Publicación Oficial de la asociación nacional de MédicOs forenses editorial el médico forense como garante de los derechos humanos original determinación de un eje hipotético en registros incompletos. Su utilidad para la individualización de las marcas de mordeduras humanas artículo especial determinación de drogas de abuso en pelo ) caso médico-forenses ectopic tubular pregnancy in post tubectomy death medicina ForeNSe práctica guía práctica de evaluación medicoforense de alegaciones de maltratos y tortura revisión drogas emergentes: una perspectiva medicolegal cartas al editor muerte súbita inexplicada en la epilepsia: implicaciones en patología forense medicina legal en ImÁgeNeS paludismo como causa de muerte súbita Rev Esp Med Legal. 2011;37(2):59-66 revista española de medicina legal revista española de m e dici Na volumen 37 Número 2 l e g a l abril-junio 2011 Fundada en 1974 www.elsevier.es/mlegal www.elsevier.es/mlegal ARTÍCULO ESPECIAL Determinación de drogas de abuso en pelo Ana María Bermejo Barrera * y María Jesús Tabernero Duque Instituto Universitario de Medicina Legal, Facultad de Medicina, Santiago de Compostela, La Coruña, España Recibido el 7 de febrero de 2011; aceptado el 23 de febrero de 2011 PALABRAS CLAVE Pelo; Drogas de abuso; Alcohol etílico Resumen La determinación de drogas de abuso en pelo es hoy en día una técnica habitual implantada en los laboratorios de toxicología forense que siguen las recomendaciones propuestas por la Society of Hair Testing en el año 2004. Es una muestra biológica alternativa de fácil recogida, difícil adulteración, que no necesita condiciones especiales de conservación y, además, permite demostrar consumos anteriores a la toma de muestra. Es por ello que sus aplicaciones son cada día numerosas, incluida la posibilidad de determinación de marcadores de consumo crónico de alcohol etílico. No obstante, los métodos analíticos no están aún estandarizados por lo que ha de realizarse una correcta interpretación de resultados y tener en cuenta las limitaciones que esta muestra biológica presenta. 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Hair; Drugs of abuse; Ethyl alcohol Determination of drugs of abuse in hair Abstract The determination of drugs of abuse in hair is now a routine technique in forensic toxicology laboratories following the Society of Hair Testing recommendations in 2004. It is an alternative biological sample that is, easily obtained, difficult to adulterate, does not require special storage conditions, and, furthermore, it demonstrates shows consumption prior to obtaining a blood or urine sample. For this reason, its applications are increasing in number, including the possibility of determining markers of chronic ethyl alcohol use. However, the analytical methods are not yet standardized; therefore, a correct interpretation of results must be performed, and the limitations of this biological sample must be taken into account. 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. * Autor para correspondencia. Correo electrónico: anamaria.bermejo@usc.es (A.M. Bermejo Barrera). 0377-4732/$ - see front matter 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
60 A.M. Bermejo Barrero y M.J. Tabernero Duque Introducción La investigación toxicológica de drogas de abuso en distintas matrices biológicas ha sido siempre objeto de estudio y se ha desarrollado enormemente en los últimos años. La sangre y la orina han sido, a lo largo del tiempo, las muestras biológicas más utilizadas para el análisis de drogas de abuso. La incorporación de las drogas en estos fluidos es bien conocida y el análisis y la interpretación de resultados se han convertido ya en hábito en los laboratorios de toxicología. Sin embargo, en las últimas décadas se han comenzado a utilizar las muestras alternativas, que ofrecen muchas ventajas frente a las muestras convencionales. Esto ha sido posible por el desarrollo reciente de técnicas analíticas de alta sensibilidad, que permiten la utilización de estas matrices, en las