A TODAS LAS FACILIDADES DE QUIMIOTERAPIA, HEMATÓLOGOS, ONCÓLOGOS Y URÓLOGOS PARTICIPANTES DE TRIPLES-S SALUD

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1 CARTA CIRCULAR #M de septiembre de 2014 A TODAS LAS FACILIDADES DE QUIMIOTERAPIA, HEMATÓLOGOS, ONCÓLOGOS Y URÓLOGOS PARTICIPANTES DE TRIPLES-S SALUD REVISIÓN DE TARIFAS DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO CONTRA EL CÁNCER Revisamos los códigos y tarifas de medicamentos quimioterapéuticos y relacionados para las según establecido en el contrato\acuerdo con Triple-S Salud. Le incluimos la lista de medicamentos con tarifas y códigos actualizados, que serán efectivos al 1 de julio de La tabla adjunta contiene códigos con cambios en algunas de las tarifas. Estas tarifas aplican sólo a los medicamentos cubiertos bajo el beneficio médico para la condición de cáncer (no bajo el beneficio de Farmacia). Esta carta aplica a: Asegurados Asegurados del Plan de Salud de Gobierno () Esta comunicación sustituye la carta circular M del 2 de julio de Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al ó al (libre de cargos para llamadas de larga distancia). MOS

2 J0640 J0641 J3489 J9000 J9015 J9017 J9020 J9025 J9027 J9031 J9033 J9035 J9040 J9041 J9042 J9043 Leucovorin Calcium Levoleucovorin Zoledronic acid Doxorubicin hcl Aldesleukin Arsenic trioxide Asparaginase Azacitidine Clofarabine BCG live intravesical vac Bendamustine Bevacizumab Bleomycin sulfate Bortezomib Brentuximab vedotin inj Cabazitaxel Vial 50 mg Leucovorin $6.59 No No 0.5 MG Fusilev $2.25 No No 1 MG Zometa $ Si No 10 mg Adriamycin $10.34 No No 1 EA Proleukin $1, No No 1 MG Trisenox $54.76 No No UNITS Elspar $65.05 No No 1 MG Vidaza $6.15 No No 1 MG Clolar $ No No 1EA TICE BCG $ No No 1 MG Treanda $22.39 No No 10 MG Avastin $69.33 Si Si 15 UNITS Blenoxane $38.09 No No 0.1 MG Velcade $47.85 No No 1 MG Adcetris $ No No 1 MG Jevtana $ Si No

3 J9045 J9047 J9050 J9055 J9060 Carboplatin Carfilzomib Injection Carmustine Cetuximab Cisplatin 50 MG Paraplatin $12.27 No No 1 MG Kyprolis $30.06 No No 100 MG BICNU $1, No No 10 MG Erbitux $54.95 Si No 10 MG Platinol Aq $3.92 Si No J9065 Cladribine Inj 1 MG Leustatin $41.01 No No J9070 Cyclophospha mide inj 100 MG Cytoxan $78.23 No No J9100 Cytarabine 100 MG Cytosar $2.61 No No J9120 J9130 Dactinomycin Dacarbazine inj 0.5 MG Cosmegen $ No No 100 MG DTIC-Dome $7.58 No No J9150 Daunorubicin 10 MG Cerubidine $47.71 No No J9171 J9178 J9179 Docetaxel Inj, epirubicin hcl Eribulin mesylate inj 1 MG Taxotere $14.69 No No 2 MG Ellence $5.47 Si No 0.1 MG Halaven $99.02 No No J9181 Etoposide 10 MG Toposar $2.02 No No J9185 Fludarabine 50 MG Fludara $ No No J9190 Fluorouracil 500 MG Adrucil $3.18 No No J9201 Gemcitabine hcl 200 MG Gemzar $59.56 No No

