TALLER BÁSICO DE SUTURAS 25 5. PROCEDIMIENTOS DE SUTURAS BÁSICAS El objetivo principal de una sutura es aproximar los tejidos de las mismas características con el fin de que cicatricen correctamente. Para obtener un cierre quirúrgico óptimo se deben tener en cuenta los siguientes principios: 1. Evitar la tensión. Cerrar una herida a tensión disminuye la vascularización de sus bordes, incrementando los problemas de cicatrización y el riesgo de infección. La disección de la piel de los planos más profundos con frecuencia permite un cierre sin tensión; en caso contrario, puede ser preciso emplear técnicas más complejas, como injertos o colgajos. Por otro lado, una manipulación poco cuidadosa de los tejidos o la utilización de instrumental inadecuado (p. ej., pinzas sin dientes para tirar de la piel) pueden condicionar también un mal resultado quirúrgico. 2. Eversión de los bordes de la herida. Debido a la tendencia de las cicatrices a contraerse con el tiempo, unos bordes quirúrgicos ligeramente elevados sobre el plano de la piel, irán aplanándose con el tiempo y proporcionarán un resultado estéticamente más aceptable. De igual modo, las heridas que no se evierten durante el cierre producirán una cicatriz invertida o deprimida. Una de las claves para conseguir una correcta eversión de los bordes quirúrgicos es introducir la aguja formando un ángulo de 90 con el plano cutáneo para que el recorrido del hilo, tras ser anudado, eleve la piel. Otra forma de conseguir una eversión adecuada es emplear suturas de colchonero. 3. Cierre por planos. La mayoría de las suturas que realizamos sólo precisan un cierre en un plano, el cutáneo. Sin embargo, si existe tensión, si la herida es muy profunda e implica a varios planos o si hay mucho espacio muerto, puede ser necesario el cierre en varios planos. Para ello, es necesario que haya fascia o una dermis gruesa que permitan la colocación de suturas internas, ya que la grasa soporta muy mal las suturas. 4. Tipo de sutura. Es un factor menos importante que los otros principios de sutura. Si una sutura se mantiene demasiado tiempo produce cicatrices en las zonas de
TALLER BÁSICO DE SUTURAS 26 entrada y salida de la sutura ( marcas de puntos"). Para evitarlas, se deben retirar los puntos tan pronto como sea posible. La elección del material de sutura y el grosor del hilo también son factores a considerar. Podemos agrupar las suturas en dos grandes grupos: - Discontinuas (o punto a punto): Son aquellas en las que cada punto realizado es independiente del siguiente. Son las más apropiadas en cirugía menor, pues es más fácil distribuir la tensión, favorecen el drenaje de la herida y los puntos se retiran con más facilidad. - Continuas: Dificultan el drenaje de la herida, por lo que están contraindicadas si hay sospecha de infección o en heridas muy contaminadas. Los puntos se retiran con más dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. A continuación se describen algunas de las suturas más utilizadas. Punto simple (percutáneo): - Es el más utilizado. - Rápido y sencillo de ejecutar. - Se realiza con material no reabsorbible. Técnica : - Abarca la piel y una porción del tejido subdérmico y queda tan ancho como profundo. - Los puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la misma distancia respecto a los bordes de la herida (3-5 mm.) y esa distancia debe marcar la separación entre puntos sucesivos. - Introduzca la aguja por un borde formando un ángulo de 90º con el plano de la piel (1). - Salida de la aguja en el tejido subdérmico (2). - Entrada de la aguja en el tejido subdérmico del borde contrario (3).
