UN ENFOQUE ECONOMICO DE LOS PROBLEMAS DEL FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

UN ENFOQUE ECONOMICO DE LOS PROBLEMAS DEL FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD "'re. )uiaibm.atdi UlGt DinclórActllaria/ de Ja CQ}fI CosIQITictllJt dt StglII'OSociaJ lntroduccion El problema del financiamienlo de la salud. en un sentido amplio, se encuentra enmarcado en la interrelación que existe entre los sistemas de financiamiento. las estrategias de atención a la saludy el correspondiente nivel de desarrollo socioeconófiúco del pais. En este contexto. la disposición de los adecuados recursos financieros y la calidad de la atención brindada a las necesidades de salud. son un importante componente del desarrollo social, que a la vez determina importantes efectos sobre la calidad de vida, el ingreso, el empico, la productividad y el crecimiento económico en general. Por estas interrelaciones que inciden de manera directa en el desarrollo de un país. traducido este en su forma más amplia como nivel de bienestar, es que se crea la necesidad lie estructurar modelos de financiamicnto para los servicios de salud que guarden estrecha correspondencia con las distintas variables macroeconómicas. En la práctica, resulta muchas veces complejo entender las interrelaciones entre las variables macroeconómicas en general y aquellas que determinan el financiamiento; de ahí que las interpretaciones y soluciones a los problemas en este campo difieren de un pais a otro, no obstante que las dificultades que surgen en el financiamiento generalmente tienen un origen común. Se ha observado que las soluciones propuestas se relacionan en alguna medida con el grado de desarrollo y madurez que ha alcan7.ado el sistema. Con fundamento en el conocifiúenlo de algunos casos. donde los servicios de salud sonbrindados por empresas públicas o semipúblicas, se pueden identificar algunas faoetas en el enfoquede los problemas financieros. Estas facetas se caracterizan porque inicialmente se cree que el problema financiero se debe a la insuficiencia de recursos. y por lo tanto. las soluciones que se proponen RESUMEN Los problemas financieros que padece,. hoy día muchos de 10$,f;stemQI de salud de América Latina, tienen estrecha relación con la dinámica económica y demogrdfica. Aspectos como el crecimiento acelerado de los precios, aumento del desempleo. crecimientodel sector iriformal han repercutido de una u otra forma en la estabilidad financiera de los distintos sislemo.jyconseeuentemente han afectado %~~s pl'ogramas de salud. que eonshtuyen una base fundamental elt la calidad de vida de una sociedad. A eslos problemas se han aunado otros que estón lujetos a politlcas n,titlle/cmales como son la olla evasión de enocas y la limitación en la cobertjtra conrnhuliva. Elarticulo trata estos temas, identificando efectos directos que se derivan del comportamiento de algunos Wlriables macroeconómicas sobre el financiamiento. con especial énfas13 el1 sistemtn de salud financiados fundamentalmente con contribuciones. Como es el C(lSO de Costa Rica. Vol. 1 N 2 Segundo Semestre 1993 I Pág. 21 normajmente se orientan a elevar ingresos, como por ejemplo elevar las primas de contribución, mayores impuestos o transferencias públicas. Cuando las posibilidades de mayores ingresos se empiezan a restringir, aparece el diagnóstico de los problemas financieros enfocado hacia la insuficiencia de controles en cierto tipo de gastos y se otorga mayor importancia a la racionalización de estos. Por último, cuando el sislema ha logrado cierta madurez, y se presentan problemas graves en el financiamiento, el diagnóstico tiene un enfoque más integral, reconociendo problemas tanto del lado de las fuentes como de la asignación de recursos, y se cuestiona la sustentabilidad financiera desde un punto de vista económico. A este nivel, las soluciones que se proponen necesariamente deben transcender lo puramente financiero, para profundizar en los esquemas o modelos de atención y organización que se están utilizando. El objetivo de este artículo es identificar algunas de estas relaciones entre variables económicas como nivel de precios y empleo y el impacto de ellas en el financiamiento, en especial en esquemas donde la fuente de recursos está en función de los salarios como suele suceder en la mayoría de los seguros sociales. AsifiÚsmo, se exponen algunos problemas típicos del financiamiento como son la limitación en la extensión de la cobertura contributivay la evasión en el pago de las contribuciones. INFLACION: Enemiga del Financiamiento. Al estar el financiafiúento íntimamente ligado a variables macroeconómicas, como son los salarios y la producción, los aumentos en los niveles de precios de manera sostenida, generalmente causan un deterioro de las finanzas que sustentan los servicios de salud. Dicho deterioro se produce por factores que se relacionan tanto