4 J9202 J9206 J9207 Goserelin acetate implant Irinotecan Ixabepilone 3.6 MG Zoladex $ No No 20 MG Camptosar $38.10 No No 1 MG Ixempra $72.49 No No J9208 Ifosfamide 1 GM Ifex $52.78 No No J9209 Mesna 200 MG Mesnex $7.58 No No J9211 Idarubicin 5 MG Idamycin $ No No J9214 J9217 J9228 J9230 Interferon alfa- 2b inj Leuprolide acetate suspnsion Ipilimumab Mechlorethami de 1 MIL UNITS Intron A $19.96 Si No 7.5 MG Eligard $ Si No 1 MG Yervoy $ No No 10 MG Mustargen $ No No J9260 Methotrexate 50 MG Methotrexate $3.05 No No J9262 Inj, omacetaxine mepesuccinate 0.01 mg Synribo $2.55 No No J9263 Oxaliplatin 0.5 MG Eloxatin $4.34 Si No J9264 J9265 J9266 Paclitaxel protein bound Paclitaxel Pegaspargase 1 MG Abraxane $10.67 No No 30 MG Taxol $18.36 No No 1 EA Oncaspar $6, No No

5 J9268 Pentostatin 10 MG Nipent $1, No No J9280 Mitomycin 5 MG Mutamycin $49.42 No No J9293 Mitoxantrone 5 MG Novantrone $72.24 No No J9303 J9305 J9306 J9310 J9320 J9328 J9330 Panitumumab Pemetrexed Injection, Pertuzumab, Rituximab Streptozocin Temozolomide Temsirolimus 10 MG Vectibix $98.95 No No 10 MG Alimta $61.94 No No 1 MG Perjeta $10.36 No No 100 MG Rituxan $ Si No 1 GM Zanosar $ No No 1 MG Temodar $5.67 No No 1 MG Torisel $59.01 No No J9340 Thiotepa 15 MG Thiotepa $ No No J9351 Topotecan 0.1 MG Hymcantin $6.37 No No J9354 J9355 J9360 Inj, Adotrastuzumab Emt Trastuzumab Vinblastine sulfate inj 1 MG Kadcyla $29.62 No No 10 MG Herceptin $85.25 Si Si 1 MG Vinblastine Sulfate $2.51 No No J9370 Vincristine 1 MG Oncovin $9.43 No No J9390 Vinorelbine 10 MG Navelbine $32.24 No No

6 J9395 J9400 Fulvestrant Injection Inj, zivaflibercept, 25 MG Faslodex $94.01 No No 1 MG Zaltrap $17.09 No No Q2050 Doxorubicin inj 10 MG Doxil $ No No J0207 Amifostine 500 MG Ethyol $ No No J0881 J0885 J0894 J0897 Darbepoetin alfa, non-esrd Epoetin alfa, non-esrd Decitabine Denosumab 1 MCG Aranesp $6.75 Si Si 1000 UNITS Epogen $14.47 Si Si 1 MG Dacogen $35.33 Si No 1 MG Xgeva¹ $14.99 Si No J1190 Dexrazoxane 250 MG Zinecard $ No No J1260 J1442 J1446 J1453 J1556 J1561 J1566 J1568 Dolasetron mesylate Inj, Filgrastim G-CSF Injection, tbofilgrastim, Fosaprepitant Inj, Imm Glob Bivigam, Gamunex- C/Gammaked Immune globulin, powder Octagam 10 MG Anzemet $8.16 No No 1MCG Neupogen $1.09 Si No 5 MCG Granix $4.18 Si No 1 MG Emend IV $1.83 Si No 500 MG Bivigam $66.97 Si No 500 MG Gamunex $59.29 Si No 500 MG Carimune $59.43 Si No 500 MG Octagam $56.56 Si No Leyenda:¹ El J0897 reconocerá para pago el medicamento Xgeva

7 J1569 J1572 Gammagard liquid Flebogamma 500 MG Gammagard liquid $63.69 Si No 500 MG Flebogamma $ Si No J1626 Granisetron 100 MCG Kytril I.V. $3.20 No No J2353 J2355 Octreotide, depot Oprelvekin 1 MG Sandostatin $ Si No 5 MG Neumega $ No No J2405 Ondansetron 1 MG Zofran I.V. $1.32 No No J2430 J2505 J2820 J3315 Q0162 Pamidronate disodium Pegfilgrastim Injection Sargramostin Inj Triptorelin pamoate Ondansetron hcl oral 30 MG Aredia $20.82 No No 6 MG Neulasta $4, Si No 50 MCG Leukine $42.99 Si No 3.75 MG Trelstar $ Si No 1 MG Zofran PO $0.09 No No Q0166 Granisetron tab 1 MG Kytril PO $40.93 Si No S0080 Pentamidine iseth, inj 300 MG Pentam $ No No