Página : 1 DE 7 Autorización del Documento Elaborado por: Cristián Villar B. Revisado por: Comisión de médicos de APS. Servicio de Salud Aconcagua Dr. César Orellana Dra. Rosa Muñoz Dra. Jacqueline Cuhna Dr. Basil Darker Dra. Claudia Gnecco Dra. Ninfa Neira Dr. Gabriel Ajoy Dra. Mariela Quiroz Validado por: Consejo Integrador de la Red Asistencial Autorización de Director del Servicio de Salud: Sr. Rodrigo Infante Cotroneo
Página : 2 DE 7 Objetivo: Definir el manejo en Atención Primaria de niños con Reflujo Gastroesofágico, con énfasis en los criterios de referencia y contrarreferencia. Alcance: Centros de Salud, Policlínicos de y Servicios de Hospitalización Pediátrica dependientes del Servicio de Salud Aconcagua. Se exceptúan Servicios de Urgencia y SAPU. Responsables de la ejecución: Médicos, enfermeras(os), matronas(es) y nutricionistas que atienden niños. Definiciones: Reflujo Gastroesofágico: Paso involuntario del contenido gástrico al Esófago. Regurgitación: Paso del contenido gástrico hasta la faringe o boca, el cual puede ser expelido fuera de la boca, habitualmente sin esfuerzo. ALTE (Apparent life-threatening events): Evento súbito, atemorizante para el observador, caracterizado por una combinación de apnea, cambio de coloración, cambio de tono muscular, tos o dificultad respiratoria. Sandifer: postura distónica cervical con opistótono de la espalda. Es una manifestación muy poco común pero muy específica de ERGE. El mecanismo patogénico es desconocido. Abreviaturas: EEI: Esfínter esofágico inferior ALTE: Apparent Life-Threatening Events IBP: Inhibidor de Bomba de Protones ERGE: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico RX EED: Radiografía Esófago, Estomago, Duodeno con bario. PSD: Estudio Parasitológico Seriado en Deposiciones Distribución: Centros de Salud Primaria, Servicios de, Unidades de Neonatología, Policlínicos de, Departamento de Gestión Atención Primaria en Salud y Gestión Hospitalaria. Responsable del Monitoreo: Jefe Departamento de Gestión de Atención Primaria.
Página : 3 DE 7 Descripción: RGE es el paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago, con o sin regurgitación asociada. Se trata de un proceso normal que ocurre varias veces al día en lactantes y niños, originado por las relajaciones espontáneas del EEI y la inmadurez anatómica y funcional de los mecanismos antirreflujo. Se estima que el 90% de los lactantes regurgitadores no presentan complicaciones digestivas ni extra digestivas asociadas al reflujo (RGE Fisiológico o Madurativo, Regurgitador Feliz ), su manejo se basa en medidas posturales y dietéticas, asociadas a vigilancia clínica periódica. Un 10% de los lactantes regurgitadores presenta complicaciones asociadas, especialmente digestivas y respiratorias, que constituyen el cuadro de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) o Reflujo Gastroesofágico Patológico. Cuadro clínico: Su expresión clínica más frecuente es la regurgitación y/o vómito, presentes al menos 1 vez al día en el 50% de los lactantes menores de 3 meses. Las regurgitaciones alcanzan su máxima expresión clínica entre el 4º y 6º mes de vida, para luego decrecer espontáneamente y desaparecer antes de los 18 meses. Características del RGE Fisiológico: o Regurgitación sin esfuerzo ni dolor o Predominio postprandial o Inicio primeros meses de vida o Lactante de buen aspecto general o Examen físico normal o Buen desarrollo pondo estatural o Desaparece espontáneamente antes de los 18 meses No todo paciente vomitador o regurgitador corresponde a RGE. Existen otras patologías graves, que no son el objeto de este protocolo, que requieren una evaluación médica inmediata y que deben sospecharse ante los siguientes signos de alarma: o Vómito bilioso o Hematemesis o hematoquezia o Fiebre o Letargia
Página : 4 DE 7 o Hepatoesplenomegalia o Fontanela abombada o Dolor o distensión abdominal o Macro/Microcefalia o Convulsiones o Sospecha de Enfermedad Genética o Metabólica o Inicio de los vómitos después de los 6 meses de vida El Cuadro clínico de la ERGE, se puede manifestar con los siguientes síntomas y signos: Compromiso General: Baja de peso o mal incremento ponderal, Irritabilidad o llanto inexplicable, Persistencia después de los 18 meses, Apnea, ALTE, Sandifer. Compromiso Digestivo: Rechazo alimentario, Disfagia, Odinofagia, Pirosis retroesternal, Hematemesis (Descartar las hemorragias de origen extra digestivo, como la epistaxis y la sangre materna deglutida: grietas del pezón). Compromiso Respiratorio: Tos crónica, Sibilancias, Estridor, Neumonía o Laringitis a repetición. Manejo en APS: Manejo del RGE Fisiológico: Debe manejarse en APS con medidas posturales y dietéticas. No requiere estudio diagnóstico complementario. a) Tranquilizar a la familia: Explicar la evolución natural de cuadro. Su hijo no presenta signos ni síntomas de enfermedad en este momento. Se mantendrá vigilancia clínica del paciente. b) Medidas posturales: Existe suficiente evidencia que el decúbito prono es útil especialmente en lactantes, sin embargo, por su elevado riesgo de muerte súbita se preconiza el decúbito dorsal o el decúbito lateral izquierdo sobre colchón duro y cabecera elevada (elevar colchón, no usar almohada). El decúbito prono puede aconsejarse en mayores de un año, en que el riesgo de muerte súbita es prácticamente inexistente.