con los ingresos como con los gastos. En cuanto a los ingresos,el efecto principal se produce por la pérdida del poder adquisitivo que sufren los salarios, y consecuentemente los ingresos por contribución que sedestinan a financiar los servicios de salud~ asimismo, cuando existen reservas en inversión en títulos valores, se deterioran los rendimientos reales. En relación con los gastos, el menoscabo viene por los aumentos de precios que experimentan los equipos y las materias primas quese requieren para brindarservicios de salud. Sobre esto último, es necesario mencionar que, aun en épocas de relativa estabilidad económica, es un problema para cualquier sislema de salud, el poder absorber el mayor costo que implica las mejoras tecnológicas, tanto en equipo como en tratamientos terapéuticos. Muchos de los paises de América Latina que han propiciado cambios en su sistema de salud, o bien han visto desmejorados sus servicios, han tenido como denominador común problemas como los apuntados. La dinámica empresarial en un proceso inflacionario se caracteriza por ajustar o indexar precios de los bienes que venden y contraer costos en aquello que se pueda, para evitar que su renlabilidad se deteriore. En este proceso son precisamente los salarios, uno de los conceptos que no se ajustan con la rapidez d<; la inflación y consecuentemente llevan a un deterioro en términos reales causando, en consecuencia, también un deterioro de los ingresos reales. Cualquiera podrla argumentar que esta situación tiene un componente favorable, en raz6n de que los gastos en servicios médicos tienen un alto componente de pagos en salarios, y al no incrementarse al igual que la inflaci6n, se tiene también una disminuci6n en el gasto real. Sin embargo, la realidad es que generalmente los salarios en el sector están protegidos porconvenios o acuerdos que mantienen o mejoran los salarios reales, en contraste con lo que sucede en otros sectores menos organizados, donde los salarios se fijan más libremente. El aumento del nivel general de precios determina, en parte, las erogaciones adicionales que se deben hacer en colones corrientes de un ailo a otro; como contrapartida a este proceso natural del sistema econ6mico, el aumentoen los salarios promedios nominales determina los recursos adicionales que cada trabajador deberá a portar al financiamiento de la Seguridad Social. Los efectos del crecimiento de estas dos variables, salarios y precios, y en especial, el problema de la disminuci6n de los salarios reales, tienen diferente dimensión según el sistema de financiamiento que se esté utilizando. Asi por ejemplo, en un sistema de reparto simple, el problema se toma relativamente más complejo de resolver que en otros sistemas, ya que los ingresos de un determinado periodo, por lo común un ailo, deben ser suficientes para cubrir los gastos de ese periodo. Tal y como se indicó anteriormente, en el corto plazo, por lo general el ajuste de los salarios en relación con la inflación se realiza con retraso, lo que puede llevar a un desequilibrio financiero temporal, sobre todo si se está en un proceso inflacionario de gran magnitud. Por esta razón es que el sistema de reparto simple ha tendido a modificarse hacia un sistema de reparto enmendado o modificado, que consiste en la constituci6n de ciertas reservas que sirven de "colchón" ante posibles crisis. Este es el caso del sistema financiero que utiliza el Seguro de Salud de Costa Rica. En el caso de sistemas financieros de capitalización, donde el concepto de equilibrio financiero se enmarca en el mediano y largo plazo, las oscilaciones en los salarios y nivel de precios resultan más controlables, en virtud del tiempo disponible para introducir modificaciones, si fueran necesarias. El problema se torna delicado cuando las diferencias entre el crecimiento de los precios y los salarios se mantienen por un largo periodo. Esto por cuanto dicha situación lleva a contribuir a los trabajadores sobre salarios reales cada vez menores, y las demandas de los asegurados para que se les mejoren sus prestaciones se acrecientan, en virtud de que el mayor costo de vida deteriora su nivel de bienestar y limita a más población de la medicina privada. En el cuadro siguiente se presenta el comportamiento del aumento promedio de los precios y de los salarios promedios en el sector formal' de la economía por periodos. TASAS DE INFLACION y AUMENTO SALARIAL POR PERIODOS 1976-1992 PERIODO 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1992 INFLACloN MEDIA JO,9% 27,2% 19,5% 21,1% AUMENTO PROMEDIO SALARIOSEM 14,70/. 