Servicios Dentales de Texas CHIP Manual para Afiliados

Servicios Dentales de Texas CHIP Manual para Afiliados DentaQuest USA Insurance Company, Inc. Stratum Executive Center 11044 Research Blvd Building D, Suite D-400 Austin, TX 78759 1.800.508.6775 www.dentaquesttexas.com DentaQuest C2-8-12S Septiembre, 2013 SP 1

Números de teléfono importantes Nuestro centro de llamadas de afiliados cuenta con representantes telefónicos que hablan inglés y español y están listos para ayudarlo a: Escoger un dentista. Cambiar de dentista. Obtener información sobre la salud dental. Obtener información sobre ferias de salud y clases de educación en salud. Obtener ayuda e información sobre todos los servicios de su plan de seguro dental. Obtener servicios de traducción e interpretación. Obtener ayuda con la presentación de quejas y apelaciones. Número de teléfono sin cargos: 1-800-508-6775 Hay representantes disponibles que hablan español. Número de teléfono sin cargos para personas con problemas auditivos: 1-800-855-2880 (TDD/TTY) Horario regular: Lunes a viernes (no incluye días feriados nacionales) 8:00 a.m. - 5:00 p.m. Hora central El sistema automatizado está disponible 24 horas al día/ 7 días a la semana. Para preguntas sobre CHIP: (Cambio de dirección, información sobre la renovación anual) Número de teléfono sin cargos: 1-877-543-7669 (877-KIDS-NOW) Sitio web: http://www.chipmedicaid.org/ Departamento de Seguro de Texas (TDI, por sus siglas en inglés) Número de teléfono sin cargos: 1-800-252-3439 Si llama después de horas de oficina regulares o durante un fin de semana, obtendrá un servicio de contestador o una grabación con la operación de horas y qué hacer en caso de emergencia. Si no tienes una emergencia, llame a su dentista principal durante horas de oficina regulares. Este documento incluye información propietaria y confidencial y no puede ser divulgado a otras personas sin permiso escrito. Copyright 2011. Reservados todos los derechos. 2 SP

ÍNDICE Números de teléfono importantes...2 Bienvenido a su nuevo plan dental...6 Cómo usar este manual...6 Tarjeta de identificación (ID) de afiliados...8 Cómo leer la tarjeta...8 Cómo usar la tarjeta...9 Cómo reemplazar una tarjeta perdida...9 Instrucciones para casos de emergencias...9 Modelo de carta de bienvenida y tarjeta de ID de afiliado...8 Proveedores de servicios dentales...9 Qué necesito llevar a mi visita al consultorio dental?...9 Qué es un dentista principal?...9 Puede una clínica ser el dentista principal de mi hijo(a)? (Por ejemplo, Clínica rural/ Centro médico que recibe fondos federales)...12 Cómo puedo cambiar el dentista principal de mi hijo(a)?...12 Cuántas veces puedo cambiar el dentista principal de mi hijo(a)?...12 Si cambio el dentista principal de mi hijo(a), cuándo podemos comenzar a recibir servicios de ese proveedor?...12 Hay alguna razón por la cual se me pueda denegar una solicitud de cambio del dentista principal de mi hijo(a)?...13 Puede un dentista principal solicitar que cambien a mi hijo(a) a otro dentista principal?...13 Qué sucede si llevo a mi hijo(a) a otro dentista que no sea su dentista principal?...13 SP 3

Qué sucede si decido llevar a mi hijo(a) a un dentista que no está en la red de proveedores?...13 Qué sucede si decido llevar a mi hijo(a) a un dentista que no acepta CHIP?...14 Cómo obtengo atención dental para mi hijo(a) cuando el consultorio del dentista principal está cerrado?...14 Instrucciones para casos de emergencias...14 Cómo cambiar de plan dental CHIP...15 Qué sucede si deseo cambiar el plan dental de mi hijo(a)?...15 Cuántas veces puedo cambiar el plan dental de mi hijo(a)?...15 Si cambio el plan dental de mi hijo(a), cuando podremos comenzar a usar el nuevo plan?...15 Puede DentaQuest solicitar que mi hijo(a) sea retirado de su plan dental?...15 Beneficios...16 Cuáles son los beneficios que ofrece CHIP a mi hijo(a)?...16 Cómo obtengo estos servicios para mi hijo(a)?...16 Qué servicios no cubre el plan?...17 Cuánto tengo que pagar por la atención dental de mi hijo(a)?..17 Cuánto tengo que pagar por servicios no cubiertos por el Programa Dental de CHIP o por servicios que exceden el límite anual?...19 Cómo obtengo los medicamentos que el dentista le ha recetado a mi hijo(a)?...19 Atención dental y otros servicios...19 Qué es la atención dental de rutina?...19 Cuán rápido puedo esperar que atiendan a mi hijo(a)?...19 Pagará CHIP por los servicios dentales de emergencia?...20 Cómo obtengo atención dental de emergencia para mi hijo(a) y a quién debo llamar?...20 Qué significa médicamente necesario?...20 Qué sucede si mi hijo(a) necesita atención dental regular o servicios dentales de emergencia cuando está de viaje o fuera de Texas?...21 4 SP

