DIARREA AGUDA. DESHIDRATACIÓN Introducción La diarrea aguda es una patología con una gran morbi-mortalidad mundial sobre todo en niños menos de 5 años. En nuestro medio supone uno de los mayores motivos de consulta tanto en Atención Primaria como en las consultas de las Urgencias hospitalarias, si bien la mayoría de las veces se corresponde con un cuadro banal y de resolución domiciliaria. Supone el cuarto motivo de consulta en nuestro Servicio de Urgencias de Pediatría. Definición «Cambio en el aspecto y volumen de las heces, así como en el número de deposiciones diarias comparado con lo que es habitual en el niño».
Según la OMS: «Eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de 3 o más en 12 horas o bien una sola deposición con moco, sangre o pus». Se habla de diarrea aguda cuando dura igual o menos de 2 semanas, diarrea prolongada si dura más de 2 semanas y crónica cuando la duración supera las 4 semanas, las cuales necesitarán consulta y seguimiento en Gastroenterología Infantil. Etiología 1. En nuestro medio la causa más frecuente de diarrea aguda son agentes infecciosos del tracto digestivo. Según las series, entre un 25-75% de los casos el coprocultivo va a ser negativo. Cuando se aisla algún germen son virus el 60-80% de los casos, bacterias el 20-30% y parásitos el 5-10%. Cada germen no presenta un patrón específico, pero sí se relaciona: Etiología viral: cuadros diarreicos que aparecen junto con proceso catarral en meses fríos y se presentan precedidos de fiebre y vómitos. Rotavirus. Etiología bacteriana: inicio brusco con fiebre elevada, dolor abdominal con tenesmo y diarrea con sangre y moco. Salmonella, Shigella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolitica. Etiología parasitaria: pueden ser asintomáticas o alternan fases de diarrea con estreñimiento, anorexia con estancamiento ponderal o dolores abdominales de repetición. Oxiuros, Giargia lamblia, Entamoeba hystolítica, Cryptosporidium. Según el mecanismo enteropatógeno se clasifican: Infecciones enterales no inflamatorias con mecanismo secretor enterotóxico (diarrea acuosa sin sangre ni moco): Rotavirus, E.
coli enterotoxigénica, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Giardia lamblia, C. perfingens. Infecciones enterales inflamatorias con mecanismo enteroinvasivo (diarrea con moco, sangre o pus): Salmonella, Shigella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolitica, E. coli enteroinvasivo, Entamoeba histolytica, C. difficile. 2. Infecciones no enterales: ITU, OMA, neumonía, sepsis sobre todo en lactantes. 3. Problemas alimentarios: trasgresiones dietéticas, escaso aporte, fórmulas hiperconcentradas, intoxicación alimentaria. 4. Alteraciones anatómicas: malrotación intestinal, síndrome del intestino corto, enfermedad de Hirschprung, etc. 5. Malabsorción intestinal: déficit de disacaridasas, fibrosis quística, enfermedad celíaca, enteropatía pierde proteínas, intolerancia hereditaria a la fructosa, etc. 6. Endocrinopatías: diabetes mellitus, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, etc. 7. Neoplasias: feocromocitoma, ganglioneuromas, síndrome de Zollinger-Ellison, síndrome del péptido intestinal vasoactivo, carcinoides, etc. 8. Miscelánea: intolerancia a proteínas de leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal, inmunodeficiencias, síndrome hemolítico-urémico, enfermedad de Kawasaki, colon irritable, laxantes, apendicitis, invaginación intestinal, acrodermatitis enteropática, antibioticoterapia, etc. Valoracion clínica 1. Anamnesis Epidemiología: época del año, viajes, edad, asistencia a guardería, tipo de alimentación, trasgresión alimentaria, enfermedades agudas o crónicas, antibioterapia, GEA familiar. Síntomas acompañantes: fiebre, vómitos, tenesmo, dolor abdominal cólico, síntomas respiratorios. Deposiciones: número/día, volumen, consistencia, moco y/o pus acompañante.