37,1% 19.8% 22,4% FUENTE: EJtJboroción propia con has. en.1 Indice d. P,..ci06 al COlUllmldor,. IIgIWso.r ltndiosy ba o.s d.l AIYaU.tropolitona qu. publica la DifWcción d. &,adilticay e.mm y los Nlanos IWportados por los as.pradof d. ldl Caja Cosrorric.JU. d. S.guro SocitaL Estos resultados nos seilalan que las presiones financieras en el sislema de salud de Costa Rica, no provienen de un deterioro de la base de contribuciones de los asalariados, como ha sido muy común en otros países, sino responden a otros factores que seanalizarán más adelante. En lo correspondiente a la inflación de costos que experimentan los servicios de salud, podemos encontrar su origen en dos componentes: uno interno y el otro importado. Lo interno está muy determinado por la dinámica de crecimiento de los salarios que se pagan a los empleados de la Instituci6n, y lo importado, por los aumentos de precios de los bienes de origen externo como son el equipo médico, de laboratorio y medicamentos. Este tipo de inflación se torna preocupante por las implicaciones que Iiene en las finanzas institucionales, dado que al menos un ochenta por ciento de los materiales y suministros que se utilizan en los servicios de salud son de origen imponado. El cuadro siguiente muestra corno han crecido los diferentes conceptos de ingresos y gastos en el seguro de salud de Costa Rica, en relación con el crecimienlo medio del gasto total en el período 1983-92. 1 Por sector formal se debe entendtr en este cao. todto la pobla<:ión asegurada en el Sepro de Enfc:rmedad YMaternidad (SEM) del sector publico y privado Vol J N 2 Sesundo Semestre 1993 J PáS- 22

SEGURO DE ENFERMEDAD Y MATERNIDAD ANALISIS DEL INCREMENTO DE LOS INGRESOS Y GASTOS EN EL PERIODO 1983-1992 ~n millones de colones- TASA PROM. DIFERENCIA CONCEPTO 1983 1992 DE INCREM. RESPECTO A ANUAL(%) GASTOS' INGRESOS (Efectivos) 6.902,9 48.833,6 24,3.2,6 Cuotas 5.989,2 45.092,2 25,1-1,7 Ingresos y Productos de Inversión 913,7 3.741,4 17,0-9,9 GASTOS 5.480,4 46.684,6 26,9 0,0 Servicios personales 3.894,6 28.199,1 24,6-2,3 Servicios no personales 191,6 2.846,5 35,0 8,1 Materiales y Suministros 772,7 10.098,5 33,1 6,2 Prestaciones en dinero 255,4 3.682,2 34,S 7,6 Depreciación 227,3 948,4 17,2-9,7 Otros Gastos 138,8 909,9 23,2.3,6 DIFERENCIA INGRESOS Y GASTOS 1.422,5 2.149,0 L. diferencia se calculan tomando como base l. tasa promedio de incremento ll'luaj de los pstos,. que es iguala 26_~Ao RJENrn: Caja Costarricense de Seguro Soc;ial. Dirección Actuaria) y de PlarúfiQCiÓll Económic:a. An6lisis de Ingresos Y~ de los Sej\UOS Sociales (1983. 1992). Estos resultados nos ayudan, de uoa manera simple, a identificar aquellos factores que pueden estar incidiendo en el desequilibrio financiero, sin que esto nos lleve a respuestas contundentes. Así por ejemplo, tenemos que el crecimiento medio anual de los ingresos en el periodo 1983-92 fue inferior al crecimiento medio anual de los gastos; especialmente se nota un deterioro importante en el rubro de "otros ingresos" que crecieron 9,9 puntos porcentuales menos que los gastos. Esta situación, obviamente, no es posible sostenerla en el mediano o largo plazo, sin medidas que lleven a un equilibrio fina 'ciem. En lo que respecta a gastos, llama la atención el crecimiento que vienen experimentando los servicios no personales, materiales y suministros y las prestaciones en dinero. El incremento de los servicios no personales es posible explicarlo en términos de inflación interna, y los ajustes que sufrieron las tarifas de los servicios públicos como resultado de las politicas gubernamentales de contención del gasto público, para que dichas tarifas reflejaran su verdadero costo. En lo que respecta al incremento de los gastos en el rubro de prestaciones en dinero, se explica especialmente por un mejoramiento de las prestaciones por maternidad, aumento significativo de incapacidades por enfermedad y establecimiento de un fondo de mutualidad nacional. Los materiales y suministros experimentan en el período una tasa de crecimiento muy significativa, aspecto que refleja un problema estructural en los gastos, en particular, en aquellos bienes de origen importado a los cuales se le debe poner especial atención, tanto por la importancia relativa que ellos representan en los gastos totales como por su carácter estratégico dentro del modelo de atención. En el cuadro siguiente se presenta un detalle de los diferentes rubros que componen los materiales y suministros, y su tasa de crecimiento media enel periodo 1983-1992. Vol. 1 N 2 Segundo Semestre 1993 I Pág. 23