que, generalmente, se dispone de poca cantidad de muestra y con bajas concentraciones de tóxico, pero que son más fáciles de recoger y difíciles de adulterar. Tras la absorción de una droga, la distribución, el metabolismo y las vías de excreción justifican la aparición secuencial de esta y sus metabolitos en diferentes tejidos y fluidos. Las propiedades fisicoquímicas de la droga y del fluido biológico pueden ser utilizadas para racionalizar la aparición de la droga en un fluido corporal o compartimento corporal. El pka, la liposolubilidad, enlace a proteínas y la composición de los fluidos biológicos determinan en gran medida en qué fluidos la droga está presente. En general, la elección de muestra biológica que analizar está condicionada por una serie de factores: 1. Recogida de muestra. 2. Análisis propiamente dicho. 3. Interpretación de resultados. En cuanto a la recogida de muestra, se valorará: la invasividad, el riesgo de infección, la facilidad y rapidez de recogida, la necesidad de tener personal especializado para la toma, la facilidad de adulteración, la posible contaminación, así como el volumen de muestra recogida. En relación con el análisis, su finalidad cualitativa o cuantitativa, la ventana de detección, la concentración/acumulación de droga en la muestra, la estabilidad de la droga, la necesidad de almacenamiento especial, el pretratamiento, así como la posibilidad de interferencias, disponibilidad de técnicas analíticas, la rapidez de análisis y el requerimiento de personal especializado, son también condicionantes en la elección de la muestra biológica que analizar. Por último, la interpretación de resultados es también un determinante, en relación con los posibles efectos farmacológicos y el indicador de uso reciente de droga (horas), exposición a corto plazo (días), exposición a largo plazo (semanas), sin olvidar en algunos casos la validez medicolegal del análisis cuando esta es importante. Es importante, además, conocer los tiempos de aparición y desaparición de las drogas de las diferentes muestras biológicas (tabla 1), sobre todo de aquellas de gran utilidad en toxicología clínica y forense. Actualmente el principal obstáculo al uso de toda la variedad de matrices alternativas está representado por la ausencia de métodos de análisis universalmente aceptados y estandarizados. Así, el pelo y las matrices queratínicas, Tabla 1 Tiempo de aparición y desaparición de las drogas Matriz Aparición Desaparición Plasma 1-2 h Menos 24 h Saliva 1-2 h 24-26 h Orina 2-4 h 3-6 días Sudor 2-4 h 3-6 días Pelo 1 semana Hasta 1-2 años en general, están adquiriendo relevancia dentro de las muestras biológicas, existiendo ya materiales de referencia y valores de corte a que atenerse. Por el contrario, muestras como la saliva o el sudor están aún en fase de estudio, aunque la SAHMSA (Substance Abuse Mental Health Service Administration) haya establecido una guía y valores de corte también para estas dos muestras. Muestras biológicas alternativas Estas muestras presentan muchas ventajas frente a las convencionales como, principalmente, la facilidad de recogida, la dificultad de adulteración y las diferentes ventanas de detección que presentan. Dichas ventanas, como puede verse en la figura 1, van desde pocas horas hasta años, por lo que, según la finalidad de nuestro análisis, la elección de la muestra puede ser diferente. Dentro de las muestras biológicas alternativas, el pelo ha comenzado ya a utilizarse como muestra biológica en los años sesenta-setenta para evaluar la exposición a metales como el arsénico o el mercurio, al pensar que en dicha muestra estos compuestos serían almacenados por algún tiempo, por lo que su utilización era más recomendable que la de la sangre o la orina. Años más tarde, comienzan a realizarse análisis de compuestos orgánicos, entre ellos las drogas de abuso. Baumgartner (1979) 1 publicó un trabajo sobre la determinación de heroína en pelo por radioinmunoensayo y, a partir de ese momento, comenzó a utilizarse todo tipo de técnicas analíticas para