Diuresis. Aporte de líquidos: tipo de solución (casera o preparados comerciales) y cuantía. Tipo de alimentación que lleva en domicilio. 2. Exploración física. Grado de deshidratación clínica Se debe observar: Edad, número de deposiciones diarreicas y número de vómitos. Deposiciones: número (leve <5 dep./día, moderada 5-10 dep./día, severa > 10 dep./día. Peso (si no se sabe el peso previo pero se conoce en qué percentil está el niño por sus curvas de crecimiento en la cartilla infantil, se hará una estimación aproximada con el percentil que le correspondería), temperatura, FC, FR y TA. Pérdida ponderal: leve (3-5%), moderada (6-9%), severa ( 10%); también se puede estimar el déficit de líquido por la ganancia ponderal tras el período de rehidratación. Cuando es una pérdida <5% hay ligeros signos de sequedad de piel y mucosas, pero no hay inestabilidad vascular. Signos importantes (OMS): ojos hundidos, sequedad de mucosa oral, pliegue cutáneo, alteraciones neurológicas, sed, ausencia de lágrimas, relleno capilar. Existen numerosas escalas para valoración clínica del grado de deshidratación. Una de fácil manejo es la de Gorelick et al.: Score de Gorelick et al (Pediatrics 1997; 99(5):e6) Ojos hundidos Mucosas secas Ausencia de lágrimas Pérdida de turgencia cutánea Deterioro del estado general Relleno capilar >2 s < 3 puntos: leve <5% Pulso radial débil 3-5 puntos: moderada 5-9% Taquicardia >150 6-10 puntos: severa >10% Respiración anormal Oliguria
3. Tipo de deshidratación Hipotónica Isotónica Hipertónica Natremia (meq/l) < 130 130-150 >150 Osmolaridad < 280 280-310 > 310 Compartimiento afecto Extracelular Extracelular Intracelular Riesgo shock +++ + Casos graves Clínica Hipotonía Hipotonía Irritabilidad. Fiebre Mucosas Algo húmedas Secas Pastosas Signo pliegue ++ + Na total Alt. metabólica Acidosis +++ Acidosis ++ Acidosis + hiperglucemia Diagnóstico 1. Clínico. Normalmente las pruebas de laboratorio son innecesarias en pacientes con diarrea aguda que pueden ser manejados ambulatoriamente. 2. Coprocultivo: no es preciso recogerlo rutinariamente, indicándolo en los siguientes casos: Diarreas que precisen ingreso hospitalario. Diarreas con moco y/o sangre (no necesario cuando son hilos de sangre aislados). Niños inmunodeficientes o malnutridos. Evolución tórpida, diarrea grave o prolongada. Dudas diagnósticas. Interés epidemiológico (hospitalario, guarderías). 3. Se solicitará analítica siempre que se estime una deshidratación severa > 9%, si existen signos clínicos o datos de la anamnesis sugerentes de deshidratación hipernatrémica o si se va a realizar una rehidratación por vía intravenosa. En los casos de deshidratación moderada (6-9%) se valorará individualmente, según criterio clínico. Se solicitará: Bioquímica: ionograma, urea, creatinina, glucemia. Gasometría. Hemograma.
DIARREA Shock Pérdidas > 15 ml/kg/h Deshidratación > 12% Vómitos incoercibles Rehidratación IV Valorar ondansetrón No DH Avisar riesgos Alimentación «ad libitum» Suplementos SRO Pérdidas > 10 ml/kg/h Rechazo de ingesta SRO por SNG Rehidratación IV Valorar ondansetron Aumento de diarrea cuerpos reductores (+) Deshidratación 3-10% Tolerancia oral 3-5%: 30-50 ml/kg en 4 h 6-9%: 75-100 ml/kg en 6 h >10%: 100-150 ml/kg en 6 h Si es hipernatrémica, en 8-12 h Añadir ml/kg/deposición Realimentación precoz con dieta normal Dieta normal progresiva Dieta sin lactosa 7-15 días Diarrea Posible síndrome de postenteritis Figura 1. Tratamiento (Fig. 1) En líneas generales, el tratamiento de una gastroenteritis aguda se basa en mantener una adecuada hidratación con soluciones de rehidratación oral (SRO), introducción de la alimentación lo más precoz posible y el uso de fármacos en los casos que sea necesario. 1. Rehidratación oral En nuestro medio, la rehidratación oral es el tratamiento de elección para las deshidrataciones. Es un método sencillo, eficaz, barato y útil independientemente del agente que cause la diarrea, que disminuye la morbi-mortalidad, así como las visitas a ambulatorios y servicios de urgencias. Es un método seguro ya que la hiperhidratación es menos frecuente que con rehidratación IV, el riesgo de hipernatremia secundaria es bajo y resuelve antes la acidosis. La rehidratación oral es el método de elección en niños con deshidrataciones de leves a moderadas.
