patología dual U n i d a d d e p s i c o s i s refractaria H o s p i t a l p s i q u i á t r i c o d e á l a v a

declatio terminorum Presencia de una psicosis (afectiva o esquizofrénica) junto con el consumo de sustancias. Con cierta frecuencia se asocia a un tercer diagnóstico: los trastornos de la personalidad.

Epidemiología en PD ECA: 47% de personas con esquizofrenia tendrán a lo largo de su vida algún trastorno relacionado con las drogas: 34% relacionados con el alcohol. 28% con otras drogas. Regier DA y cols: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. JAMA, 1990; 246: 2511-2516

epidemiología en PD En contextos clínicos, la prevalencia de trastornos por uso de drogas en personas en tratamiento por esquizofrenia oscila entre el 25 al 75%. (Ziedonis, 2003) El estudio CATIE (NIMH): el 60% de los pacientes con esquizofrenia usan activamente drogas y el 37% sufren de hecho un trastorno por uso de drogas. (Swartz, 2006)

Epidemiología en pd Las drogas preferidas por personas con esquizofrenia: Nicotina: 75-90%. Alcohol: 25-45%. Cocaína: 15-50%. Cannabis: 30%. Buckley 2006, CDC 2005

El tratamiento en pd La comorbilidad con el consumo de drogas en la esquizofrenia predice fuertemente una peor respuesta al tratamiento: empeoramiento del pronóstico, mayores tasas de institucionalización, exclusión social. (Ziedonis y cols, 2003) Un mal tratamiento del trastorno de sustancias o de la esquizofrenia cuando se presentan comórbidamente empeora la severidad de la enfermedad y el curso del otro trastorno. (Hser, 2006)

Modelos de tratamiento Modelo secuencial. Modelo paralelo. Modelo integrado.

Modelo integrado Ambas condiciones son tratadas por un staff único familiarizado con ambos problemas. Problema principal: Falta de personal entrenado adecuadamente. Exceso de responsabilidad en el gestor del caso que acabará quemado en pocos años. Mayor eficacia de los tratamientos que coordinan fármacoterapia, abordaje psicosocial y psicoterapia de apoyo en un conjunto comprensible (Drake y cols, 2004)

Efectividad de programas de pd No hay evidencias consistentes de su efectividad o falta de la misma. Una revisión no demuestra mayor eficacia que el tratamiento estándar: Seis ensayos clínicos randomizados. Comparando con tto. estándar. Jeffrey DP, Ley A, Siegfried N: Psychosocial treatment progrmmes with both severe mental illness and substance misuse (Review). Cochrane database of systematic reviews, 2000