este tipo de determinaciones. En 1995 se fundó la Society of Hair Testing (SOHT), que ha establecido las líneas que deben seguirse en los análisis de pelo, desde la recogida de la muestra, como su preparación y análisis propiamente dicho, estableciendo además valores de cut-off de referencia tanto para los procedimientos de cribado como los de confirmación. De hecho, en la actualidad es utilizado para determinación de todo tipo de xenobióticos (drogas, fármacos, hormonas, contaminantes ambientales, etc.) en ciencias forenses, toxicología clínica, etc. Hoy en día es la muestra no convencional cuya utilización se ha implantado más en los laboratorios de toxicología, al presentarse como una muestra alternativa a la orina para el análisis de drogas de abuso, principalmente cuando esta no es válida por haber transcurrido demasiado tiempo tras el último consumo. La muestra de pelo permite demostrar consumo de drogas en momentos anteriores a la toma de muestra, ya que
Determinación de drogas de abuso en pelo 61 Pelo Sudor Orina Saliva Sangre N. días 0,1 1 10 100 1.000 De 1 semana hasta años 2-3 días 2-3 días 24 horas 24 horas Figura 1 Ventanas de detección de diferentes muestras biológicas. en ella aparecen las drogas a los 7-10 días tras el consumo y ahí permanecen retenidas indefinidamente. Esto es debido a las propiedades que tiene el pelo de almacenar, sin metabolizar, las diferentes sustancias que llegan a él transportadas por la sangre o el sudor, representando una alternativa al análisis de orina y de sangre cuando ha transcurrido demasiado tiempo desde el último consumo. Es importante destacar, además, la facilidad de toma de muestra, así como el hecho de que no necesita condiciones especiales de almacenamiento y conservación. El análisis de pelo no debe considerarse excluyente del de la orina, sino más bien como una prueba complementaria, aunque el resultado cuantitativo que proporciona sirve para evaluar la severidad y el modelo individual de consumo, cosa que no ocurre con los resultados obtenidos en la orina. El mecanismo por el que las drogas se incorporan al pelo es bien conocido ya desde hace algunas décadas. El modelo multicompartimental propuesto por Henderson (fig. 2) es hoy en día el más aceptado 2. Según este modelo, las drogas llegan al pelo por varias vías: primero desde la sangre que irriga el folículo piloso, por lo que la droga se incorpora al tallo del crecimiento del pelo. Además, llegan también desde el sudor y las secreciones de las glándulas sebáceas y apocrinas que rodean al folículo piloso, y por esta vía se incorporan ya en el pelo definitivo. Esto explicaría uno de los motivos de la gran variabilidad que existe en las concentraciones detectadas en el pelo entre individuos que consumen la misma dosis, debido a la gran variabilidad individual que existe en este tipo de secreciones. Por último, no se puede dejar de mencionar el tercer mecanismo de incorporación, la contaminación externa, sobre todo en el caso de las drogas que se consumen por vía inhalatoria o en las personas que manipulan grandes cantidades de droga 3. Esta vía ha de tenerse en cuenta siempre para evitar dar un falso resultado positivo. Por ello se recomienda un riguroso lavado de la muestra antes del análisis. Una vez incorporadas, quedan retenidas en función de factores que dependen del pelo (cutícula, médula, color) y factores que dependen de la droga (estructura química, lipofilia, afinidad por la melanina, capacidad de penetración por la membrana). El efecto de la melanina sobre la incorporación de las drogas al pelo fue objeto de estudios por numerosos autores 4,5, demostrándose que, en general, las concentraciones de droga son más altas en los pelos pigmentados. En efecto, se ha señalado que las drogas establecen un enlace con la melanina que facilita su retención 6,7. Nakahara (1992) 8 diseñó un modelo experimental para estudiar la capacidad incorporativa de las drogas en el pelo (ICR), estudiando la relación existente entre la concentración de droga en sangre y en el