TASA DE CRECIMIENTO PROMEDIO DEL GASTO EN MATERIALES Y SUMINISTROS, SEGUN RUBRO 1983-1992 (cifras en millones de colones) TASA DE DETALLE 1983 1992 CRECIMIENTO PROMEDIO ANUAL Medicinas, envases y etiquetas 247,0 4.559,3 38,4 Productos alimenticios 175,0 888,6 19,8 Productos quimicos y de laboratorio 32,3 885,7 44,5 Instrumentos médicos y de laboratorio 16,7 1.609, I 66,1 Repuestos, equipo y transporte 22,4 281,2 32,5 Combustible, lubricantes y grasa 112,2 327,6 12.6 Textiles y vestuario 50,9 676,0 33,3 Materiales de construcción 18,8 253,5 33,5 Otros 97,4 617,5 22,8 TOTAL 772,7 10.098,5 33,1 AJEJIITE: Caja Costarricense de Seguro Social. DiJea:ión Actuaria! Yele Planificación Económica. Anilisis de Ingresos YEgresos de los Seguros Sociales (198].1992) Se observa un alto crecimiento medio anual de los gastos de medicinas, productos quimicos y de laboratorio y de los instrumentos médicos, que son precisamente bienes de origen importado. En los últimos años se ha escuchado una critica constante en medios de comunicación y foros sobre la insuficienciay obsolescencia del equipo médico; no obslanle, es el rubro que ha crecido más rápidamenle en la última década. Criticas parecidas se han tenido en materia de medicamentos, a pesar de que ha sido un rubro donde se han invertido imponantes sumas. Las preguntas que surgen en estos momentos y que deben llamar a la meditación son: será posible continuar satisfaciendo todas las necesidades de equipo y medicamentos, sin causar inestabilidad financiera?, o bien, es posible conseguir nuevas fuentes de recursos para llenar todas las demandas que se plantean en maleria de nueva tecnologla? Con respeclo a eslas interrogantes, me parece que cada vez las posibilidades son más limitadas, tanto de satisfacción plena de las demandas como de búsqueda de nuevas fuentes de financiamienlo. Me parece que el cambio que se ha venido planleando en el modelo de atención con un enfoque integral, lleva la direceionalidad correcta para alenuar el impaclo que ocasionan dichos gastos. Es claro que desde cualquier ángulo que se analice, el fenómeno de la inflacióncausaefectos adversos sobre la estabilidad financiera. con consecuencias dificiles de predecir. Esto nos lleva a la necesidad de que las instituciones encargadas de administrar recursos de los seguros sociales de salud, cuenten con grupos técnicos capaces de leer continuamente el entorno y proponer alternativas. POBLACION ECONOMICAMENTE ACTIVA: Su crecimiento favorece. La evolución de la fuena de trabajo, sostén del financiamiento. debe esludiarse a la luz de los factores demográficos y económicosque condicionan su cambio. Esludios empíricos demuestran que existe una estrecha relación entre el grado de participación de la población' y el grado de desarrollo económico y social de un país. Por el sistema financiero que generalmente utilizan los seguros sociales, el aumenlo en la Tasa Brula de Participación significa incrementos en la proporción de contribuyentes potenciales y efectivos, lo cual beneficia el financiamiento. Existen varios factores que explican la tendencia creciente de la Tasa Brula de Participación'. Primeramente, el desarrollo implica una creciente urbanización que concentra una proporción cada vez mayor de la población en centros urbanos donde existen mayores oportunidades de empleo, principalmente asalariado. Con la urbanización se produce una evolución de la estructura productiva. hacia el aumento relativo de los 2 Conotlda como Tasa Bruta di: Participación (TBP) 1 Durán. Fablo y Acuf\a, Alberto; Monogra/ia: FiJtancJam,n'o tú la S.,IIridadSocill1 consid.rdndovqnabl.s Mtu:n:MconomiCtJ!l:.CaJa Costarricense de Seguro SOCIal, 1989 Vol. I N 2 Segundo Semestre 1993 I Pág. 24

