Cuestionario de Medicina Oriental Fecha: Nombre: Apellidos: Fecha de nacimiento Sexo: M F Dirección: CP Poblacion Correo Electrónico Número de móvil: Número Fijo: Ocupación : Altura: Peso: Como has conocido la consulta? 1. Cuál es tu motivo de consulta? 2. Cuándo fue la primera vez que te diste cuenta del problema y cuáles fueron los síntomas que notaste? 3. Qué pasó desde entonces hasta ahora? 4. Qué pruebas médicas, diagnósticos y/o tratamiento has tenido hasta ahora para ese problema? 5. Si has tenido tratamientos para ese problema, cuáles han sidos útiles y cuáles no? 6. Si tienes algún tipo de alergia, cuál es? : 7. Qué medicamentos y/o suplementos estás tomando?: Medicamento Dosis Por cuánto tiempo lo has tomado
8. Otras enfermedades, cirugías o heridas/accidentes: Enfermedad Año Enfermedad Tratamiento/Medicamento Resultado Cirugías Año Cirugía Resultado Heridas/Accidentes Año Accidente Tratamiento Resultado 8. Historia Familiar Alergias Diabetes Problemas emocionales Glaucoma Problemas cardíacos Accidente cerebrovascular Cáncer Problemas de Tiroides Tuberculosis Hipertensión arterial Por favor marca todas las enfermedades que tienes o has tenido Tengo He Tenido Tengo He Tenido Tos Neumonía Tos con sangre Catarros Dificultad para respirar Asma Bronquitis Falta de sudoración Alergias estacionales Sudoración excesiva Resfríos crónicos Congestión nasal Sangrado de la nariz Sinusitis Polípos nasales Falta de sentido del olfato Latido de corazón irregular Dolor de pecho Mala circulación Ataque al corazón Mareos Baja presión arterial Palpitaciones * Hipertensión arterial Desmayos * tratamiento
Tengo He Tenido Tengo He Tenido Indigestión Retortijones del estómago Náusea Diarrea Vómitos Estreñimiento Vómitos con sangre * Uso de laxantes Gases * Producto(s) Hinchazón Alternas diarrea y estreñimiento Eructos Dolor rectal Acidez Hemorroides Poco apetito Sangre en las heces Apetito excesivo Movimiento cada días Movimientos por día Orinas frecuentemente Ardor al orinar Orinas con dificultad Orinas más de una vez por noche Dolor al orinar Incontinencia Orina con sangre Piedras en el riñón Enfermedad de transmisíon sexual Infección de la vejiga Dolores musculares * Dolor en las articulaciones Falta de fuerza muscular * Cuáles Calambres Dolor del cuello Dolor de espalda superior Dolor de las rodillas Dolor de espalda media * Entumecimiento Dolor de espalda inferior * Dónde Dolor bajando por los piernas Usas Gafas Ojos cansados Visión borrosa Manchas en la visión Visión Doble Sensibilidad a la luz Cataratas Ojos secos Glaucoma Ojos rojos Ojos hinchados Picazón en los ojos Presión en los ojos Lagrimeo Dolor en los ojos Dificultades en audición Falta de equilibrio Zumbido Otitis Dolor de oido
Tengo He Tenido Tengo He Tenido Dolor de garganta Encías doloridas Boca seca Encías sangrientas Mal sabor en la boca Lengua dolorida Mal aliento Lengua entumecida Llagas en la boca Rechinado de dientes Cambios en el color de la piel Caspa Moretones en la piel Eczema Erupciones en la piel Soriasis Acné Cambios del vello Perdida repentina de peso Subida repentina en peso Diabetes Problemas de tiroides Ansiedad Problemas con alcohol o drogas Depresión Crisis psicológica Irritabilidad Medicamentos psicotrópicos Facilmente enojada cuáles Estrés Fiebres Convulsiones Escalofríos Concusión Intolerencia al frio Dolores de cabeza Sensacion generalizada de frio Temblor Manos / Pies Frios Quistes Intolerencia al calor Edema Sensacion generalizada de calor Sudores Cansancio Insomnio Anemia Falta de memoria Dolor durante relaciones sexuales Historia de abuso o violación
Fumas: Cuánto por dia? Alcohol: Cuánto por dia? Nutrición Dieta típica: Desayuno: Comida: Cena: Ejercicio; Cuál es tu nivel típico de actividad en el trabajo: sedentaria un poco activa moderamente activa muy activa (estás en movimiento casi todo el tiempo) trabajo pesado Qué tipo de ejercicio o deporte practicas? Cuántas veces por semana y por cuánto tiempo cada vez? Cuántos productos cafeinados tomas por día (café, te, coca cola)? Pacientes varones: Por favor llena esta parte Por favor seleciona los problemas que tienes o que has tenido Tengo He Tenido Tengo He Tenido Agrandamiento de la próstata Ejaculacion precoz Prostatitis Impotencia
Pacientes Mujeres: Por favor rellena esta parte Estás embarazada ahora? Si No No estoy segura Por favor escribe tu historia de embarazos a témino completo (TC), prematuros (P), abortos (A), parto vaginal (V), parto por cesárea (C). Por favor nota problemas con embarazo o parto(por ejemplo edema, diabetes, preeclampsia, etc.) Año Menstruación Edad de primera menstruación El primer día de tu última regla / / Cada cuántos dias tienes tu regla Tu regla viene con una frequencia : regular irregular Cuántos dias de flujo menstrual tienes cada vez?: Cuántas tampones o compresas usas? Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Otros dias El color del flujo es (rojo brillante -RB, rojo oscuro RO, marrón M, negro N) Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Otros dias Coágulos y tamaño (menos de 5 mm, 1cm, 2cm, mas grande) Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Otros dias Consistencia del flujo es : acuosa normal espesa Dolor durante la menstruación: hinchazón abdominal antes durante despues lumbago antes durante despues retortijones antes durante despues Otro Antes de la menstruación estás: iritable hinchada humor cambiante con dolor de pecho otro Secreción Vaginal No Si Durante cuáles dias de la regla Color y cantidad:
Sangrado vaginal (fuera de la menstruación) Cuándo Color Cantidad Menopausia: Edad Sintomas?