Qué sucede si mi hijo(a) necesita ver a un dentista especial (especialista)?...21 Cuáles servicios no necesitan un referido?...21 Me puede servir alguien de intérprete cuando hable con el dentista de mi hijo(a)?...22 Qué sucede si recibo una factura del dentista de mi hijo(a)? A quién debo llamar?...23 Qué debo hacer si me mudo?...23 Derechos y responsabilidades de los afiliados...23 Cuáles son los derechos y responsabilidades de mi hijo(a)?...23 Proceso de quejas...26 Qué debo hacer si tengo una queja? A quién debo llamar?...26 Proceso de apelación...28 Qué puedo hacer si DentaQuest deniega o limita un servicio a mi hijo(a) que el dentista ha ordenado?...28 Cómo sabré si se han denegado los servicios?...28 Qué otra cosa puedo hacer si aún no estoy satisfecho?...30 Apelación acelerada al plan dental...31 Qué es una apelación acelerada?...31 Cómo solicito una apelación acelerada?...31 Cuánto toma una apelación acelerada (periodo de tiempo)?...32 Qué sucede si DentaQuest indica que no hará un apelación acelerada?...32 Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?.32 Información sobre fraude...32 Cómo puedo reportar a alguien que está cometiendo desperdicio, abuso o fraude?...32 Cómo reporto a un dentista de CHIP que considero está estafando o abusando del sistema (cometiendo fraude)?...32 Servicios de valor añadido para afiliados de CHIP...33 SP 5

Bienvenido a su nuevo plan dental La meta de DentaQuest es ofrecerle una atención dental de calidad. Nuestro propósito es ayudarlo a mantenerse los dientes sanos. DentaQuest se enorgullece de que ustedes nos hayan seleccionado para el programa de servicios dentales de Texas CHIP. Esperamos que usted visite a un dentista regularmente: Seleccione un dentista del directorio que acompaña este manual. Ese dentista le brindará cualquier servicio que usted necesite y que esté cubierto por este plan. Vaya al dentista incluso cuando no tenga ningún problema dental. Cómo usar este manual El presente Manual para Afiliados le ofrece información sobre: Sus beneficios. Cómo usar sus beneficios. Sus derechos y responsabilidades como afiliado del plan. Este manual le ayudará a conocer cómo funciona el programa. Léalo antes de llamar al dentista. El manual utiliza algunas palabras que debe conocer: Usted, su, mi yo y afiliado : Estas palabras se refieren a los niños que se han unido al programa de servicios dentales de Texas CHIP. Nosotros, nos, y nuestro : Estas palabras se refieren a DentaQuest. Su dentista y Dentista contratado : Significa el dentista que usted selecciona para brindarle los servicios dentales de Texas CHIP. Servicios dentales de Texas CHIP : Significa el Programa de 6 SP

Servicios Dentales de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas. Mi hijo(a) : Se refiere al padre/ madre o tutor legal del niño inscrito en el programa de servicios dentales de Texas CHIP. Guarde este manual para uso futuro. Para que se mantenga informado sobre el plan dental, en ocasiones le enviaremos información como la que sigue: Actualizaciones del Directorio de Proveedores. Clases de educación en salud. El proceso de presentar una queja. Cómo obtener servicios de traducción. Otra información importante acerca de los servicios dentales de Texas CHIP. Este manual es un resumen de su plan dental de DentaQuest. Nuestro contrato con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, por sus siglas en inglés) incluye la información completa. Le proporcionaremos una copia del contrato a su solicitud. Usted tiene derecho a recibir este manual en forma de: Audio Braille Letra más grande Otros idiomas Llámenos para solicitar este manual en un formato o idioma diferente. Nuestro número sin cargos del centro de llamadas de afiliados es el 1-800-508-6775. SP 7