sectores secundario y terciario con respecto al sector primario, lo cual tiene su efecto sobre la importancia relativa de la población económicamente activa. por cuanto es un hecho que la Tasa Bruta de Participación es mayor en las zonas no urbanas, donde predomina la producción primaria. Tal proceso evolutivo conlleva el aumento de la mano de obra general y especializada, creación de nuevas lineas de producción y ampliación de las ya existentes, y la expansión del comercio, los servicios personales.etc. Vn tercer aspecto. también relacionado con el desarrollo económico, es el que tiene que ver con la creeiente participación de la mujer en las actividades productivas en la economía, fenómeno que se ha convertido, por sus caracteristicas, en uno de los principales determinantes de la estructura del empleo. y del crecimiento de la participación de la Población Económicamente Activa en la población total. observado en los paises latinoamericanos en las últimas décadas. En efecto, los factores seilalados, así como las mayores oportunidadeseducativas que ofrece la sociedad en todos los sectores, modifica las pautas de conducta de la familia, y tienden a redefinir el papel de la mujer en la sociedad. Por otra parte, el cree: nie,to en la Tasa de Participación' es diferencial por sexo, tanto en la zona urbana como en la rural; así. mientras que la correspondiente a los hombres aumenta de 49,5 por ciento a 52,4 porciento entre 1963 y 1992. la Tasa de Participación Femenina se eleva de 9,5 por ciento a 21,9 por ciento en ese mismo periodo. Cabe seilalarademás, que el proceso de incorporación creciente de la mujer a la producción. ha sido mucho más acelerado en la zona rural. En esta zona la Tasa de Participación femenina se elevó de 4,6 por ciento en 1963, hasta el 18.3 por ciento en 1992, en tanto que en la zona urbana tal indicador pasa de 18.4 por ciento a 26. I por ciento en dicho lapso. De lo anterior llama la atención el hecho de que el aumento en la Tasa Bruta de Participación en el periodo seilalado. se explica fundamentalmente por el mayor incremento de la participación femenina, en ambas zonas, urbana y rural; de ahí el papel tan importante que se le atribuye a la cre"ientp participación femenina en el financiamiento de la Seguridad Social. DESEMPLEO: Tiene diferentes manifestaciones Es de esperar que exista alguna relación entre el nivel de desempleo y el financiamiento de la Salud, por cuanto éste está determinado básicamente, por la suma de las remuneraciones que reciben los trabajadores asegurados, seanasalariados o trabajadores independientes. Es decir, el desempleo en sus diferentes manifestaciones, tiene su papel como determinante del financiamiento'. La relación causal que se plantea es que una variación en las condiciones del desempleo, trátese de desempleo abierto. o subempleo visible o invisible, afecta el monto total de las remuneraciones percibidas por los empleados. y por lo tanto, en ausencia de cambios en otras variabies, influye en el volumen de ingresos por conceptode contribuciones de empleadores. empicados y del Estado en su condición de tal. En lo que respecta al desempleo abierto. cuando menos teóricamente, su impacto sobre el número de asegurados y sobre el ingreso depende de algunas de las caracteristicas de la población con desempleo de ese tipo, a saber: distribución por categoria ocupacional. rama de actividad, sexo, edad. sector institucional y ubicación geográfica principalmente. Ello es asi debido a que. por lo general, existen diferenciales en esas caracteristicas entre los que son y los que no son cotizantes. y además porque las tasas de desempleo abierto son también diferenciales de acuerdo con tales caracteristicas. Así, un aumento en el desempleo abierto que se manifieste con mayor fuerza en las categorias ocupacionales de los no asalariados, tendrá un efecto menor sobre los ingresos por contribuciones, que uno que se concentre en los trabajadores asalariados. Además, esta afirmación se refuerza por el hecho de que la mayoria de los regímenes obligatorios de seguros sociales latinoamericanos. concentran su cobertura mayormente en los grupos asalariados, y dentro de éstos, en el Sector Público. La evidencia empírica en el caso de Costa Rica, muestra cómo la tasa de desempleo abierto es significativamente mayor para los trabajadores asalariados con respecto a otras categoriasocupacionales (cuenta propia, patronos y familiar sin sueldo). La relación con respecto a la distribución de los desempleados tiene sus efectos sobre las finanzas. Vna gran proporción de la