Clasificación TNM ilustrada Tumores de cabeza y cuello
Gregorio Sánchez Aniceto Jefe de Sección Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) Secretario-Tesorero, Sociedad Española de Cabeza y Cuello Edición: YOU & US, S.A, 2010 Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2ª planta Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com Tres Cantos. 28760 Madrid Clasificación TNM ilustrada Tumores de cabeza y cuello índice INTRODUCCIÓN... 5 LABIO Y CAVIDAD ORAL Estadios anatómicos... 11 Definiciones TNM... 12 FARINGE Estadios anatómicos... 16 Nasofaringe... 18 Orofaringe... 20 Hipofaringe... 22 LARINGE Estadios anatómicos... 27 Laringe Supraglótica... 28 Glotis... 30 Subglotis... 32
5 índice FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES Estadios anatómicos... 35 Seno maxilar... 36 Seno etmoidal / fosa nasal... 38 GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES Estadios anatómicos... 41 Parótida... 42 TIROIDES Estadios anatómicos... 46 Definiciones TNM... 50 BIBLIOGRAFÍA... 53 Introducción El sistema de estadificación TNM (tumor-node-metastasis) fue descrito por Pierre Denoix en los años 40. La Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) adaptó el método y lo publicó en 1968 para 23 localizaciones corporales. Desde entonces, las ediciones publicadas han supuesto muchos cambios y revisiones, no siempre basados en estudios con nivel de evidencia I (grandes cohortes de pacientes en estudios prospectivos randomizados), especialmente en cabeza y cuello, donde se incluyen localizaciones anatómicas muy variadas, y donde aparecen tumores de muy diversas histologías, comportamientos clínicos y pronósticos. El sistema de clasificación TNM que incluimos en esta guía está basado en la última edición del mismo publicada por la UICC y la AJCC (American Joint Committee on Cancer) en enero de 2010. La inmensa mayoría de tumores de origen en las mucosas de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas, y de hecho, esta clasificación está diseñada para carcinoma de células escamosas y carcinomas de glándulas salivales menores. Por supuesto que el pronóstico de estos cánceres depende en gran medida del estadio tumoral, pero otros factores relacionados con el estilo de vida (alcohol, tabaco) y comorbilidades médicas afectan asimismo al pronóstico de estos pacientes.
6 7 REGLAS DE LA CLASIFICACIÓN Las categorias T, N y M deben definirse como la mejor estimación posible de la enfermedad antes del primer tratamiento, mediante examen clínico y por imágenes (tomografía computadorizada TC, resonancia magnética RM tomografía de emisión de positrones PET, ecografía y endoscopia especialmente deseable en la nasofaringe y senos paranasales). La punción-aspiración con aguja fina puede confirmar la presencia de tumor, pero no descartarla. El estadio clínico / estadio pretratamiento se designa como ctnm ó TNM. El estadio anatomopatológico se designa como ptnm. La clasificación tras retratamiento o en el caso de recidiva se designa rtnm. La clasificación en la autopsia se designa atnm. Glosario T Tumor primario TX: Datos insuficientes para evaluar el tumor primario T0: No evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor T2: Tumor de 2 a 4 cm de diámetro mayor T3: Tumor mayor de 4 cm de diámetro mayor T4a: Enfermedad local moderadamente avanzada T4b: Enfermedad local muy avanzada (las distintas categorías T4a y T4b se describen en las diferentes localizaciones) N Adenopatías regionales La clasificación N es uniforme para todas las localizaciones excepto para el tiroides, la nasofaringe y los tumores cutáneos. NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0: No hay evidencia de metástasis ganglionares regionales N1: Metástasis en un ganglio ipsilateral de 3 cm o menos de diámetro mayor N2: Metástasis en un ganglio ipsilateral de más de 3 cm pero menos de 6 de diámetro mayor, ó en múltiples ganglios ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm, o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm. N2a: Metástasis en un ganglio ipsilateral entre 3 y 6 cm de diámetro mayor N2b: Metástasis ganglionar múltiple ipsilateral ninguna mayor de 6 cm N2c: Metástasis ganglionar bilateral o contralateral ninguna mayor de 6 cm N3 : Metástasis ganglionar de más de 6 cm de diámetro mayor Los ganglios mediales se consideran ipsilaterales (excepto para el tiroides) Terminología de las disecciones cervicales: la disección radical incluye la resección de todos los grupos ganglionares cervicales ipsilaterales (ganglios de niveles I al V) así como del nervio espinal, vena yugular interna y músculo esternocleidomastoideo. En una disección cervical radical modificada ( funcional, en la terminología hispana) se resecan los mismos grupos ganglionares que en una disección cervical radical, preservándose, sin embargo una o más estructuras no linfáticas (XI par, vena yugular interna o músculo esternocleidomastoideo). Un vaciamiento cervical selectivo es aquel en que se preservan uno o más de los grupos linfáticos rutinariamente resecados en una disección radical cervical. Los vaciamientos cervicales más comunes son:
