAPRIM ethambutol gentamicin injection gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML hydroxychloroquine imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION isoniazid oral ivermectin linezolid intravenous linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride mefloquine meropenem intravenous vial metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral NEBUPENT neomycin ; NE NE PAR; ; QLL (1800 per 30 days); NE PAR; ; QLL (56 per 30 days); NE NE B/D PAR; yendo a las página 8. 18

20 paromomycin PASER PENTAM PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide rifabutin rifampin RIFATER SIRTURO STREPTOMYCIN SYNERCID TIGECYCLINE tobramycin in % nacl for nebulization tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR TYGACIL ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate PAR; ; LA; NE NE NE B/D PAR; ; QLL (280 per 28 days); NE ; NE NE ; NE PAR; ; QLL (1800 per 30 days); NE yendo a las página 8. 19

21 ampicillin oral capsule ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram nafcillin injection recon soln 10 gram nafcillin intravenous recon soln 2 gram oxacillin injection recon soln 1 gram, 10 gram oxacillin injection recon soln 2 gram PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 MILLION UNIT/50 ML, 2 MILLION UNIT/50 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium injection recon soln 20 million unit penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium ; NE NE ; NE ; NE ; NE yendo a las página 8. 20

22 piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram QUINOLONES ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl oral tablet ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/ 20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/ 40 ml ciprofloxacin oral suspension levofloxacin intravenous levofloxacin oral tablet moxifloxacin oral ofloxacin oral tablet 300 mg ofloxacin oral tablet 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim TETRACYCLINES demeclocycline doxy-100 doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet morgidox oral capsule 50 mg tetracycline yendo a las página 8. 21

23 URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg trimethoprim VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG vancomycin oral capsule 125 mg vancomycin oral capsule 250 mg ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg ELITEK FUSILEV KEPIVANCE leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg leucovorin calcium injection recon soln 500 mg leucovorin calcium oral levoleucovorin intravenous recon soln 50 mg mesna MESNEX ORAL PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR PAR; ; QLL (40 per 10 days) PAR; ; QLL (80 per 10 days); NE NE ; NE PAR; ; NE ; NE NE ; NE yendo a las página 8. 22

24 XGEVA ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adriamycin intravenous solution AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 MG, 5 MG AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 3 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG AFINITOR ORAL TABLET 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 7.5 MG ALECENSA ALIMTA ALUNBRIG anastrozole ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine azathioprine azathioprine sodium BAVENCIO BELEODAQ BENDEKA bexarotene bicalutamide BICNU bleo 15k bleomycin PAR; ; QLL (1.7 per 28 days); NE ; NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (40 per 30 days); NE ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (180 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR PAR; ; LA; NE PAR; ; NE ; NE PAR; ; NE ; QLL (30 per 30 days) B/D PAR; yendo a las página 8. 23

25 BLINCYTO INTRAVENOUS KIT BOSULIF ORAL TABLET 100 MG BOSULIF ORAL TABLET 500 MG busulfan BUSULFEX CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine clofarabine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG X 3/DAY) COTELLIC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE NE NE PAR; ; QLL (56 per 28 days); NE PAR; ; QLL (112 per 28 days); NE PAR; ; QLL (84 per 28 days); NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; NE yendo a las página 8. 24

26 cytarabine cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml dacarbazine DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine docetaxel intravenous solution 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 160 mg/8 ml (20 mg/ ml), 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 20 MG/ML doxorubicin intravenous recon soln 10 mg doxorubicin intravenous recon soln 50 mg doxorubicin intravenous solution 10 mg/5 ml, 20 mg/10 ml, 50 mg/25 ml doxorubicin intravenous solution 2 mg/ml doxorubicin, peg-liposomal DROXIA EMCYT EMPLICITI ENVARSUS XR epirubicin intravenous solution ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR ; LA; NE ; NE NE ; NE B/D PAR ; NE ; NE ; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE ; NE ; NE yendo a las página 8. 25

27 exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous flutamide FOLOTYN GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg gemcitabine intravenous recon soln 2 gram gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml) gengraf GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea ; QLL (60 per 30 days) ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (4 per 365 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days) B/D PAR; ; NE PAR; ; NE ; NE NE ; NE NE B/D PAR; PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; PAR; ; NE ; NE ; NE yendo a las página 8. 26

28 IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG idarubicin IDHIFA ORAL TABLET 100 MG IDHIFA ORAL TABLET 50 MG ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg IMBRUVICA IMFINZI INLYTA ORAL TABLET 1 MG INLYTA ORAL TABLET 5 MG IRESSA irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 15 MG JAKAFI ORAL TABLET 20 MG JAKAFI ORAL TABLET 25 MG JAKAFI ORAL TABLET 5 MG JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; LA; NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE ; NE PAR; ; NE ; NE PAR; ; QLL (150 per 30 days); NE PAR; ; QLL (100 per 30 days); NE PAR; ; QLL (75 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (300 per 30 days); NE ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE yendo a las página 8. 27