Soluciones de rehidratación oral (SRO) Na K Cl Glucosa Base Osmolaridad meq/l meq/l meq/l mmol/l meq/l mos/l S. Rehidratación 90 20 80 111 10 310 OMS 1984 Citrato S. Mantenimiento 40-60 20 30-40 111-140 30 200-250 ESPGAN 1992 AAP 1985 Preparados comerciales de SRO Líquidos. Ventajas: más fáciles de utilizar. Oralsuero, Bioralsuero, Miltina electrolit. Polvo. Hay que diluirlas en 1 litro de agua y se mantienen durante 24 horas. Ventajas: más económicas. Inconvenientes: puede haber error en su preparación o utilizarse aguas contaminadas o ricas en sales. Sueroral casen (es el equivalente a la solución de rehidratación de la OMS; se debe alternar con agua para evitar hipernatremias), Sueroral hiposódico (equivalente a la solución de la ESP- GAN), Bebesales Ibys, Isotonar. Se toleran mejor su sabor si se enfrían previamente. Sueroral Sueroral Bebesales Isotonar Oralsuero Bioralsuero Miltina Casen hiposódico Ibys electrolit Na 90 50 40 60 60 60 60 K 20 20 20 25 20 20 20 Cl 80 40 36 50 38 38 50 Bicarbonato 30 30 24 Citrato 14 28 14 14 10 Glucosa 110 110 30 80 81 81 90 Sacarosa 55 Osmolaridad 330 305 230 250 212 212 230 No utilizar como soluciones de rehidratación Agua de arroz: no guarda una relación adecuada glucosa/na. Coca-cola, Pepsi-cola y jugo puro de manzana: glucosa osmolaridad diarrea osmótica.
Caldo de pollo: Na diarrea osmótica por pérdida de agua. Bebidas comerciales reconstituyentes: favorece la hipernatremia. Limonada alcalina de preparación casera: la imprecisión en sus medidas la hace peligrosa. Fases de la rehidratación oral 1. Fase de rehidratación (corrección del déficit + pérdidas continuadas). SRO: son preferibles las soluciones hipotónicas (<250 mosm/l) y con concentraciones de Na de 40-60 meq/l. Déficit: Deshidratación leve 3-5%: 30-50 ml/kg. Deshidratación moderada 6-9%: 75-100 ml/kg. Deshidratación severa >10%: 100-150 ml/kg. Pérdidas continuadas: 5-10 ml/kg por cada deposición (según su volumen) y 2 ml/kg por cada vómito. Tiempo de rehidratación: DH iso o hipotónicas en 4-6 horas. DH hipertónicas en 8-12 horas. Controles durante la fase de rehidratación: Estimación de las pérdidas: medición de diuresis (el registro de la disminución de la densidad urinaria orienta sobre la correcta rehidratación), número y volumen de deposiciones y vómitos. Ganancia ponderal al finalizar la fase de rehidratación. La sonda nasogástrica (SNG) fina a débito continuo se puede utilizar cuando persisten los vómitos o hay úlceras bucales. Será útil en los servicios de Urgencias para evitar el ingreso hospitalario. Aunque la rehidratación IV en la urgencia también puede evitar el ingreso, la SNG es bien tolerada (especialmente en los niños por debajo de los 2 años), con buena relación coste-beneficio y se asocia a menos complicaciones (extravasación de líquidos y errores en la administración de fluidos). Se reevaluará el estado de hidratación al finalizar la fase y si el niño está bien hidratado se pasará a la fase de mantenimiento domiciliario tras asegurarnos de que los padres han entendido las pautas, y recomendándoles que si el niño no mejora, aparecen nue-
vos síntomas o no están seguros de su hidratación, acudan nuevamente. 2. Fase de mantenimiento (necesidades basales + pérdidas continuadas). SRO: utilizar soluciones hipotónicas. Se realizará en el domicilio. Volumen: Necesidades basales: 100 ml/kg/día de SRO. Pérdidas continuadas: 5-10 ml/kg de SRO por cada deposición y 2 ml/kg por cada vómito. Si no se pueden estimar las deposiciones hay que asegurar un aporte de 10-15 ml/kg/hora. Máximo: 150 ml/kg/día. Contraindicaciones de la rehidratación oral: Deshidrataciones >15% y estados de shock hipovolémico. Estado séptico e inestabilidad hemodinámica. Íleo paralítico hasta que comiencen a aparecer ruidos intestinales. Abdomen quirúrgico. Alteraciones de la conciencia. Pérdidas fecales >10 ml/kg/h. Los vómitos son una contraindicación relativa, ya que la mayoría tolerará volúmenes pequeños de 5 ml administrados cada 5 min en pauta ascendente según aumente su tolerancia. No son contraindicaciones, ni la edad (<3 meses), ni si existen alteraciones hidroelectrolíticas, ni de función renal. 