Dental care is very important for your health! You need to have regular check-ups at your main dentist. A main dentist is the dentist s office where you go on a regular basis. Y Body of the Welcome Letter Welcome to the Texas CHIP Dental Program! The Texas Health and Human Servicers Commission (HHSC) and DentaQuest are working together to provide dental insurance for children and adults who are on the Texas Children s Health Insurance Program (CHIP) Dental Program. DentaQuest is here to help you get the dental care you need. This CHIP Dental Services packet includes: Your dental identification card(s) for each eligible person in your household Your member handbook, which includes dental program information Identification Cards This packet has a dental ID card for each person in your family who is eligible for the Texas CHIP Dental Program. Be sure to keep your card(s) to show your dentist at each visit. If you lose your ID card or if any of the information is incorrect, contact DentaQ ues t at 1-800-508-6775, T DD/T T Y 1-800-855-2880. Your Main Dentist Your main dentist is printed at the top of this letter. If you want to go to a different dental office, please call DentaQuest at 1-800-508-6775. You can also find a list of Texas CHIP dentists near you on our website at www.dentaquesttexas.com. If you already have a main dentist, check to be sure they are still part of the Texas CHIP Dental Program by logging onto the DentaQuest website or calling the DentaQuest customer service number above. For member information and instructions in Spanish, please call 1-800-508-6775. [T his will be translated into S panish] Value Added Services Visiting your main dentist and having good oral health habits are important. DentaQuest wants to reward you for your good oral health habits. DentaQuest will send you a dental care kit if you receive certain treatment from your Texas CHIP dentist. The member handbook tells you how to get your dental care kit. You can call customer service at 1-800-508-6775 if you need more information on the value added services. ID Card (DentaQuest logo & CHIP logo will appear on the ID card) This is your DentaQuest Texas CHIP Dental Services ID card Remember to keep it with you and bring it to all of your child s dentist appointments. Fields on Front of ID Card Member Name CHIP Member ID Number Effective Date Dental care is very important for your health! You need to have regular check-ups at your main dentist. A main dentist is the dentist s office where you go on a regular basis. Y Body of the Welcome Letter Welcome to the Texas CHIP Dental Program! The Texas Health and Human Servicers Commission (HHSC) and DentaQuest are working together to provide dental insurance for children and adults who are on the Texas Children s Health Insurance Program (CHIP) Dental Program. DentaQuest is here to help you get the dental care you need. This CHIP Dental Services packet includes: Your dental identification card(s) for each eligible person in your household Your member handbook, which includes dental program information Identification Cards This packet has a dental ID card for each person in your family who is eligible for the Texas CHIP Dental Program. Be sure to keep your card(s) to show your dentist at each visit. If you lose your ID card or if any of the information is incorrect, contact DentaQ ues t at 1-800-508-6775, T DD/T T Y 1-800-855-2880. Your Main Dentist Your main dentist is printed at the top of this letter. If you want to go to a different dental office, please call DentaQuest at 1-800-508-6775. You can also find a list of Texas CHIP dentists near you on our website at www.dentaquesttexas.com. If you already have a main dentist, check to be sure they are still part of the Texas CHIP Dental Program by logging onto the DentaQuest website or calling the DentaQuest customer service number above. For member information and instructions in Spanish, please call 1-800-508-6775. [T his will be translated into S panish] Value Added Services information on the value added services. ID Card (DentaQuest logo & CHIP logo will appear on the ID card) This is your DentaQuest Texas CHIP Dental Services ID card Remember to keep it with you and bring it to all of your child s dentist appointments. Fields on Front of ID Card Member Name CHIP Member ID Number Effective Date Tarjeta de identificación (ID) de afiliados Todo afiliado recibe una tarjeta de ID de afiliado: Esta tarjeta incluye información importante sobre sus beneficios dentales. Solo el afiliado o la afiliada puede usar su tarjeta de ID para recibir servicios dentales. Ninguna otra persona puede usar la tarjeta de ID de afiliado para obtener servicios. De hacerlo: Esa persona será facturada por los servicios que recibe. Es posible que DentaQuest no pueda mantenerlo en el plan si otra persona utiliza su tarjeta de ID de afiliado. Cómo leer la tarjeta A continuación se describe la tarjeta de ID de afiliado: Servicios Dentales de Texas CHIP La atención dental es muy importante para su salud. Debe hacerse Dental care is very important for your health! You need chequeos to have regulares check-ups con su dentista at your principal. main El dentista principal es el dentist. A main dentist is the dentist s office where you consultorio go a dental regular donde basis. usted va regularmente. Y Su dentista principal es: Nombre de consultorio First Name Body Last of Name the Welcome Letter Bienvenido al Programa Dental de CHIP! Address1 Welcome to the Texas CHIP Dental Program! La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) y City, State Zipcode The Texas Health and Human Servicers Commission (HHSC) DentaQuest and trabajan DentaQuest conjunto are working para brindar seguro dental a niños y together to provide dental insurance for children and adults adultos who afiliados are on al programa the Texas dental Children s del Programa de Seguro Médico para Health Insurance Program (CHIP) Dental Program. Niños (CHIP) de Texas. DentaQuest is here to help you get the dental care you DentaQuest need. tiene el propósito de ayudarle a obtener la atención dental que usted necesita. This CHIP Dental Services packet includes: Your dental identification card(s) for each eligible person Este paquete in your de household Servicios Dentales de CHIP incluye: Your member handbook, which includes dental program information La tarjeta de identificación de servicios dentales para cada persona de su núcleo familiar que reúna los requisitos Identification Cards El manual para afiliados, que incluye información sobre el This packet has a dental ID card for each person in your family programa who is eligible dental for the Texas CHIP Dental Program. Be sure to keep your card(s) to show your dentist at each visit. If you lose your Tarjetas de ID identificación card or if any of the information is incorrect, contact DentaQ ues t at Este paquete 1-800-508-6775, incluye una tarjeta de T DD/T ID dental T Y 1-800-855-2880. para cada persona de su familia que reúna los requisitos para el Programa Dental de Texas CHIP. Asegúrese de guardar sus tarjetas y mostrarlas en el consultorio médico en cada visita. Si pierde su tarjeta de ID o si cualquier parte de la información que contiene está incorrecta, comuníquese con DentaQuest al 1-800-508-6775; TDD/TTY 1-800-855-2880. Your Main Dentist Your main dentist is printed at the top of this letter. If you want to go to a different dental office, please call DentaQuest at 1-800-508-6775. You can also find a list of Texas CHIP dentists near Su dentista youprincipal on our website at www.dentaquesttexas.com. El nombre de su dentista principal está impreso en la parte superior de esta carta. Si desea ir a otro consultorio dental, llame a DentaQuest al 1-800- 508-6775. También If you already puede encontrar have a una main lista dentist, dentistas check de to Texas be sure CHIP they localizados are still cerca part of de the usted Texas en nuestro CHIP sitio Dental web: www.dentaquesttexas. com. Program by logging onto the DentaQuest website or calling the DentaQuest customer service number above. Si ya tiene un dentista principal, verifique que aún sea parte del Programa Dental de Texas CHIP visitando el sitio web de DentaQuest o llamando al número de servicio For member al cliente information de DentaQuest and indicado instructions arriba. in Spanish, please call 1-800-508-6775. [T his will be translated into S panish] Para obtener Value información Added Services para afiliados e instrucciones en español, llame al 1-800-508-6775. Visiting your main dentist and having good oral health habits are important. DentaQuest wants to Servicios reward con valor you for añadido your good oral health habits. DentaQuest will send you a dental care kit if you Es importante receive que visite certain a su dentista treatment principal from y your que Texas practique CHIP buenos dentist. hábitos The de member salud oral. handbook DentaQuest tells desea you premiarlo how to por sus buenos hábitos de salud oral. get Le your enviaremos dental un care estuche kit. You de cuidado can call dental customer cuando service reciba ciertos at 1-800-508-6775 tratamientos de if su you dentista need de more Texas CHIP. El manual para afiliados le indica information cómo obtener on el the estuche value de added cuidado services. dental. Puede llamar al servicio al cliente al 1-800-508-6775 si necesita más información sobre los servicios con valor añadido. ID Card (DentaQuest logo & CHIP logo will appear on the ID card) Esta es su tarjeta This is de your DentaQuest DentaQuest de Servicios Texas Dentales CHIP Dental de Texas Services CHIP ID card Remember to keep it with you and bring it to all of your child s dentist appointments. Recuerde tenerla a mano y llevarla a todas las citas dentales de su hijo(a). Fields on Front of ID Card Member Name Servicios Dentales de Texas CHIP Servicios Dentales de Texas CHIP CHIP Member ID Number Para información Effective de miembros Date e instrucciones en español, por favor llame 1-800-508-6775. Para información de miembros e instrucciones en español, por favor llame 1-800-508-6775. Nombre del afiliado: First Name Last Name Nombre del afiliado: First Name Last Name Número de ID de afiliado Member ID Número de ID de afiliado Member ID de CHIP: de CHIP: Fecha de vigencia: Effective Date Fecha de vigencia: Effective Date Fecha de nacimiento: Date of Birth Fecha de nacimiento: Date of Birth Nombre del plan/ Copago: Group Name / Plan Name Nombre del plan/ Copago: Group Name / Plan Name Nombre/ teléfono del Office Name Nombre/ teléfono del Office Name dentista principal: Office Phone dentista principal: Office Phone " " Nombre del afiliado: el Visiting your main dentist and having good oral health habits are important. DentaQuest wants to reward you for your good oral health habits. DentaQuest will send you a dental care kit if you receive certain treatment from your Texas CHIP dentist. The member handbook tells you how to get your dental care kit. You can call customer service at 1-800-508-6775 if you need more nombre de la persona a quien pertenece la tarjeta. Número de ID de afiliado de CHIP: el número de identificación del afiliado de servicios dentales de Texas CHIP. Fecha de vigencia: la fecha en que comenzó la cobertura de servicios dentales de Texas CHIP del afiliado. Fecha de nacimiento: la fecha de nacimiento del afiliado. Nombre del plan/copago: muestra que usted está inscrito en los servicios dentales de Texas CHIP y la cantidad de copago que le corresponde. Nombre/ número de teléfono del dentista principal: el dentista principal que le ha sido asignado y su número de teléfono. 8 SP