fuerza de trabajo en nuestros países se ubica en la rama agrícola. donde la proporción de trabajo asalariadoes menor. Porotra parte, los regímenes obligatorios están, por lo general, en términos relativos menos extendidos hacia los trabajadores agrícolas. Como consecuencia, el impacto de un aumento en el desempleo sobre los ingresos de la Seguridad Social tenderá a minimizarse si tal aumento afecta en mayor medida a los trabajadores agrícolas y viceversa. No obstante, no hay que olvidar que si bien la proporción de cotizantes es menor dentro del sector agrícola, en términos absolutos éstos pueden representar una porción significativa del total de cotizantes. En Costa Rica, durante los últimosailos. las tasasde desempleo han sido menores en la rama de actividad agrícola. con respecto a otras ramas importantes como la industria y la construcción. Así por ejemplo. la tasa media de desempleo en la agricultura durante el período 1981-1983. de alto desempleo. fue de 6.2 por ciento, mientras que en la industría fue de 9,1 por ciento. La estructura del desempleo por edades también guarda relación con su impacto sobre las finanzas. Es sabido que la remuneración promedio es mayor. cuanto mayor sea la edad de un grupo (cohorte) determinado de trabajadores; es decir. los empleados de más edad ganan más. en promedio. que los de menos edad que desempeilan ocupaciones similares. En adición a los factores citadosanteriormente. cabe mencionar que los diferenciales en salaríos promedios 4 S.laZll'. Vif81nl.~ MOIlografia: ~COSTA RJCA~ Evolución, Situaci6n. PenpectivMy Ubicación Demográfica en el Contexto Mundi.r Caja Costarriccn.'Ie de Seguro Social. Dirección Actuaria' y de PlanificacIón Económica, 1992 S Durán, Fabio y AcIÑ, Alberto, op. c:it Vol. 1 N 2 Segundo Semestre 1993 I Pág. 25

entre las distintas categorías de fuerza de trabajo, condicionan el impacto financiero del desempleo. Aparte de la divergencia en salarios medios de edad, podríamos mencionar otras clasificaciones como sexo, sector institucional, ocupación, rama de actividad, etc. Así por ejemplo, los salarios del Seclor Público son generalmente mayores, en promedio, que los del Sector Privado; de ahl que el efecto financiero del desempleo dependerá también de si éste afecta en mayor o menor medida a los trabajadores del Sector Público o del Privado, y del porcentaje que representan los cotizantes del Sector Público en el total de cotizantes. Respecto a los efectos del subempleo visible e invisible sobre el financiamiento dc la Seguridad Social, éstos se explican por las menores remuneraciones que reciben los trabajadores subempleados. Su impacto podria ser incluso mayor que el del desempleo abierto, en el tanto en que la proporción de la fuerza de trabajo ocupada a que pertenece sea significativamente elevada. Con respecto a lo anterior, un estudio reciente en Costa Rica' indica que existe una correlación positíva alta entre nivel de subempleo visible (horas semanales trabajadas) y proporción de cotizantes; esto es, cuanto menor es el número de horas semanales trabajadas por determinado grupo laboral, menor es la proporción de cotizantes en ese grupo, y viceversa. Similarmente, el mismo estudio seftala una correlación positiva alta entre nivel de remuneración y proporción de colizantes; es decír, para los grupos con niveles de remuneración más bajos, la rroporción de asegurados cotizantes es baja, en especia para grupos de trabajadores con alto subempleo invisible. Por lo tanto, la influencia del subempleo se'da de dos maneras~ ocasionando remuneraciones menores, por un lado, y motivando la evasión de contribuciones por otro. EXTENSION DE LA COBERTURA CONTRIBU TIVA: Una tarea inconclusa La mayorla de los países de América Latina han manifestado poca efectividad para lograr que la población con capacidad de pago se incorpore plenamente al financiamiento. Esta situación contrasta con muchos de los paises europeos que ~1n logrado avances importantes en esta materia. Este desarrollo desigual se explica fundamentalmente por la estructura de actividades productivas, que por su naturaleza han incidido significativamente en el logro de dicho propósito. En América Latina existe una alta concentración de trabajadores que se ubican en el sector agricola en las áreas rurales y en el sector informal, los cuales poseen una alta movilidad y bajos ingresos que limitan las posibilidades de participación en el financiamiento, en el lanlo los Irabajadores europeos