TUMORES DE CABEZA Y CUELLO 8 9 a) Vaciamiento supraomohioideo : niveles I-III b) Vaciamiento posterolateral : niveles II-V, así como ganglios retroauriculares y occipitales c) Vaciamiento lateral : niveles II, III y IV d) Vaciamiento anterior : nivel VI M Metástasis a distancia Las más comunes son pulmonares (PUL) y óseas (OSS); hepáticas (HEP) y cerebrales (BRA) con menor incidencia. M0: no evidencia de metástasis a distancia M1: evidencia de metástasis a distancia * *La categoría Mx fue eliminada de la clasificación TNM. Clasificación histopatológica ptnm : Se corresponden a las categorías TNM en los hallazgos anatomopatológicos. pno : un vaciamiento ganglionar selectivo debe incluir al menos 6 ganglios linfáticos; un vaciamiento radical o radical modificado debe incluir al menos 10 ganglios linfáticos. ECS: Pn: PnX: (extracapsular spread) Puede ser + o según exista o no crecimiento extranodal Invasión perineural (Perineural Invasion) No puede evaluarse invasión perineural Pn0: No se evidencia invasion perineural Pn1: Se evidencia invasion perineural Grado histológico: Según las características histológicas de diferenciación. Se aplican en todas las localizaciones excepto en el tiroides. Gx : El grado histológico no puede definirse G1 : Bien diferenciado G2 : Moderadamente diferenciado G3 : Pobremente diferenciado G4 : Indiferenciado La ausencia o presencia de tumor en el lugar de origen tras el tratamiento se describe por la letra R (residual), definiéndose las siguientes categorías: R0 : R1 : R2 : RX : No evidencia de tumor residual Tumor residual microscópico Tumor residual macroscópico No puede evaluarse la presencia de tumor residual Estadificación TNM Basada en la extensión anatómica de la enfermedad, es decir en las categorías TNM. Los estadios, del I al IV se correlacionan con el pronóstico.
10 11 El estadio I se asigna usualmente a tumores confinados al lugar primario, con buen pronóstico. Los estadios II y III a tumores con afectación local y ganglionar regional progresivamente mayor. El estadio IV se utiliza para tumores avanzados, distinguiéndose generalmente estadio IVA (tumores moderadamente avanzados con enfermedad local/regional), IVB (tumores muy avanzados con enfermedad local/regional) y estadio IVC (tumores con enfermedad metastásica a distancia). El Estadio 0 puede ser asignado a casos de carcinoma in situ (CIS). A continuación pasamos a describir la clasificacion TNM para las siguientes localizaciones : Labio y cavidad oral Faringe Laringe Fosas nasales y senos paranasales Glándulas salivares mayores Tiroides Para todas ellas, describiremos - Estadio anatómico / grupos pronósticos - Definiciones del TNM - Factores pronósticos específicos Labio y Cavidad Oral Excluye tumores no epiteliales y melanoma maligno. Localizaciones Bermellón labial Mucosa de la mejilla Reborde alveolar Trigono retromolar Suelo de boca Paladar duro Lengua oral Estadios TNM Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 - T3 N1 M0 Estadio IVA T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 - T4a N2 M0 Estadio IVB Cualquier T N3 M0 T4b Cualquier N M0 Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
12 Clasificación TNM ilustrada 13 TUMORES DE CABEZA Y CUELLO Definiciones TNM Labios y Cavidad Oral Tumor primario (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b Datos insuficientes para evaluar el tumor primario No evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor Tumor de más de 2 cm y menos de 4 cm en su dimensión mayor Tumor de más de 4 cm en su dimensión mayor Enfermedad local moderadamente avanzada * (labio) el tumor invade el hueso cortical, nervio dentario inferior, suelo de boca, o piel de la cara mentón, nariz. (cavidad oral) el tumor invade estructuras adyacentes como el hueso cortical mandíbula o maxilar superior-, musculatura profunda lingual extrínseca : geniogloso, palatogloso, estilogloso- seno maxilar, piel de la cara Enfermedad local muy avanzada El tumor invade espacio masticador, apófisis pterigoides o base de cráneo y/o rodea la arteria carótida interna * Nota : una erosión superficial del hueso o alveolo dental en un tumor primario de reborde alveolar no es suficiente para clasificar el tumor como T4 T1 T2 T3 T4
14 Clasificación TNM ilustrada 15 TUMORES DE CABEZA Y CUELLO Labios y Cavidad Oral Ganglios regionales (N) Nx N0 N1 N2a N2b N2c N3 N2a No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales No metátasis ganglionares regionales Metástasis en un ganglio ipsilateral de 3 cms o menos de diámetro mayor Metástasis en un ganglio ipsilateral entre 3 y 6 cms de diámetro mayor Metastasis ganglionar múltiple ipsilateral ninguna mayor de 6 cms Metastasis ganglionar bilateral o contralateral ninguna mayor de 6 cms Metástasis ganglionar de más de 6 cms de diámetro N2b Metástasis a distancia (M) M0 M1 No hay metástasis a distancia Metástasis a distancia Factores pronósticos (específicos de la localización) Requeridos para el estadiaje Significación clínica Ninguno Grado histológico Localización de las metástasis ganglionares Tamaño de las metástasis ganglionares Crecimiento extracapsular Estatus del virus del papiloma humano Espesor máximo tumoral N1 N2c N3