2. Rehidratación IV Se utilizará cuando la rehidratación oral esté contraindicada o no sea posible. a. Las pautas clásicas de rehidratación IV calculan volúmenes que suman las pérdidas estimadas, las necesidades de mantenimiento («regla de los diez») y las pérdidas continuadas (diarreas y vómitos), a pasar en 24 horas (se extiende a 48 horas en el caso de DH hipernatrémicas), con sueros hipotónicos: DH hiponatrémica: suero glucosalino 1/2 o 1/3. DH isonatrémica: suero glucosalino 1/3. DH hipernatrémica: suero glucosalino 1/5.
De las distintas fórmulas para calcular las necesidades hídricas basales, la «regla de los diez» de Holliday-Segar es la más utilizada (100 kcal = 100 cc de agua): Peso Kcal o ml/día: máximo: 2.000-2.500 cc/día 0-10 kg 100 cc/kg/día 10-20 kg 1.000 cc más 50 cc/kg que supere los 10 kg > 20 kg 1.500 cc más 20 cc/kg que supere los 20 kg Si existe fiebre se aumentará 10 ml/kg/día por cada ºC superior a 37ºC. b. Desde hace unos años se vienen reportando pautas de rehidratación intravenosa rápida, utilizando suero isotónicos (suero fisiológico o Ringer lactato). El volumen de líquidos administrados es de 20 cc/kg en 1-2 horas. Tras este tiempo se ha de evaluar nuevamente al paciente, pudiéndose repetir bolos sucesivos hasta 60 cc/kg si fuera preciso (según ganancia ponderal y/o signos clínicos de deshidratación), o reiniciar entonces la rehidratación oral con SRO. Siguiendo esta pauta se consigue reiniciar de forma más rápida la hidratación REHIDRATACIÓN IV DH leve-moderada 20 ml/kg de SF en 2 horas (1-2 dosis) DH severa 40 ml/kg de SF en 2 horas (1-2 dosis) Intentar hidratación oral Fracaso Perfusión de mantenimiento: Regla de los diez Salino 1/2 + Dx 5% Valorar K + Figura 2.
oral y, consecuentemente, disminuir la estancia del paciente en Urgencias. En el caso de que, a pesar de conseguir la rehidratación, no se aprecie una buena tolerancia oral, se continúa con perfusión IV de mantenimiento («regla de los diez») para 24 horas, con suero glucosalino al 1/2. Esta es la pauta actualmente utilizada en nuestro servicio (Fig. 2). c. Situaciones especiales: Hiponatremia severas: Na meq/24 horas = (Na deseado Na real) x 0,6 x kg peso. Si Na < 120 meq/l: suero salino al 3% a 1-2 cc/kg/dosis. Realizar controles de natremia cada 6 horas. Acidosis metabólica con ph < 7,20 y bicabonato < 8 meq/l: Fórmula de Astrup nº meq de CO 3H = kg peso x EB x 0,3, a pasar en 6-8 horas. 3. Dieta Actualmente se recomienda: Reintroducción precoz de la alimentación, esto es, una vez concluidas las primeras 4 horas de rehidratación oral, con alimentos que no sean ricos en grasas, ya que retrasan el vaciado gástrico, ni azúcares simples (dulces), que favorecen la diarrea osmótica. Si no existiera deshidratación, no suspender la alimentación oral. La alimentación precoz disminuye la permeabilidad intestinal producida por la infección y disminuye la duración de la enfermedad. Serán bien tolerados alimentos con azúcares complejos. Serán recomendados: arroz, patata, plátanos, manzanas, cereales, pollo y pescado, así como los yogures, por su alto contenido en lactasa con efecto beneficioso sobre la flora intestinal. No mantener una dieta astringente más de 3-5 días. Poco a poco ir reintroduciendo la dieta normal. Ofrecer alimentos previamente tolerados por el niño, ya introducidos en su alimentación habitual. En lactantes alimentados al pecho continuar con la lactancia materna incluso en las primeras 4 horas de rehidratación, realizando aportes extras de SRO hasta que ceda la diarrea. En lactantes alimentados con fórmula mantener su leche habitual sin diluir, ya que se ha asociado a prolongación de los síntomas y