generalmente son asalariados en el área urbana, lo que facilita su incorporación. En algunos sistemas, uno de los grandes obstáculos para lograr mayor cobertura contributiva, y disminución de la morosidad en el grupo de trabajadores del sector informal e independientes, es que las contribucioncs por lo común son mucho mayores a las pagadas por los trabajadores asalariados. Los resultados obtenidos en el intento de incorporar dicha población son muy desalentadores; asi por ejemplo, en Jamaica, en la década de los ochenta, a pesar de que la contribución de los trabajadores independientes es obligatoria, en la práctica sólo el 4 por ciento estaba realmente cumpliendo', e igual sucede en muchos otros paises. En Costa Rica se ha logrado un avance significativo en esta materia, en razón de que el Estado subsidia a este grupo de trabajadores por medio de contribucioncs complementarias y paga el seguro completo de aquellas personas sin capacidad de pago, que constituyen la población en estado de indigencia. Este subsidio estatal abre mayores posibilidades para la participación en el financiamiento de la población con capacidad parcial de aseguramiento. Sin embargo, esla modalidad de aseguramiento ha ocasionado problemas en materia de control contributivo, en razón de que mucha población del sector asalariado se ha infiltrado dentro de esta modalidad, por ser relativamente más barata. Esta situación plantea una dicotomia en el sistema. en el tanto la población que por lo general se queda al margen del financiamiento, es una buena parte la que mayor cantidad de servicios demanda por su condición socioeconómica. En el siguiente cuadro se presenta la participación relativa por condición de aseguramiento de la población total de Costa Rica, en los años 1975, 1985 Y 1992. Tiene el propósito de mostrar cómo ha sido la evolución de aseguramiento según diferentes modalidades, asi como la población que aún no se ha incorporado al seguro, al menos en cuanto a participación en el financiamiento. ya que teóricamente el 100 por ciento de la población tiene acceso a las prestaciones del Seguro Social. 6 Durán. FablO; EvaRón d. COtltrib~CfoMSQ 106 &piwsociijles, 1987; Caja Costlrricensc de Se uro Social. Dilección ActUUlII y de Plu\lficación EconOITI1CI 7 BID. Pnx:eso Ec:on6mico y Social en América Latina, Informe 1991. r.ma Es".cial: S.pridddSocrat P's. No 201 Vol. I N 2 Segundo Semestre 1993 / pag. 26

PARTICIPACION RELATIVA DE LA POBLACION NACIONAL POR CONDICION DE ASEGURAMIENTO 1975,1985 Y 1992 CONDlCION DE ASEGURAMIENTO 1975 1985 1992 POBLACION NACIONAL 100,00 100,00 100,00 Asegurado Directo Asalariado 15,4 17,4 18,7 Asegurado Directo por Cuenta Propia 0,9 4,4 4,6 Asegurado Directo por Convenips 1,1 1,6 Asegurado por Cuenta del Estado y sus Fam. 10,9 9,4 Dependiente Asegurado Directo Asalariado 41,2 42,4 42,2 Pensionados Caja CasI. de Seguro Social 0,5 1,5 2,4 Pensionados de Regimenes Especiales 0,6 0,9 Pensionado del Régimen No Contributivo 0,7 1,4 1,6 Dependiente de Pensionado 0,8 1,7 3,2 No asegurado 40,4 18,6 15,5 % de Cobertura Contributiva 59,6 81,4 84,5 FUEN"ffi: Caja Costarricense de Seguro SocIal. Dirección Actuaria( y de Planilicación EconónUca. Departamento de Estadística Se puede observar un crecimiento importante en la población asegurada en las últimas dos décadas. En estos años se implementaron estrategias para facilitar la incorporación de mucha población que estaba al margen del financiamiento. Entre las estrategias adoptadas, el Estado se hizo cargo de la población indigente y se autorizó el aseguramiento voluntario para los independientes y para organizaciones de trabajadores mediante una modalidad de aseguramiento no tradicional como son los convenios. Sin embargo, se considera que la población que aún permanece al margen del financiamiento debe incorporarse, en razón de la universalidad de las prestaciones. EVASION CONTRIBUTIVA: Un problema por resolver. El modelo bismarkiano de financiamiento de salud, que se sustenta en las contr;buci :mes de los trabajadores, está expuesto a los problemas propios de cualquier sistema impositivo. En el caso particular de la salud, la evasión contributiva se manifiesta en varias formas, a saber, el no aseguramiento, el reporte de menores ingresos y el aseguramiento indebido. El no aseguramiento está relacionado especialmente con el grupo de trabajadores del sector informal, aunque está presente también en el grupo de trabajadores asalariados. El reporte