Para usar la tarjeta: 1. Debe tener la tarjeta de ID de afiliado a mano cuando llama al centro de llamadas de afiliados. 2. Debe llevar su tarjeta de ID de afiliado cuando vaya al dentista. Muestre su tarjeta de ID de afiliado cuando visite al dentista. Es necesario que el dentista vea la tarjeta de ID de afiliado para verificar si usted puede obtener atención dental. Cómo reemplazar una tarjeta perdida Llámenos si no ha recibido su tarjeta de ID de afiliado o si se le ha perdido. Comuníquese con el Centro de llamadas de afiliados al: 1-800-508-6775 (sin cargos) 1-800-855-2880 (TDD/TTY para personas con problemas auditivos) Instrucciones para casos de emergencia Durante el horario normal de oficina, llame al dentista principal de su hijo(a) para averiguar cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo(a) necesita servicios dentales de emergencia y la oficina del dentista principal está cerrada, llame a su plan médico de CHIP. Proveedores de servicios dentales Qué necesito llevar a mi visita al consultorio dental? Traiga su tarjeta de ID de afiliado. Si tiene otro tipo de cobertura dental, lleve esa información para mostrársela al dentista. Qué es un dentista principal? Un dentista principal puede ser un dentista general o un dentista que solo atiende a niños. Este es el dentista que brinda servicios a su hijo(a) para prevenir problemas dentales. También puede resolver la mayoría de los problemas dentales. El dentista principal de su SP 9