va en detrimento del estado de nutrición. No utilizar fórmulas sin lactosa si no hay sospecha de intolerancia. Se puede utilizar agua de arroz para preparar biberones. 4. Tratamiento farmacológico a. Antibióticos. Como son los virus los principales causantes de diarrea en los países desarrollados, no se administrarán antibióticos, incluso si la etiología es bacteriana, ya que la mayoría de ellos son autolimitados, los antibióticos favorecen la aparición de disbacteriosis y los estados de portador crónico, así como las resistencias. Excepciones: Salmonella: amoxicilina 50 mg/kg/día, 10-15 días. Alternativas: amoxicilina-clavulánico 40 mg/kg/día, VO 10-15 días o ceftriaxona 50-100 mg/kg/día, 10-15 días. Indicación: lactantes < 3 meses, inmunodeficiencias, hemoglobinopatías, bacteriemias, infecciones diseminadas, fiebre entérica. Campylobacter: eritromicina 40 mg/kg/día, VO, 7 días. Indicación: diarrea prolongada (acorta el período de excreción, no el curso clínico). Shigella: amoxicilina-clavulánico 40 mg/kg/días VO, 10 días; si sepsis amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día IV, 10-15 días. Yersinia: trimetropim-sulfametoxazol (TMP 6-12 mg/kg/día y SMX 30-60 mg/kg/día), VO, 5 días. Indicación: septicemia comprobada con cultivo, <3 meses y en diarrea prolongada. b. Antieméticos: Antagonistas de los receptores 5-HT 3: ondansetrón IV 0,15 mg/kg (máx. 6 mg). También se puede administrar por vía IM y oral. En estudios recientes se ha visto cómo reduce los vómitos en niños con GEA así como el número de ingresos. Su efecto aparece en menos de 20 minutos. Puede estar indicada su utilización en Urgencias en casos claros de GEA, que cursen con vómitos persistentes que dificulten la rehidratación oral, siempre que esté descartada la existencia de un abdomen agudo. Otros: proclorperacina, hidroclorhidrato de prometacina, metoclopramida. Pueden ser beneficiosos pero presentan efectos secun-
darios como sedación y efectos extrapiramidales, por lo que no se recomiendan sistemáticamente. c. Fármacos antidiarreicos: Según recomendaciones de la SEUP: los fármacos antidiarreicos que disminuyen la motilidad (p. ej., loperamida), los que aumentan la absorción intestinal (p. ej., kaolín) y los que disminuyen la secreción (p. ej., colestiramina), no están indicados. Racecadotrilo es un nuevo fármaco inhibidor de las encefalinasas intestinales, que mantiene la actividad antisecretora de las encefalinas pero no disminuye el tránsito intestinal ni favorece el sobrecrecimiento bacteriano. En ensayos clínicos se ha demostrado que acorta la duración de la diarrea, así como el peso y volumen de las heces, por lo que podría ser útil en el tratamiento de la gastroenteritis. La dosis aproximada para el peso y edad es: Niños de 3-9 meses (hasta 9 kg): 10 mg/8 horas Niños de 9-36 meses (9-13 kg): 20 mg/8 horas Niños de 3 a 9 años (13-27 kg): 30 mg/8 horas Niños > 9 años (> 27 kg): 60 mg/8 horas d. Modificadores de la flora intestinal: Probióticos: son microorganismos que están en los alimentos fermentados y que mejoran la microflora intestinal. Existen varios estudios sobre su eficacia en la prevención y disminución de la severidad y la duración de la diarrea en niños, tanto en la diarrea por rotavirus como en la asociada al uso de antibióticos. Su mecanismo de acción es la competición con los microorganismos patógenos por los receptores. Aunque existen diversos estudios, entre ellos un estudio multicéntrico que concluye que se pueden administrar Lactobacillus GG en la rehidratación inicial en los niños con diarrea de diverso origen para acortar el tiempo de diarrea y que es más evidente en la diarrea por rotavirus, se necesitan más estudios para su regularización. Prebióticos: son oligosacáridos que estimulan el crecimiento de la flora intestinal. Los oligosacáridos de la leche humana son el prototipo de prebióticos ya que promueven el crecimiento de lactobacilos y bifidobacterias en el colon del neonato. Aunque