pelo. Los resultados obtenidos han servido para clasificarlas en tres grupos según sea su ICR: alto, medio o bajo. En esta clasificación, sustancias como la cocaína, con un ICR alto, son retenidas con facilidad en el pelo, al contrario de lo que ocurre con otras sustancias como el metabolito hidroxilado del cannabis, que por sus propiedades fisicoquímicas tiene dificultad para incorporarse a la matriz queratínica. Una vez incorporadas las drogas al pelo permanecen almacenadas en él sin sufrir alteraciones durante un tiempo, Pelo Contaminación externa Superficie de la piel Glándulas sudoríparas Pelo definitivo Glándulas sebáceas y apocrinas S a n g re P i e l Zona queratógena Zona de síntesis del pelo Figura 2 Mecanismo de incorporación de las drogas al pelo.
62 A.M. Bermejo Barrero y M.J. Tabernero Duque siempre y cuando el pelo no haya recibido tratamientos cosméticos. En este caso, la estabilidad de las drogas en la matriz queratínica está afectada. Asi, Martins et al 9 demostraron la disminución en la concentración de compuestos anfetamínicos en pelos que previamente habían sido decolorados en comparación con aquellos que no habían recibido ningún tratamiento cosmético. Estudios similares han sido publicados para otras drogas 10. Además, se ha demostrado también que algunos tratamientos cosméticos producen interferencias analíticas que pueden dificultar la detección de las drogas. Este es el caso del Minoxidil, que impide la detección de los derivados trimetilsilados de la cocaína y sus metabolitos 11. Los diferentes tipos de pelo que se encuentran en el cuerpo humano han sido propuestos para el análisis de drogas; no obstante, las diferencias en la biología de cada uno de ellos han de ser consideradas para una correcta interpretación de los resultados analíticos. En general, el pelo del cuero cabelludo es el que se analiza con más frecuencia por ser el más fácil de recoger y tener mayor grado de crecimiento, aunque es el más expuesto a contaminación externa y su integridad fisiológica está más alterada por los posibles tratamientos cosméticos que sobre él se realizan. El vello púbico y el axilar también se analizan a menudo; en estos tipos de pelo, la contaminación por secreciones de las glándulas sudoríparas apocrinas y sebáceas es mayor. No obstante, en algunos casos es necesario recogerlos por tener una velocidad de crecimiento mucho más lenta que el pelo del cuero cabelludo y, por lo tanto, su análisis proporciona una información más prolongada en el tiempo, aunque en este caso el análisis secuencial no es posible. Los resultados obtenidos analizando los diferentes tipos de pelo no son comparables, ya que se ha demostrado en numerosos estudios que el vello púbico es el que almacena mayor cantidad de drogas, debido a su lenta velocidad de crecimiento 12,13 y a la posibilidad de contaminación externa por la orina. Recomendaciones de la SOHT La Society of Hair Testing (SOHT, 2004) 14, tras diversas reuniones con diferentes laboratorios, ha llegado a un consenso para establecer unas guías para el análisis de esta matriz biológica con recomendaciones que afectan a varios aspectos: Recogida, transporte y conservación. La correcta recogida de pelo es fundamental para la realización del análisis. La muestra se debe recoger de la zona occipital y cortarse lo más cerca posible de la raíz, en una cantidad suficiente (200 mg, el diámetro de un lápiz), señalizando los extremos proximal y distal. Si se solicita un análisis secuencial, el mechón de pelo se debe coger con una cinta adhesiva antes del corte. El pelo de elección es el del cuero cabelludo, pero si no está disponible, se recurre a otras partes del cuerpo, como se ha mencionado anteriormente. Además, es importante el envío de la muestra con la información necesaria para cada caso, anotando la longitud, el color y la posibilidad de aplicación de tratamientos cosméticos previos y, por supuesto, la zona del cuerpo donde se ha recogido la muestra. Las condiciones de almacenamiento no deben alterar la muestra, por ello, se