hijo(a) también puede enviar al menor a un especialista que atiende problemas dentales más complicados, de ser necesario ese tipo de tratamiento. Cómo afiliado de DentaQuest, usted cuenta con un dentista principal. El dentista principal es el que usted visita regularmente cada seis (6) meses. Este dentista le proveerá atención siempre que la necesite. Su dentista principal trabajará con usted de manera que pueda mantenerse saludable. Es importante que regrese al mismo dentista principal para cada cita. Atención dental completa: Un plan de salud dental diseñado para usted. Información sobre el crecimiento y la dieta. Cómo cuidarse los dientes. Tener las encías y los dientes sanos es importante para la salud. Para tener una vida más larga y más sana, hágase chequeos dentales cada seis (6) meses. Los niños deben comenzar a ir al dentista a la edad de un (1) año. Así que no espere. Llame hoy mismo a su dentista principal para hacer una cita. Si tiene preguntas sobre su dentista principal o sus beneficios llame al 1-800-508-6775 (sin cargos) o visite nuestro sitio web: www.dentaquesttexas.com Recuerde: Una vez haya seleccionado un dentista principal, es importante que cumpla con todas las citas y que siempre llegue a tiempo. Si se muda o necesita cambiar de dentista principal, llame a servicio al cliente al 1-800-508-6775. 10 SP