existen estudios que resaltan su valor, también hay otros en los que no se demuestra su eficacia en la reducción de la incidencia de diarrea en los niños estudiados. e. Suplementos de zinc Varios estudios realizados en países en vías de desarrollo ponen en evidencia que los suplementos de zinc en la dieta pueden reducir la incidencia y la severidad de la diarrea. De esta forma, se abre una puerta para futuros estudios sobre el papel que el zinc puede jugar en la diarrea de los países más desarrollados. Complicaciones En general, la diarrea aguda es un proceso autolimitado que dura 5-7 días con buena evolución, si bien en ocasiones puede aparecer: Deshidratación aguda. Intolerancia secundaria a la lactosa: al introducir lácteos se produce un aumento importante del número de deposiciones, que son líquidas, de ph ácido < 5 (ocasiona eritema perianal importante), explosivas, con mucho gas, con aparición de cuerpos reductores en las heces. Normalmente es transitoria, con duración entre 2-4 semanas. Durante este tiempo se recomendará la realimentación con una fórmula exenta en lactosa, con reintroducción progresiva de la fórmula normal. Intolerancia a las proteínas de leche de vaca: cuadro similar a lo descrito en el apartado anterior, sobre todo en lactantes pequeños menores de 3-6 meses. Las heces suelen presentar Dextrostix y Hemastix +. Ante su sospecha se indicará realimentación transitoria con un hidrolizado de proteínas de leche. Diarrea intratable: niños malnutridos. Otros: sepsis, invaginación, etc. Prevención Medidas higiénico-dietéticas con adecuado lavado de manos. En casos de etiología parasitaria se recomiendo el lavado de ropa a temperatura elevada para disminuir la contagiosidad. Evitar el uso indiscriminado de antibiótico para evitar el estado de portador.
Vacunación frente a rotavirus en menores de 3 años? Actualmente la CDC norteamericana ha suspendido la vacunación por apreciarse un incremento de invaginaciones intestinales en los receptores de la vacuna, aunque ya se está trabajando en la elaboración de otro tipo de vacuna. BIBLIOGRAFÍA 1. Cezard JP, Duhamel JF, Meyer M, et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001; 120: 799-805. 2. Fleisher GR. En: Fleisher GR, Ludwing S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4ª Ed Lippincott Williams & Wilkins 2000: 203-8. 3. Freedman SB, Fuchs S. Antiemetic therapy in pediatrics emergency departments. Pediatr Emerg Care 2004;40:625-32. 4. Gorelick M H, Shaw K N, Murphy K O. Validity and reliability of signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997; 99(5): e6. 5. Guandalini S, Pensabene L, Zikri M A, Dias J A, Casali L G, Hoekstra H, Kolacek S, Massar K, Micetic-Turk D, Papadopoulou A, de Sousa J S, Sandhu B, Szajewska H, Weizman Z. Lactobacillus GG Administred in Oral Rehydration Solution to Children whih Acute Diarrea: A Multicenter European Trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30(19): 54-60. 6. Managing acute gastroenteritis among children. MMWR 2003; 52: RR-16. 7. Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003;111:227-230. 8. Nager AL, Wang VJ. Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydratation in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics 2002; 109:566-572. 9. Pereda A, Pons S, Manrique I. Valoración del grado de deshidratación. Tipos de deshidratación. En: Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Manual de Rehidratación oral; pág. 31-9. 10. Phin SJ, McCaskill ME, Browne GJ, Lam LT. Clinical pathway using rapid rehydration for children with gastroenteritis. J Paediatr Child Health 2004; 40: 329-30. 11. Pons S, Pereda A, Manrique I. Composición de las soluciones de rehidratación oral. En: Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Manual de Rehidratación oral; pág. 46-51. 12. Ramssok C, Sahún-Carreon I, Kozinetz C A, Moro-Sutherland D. Rando-
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