Unidad regulada en el BOPV 17118 EHAA - 2000ko irailak 28, osteguna N.º 187 ZK. BOPV - jueves 28 de septiembre de 2000 AZKEN XEDAPENA Agindu hau argitaratzen den egunaren biharamunean jarriko da indarrean. Vitoria-Gasteiz, 2000ko irailaren 13a. Ogasun eta Herri Administrazio sailburua, IDOIA ZENARRUZABEITIA BELDARRAIN. OSASUN SAILA Zk-4202 ERABAKIA, 2000ko uztailaren 27koa, Osakidetza- Euskal Osasun Zerbitzua ente publikoko Administrazio Kontseiluarena, ente publikoaren Erakunde Zentralaren egitura organikoa aldatzen duena. DISPOSICIÓN FINAL La presente Orden entrará en vigor al día siguiente de su publicación. En Vitoria-Gasteiz, a 13 de setiembre de 2000. La Consejera de Hacienda y Administración Pública, IDOIA ZENARRUZABEITIA BELDARRAIN. DEPARTAMENTO DE SANIDAD N -4202 ACUERDO de 27 de julio de 2000, del Consejo de Administración del Ente Público Osakidetza-Servicio vasco de salud, por el que se modifica la Estructura Orgánica de la Organización Central del Ente Público. J u e v e s 2 8 d e s e p t i e m b r e de 2000 Ente publikoaren estatutuak ezartzen dituen azaroaren 11ko 255/1997 Dekretuak lehenengo xedapen gehigarrian xedatzen duenarekin bat etorriz, eta ente publikoko Administrazio Kontseilua eratu eta zuzendari nagusia izendatu ondoren, Osakidetza-Euskal Osasun Zerbitzuko Administrazio Kontseiluak 1997ko azaroaren 25ean harturiko Erabakiaren bidez ente publikoaren Erakunde Zentralaren egitura organikoa onetsi zen. Zainketa Berezietako Unitate Psikiatrikoa martxan jartzeko, beharrezkoa da «ad hoc» organo bat sortzea, espezializatua eta diziplina anitzekoa, erabakiak behar den bizkortasunaz hartuko direla bermatzen duena, aurreikusitako tratamenduak ongi eskaini ahal izateko. Unitate hori Unitate Berezia izango da funtzionamenduari dagokionez, baina Arabako Ospitale Psikiatrikoaren egitura fisikoaren eta antolamenduaren barruan egongo da. Zainketa Berezietako Unitatea helburu batekin sortu da: barnetegi-erregimenean tratamendua egituratzeko beharrari erantzutea, bereziki, egonaldi ertain edo luzeetako unitate arruntetan baino tratamendu zehatzagoa jasotzeko ingresatu behar diren pazienteen kasuan, ondoren komunitate-ingurunera berriro itzultzeko eta bere segimendua egin ahal izateko. Helburu hori lortzeko, Osakidetzako Erakunde Zentraleko Osasun Laguntza Atalari batzorde berria gehituko zaio: Zainketa Berezietako Unitate Psikiatrikoko Ingresu eta Segimendu Batzordea, hain zuzen ere. Batzorde horren antolamendua eta zereginak Erabaki honetan zehaztuko dira. Conforme a la Disposición Adicional Primera del Decreto 255/1997, de 11 de noviembre, por el que se establecen los Estatutos Sociales del Ente Público, y tras la constitución de su Consejo de Administración y nombramiento del Director General se aprobó por Acuerdo de 25 de noviembre de 1997, del Consejo de Administración del Ente Público Osakidetza-Servicio vasco de salud, la Estructura Orgánica de la Organización Central del Ente Público. Ante la puesta en funcionamiento de la Unidad Psiquiátrica de Cuidados Especiales se hace precisa la creación de un órgano «ad hoc», especializado y multidisciplinar, que garantice la necesaria inmediatez de decisiones para la correcta prestación de los tratamientos previstos. La constitución de esa Unidad, como Unidad Especial en su funcionamiento pero integrada en la estructura física y organizativa del Hospital Psiquiátrico de Álava, viene a dar respuesta a la necesidad de estructurar el tratamiento en régimen de internado de aquellos pacientes susceptibles de ingreso para tratamiento más específico que en las Unidades convencionales de Media o Larga Estancia, para su posterior reinserción y seguimiento desde el medio comunitario. A tal fin, se incorpora a la División de Asistencia Sanitaria de la Organización Central del Ente la Comisión de Ingreso y Seguimiento en la Unidad Psiquiátrica de Cuidados Especiales, determinándose en el presente Acuerdo la organización y funciones de la misma.

2. COMISION DE INGRESO. 2.1. FUNCIONES. Gestionar la admisión y el alta de los pacientes de forma individualizada. Informar preceptivamente al Juez de cuantos extremos sean de su obligado conocimiento. Proponer al Ministerio Fiscal su actuación de oficio para la tramitación judicial de Incapacidades, Tutorías, o Curatelas según corresponda en cada caso. Velar por la tutela de los derechos de los pacientes, ajustándose a lo establecido en la Constitución el Convenio Europeo para la protección de los Derechos Humanos y Libertades Fundamentales y la Normativa Sanitaria en vigor, desde el momento del ingreso hasta el alta hospitalaria y durante el período de seguimiento posterior. Respetar la estricta observancia de los requisitos legales para el ingreso en la modalidad de internamiento y para la autorización de la imposición de tratamiento rehabilitador de carácter obligatorio en régimen de internado. Elaborar estudio evolutivo de resultados clínicos a medio largo plazo de los pacientes durante y después del alta hospitalaria. 2.2. COMPOSICIÓN. Jefe de Salud Mental de Osakidetza o persona en quien delegue. Director Médico del Hospital Psiquiátrico de Araba. Jefe de Servicio del Hospital Psiquiátrico de Araba. Jefe de Sección de la Unidad Psiquiátrica de Cuidados Especiales. Médico Responsable de la Unidad que propone el ingreso del paciente. Médico Forense del Territorio de Araba, que actuará como Secretario. Comisión de ingreso