Cómo encontrar un dentista a través de nuestro sitio web: Visite nuestro sitio web en www.dentaquesttexas.com. Elija a miembros que es destacado en el amarillo. Entonces seleccione Encuentran a un Dentista. Entonces siga direcciones para una de las opciones abajo: 1. Principio entrando en el estado usted vive en y el título de su plan. Usted puede estrechar adelante sus opciones de búsqueda buscando a dentistas quién Acepta a Nuevos Pacientes Sólo o dentistas que Aceptan a los Pacientes Nuevos y Existentes. 2. En la zona denominada Introduzca su área geográfica, puede introducir su dirección, ciudad, estado y condado o su código postal. También puede seleccionar la distancia que desea viajar a su dentista. Esto le mostrará una lista de todos los odontólogos en su programa dentro del millaje designado que ha seleccionado. 3. O se puede hacer una búsqueda detallada en el opcional - Proveedor de criterios de búsqueda sección. Después de completar la Introduzca su área geográfica de sección, a continuación, puede seleccionar otras opciones como necesidades especiales, acceso minusválidos, proveedor especialidad, o la oficina lengua hablada. También puede buscar un odontólogo o estomatólogo oficina en esta sección para comprobar que se acepte Medicaid. SP 11

Puede una clínica ser el dentista principal de mi hijo(a)? (Por ejemplo, Clínica rural/ Centro médico que recibe fondos federales) Si, un Centro que recibe fondos federales (Federally Qualified Health Center o FQHC) o una Clínica Rural (Rural Health Clinic o RHC) puede ser su dentista principal si opta por eso. Si tiene alguna pregunta, llámenos al 1-800-508-6775. Cómo puedo cambiar el dentista principal de mi hijo(a)? Puede cambiar de dentista principal llamándonos al 1-800-508-6775(sin cargos). O puede escribirnos a: DentaQuest - TX CHIP Stratum Executive Center 11044 Research Blvd Building D, Suite D-400 Austin, TX 78759 Si aún le falta trabajo dental por hacer y su dentista decide que ya no puede atenderlo, llámenos. Puede solicitar seguir viendo ese dentista para que le termine el trabajo. Cuántas veces puedo cambiar el dentista principal de mi hijo(a)? Puede cambiar el dentista principal de su hijo(a) cuantas veces desee. Preferimos que mantenga el mismo dentista principal de manera que esa persona pueda cerciorarse de que su hijo esté recibiendo toda la atención dental que necesita. Si cambio el dentista principal de mi hijo(a), cuándo podemos comenzar a recibir servicios de ese proveedor? Una vez haya cambiado el dentista de su hijo(a), este cambio comenzará el mismo día que usted lo solicita. 12 SP

Hay alguna razón por la cual se me pueda denegar una solicitud de cambio del dentista principal de mi hijo(a)? El dentista principal al cual usted desea cambiar no está aceptando nuevos pacientes. El dentista principal al cual usted desea cambiar no brinda el tipo de servicio dental que su hijo(a) necesita. Puede un dentista principal solicitar que cambien a mi hijo(a) a otro dentista principal? Pueden cambiar a su hijo(a) de un dentista principal a otro por una de las razones a continuación: Si usted o su hijo(a) no sigue los consejos del dentista. Si usted o su hijo(a) se comportan de forma bulliciosa o descortés en la sala de espera o en el área de tratamiento del dentista Si la relación con el dentista principal de su hijo(a) no está funcionando para ustedes o para el dentista. Qué sucede si decido llevar a mi hijo(a) a otro dentista que no sea su dentista principal? Su dentista principal le brindará atención preventiva y le referirá a especialistas según sea necesario. Usted necesitará un referido del dentista principal para ver a otro dentista. Qué sucede si decido llevar a mi hijo(a) a un dentista que no está en la red de proveedores? SP 13

