Imágenes en oncología Metástasis pulmonares atípicas Atypical Pulmonary Metastases César Augusto Poveda S. 1 1 Médico radiólogo, especialista en imagen oncológica. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. Resumen En este texto se describen las características principales de las metástasis pulmonares atípicas, con énfasis en su diferenciación con nódulos benignos calcificados. Palabras clave: metástasis, pulmón, granuloma. Abstract This article describes the main presentation of atypical pulmonary metastases with special emphasis with its differential diagnosis with granuloma. Keywords: metastases, lung, granuloma. Introducción El pulmón es el sitio más común de compromiso por enfermedad metastásica, después de los ganglios linfáticos y el hígado. La manifestación más común de la enfermedad metastásica pulmonar es la presencia de nódulos múltiples, pero existe un pequeño porcentaje de metástasis que se manifiestan en forma diferente, inusual o atípica, el cual debemos conocer e identificar. Metástasis pulmonares típicas Grandes series de autopsias de pacientes con neoplasias extratorácicas malignas revelan metástasis pulmonares en el 20%-50% de los pacientes. Entre los casos de autopsia, el cáncer de mama, colon, útero, renal y de cabeza y cuello son los sitios primarios más comunes con metástasis pulmonares. El diagnóstico temprano de las metástasis pulmonares en los pacientes con una neoplasia conocida puede ser crítico en el planeamiento de una terapia efectiva. La tomografía axial computarizada (TAC) es aceptada actualmente como la modalidad diagnóstica de elección para la detección de posibles metástasis pulmonares, por encima de la radiografía de tórax, por su mayor sensibilidad (1). La gran mayoría de las metástasis pulmonares alcanzan el pulmón a través del sistema arterial Correspondencia: César Augusto Poveda Suárez. Instituto Nacional de Cancerología, Departamento de Imágenes Diagnósticas. Avenida 1ª Nº 9-85, Bogotá, Colombia. Teléfono: 334 1353. Correo electrónico: cesar_poveda@yahoo.com. Fecha de recepción: 8 de enero de 2008. Fecha de aprobación: 5 de febrero de 2008. 258
César Augusto Poveda S. pulmonar. La manifestación más común de enfermedad metastásica pulmonar es la presencia de múltiples nódulos, que son encontrados predominantemente en el tercio externo del pulmón y en localización subpleural, con predilección hacia las bases, lo que sugiere la interacción del efecto de la gravedad. Las metástasis se identifican, típicamente, como múltiples nódulos, redondeados, con densidad de tejidos blandos que captan el medio de contraste intravenoso, generalmente bilaterales y de tamaño variable (Figura 1). a b Figura 2. Obsérvese el engrosamiento del intersticio por carcinomatosis linfangítica en paciente con Ca gástrico en tratamiento. Dichas características incluyen: Nódulos con cavitación, especialmente en primarios de tipo escamocelular (figuras 3 y 5). Figura 1a. Radiografía de tórax que demuestra múltiples nódulos redondeadas con densidad de tejidos blandos en un paciente con Ca de próstata. Figura 1b. Presencia de múltiples micronódulos de predominio periféricos en paciente femenina con Ca papilar de tiroides. Aunque las metástasis son generalmente múltiples en número, algunos tumores tienen mayor probabilidad de manifestarse como una metástasis única; entre éstos se incluyen los tumores primarios del colon, riñón, melanoma y sarcoma (2). Otra presentación usual, pero de menor frecuencia en las metástasis pulmonares es el engrosamiento difuso del intersticio por dilatación de los vasos linfáticos, los cuales están ocupados por células tumorales, denominado carcinomatosis linfangítica (Figura 2). Metástasis pulmonares atípicas En la práctica clínica diaria, características radiológicas atípicas o inusuales de las metástasis son encontradas frecuentemente, esto causa que la diferenciación con otras enfermedades pulmonares no malignas sea difícil. Calcificación en nódulos, en tumores primarios de origen osteogénico (Figura 4). Hemorragia alrededor de los nódulos metastáticos, especialmente en coriocarcinomas y melanomas. Aparición de neumotórax en nódulos subpleurales secundarios a sarcomas. Patrón de ocupación del espacio aéreo en linfomas y adenocarcinomas (Figura 6). Misceláneos, como embolismo tumoral, metástasis endobronquiales, masas solitarias, vasos dilatados dentro de una masa y metástasis esterilizadas (2-4). Metástasis pulmonar calcificada La calcificación en un nódulo pulmonar es usualmente un indicador de su naturaleza benigna, principalmente un granuloma y, con menos frecuencia, un hamartoma; sin embargo, la calcificación u osificación también pueden ocurrir en nódulos 259