2. COMISION DE INGRESO. 2.1. FUNCIONES. Gestionar la admisión y el alta de los pacientes de forma individualizada. Informar preceptivamente al Juez de cuantos extremos sean de su obligado conocimiento. Proponer al Ministerio Fiscal su actuación de oficio para la tramitación judicial de Incapacidades, Tutorías, o Curatelas según corresponda en cada caso. Velar por la tutela de los derechos de los pacientes, ajustándose a lo establecido en la Constitución el Convenio Europeo para la protección de los Derechos Humanos y Libertades Fundamentales y la Normativa 2.2. Sanitaria COMPOSICIÓN. en vigor, desde el momento del ingreso hasta el alta hospitalaria y durante el período de seguimiento posterior. Respetar la estricta observancia de los requisitos legales quien para el ingreso delegue. en la modalidad de internamiento y para la autorización de la imposición de tratamiento rehabilitador de carácter obligatorio en régimen de internado. Elaborar estudio evolutivo de resultados clínicos a medio largo plazo de los pacientes durante y después del alta hospitalaria. 2.2. COMPOSICIÓN. Jefe Especiales. de Salud Mental de Osakidetza o persona en quien delegue. Director Médico del Hospital Psiquiátrico de Araba. Jefe de Servicio del Hospital Psiquiátrico de Araba. ingreso del paciente. Jefe de Sección de la Unidad Psiquiátrica de Cuidados Especiales. Médico Responsable de la Unidad que propone el ingreso como del paciente. Secretario. Médico Forense del Territorio de Araba, que actuará como Secretario. N.º 187 ZK. BOPV - jueves 28 de septiembre de 2000 Jefe de Salud Mental de Osakidetza o persona en Director Médico del Hospital Psiquiátrico de Araba. Jefe de Servicio del Hospital Psiquiátrico de Araba. Jefe de Sección de la Unidad Psiquiátrica de Cuidados Médico Responsable de la Unidad que propone el Médico Forense del Territorio de Araba, que actuará Comisión de ingreso

N.º 187 ZK. BOPV - jueves 28 de septiembre de 2000 2.2. COMPOSICIÓN. Jefe de Salud Mental de Osakidetza o persona en quien delegue. Director Médico del Hospital Psiquiátrico de Araba. Jefe de Servicio del Hospital Psiquiátrico de Araba. Jefe de Sección de la Unidad Psiquiátrica de Cuidados Especiales. Médico Responsable de la Unidad que propone el ingreso del paciente. Médico Forense del Territorio de Araba, que actuará como Secretario. Comisión de ingreso

Indicaciones de ingreso Unidad para pacientes con algún tipo de psicosis. Que precisan de cuidados especiales distintos a los que proporcionan las unidades de media y larga estancia. Con finalidad rehabilitadora. BOPV - jueves 28 de septiembre de 2000 La constitución de esa Unidad, como Unidad Especial en su funcionamiento pero integrada en la estructura física y organizativa del Hospital Psiquiátrico de Álava, viene a dar respuesta a la necesidad de estructurar el tratamiento en régimen de internado de aquellos pacientes susceptibles de ingreso para tratamiento más específico que en las Unidades convencionales de Media o Larga Estancia, para su posterior reinserción y seguimiento desde el medio comunitario.

Indicaciones de ingreso Personas con algún trastorno psicótico que además presente: Refractariedad al tratamiento antipsicótico. Uso excesivo de instituciones sanitarias sin éxito. Consumo de drogas no controlado y que afecta al curso de la enfermedad. Historia de violencia en la comunidad o en los medios sanitarios.

características de la upr Catorce pacientes en régimen de hospitalización. Veinte pacientes en un programa de seguimiento con distinto grado de supervisión. Personal: Dos médicos psiquiatras. Un psicólogo. Una trabajadora social. Una terapeuta ocupacional. Cuatro enfermeras más una supervisora. Tres auxiliares.

Unidad Psicosis Refractaria

fases del tratamiento Fase de contención: Medidas farmacológicas. Modificación de conducta. Fase de rehabilitación-reinserción: Definición de objetivos. Personalización del programa de tratamiento.

fases del tratamiento Fase de contención: D ia Medidas farmacológicas. Modificación de conducta. g n ós Fase de rehabilitación-reinserción: Personalización del programa de tratamiento. t i c o Definición de objetivos.