recomienda almacenar las muestras en una habitación oscura a temperatura ambiente. En los casos post mórtem, el pelo debe ser recogido antes de empezar la autopsia, a fin de evitar posible contaminación por otras muestras biológicas. La contaminación externa es considerada una de las principales limitaciones del análisis del pelo y, por ello, debe ser eliminada completamente o minimizada aplicando diversos métodos: Eliminado fuentes de contaminación externa en el propio laboratorio. Utilizando valores apropiados de cut-off. Realizando múltiples lavados con disolventes orgánicos o disoluciones acuosas. Conservando el líquido del último análisis para realizar eventuales análisis. La desintegración o digestión del pelo y la extracción de las sustancias son diferentes para cada laboratorio, pero ha de asegurar que no produce alteraciones en el patrón metabólico de cada sustancia. Análisis de cribado y confirmación. Los primeros pueden efectuarse después de la validación de un método analítico que permita la correcta identificación de los analitos, con un cut-off que no dé falsos resultados negativos. En lo que respecta a los análisis de confirmación, que generalmente se basan en métodos espectrofotométricos, deben ser también validados y los resultados de positividad dados según los criterios recomendados por las sociedades científicas aceptadas internacionalmente. Valores de corte (cut-off). Se han establecido valores de corte, a partir de los cuales un resultado debe considerarse positivo para los diferentes tipos de drogas. Así: Opiáceos: se considera positivo a partir de 0,2 ng/mg en los análisis de cribado y 0,2 ng/mg para cada sustancia en los análisis de confirmación. Además, debe diferenciarse el uso de heroína con el de codeína o morfina, lo que únicamente se consigue con la identificación de la 6-monoacetilmorfina (MAM). Cocaína: en este caso el punto de corte es de 0,5 ng/mg para las técnicas de cribado y 0,5 ng/mg para la cocaína y 0,05 ng/mg para cada uno de sus metabolitos en las técnicas de confirmación. En este caso, al menos uno de sus metabolitos debe ser identificado (benzoilecgonina, ecgonina metiléster, cocaetileno o norcocaína). Anfetaminas: se considera positivo a partir de 0,2 ng/mg en las técnicas de cribado y 0,2 ng/mg de cada anfetamina en las técnicas de confirmación. Cannabis: 0,1 ng/mg se considera el valor mínimo detectable en los métodos analíticos de cribado, y los mismos valores para el THC en las técnicas de confirmación, mientras que para su metabolito el THC-COOH, 0,2 pg/ mg es la cantidad mínima detectable. La identificación de este último, aunque sea a bajas concentraciones, es imprescindible para poder establecer un consumo de cannabis.
Determinación de drogas de abuso en pelo 63 Controles de calidad internos. En el caso del pelo, no es fácil al no poseer materiales de referencia. Como alternativa, muestras positivas y negativas deben ser tratadas y analizadas conjuntamente con muestras reales para garantizar la calidad del análisis. Controles de calidad externos. El laboratorio debe participar en controles interlaboratorios que reciben auténticos estándar de pelo para analizar conjuntamente con sus muestras habituales. Recomendaciones similares han sido publicadas por la SAMSHA (Substance Abuse and Mental Health and Service Administration) 15 que ha establecido normas para la recogida de muestra y valores de cut-off. Interpretación de resultados La principal ventaja del análisis de pelo es su capacidad de proporcionar información sobre un período preferentemente largo, además de acumular la sustancia inalterada en mayor concentración que sus metabolitos. La acumulación de la sustancia madre permite no sólo distinguir el consumo de heroína del de morfina o codeína, a través de la identificación de la MAM, sino también el uso ilícito de anfetaminas de sustancias que se pueden metabolizar a compuestos similares, como ocurre con la fenetilina, la selegilina, el clobenzorex, etc. El patrón metabólico permitirá distinguir diferentes situaciones