Usted tendrá que pagar cualquier servicio fuera de la red no autorizado por DentaQuest, excepto en el caso de atención de emergencia. Qué sucede si decido llevar a mi hijo(a) a un dentista que no acepta CHIP? Usted tendrá que pagar cualquier servicio dental brindado por dentistas que no aceptan CHIP. Cómo obtengo atención dental para mi hijo(a) cuando el consultorio del dentista principal está cerrado? Si su hijo(a) necesita atención dental después de cerrada la oficina y no se trata de una emergencia, puede llamar al consultorio de su dentista principal y dejar un mensaje con el servicio de contestador. EL personal del dentista le llamará en cuanto abra la oficina. Si su hijo(a) necesita servicios dentales de emergencia y la oficina está cerrada, llame a su plan médico de CHIP. Instrucciones para casos de emergencias Durante horas normales de trabajo, llame al dentista principal de su hijo(a) para averiguar cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo(a) necesita servicios dentales de emergencia y la oficina del dentista principal está cerrada, llame al plan médico de CHIP o al 911. 14 SP

Cómo cambiar de plan dental de CHIP Qué sucede si deseo cambiar el plan dental de mi hijo(a)? Si su hijo(a) ha estado inscrito en un plan dental de CHIP por un período de menos de 90 días, puede cambiarlo de plan dental. Llame a CHIP al 1-800-647-6558 (sin cargos). Su hijo(a) no puede cambiar de plan dental después de haber estado 90 días en el plan, a menos que se haga una excepción por buena causa. Tampoco puede cambiar de plan dental si su hijo(a) ha alcanzado el límite anual de su beneficio dental. Cuántas veces puedo cambiar el plan dental de mi hijo(a)? Usted puede cambiar el plan dental de su hijo(a) durante los primeros 90 días cuantas veces desee y durante la renovación anual. Si cambio el plan dental de mi hijo(a), cuando podremos comenzar a usar el nuevo plan? Si usted llama para cambiar su plan del dental o el de su hijo(a) en o antes del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del próximo mes. Si usted llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del mes después del próximo. Por ejemplo: Si usted llama en o antes del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo. Si llama en o antes del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio. Puede DentaQuest solicitar que mi hijo(a) sea retirado de su plan dental? El plan dental de CHIP puede solicitar que un niño sea retirado de su SP 15

plan por las razones que siguen: El niño o su padre/madre/persona que lo cuida hace mal uso de la tarjeta de afiliado del menor o se la presta a otra persona. El niño o su padre/madre/persona que lo cuida se comporta de forma ruidosa y descortés o no coopera en el consultorio del dentista. El niño o la persona que lo cuida se niega a seguir las reglas y restricciones del plan dental. Beneficios Cuáles son los beneficios que ofrece CHIP a mi hijo(a)? El programa CHIP es para niños menores de 19 años. Estos beneficios son: Examen y limpieza dental cada seis (6) meses. Radiografías cada seis (6) meses. Empastes, extracciones y otros tratamientos necesarios. Cómo obtengo estos servicios para mi hijo(a)? Llame al dentista principal cuyo nombre aparece en la tarjeta de ID de afiliado de su hijo(a). También puede llamar a nuestro Centro de llamadas de afiliados al 1-800-508-6775 con cualquier pregunta que pueda tener. Recuerde que puede obtener mayor provecho de su cobertura dental si: Ve solamente a los dentistas de CHIP contratados por DentaQuest. Visita a su dentista principal regularmente para chequeos. Sigue los consejos de su dentista principal en cuanto a cepillarse los dientes y usar hilo dental regularmente. Obtiene tratamiento antes de que le duela una muela. 16 SP

Qué servicios no cubre el plan? Servicios que el dentista dice no son necesarios para la salud dental del afiliado. Atención dental cosmética. Anestesia general o sedación intravenosa/consciente. Ortodoncia (correctores dentales) Procedimientos experimentales. Servicios que pueden ser pagados por un seguro o que están cubiertos por cualquier otro seguro o plan de servicio de atención médica. DentaQuest brindará servicios cuando sean necesarios. No obstante, después de brindados estos servicios, el afiliado o su tutor legal se asegurará de que DentaQuest reciba pago por los servicios. Cuánto tengo que pagar por la atención dental de mi hijo(a)? Usted deberá pagar: Los servicios dentales no cubiertos u opcionales que usted opta por recibir. Los servicios que usted recibe con mayor frecuencia que la permitida por el plan. Los servicios brindados por un dentista no contratado. Este programa: Cubre el tratamiento dental usando la opción más costo-efectiva. Ofrece regularmente una buena práctica profesional. Se limita al nivel de beneficios de la alternativa menos costosa y mejor (usted será responsable de todos los cargos en exceso del beneficio dental cubierto). Si su hijo(a) obtiene servicios antes que comience su cobertura dental, usted tendrá que pagarlos. También tendrá que pagar por los servicios que: SP 17