de menores ingresos se manifiesta en general en la población asalariada y en la declaración de ingresos de los trabajadores independientes. El problema de aseguramiento indebido tiene su origen en la existencia de modalidades de aseguramiento con primas diferentes. Existe un incentivo para asegurarse en la modalidad donde el costo es relativamente más bajo desde el punto de vista de contribución. Esto sucede particularmente con la modalidad de aseguramiento de los trabajadores independientes y convenios. En Costa Rica se estima que la evasión por concepto de no aseguramiento y aseguramiento indebido, es aproximadamente de un 14 por ciento de los ingresos. Este porcentaje obviamente seria mucho mayor si se incluyera una de las causas más comunes de evasión. cual es el reporte de menores ingresos por parte de los asalariados y población que contribuye por cuenta propia. Sobre esto último, a pesar de que se sabe que el problema es significativo, no se cuenta con estimaciones del impacto en los ingresos por dicho concepto. Para enfrentar estos problemas se requiere de estrategias que contemplen aspectos técnicos y políticos. En lo técnico es importante el diseño e implementación de sistemas de información cruzados con otras instituciones, como pueden ser Ministerio de Hacienda, colegios profesionales, cooperativas y otras asociaciones, asi como la disposición de un cuerpo de inspectores altamente capacitado en áreas afines al control fiscal. En el campo político corresponde la creación de instrumentos juridicos que incentiven a las personas a contribuir conforme las leyes y reglamentos estipulan. De igual importancia que los aspectos anteriores, está crear una cultura contributiva en la población, de tal forma que los agentes económicos sientan una responsabilidad de contribuir apropiadamente con el sistema. Las estrategias diseñadas para atacar los problemas que inciden sobre el financiamiento, deben estar en función de la magnitud de cada uno de los problemas. Existen problemas sobre los cuales se tiene poca diserecionalidad para alterar la situación existente, como son aquellos que se vinculan con el comportamiento general de la economia. Sin embargo, pueden establecerse políticas que ayuden a atenuar los efectos adversos. Un ejemplo de ello puede ser cambiar un modelo de atención de salud que se encuentra muy concentradoen servicios médicos curativos, hacia un modelo con mayor énfasis en la atención primaria y promoción de la salud. Este cambio es muy probable que tenga un efecto importante sobre la importación de equipo médico, medicamentos y otros conceptos, y consecuentemente sobre la estabilidad finaciera de un sistema de salud. En última instancia, el éxito en la solución de cada uno de los problemas está en función de la capacidad Vol. 1 N 2 Segundo Semestre 1993 I Pág. 27

creativa que posean los cuadros técnicos encargados de disei\ar las estrategias institucionales, del grado de desarrollo de los sistemas de información que apoyan la investigación y toma de decisiones. y de las prioridades en el orden político que ocupen los servicios de salud dentro de la politica nacional de desarrollo. BIBLIOGRAFÍA Acui\a. Alberto y Femández. Guillermo; Valaración Actuarial del Seguro de Enfermedad y Maternidad; Dirección Actuarial. Caja Costarricense de Seguro Social, 1992. Banco Interamericano de Desarrollo: Informe 1991: Progreso Económico y Social de América Latina. Tema Especial: Seguridad Social; Washington D. C. Octubre de 1991. Calderón, Walter; Análisis de Ingresosy Egresos de los Seguros Sociales; Dirección Actuarial. Caja Costarricense de Seguro Social. 1983 y 1992. Durán. Fabio y Acui\a. Alberto; Monografla: Financiamiento de la Seguridad Social Considerando Variables Macroeconómicas; Dirección Actuarial, Caja Costarricense de Seguro Social, 1989. Durán. Fabio; Evasión de Contribuciones a los Seguros Sociales; 1987; DirecciónTécnica Actuarial y de Planificación Institucional; Caja Costarricense de Seguro Social, López. Luis Guillermo; lndice de Precios lmplicito para el Seguro de Enfermedad y Maternidad; Dirección Actuarial. Caja Costarricense de Seguro Social. 1993. Miranda. Ernesto; Economía y Salud: Conflicto o cooperación?; Revista Administración en Salud No. 4. 1988. Salazar. Virginia; Costa Rica: Evolución, Situación, Perspectivasy Ubicación Demográfica enel Contexto Mundial: Dirección Actuarial, Caja Costarricense de Seguro Social, 1992. Vol. I N 2 Segundo Semestre 1993, pag. 28