y diferentes consumos que pueden producir el mismo metabolito. De hecho, la SOHT ha establecido unas relaciones mínimas de concentración entre sustancia madre y su metabolito para dar un resultado positivo y excluir la contaminación externa (MAM/morfina > 1,3; BEG/cocaína > 0,05 y presencia de THC-COOH para confirmar uso de cannabis). A pesar de los esfuerzos efectuados para establecer criterios universales para dar un resultado de positividad, se deben considerar ciertos artefactos analíticos que puedan alterar la relación de los metabolitos. No siempre la relación entre la concentración de la sustancia madre y sus metabolitos entra en los criterios de positividad establecidos, aun tratándose de consumidores habituales. Un estudio publicado por Cairns et al 16 en 2004 ha puesto de manifiesto tal aseveración al analizar el pelo de 75 consumidores habituales de cocaína, donde BEG/cocaína no se ajustaba a lo establecido por la SOHT, detectándose, sin embargo, la presencia de norcocaína y cocaetileno, que indicaban un consumo previo de la droga. De hecho, se considera que cuando la concentración de cocaína en el pelo es superior a 2 ng/mg, este criterio no es válido. Además, es necesario excluir la contaminación externa persistente debida a contactos con la droga en ámbitos de trabajo 17. Por otro lado, la utilización de valores de corte (cut-off) adecuados para evitar dar falsos resultados positivos por contaminación externa puede acarrear el riesgo de dar falsos resultados negativos, aun disponiendo hoy en día de técnicas analíticas de alta sensibilidad que permitirían detectar valores mucho más bajos al cut-off. La interpretación del resultado analítico debe ser efectuada considerando numerosas variables, especialmente cuando se trata de análisis forenses. Asi, Felli et al 18 demostraron la presencia de cocaína en pelo de sujetos tras algún período de abstinencia, por lo que se deben establecer con cautela los períodos de consumo/abstinencia. Cuando no se dispone de muestra de cabello, se puede recurrir a otros tipos de pelo del cuerpo (pubis, axila, etc.), pero teniendo en cuenta la diferente biología de cada uno de ellos. Los mecanismos y tiempos de acumulación de los xenobióticos en estas matrices no están todavía aclarados, por ello se deben interpretar en este caso los resultados analíticos con muchísima cautela. No se tiene la certeza, además, de la ventana de detección de las diferentes drogas en estas muestras, considerada quizá hasta 2 años, ni las relaciones entre la sustancia madre y sus metabolitos, que probablemente son diferentes que en el cabello. No se puede establecer una correlación entre dosis consumida y concentración detectada, ya que existe una gran variabilidad individual en la retención de las drogas en el pelo, como ya se mencionó anteriormente. Tampoco se ha establecido la dosis mínima detectable, por lo que un negativo no siempre excluye un consumo y el resultado cuantitativo del análisis sólo indica la severidad del consumo. En los últimos años, todos estos aspectos han sido recogidos por Musshoff y Burkhard 19, que han estudiado las dificultades que a veces supone la interpretación correcta de los resultados en los análisis de pelo. Aplicaciones del analisis de pelo Las principales aplicaciones del análisis de pelo son aquellas derivadas de la amplia ventana de detección de las sustancias en la matriz queratínica. Al ser una muestra biológica de fácil recogida y que no necesita condiciones especiales de conservación, los estudios epidemiológicos a gran escala son realizados sobre esta matriz. De hecho, han sido publicados numerosos estudios a este respecto, desde control de consumo de sustancias de abuso en población universitaria 20 hasta control de consumo de cocaína durante la gestación a través del análisis del pelo del recién nacido y del propio vello púbico materno 21-23. Entre las múltiples aplicaciones que tiene el análisis de pelo, el seguimiento de pacientes sometidos a curas de deshabituación es una de las más importantes, ya que