No son cubiertos. Exceden los límites de los beneficios. Los afiliados de CHIP tienen una cobertura máxima anual de $564 (por cada término de 12 meses de cobertura). Los afiliados de CHIP deberán pagar un copago por cada visita al dentista cuando reciben servicios no preventivos. En la parte superior de esta página se enumeran los servicios no preventivos. Los copagos no aplican a exámenes iniciales y periódicos, radiografías, limpiezas o selladores. Los copagos se basan en la escala de nivel de pobreza federal (FPL, por sus siglas en inglés). El gobierno federal establece el FPL todos los años. A continuación presentamos ejemplos de los copagos establecidos para cada nivel. Su tarjeta de ID de afiliado indicará el copago que usted tendrá que pagar por cada visita no preventiva. Nivel de pobreza federal* Copago por visita al consultorio** En o por debajo del 150% del FPL $0 En o por debajo del 100% del FPL $3 Por encima del 100% hasta e inclusive el 150% del FPL Por encima del 150% hasta e inclusive el 185% del FPL Por encima del 185% hasta e inclusive el 200% del FPL $5 $20 $25 *El nivel de pobreza federal (FPL) representa el ingreso anual definido por el gobierno federal. **Los afiliados de CHIP deberán pagar un copago por visita al consultorio por cada visita no preventiva al dentista. 18 SP

Comuníquese con el Centro de llamadas de afiliados de DentaQuest al 1-800-508-6775 (sin cargos) para obtener información sobre los límites y la frecuencia de los beneficios. Cuánto tengo que pagar por servicios no cubiertos por el Programa Dental de CHIP o por servicios que exceden el límite anual? Los afiliados tienen que pagar por los servicios que siguen: Servicios no cubiertos. Servicios no preventivos brindados después de que el afiliado haya alcanzado el máximo anual. A quién debo llamar si se me hace difícil obtener los medicamentos que el dentista le receta mi hijo(a)? Este programa no cubre medicamentos recetados. Puede comunicarse con su plan médico de CHIP para verificar si lo pueden ayudar a cubrir el costo de los medicamentos recetados. Atención dental y otros servicios Qué es la atención dental de rutina? Entre los servicios de atención dental de rutina se incluyen: Visitas de diagnóstico y prevención. Servicios para ayudar a su hijo(a), como empastes, coronas, endodoncias o extracciones. Cuán rápido puedo esperar que atiendan a mi hijo(a)? Los afiliados deben recibir citas para visitas de servicios de rutina en no más de tres (3) semanas. SP 19

Pagará CHIP por los servicios dentales de emergencia? El plan médico de CHIP de su hijo(a) pagará por servicios dentales de emergencia limitados para casos de: Dislocación de la mandíbula Daño traumático a los dientes y estructuras de soporte. Remoción de quistes. Tratamiento para abscesos orales de origen dental o de las encías. Tratamientos y dispositivos para anomalías craneofaciales. Medicamentos para cualquiera de las condiciones anteriores. Los planes médicos de CHIP también pagan los servicios dentales que su hijo(a) recibe en el hospital. Esto incluye servicios brindados por el médico y otros servicios que el niño pueda necesitar, como, por ejemplo, anestesia. Cómo obtengo atención dental de emergencia para mi hijo(a) y a quién debo llamar? Llame al dentista principal de su hijo(a) para averiguar cómo obtener servicios dentales de emergencia. Si el consultorio está cerrado, llame a su plan médico de CHIP. Su hijo(a) debe recibir los servicios dentales de emergencia no más de 24 horas después de su llamada. Qué significa médicamente necesario? Médicamente necesario es la norma que decide si CHIP cubrirá un servicio dental para su hijo(a). Para los servicios o productos dentales provistos, la prueba sería si un dentista daría el servicio o producto a un paciente para diagnosticar, prevenir o tratar un dolor, infección, enfermedad, disfunción o desfiguración relacionada con los dientes conforme a los procedimientos generalmente aceptados por la comunidad de profesionales dentales. 20 SP