Página : 5 DE 7 c) Medidas dietéticas: Ajustar la alimentación a los requerimientos de cada paciente, evitando los aportes inadecuados por exceso o déficit, tanto de volumen como de contenido calórico. La sobrealimentación exacerba la regurgitación recurrente. Evitar transgresiones alimentarias. d) Medidas Farmacológicas: No existe suficiente evidencia que apoye la eficacia clínica de prokinéticos como Metoclopramida y Domperidona. De momento, sus potenciales efectos adversos (extrapiramidales, ginecomastia) parecen superar los potenciales beneficios. e) Control médico: Control de Salud Infantil habitual. Manejo de la Enfermedad por RGE (ERGE) a) Medidas Generales: Aquellos pacientes regurgitadores y que presentan alguna condición clínica sugerente de enfermedad asociada, deben recibir el manejo postural y dietético señalado previamente. Además en niños mayores y adolescentes es recomendable restringir los aliños, chocolate, menta, bebidas gaseosas, café, alcohol y ambiente libre de tabaco, adelantar el horario de la cena, reducir el sobrepeso. b) En caso de mal incremento ponderal, la evaluación debe incluir: - Encuesta alimentaria, Evaluación por nutricionista. - Hemograma - Orina completa y Urocultivo - Creatinina y Nitrógeno Ureico - T4 libre y TSH - ELP - PSD c) Medidas Farmacológicas: En escolares y adolescente, el médico de atención primaria puede realizar tratamiento empírico con un IBP (Omeprazol, Lanzoprazol) en dosis única matinal 0,7 1,4 mg/kg/día, 15 a 30 minutos previo al desayuno, durante un mes. Aquellos pacientes que no mejoran con el tratamiento deben ser referidos al Policlínico de Gastroenterología. Aquellos que alivian sus síntomas deben continuar con IBP hasta completar 8 a 12 semanas de tratamiento, para luego
Página : 6 DE 7 retirar en forma lenta el IBP evitando efecto rebote. Si los síntomas reaparecen al suspender el IBP se debe referir a gastroenterología pediátrica. Criterios de referencia a Especialidad: CLINICA DE LA ERGE Apnea, ALTE, Hematemesis Irritabilidad, Llanto Inexplicable, Sandifer, Rechazo Alimentario, Odinofagia, Disfagia Mal Incremento Ponderal Inicio después de los 6 meses o Persistencia después de los18 meses. Pirosis en Escolares y Adolescentes. Mala respuesta a tto. Tos Crónica, Laringitis A Repeticion Hiperreactividad Bronquial DOCUMENTACIÓN CLINICA REQUERIDA PRIORIDAD DE REFERENCIA Urgente (Prioridad 0) Prioridad 2 (1 mes) Hemograma Orina Completa Urocultivo Creatinina, BUN T4 Libre Y TSH ELP Prioridad 2 (1 mes) Prioridad 2 (1 mes) Prioridad 3 (más de 1 mes) Prioridad 3 (más de 1 mes) Prioridad 3 (más de 1 mes) DESTINO REFERENCIA Servicio De Urgencia DE Sala IRA, según evaluación derivar a Contrarreferencia: La contrarreferencia desde Policlínico de Gastroenterología a APS ocurrirá una vez confirmado el diagnóstico, ya sea en forma clínica o vía procedimiento endoscópico, con biopsia de mucosa esofágica, y una vez objetivada respuesta clínica al tratamiento antisecretor con IBP por 12 semanas.
Página : 7 DE 7 El documento que acompaña la contrarreferencia es Informe de Proceso Diagnóstico, incluyendo referencia explícita al resultado tanto de la endoscopía como de la biopsia. Deberá realizarse seguimiento trimestral por 6 meses en APS para corroborar la mejoría clínica. Corresponde una nueva derivación a Gastroenterología, en caso de reaparición de síntomas o sospecha de efectos adversos mayores producidos por IBP (diarrea crónica, leucopenia, agranulocitosis, ginecomastia). La implementación de este protocolo será progresiva, en la medida que se cuente con los recursos necesarios para ello. Documentos de referencia: 1. Reflujo Gastroesofágico. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Asociación Española de. www.aeped.es 2. Mechanisms of Gastroesophageal Reflux and Gastroesophageal Reflux Disease. JPGN 2002 Vol 35:119-136 3. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recomendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). JPGN, Vol 32, Suppl 2, 2001 4. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recomendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). JPGN 2009 Vol 49:498-547 5. Reflujo Gastroesofágico en Niños.BSCP Can Ped 2004;28 Nº 2 y 3 6. Efficacy of Domperidone in Infants and Children with Gastroesophageal Reflux. JPGN Vol 14: 400-405, 1992 7. Adverse effects of proton pump inhibitors. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 193 201 8. Apparent life-threatening event in infants. Up to Date version 17.3 2009