se puede controlar de manera secuencial el cumplimiento terapéutico. De la misma forma, es de gran utilidad en las ejecutorias penales, sustituyendo de esta forma los frecuentes análisis de orina. Es utilizado, además, para demostrar consumos habituales de drogas de abuso en sujetos que han pasado a disposición judicial y cuya responsabilidad penal puede ser modificada por su condición de drogodependiente. En este caso, el médico forense es el encargado de la toma de muestra y determina la necesidad de la realización de la prueba como medio diagnóstico para constatar tal adicción. Los análisis de pelo también pueden ser utilizados en el ámbito laboral para controlar el consumo de sustancias de abuso por los trabajadores. Es también utilizado con frecuencia en procedimientos civiles relativos a la custodia de hijos con el fin de controlar el consumo de drogas por parte de alguno de los progenito-
64 A.M. Bermejo Barrero y M.J. Tabernero Duque res. De hecho, ya han sido publicados trabajos que ponen de manifiesto la utilidad de esta muestra biológica para este fin 2,25. En los últimos años ha comenzado a utilizarse esta muestra biológica para demostrar la administración de sustancias depresoras (benzodiacepinas, GHB, ketamina, etc.) a ancianos con fines criminales 26 o en casos de agresiones sexuales 27. En este caso ha llegado a determinarse la sustancia después de una única dosis administrada tras el paso de un breve período. Para tal fin, ha de tenerse en cuenta que deben pasar al menos 4 semanas para la toma de muestra del pelo, para dar tiempo a que las sustancias se depositen en la queratina en crecimiento y, además, recoger una cantidad de muestra suficiente para realizar el análisis de drogas en secciones seriadas del cabello. Diagnóstico del abuso de alcohol Si bien durante mucho tiempo el análisis del pelo solamente se relacionaba con las drogas de abuso, en los últimos años ha comenzado a utilizarse para la determinación de marcadores directos de consumo de alcohol etílico. Existen varios tipos de marcadores de consumo de alcohol etílico dentro de los cuales los marcadores de estado son los más importantes y los que se están utilizando actualmente. Estos pueden ser directos o indirectos. Los marcadores directos son principalmente aquellos derivados de sus propios procesos metabólicos, siendo los más importantes el etilglucurónido, los ésteres etílicos de los ácidos grasos (FAEES) y el cocaetileno, que ya desde hace algún tiempo han comenzado a determinarse en muestras de pelo 28-30. Por el contrario, los marcadores indirectos son aquellos derivados de las alteraciones que el etanol produce en el organismo (VCM, CDT, GGT, etc.). En la actualidad han sido ya publicados numerosos métodos analíticos para la determinación del etilglucurónido en pelo, utilizando técnicas como la LC-MS 31-35 o la GC-MS 36-38. Por el contrario, para la determinación de FAEES en pelo la microextracción en fase sólida acoplada a la GC-MS ha sido el método más utilizado 39-41. Igualmente, se ha demostrado en numerosos estudios que la determinación de estos dos compuestos es una poderosa herramienta para monitorizar la abstinencia y distinguir entre bebedores sociales y abusivos. En 2009 la Society of Hair Testing ha publicado los valores de cut-off para el etilglucurónido y FAEE para distinguir a los bebedores sociales de los consumidores crónicos. Los valores propuestos para el cuero cabelludo han sido de 30 pg/mg para el etilglucurónido y 0,5 ng/mg para la suma de los 4 FAEE (etilmiristato, etilpalmitato, etiloleato y etilestearato). A pesar de los numerosos estudios realizados hasta la fecha, la interpretación de resultados no está tan clara como en el caso de las drogas de abuso. De hecho, la abstinencia total no puede ser demostrada ya que existen pequeñas concentraciones de FAEE en el pelo de abstemios y niños y se han visto casos de bebedores moderados en los que el etilglucurónido no fue detectado en el pelo. Lo que sí es cierto es que la presencia de etilglucurónido en el pelo y el aumento en la concentración de FAEE excluye la abstinencia. En la práctica, en la mayoría de los laboratorios forenses sólo uno de los dos marcadores es determinado, particularmente el etilglucurónido. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que el uso combinado de la determinación de los dos marcadores mejora la sensibilidad del diagnóstico del abuso de alcohol etílico. Aun así, se ha demostrado también que no hay proporcionalidad entre la dosis diaria consumida de alcohol y la concentración de FAEE y etilglucurónido en el pelo, al igual que ocurre con las drogas de abuso, debido a variaciones interindividuales sumadas a los posibles errores analíticos inevitables. Por todo ello, siempre existirá la posibilidad de falsos positivo o negativo, posibilidad que disminuye si se utilizan los dos marcadores conjuntamente. Ambos se forman por diferentes vías metabólicas del etanol y se incorporan al pelo por distintas vías, se eliminan del pelo por los tratamientos cosméticos en diferente cantidad (los FAEE son lipofílicos y el etilglucurónido, hidrofílico), y además se determinan por diferentes métodos analíticos. Por ello, el uso combinado de ambos es lo más recomendable. Recientemente, las recomendaciones de la SOHT al respecto han sido cuestionadas por algunos autores por las razones anteriormente expuestas 43. Limitaciones del análisis del pelo El análisis de esta muestra biológica, que ha comenzado a utilizarse de forma extensiva en las últimas décadas, no está exento de limitaciones que han de tenerse en cuenta. Todavía hoy falta la total comprensión de los mecanismos de acumulación de las drogas en el pelo y la estandarización de los métodos analíticos necesarios, así como la correcta interpretación de resultados. Los primeros problemas pueden surgir cuando la recogida de la muestra no es adecuada (por ejemplo, longitud inadecuada del mechón). La muestra debe ir acompañada de la máxima información posible, incluyendo datos de la historia clínica, el propósito de la investigación, sospecha de drogas y tiempo de consumo, etc. Además, la posibilidad de dar un falso positivo por contaminación externa siempre existe si el proceso de lavado de la muestra no ha sido suficientemente riguroso 44. Se ha demostrado en sucesivas ocasiones que la correlación existente entre dosis consumida y concentración detectada es limitada debido a las diferencias interindividuales que existen en relación con los procesos metabólicos y picos plasmáticos, así como de la propia incorporación de las drogas en el pelo, su pigmentación y su estado físico. Por todo ello, se aconseja que cada laboratorio, que utiliza sus propios métodos analíticos, sea el encargado de realizar estadísticas entre sus casos. Conclusiones El pelo es una muestra biológica alternativa de gran utilidad hoy en día en el campo de la pericia medicolegal, pero los resultados obtenidos en el análisis han de interpretarse con suma cautela por la cantidad de parámetros que pueden afectarlo.
Determinación de drogas de abuso en pelo 65 Bibliografía 1. Baumgartner AM, Jones PF, Baumgartner WA, Blank CT. Radioimmunoassay for hair for determinating opiates abuse histories. JNM. 1979;20:748-52. 2. Henderson GL, Harkey MR, Zhou C. Incorporation of isotopically labeled cocaine into human hair: race as a factor. J Anal Toxicol. 1998;22:156-65. 3. Blank DL, Kidwell DA. Descontamination procedures for drug of abuse in hair. Forensic Sci Int. 1996;145:143-7. 4. Pragst F, Balikova M. State of the art in hair analysis for detection of drug and alcohol abuse. Clinica Chímica Acta. 2006;370:17-49. 5. Dos Santos AC, Bermejo AM, Fernández P, Tabernero MJ. Solidphase microextraction in the determination of methadone in human saliva by gas-chromatography-mass spectrometry. J Anal Toxicol. 2000;24:93-6. 6. Rollins DE, Wilkins DG, Krueger GG, Augsburger MP, O Neal C, Borges CR, et al. The effect of hair color on the incorporation of codeine into human hair. J Anal Toxicol. 2003;27:551. 7. 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