Metástasis pulmonares atípicas Figura 3. Paciente con carcinoma escamocelular de cuello uterino y presencia de múltiples nódulos cavitados en ambos campos pulmonares. Figura 4. Múltiples nódulos redondeados, algunos con calcificaciones excéntricas en paciente con condrosarcoma pélvico. Figura 5. Nódulo único cavitado en el lóbulo inferior izquierdo en paciente con cáncer renal. Figura 6. Nódulo metastático, de contornos mal definidos con broncograma en su interior, en paciente con carcinoma bronquioloalveolar tratado. Figura 7a. Masa de tejidos blandos, con calcificaciones condriodes en el tejido blando de la cara medial del muslo derecho por condrosarcoma mesenquimal de tejidos blandos. Figura 7b. Imagen escanográfica pulmonar de la misma paciente de la Figura 7a, que muestra múltiples nódulos con calcificaciones excéntricas irregulares. 260
César Augusto Poveda S. Varios mecanismos son responsables de la calcificación en las metástasis: Calcificación en una matriz osteoide o condroide de un tumor primario, como osteosarcoma o condrosarcoma (2,4). Calcificación distrófica en el carcinoma papilar de tiroides, en el tumor de células gigantes y en el sarcoma sinovial, o en el tumor metastático tratado. Figura 8. Nódulo con calcificación central irregular en paciente con osteosarcoma osteoblástico de la tibia. Calcificación mucoide en el adenocarcinoma mucinoso metastático del tracto gastrointestinal y seno. La tomografía computarizada no puede ayudar a diferenciar con certeza calcificaciones u osificaciones en nódulos metastáticos de aquéllas presentes en los granulomas o hamartomas (2), ya que, en general, ambas categorías -benignos y malignospueden, eventualmente, presentarse como nódulos múltiples bilaterales, con calcificaciones gruesas, en el espesor de todo el nódulo. Así, el diagnóstico de metástasis puede ser realizado en pacientes con osteosarcoma o condrosarcoma por medio del seguimiento y comparación de las imágenes, al observar la aparición de ellos (Figura 10). Figura 9. Nódulo con calcificación excéntrica en paciente con osteosarcoma. metastáticos, principalmente originados de un osteosarcoma o condrosarcoma (5) (Figura 7). a b c La morfología de la calcificación de origen maligno es, generalmente, irregular y excéntrica dentro del nódulo (figuras 8 y 9), a diferencia de las benignas, que son gruesas -a veces ocupan todo el nódulo-, redondeadas, de contornos regulares y en ocasiones en anillo. Igualmente, pero en menor frecuencia, los nódulos metastáticos del sarcoma sinovial (6), el tumor de células gigantes y los carcinomas de colon, ovario, seno y tiroides (5) pueden calcificar. Las calcificaciones también pueden ser vistas en coriocarcinomas metastáticos tratados (7). Por su pequeño tamaño, la calcificación es usualmente identificada sólo con TAC (3). Figura 10a. Nov/2006. b. Julio/ 2007. c. Nov/2007. Aparición de nódulo con calcificación irregular en el lóbulo medio durante seguimiento en paciente adolescente con osteosarcoma del miembro inferior. La presencia de nódulos pulmonares calcificados, con un tumor primario tratado o en tratamiento y sin disponer de radiografías previas para demostrar que dichos nódulos son de aparición reciente, nos obliga a incluir otros diagnósticos, además de metástasis, entre los que se encuentran la amiloidosis, enfermedades granulomatosas y hamartomas (8). Ante la sospecha de una metástasis pulmonar atípica se debe instaurar tratamiento consecuente al tumor primario o a la metástasis misma, y la mues- 261
Metástasis pulmonares atípicas tra histológica se puede obtener vía transbronquial o percutánea para confirmar el diagnóstico. Referencias 1. Greenspan A, Remagen W. Tumores de Huesos y Articulaciones. Madrid: Marbán Libros; 2002. 2. Seo JB, Im JG, Goo JM, Chung MJ, Kim MY. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 2001;21(2):403-17. 3. Maile CW, Rodan BA, Godwin JD, Chen JTT, Ravin CE. Calcification in pulmonary metastases. Br J Radiol. 1982;55:108-13. 4. Aquino SL. Imaging of metastatic disease to the thorax. Radiol Clin North Am. 2005;43(3):481-95, vii. 5. Jiménez JM, Casey SO, Citron M, Khan A. Calcified pulmonary metastases from medullary carcinoma of the thyroid. Comput Med Imaging Graph. 1995;19(4):325-8. 6. desantos LA, Lindell MM Jr, Goldman AM, Luna MA, Murray JA. Calcification within metastatic pulmonary nodules from synovial sarcoma. Orthopedics. 1978;1(2):141-4. 7. Cockshott WP, Hendrickse JP. Pulmonary calcification at the site of trophoblastic metastases. Br J Radiol. 1969;42(493):17-20. 8. Murphey MD, Robbin MR, McRae GA, Flemming DJ, Temple HT, Kransdorf MJ. The many faces of osteosarcoma. Radiographics. 1997;17(5):1205-31. 262