TALLER BÁSICO DE SUTURAS 27 - Salida de la aguja por la piel del borde contrario. - Visión del recorrido del hilo (4). - Punto de entrada y salida equidistante de los bordes de la herida. - Realice el anudado (nudo de cirujano) (5). - Resultado final: Bordes evertidos, puntos equidistantes de los bordes de la herida y nudos a un lado de la herida (6). Punto simple con el nudo enterrado o invertido: - Aproxima planos profundos. - Cierra espacios muertos. - Cierra tejido subcutáneo. - Disminuye la tensión de la herida. - Se realiza con material reabsorbible, cortando el nudo a ras. - Similar al punto simple, pero el nudo queda en profundidad (enterrado). Técnica: - Para su ejecución se invierte el orden de comienzo, empezando por el borde teórico de salida (de abajo a arriba) y acabando por el borde de entrada (de arriba abajo),
TALLER BÁSICO DE SUTURAS 28 quedando los dos extremos del hilo que se van a anudar a un lado del hilo transversal, con lo que al hacer el nudo, éste se entierra. - Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutáneo por el borde teórico de salida (abajo-arriba) (1). - Entrada y salida de la aguja en el tejido subcutáneo por el borde opuesto (arribaabajo) (2). - Visión del recorrido del hilo (3). - Los dos extremos del mismo quedan a un lado del hilo transversal. - Realice el anudado (nudo de cirujano) (4). - Cortar el hilo al ras (5). - Resultado final: Visión de un punto simple invertido, quedando el nudo enterrado (6). Punto de colchonero vertical: (Punto de ida y vuelta, lejos-lejos, cerca-cerca) - Permite en una sola operación, suturar varios planos de la herida (cutáneo y subcutáneo) con un solo material. - No precisa punto invertido previo.
TALLER BÁSICO DE SUTURAS 29 - Proporciona una buena eversión de los bordes. - Punto hemostático (ideal en cuero cabelludo). - Se realiza con material no reabsorbible. Técnica: - Primero se realiza el trayecto profundo de la sutura (ida), con los puntos de entrada y salida a 7-8 mm de los bordes de la herida (lejos-lejos). - Se finaliza con el trayecto superficial de la sutura (vuelta), con los puntos de entrada y salida a 2-3 mm de dichos bordes (cerca-cerca) y en la misma vertical del trayecto profundo. - Entrada de la aguja por un borde formando un ángulo de 90º con el plano de la piel. - Salida de la aguja en el plano subcutáneo (1). - Entrada de la aguja en el plano subcutáneo del borde contrario. - Salida de la aguja por la piel del borde contrario (2). - Visión del recorrido del hilo en el trayecto profundo (3). - Trayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca): Entrada y salida de la aguja por un borde por delante del punto anterior (4).
TALLER BÁSICO DE SUTURAS 30 - Trayecto superficial de la sutura (vuelta: cerca-cerca): Entrada y salida de la aguja por el borde contrario por delante del punto inicial (5). - Visión del recorrido de los hilos en ambos trayectos: profundo y superficial (paralelos en vertical). - Realice el anudado (nudo de cirujano). - Resultado final (6): Bordes evertidos, hilos perpendiculares a la incisión, con el doble trayecto (lejos-cerca) y nudos a un lado de la misma. Existe una variante llamada colchonero horizontal. Punto continuo bloqueante: - Muy útil en heridas de gran tensión, permite ajustarlas muy bien. - Proporciona una adecuada eversión de los bordes. - Se realiza con material no reabsorbible. Técnica: - Similar al punto simple, con la diferencia respecto a él, que el hilo de salida de cada punto efectuado, se pasa por dentro del bucle antes de tensionar, con lo que se produce el bloqueo del hilo. - Entrada de la aguja por un borde formando un ángulo de 90º con el plano de la piel. - Salida de la aguja en el tejido subdérmico (1). - Entrada de la aguja en el tejido subdérmico del borde contrario. - Salida de la aguja por la piel del borde contrario (2). - Visión del recorrido del hilo, observándose el nudo inicial en el extremo distal del mismo (3). - Entrada y salida de la aguja, en ambos bordes del siguiente punto, realizado de manera similar al punto anterior (4). - Paso del hilo proximal por dentro del bucle sostenido por los dedos (5).
TALLER BÁSICO DE SUTURAS 31 - Inicio del bloqueo estirando del extremo proximal del hilo (6). - Bloqueo efectuado tensionando el hilo sobre la piel (7). - Visión de la herida con varios puntos continuos bloqueantes (8). - Realizar el nudo de cirujano cogiendo con el porta el hilo proximal a la salida de la piel (9). - Resultado final: Sucesión de puntos paralelos, bloqueados y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo. Buena eversión de los bordes.