Fase de rehabilitación

Rehabilitación neuropsicológica Psicoeducación Educación para la salud Grupos familiares Fase de rehabilitación Actividades motivadoras grupales e individuales Rehabilitación vocacional Actividades de ocio, deporte, terapia ocupacional Control de impulsos

Psicoeducación Método de provisión de información de alta calidad. No modifica a largo plazo los síntomas ni previene recaídas. Pekkala E., Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2.

Educación para la salud, habilidades sociales No hay evidencias de que influyan sobre la tasa de recaídas o adherencia al tratamiento. Es un método de información de alta calidad sobre aspectos relacionados con la salud y la prevención de morbilidad física. (NICE) National Collaborating Center for Mental Health: Social skilss training. En: Schizophrenia. Full nacional clinical guideline on core interventions in primary care. London: Royal College of Psychiatrists y British Psychological Society, 2003

Rehabilitación neuropsicológica No hay aún datos que avalen o refuten su eficacia en el deterioro neurocognitivo de los pacientes o su autonomía funcional. Estamos en fase de ensayo clínico.

Modificación cognitiva Eficaz en síntomas refractarios a tratamiento. Eficaz en el aumento del insight y conciencia de enfermedad. Eficaz en el aumento de la adherencia al tratamiento. Tratamientos de, al menos, seis meses y diez sesiones. (NICE) National Collaborating Center for Mental Health: Cognitive behavioral therapy. En: Schizophrenia. Full nacional clinical guideline on core interventions in primary care. London: Royal College of Psychiatrists y British Psychological Society, 2003

Rehabilitación vocacional El empleo asistido demuestra mayor efectividad que entrenamiento prevocacional. Facilita el acceso al empleo aunque solo en un 50%. Mayor eficacia si es potenciado con rehabilitación neuropsicológica. Efecto motivacional aunque sin efectos sobre el estado mental. (NICE) National Collaborating Center for Mental Health: Vocational rehabilitation. En: Schizophrenia. Full nacional clinical guideline on core interventions in primary care. London: Royal College of Psychiatrists y British Psychological Society, 2003

grupos familiares Las intervenciones familiares reducen las tasas de recaídas hasta 15 meses después del tratamiento. El beneficio es mayor si la duración es de, al menos, seis meses. Es un método de provisión de información de alta calidad. Su eficacia es mayor en casos de persistencia de síntomas. (NICE) National Collaborating Center for Mental Health: Family interventions. En: Schizophrenia. Full nacional clinical guideline on core interventions in primary care. London: Royal College of Psychiatrists y British Psychological Society, 2003

ocio y actividades ocupacionales Orientación del ocio desde el inicio de los permisos de salidas. Actividades intra y extrahospitalarias. El control de drogas es una parte más en las intervenciones sobre el ocio.

técnicas de modificación de conducta Extinguir conductas no deseadas: especialmente violenta, conductas pasivo-agresivas o el consumo de drogas. Fomentar conductas deseables: abstinencia del consumo, en síntomas negativos mediante la motivación con refuerzos positivos.

Fase de contención Fase de rehabilitación

Comisión de ingreso Fase de contención Fase de rehabilitación

Comisión de ingreso Alta hospitalaria Fase de contención Fase de rehabilitación

Comisión de ingreso Alta hospitalaria Fase de contención Fase de rehabilitación UPR

Comisión de ingreso Alta hospitalaria Fase de contención Fase de rehabilitación UPR Comunidad

Sexo Hombres: 214 Mujeres: 39

Edad de los pacientes Menores de 30 Entre 30 y 40 Mayores de 40

Procedencia geográfica Álava Vizcaya Guipúzcoa

Servicios remitentes Hombres Mujeres

Diagnóstico principal Psicosis esquizofrénicas Trastorno personalidad Psicosis inducidas por drogas Trastorno bipolar Otros

Porcentaje con varios diagnósticos: hombres 1 diagnóstico 2 diagnósticos 3 o más diagnósticos

Porcentaje con varios diagnósticos: mujeres 1 diagnóstico 2 diagnósticos 3 o más diagnósticos

comparación hombres-mujeres Mujeres Hombres

segundos diagnósticos Hombres Mujeres

Destino al alta Hombres Mujeres

Destino al alta en los casos con consumo de drogas Hombres Mujeres

Destinos al alta por grupos Patología Dual Totalidad

Estancia media global

Estancia media en patología dual

Estancias medias en patología dual y sin consumo de drogas 144,53 Sin drogas 163,20 Patología dual 146,25 121,34 137,04 124,46