29 KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1) KISQALI ORAL TABLET 400 MG/DAY (200 MG X 2) KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (200 MG X 3) KYPROLIS LARTRUVO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) letrozole LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit LONSURF LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) LYNPARZA ORAL CAPSULE LYNPARZA ORAL TABLET LYSODREN MARQIBO PAR; ; QLL (49 per 28 days); NE PAR; ; QLL (70 per 28 days); NE PAR; ; QLL (91 per 28 days); NE PAR; ; QLL (21 per 21 days); NE PAR; ; QLL (42 per 21 days); NE PAR; ; QLL (63 per 21 days); NE PAR; ; NE ; LA; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days) PAR; PAR; ; NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE PAR; ; QLL (480 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE yendo a las página 8. 28

30 MATULANE megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml), 800 mg/20 ml (20 ml) megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG MEKINIST ORAL TABLET 2 MG melphalan hcl mercaptopurine methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution mitomycin intravenous recon soln 20 mg, 40 mg mitomycin intravenous recon soln 5 mg mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil hcl mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium MYLOTARG NERLYNX NEXAVAR NILANDRON nilutamide NINLARO ; NE PAR PAR; PAR; PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; NE ; NE B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (180 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (3 per 28 days); NE yendo a las página 8. 29

31 NIPENT NULOJIX octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) ODOMZO ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml oxaliplatin intravenous solution 50 mg/10 ml (5 mg/ ml) paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; PAR; PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE PAR; ; NE ; NE NE ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE ; NE B/D PAR; PAR; ; NE B/D PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE yendo a las página 8. 30

32 REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG RITUXAN RITUXAN HYCELA RUBRACA ORAL TABLET 200 MG RUBRACA ORAL TABLET 250 MG RUBRACA ORAL TABLET 300 MG RYDAPT SIGNIFOR SUBCUTANEOUS 0.3 MG/ML (1 ML), 0.6 MG/ML (1 ML), 0.9 MG/ML (1 ML) SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 10 MG SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg sirolimus oral tablet 2 mg SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG PAR; ; LA; QLL (150 per 30 days); NE ; NE PAR; ; LA; QLL (180 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE ; NE B/D PAR; NE B/D PAR; ; NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; NE B/D PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days); NE yendo a las página 8. 31

33 tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG TARCEVA ORAL TABLET 25 MG TARGRETIN ORAL TARGRETIN TOPICAL TASIGNA TECENTRIQ THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG thiotepa toposar topotecan intravenous recon soln topotecan intravenous solution TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/2 ML tretinoin (chemotherapy) oral capsule TREXALL TRISENOX TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (300 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (112 per 28 days); NE ; LA; QLL (20 per 21 days); NE PAR; ; QLL (30 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE NE ; NE ; NE ; NE PAR; ; QLL (1 per 84 days); NE ; QLL (1 per 168 days); NE PAR; ; QLL (1 per 28 days); NE ; NE ; NE PAR; ; LA; QLL (180 per 30 days); NE ; NE PAR; ; NE PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (60 per 30 days) yendo a las página 8. 32

34 VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincasar pfs intravenous solution 2 mg/2 ml vincristine vinorelbine VOTRIENT VYXEOS XALKORI XATMEP XTANDI YERVOY YONDELIS ZALTRAP ZANOSAR ZEJULA ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG PAR; ; LA; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; LA; QLL (30 per 30 days) PAR; ; LA; QLL (84 per 365 days); NE B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE B/D PAR; ; NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE ; NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; NE ; NE PAR; ; NE PAR; ; LA; QLL (90 per 30 days); NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE B/D PAR; B/D PAR; ; NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (150 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE yendo a las página 8. 33

35 AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 MG BANZEL ORAL TABLET 400 MG BRIVIACT INTRAVENOUS BRIVIACT ORAL SOLUTION BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 75 MG BRIVIACT ORAL TABLET 25 MG BRIVIACT ORAL TABLET 50 MG carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral suspension 200 mg/10 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam oral tablet 0.5 mg clonazepam oral tablet 1 mg clonazepam oral tablet 2 mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.25 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 0.5 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg DIASTAT DIASTAT ACUDIAL diazepam rectal ST; ; NE PAR; ; QLL (2400 per 30 days); NE PAR; ; QLL (480 per 30 days) PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR PAR; ; QLL (600 per 30 days) PAR; ; QLL (600 per 30 days); NE PAR; ; QLL (60 per 30 days); NE PAR; ; QLL (240 per 30 days); NE PAR; ; QLL (120 per 30 days); NE PAR; ; QLL (1200 per 30 days) PAR; ; QLL (600 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) PAR; ; QLL (4800 per 30 days) PAR; ; QLL (2400 per 30 days) PAR; ; QLL (1200 per 30 days) PAR; ; QLL (600 per 30 days) PAR; ; QLL (300 per 30 days) yendo a las página 8. 34