PGD EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO ANDALUZ Mª Dolores Lozano Arana, Juan Carlos García Lozano y Guillermo Antiñolo. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla DEFINICION DEL PGD El Diagnóstico Genético Preimplantatorio (PGD) surge con el objetivo de ofrecer una opción reproductiva a familias con alto riesgo de transmitir enfermedades raras de base genética a su descendencia.básicamente consiste en analizar genéticamente los preembriones obtenidos por técnicas de fecundación in vitro (FIV), de forma que sólo son transferidos al útero los no afectos de la enfermedad de riesgo. Podría decirse que es una forma precoz de Diagnóstico Prenatal, pero con una ventaja principal respecto a este, como es evitar la interrupción voluntaria del embarazo por enfermedad fetal, pues los progenitores no tienen que pasar por el trance de decidir si continúan o no con una gestación ya establecida afecta de una enfermedad grave que ellos portan o padecen. Como consecuencia, el PGD contribuye a la interrupción de la transmisión familiar de las enfermedades hereditarias, lo que a corto plazo supone un alivio del sufrimiento familiar, mientras que a largo plazo puede tener gran importancia social y sanitaria al reducir el número de pacientes afectos de estas dolencias. Este tipo de PGD destinado a parejas portadoras de una enfermedad de riesgo es conocido como PGD de alto riesgo o PGD. También existe otro tipo de PGD destinado a parejas infértiles en tratamiento de FIV con el objetivo de mejorar las tasas de gestación, conocido como PGD de bajo riesgo, PGD-AS (Screening de Aneuploidías) o PGS (Screening Genético Preimplantacional). LEGISLACIÓN E INDICACIONES DE PGD EN EL SSPA En España es posible realizar PGD desde la Ley 35/1988 sobre Técnicas de Reproducción Asistida (TRA). Actualmente está contemplado en la última Ley de Reproducción Humana Asistida (RHA) (Ley 14/2006 de 26 de mayo, Artículo 12), donde se especifica cuáles son las indicaciones
susceptibles de PGD permitidas en nuestro país y los pasos administrativos para poder realizarlo. El PGD (de alto riesgo) queda recogido en el artículo 12.1.a, y el PGS (bajo riesgo) en el 12.1.b. En ambos casos se debe comunicar su realización a las autoridades sanitarias correspondientes. En el apartado 12.2 se establece la posibilidad de realizar PGD con cualquier otra finalidad que no esté recogida en el apartado 12.1 o cuando se quiera realizar PGD-HLA, siempre contando con la autorización de las autoridades sanitarias correspondientes y previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA). Andalucía, ha sido la primera Comunidad Autónoma donde se ha incorporado y regulado la realización del PGD en el ámbito público, mediante el Decreto 156/2005, de 28 de junio, por el que se regula el PGD en el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), se crea la Comisión Andaluza de Genética y Reproducción (CAGYR) y se designa a la Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Medicina Fetal (UGCGRMF) como centro de referencia dentro del SSPA. Dicho Decreto contempla el Anexo II, donde se recoge un listado de enfermedades monogénicas de alto riesgo inicialmente incluidas en el programa de PGD del SSPA, y no se autoriza la realización de PGS. Este listado ha sido ampliado dos veces. Primero con la Orden de 25 de noviembre de 2008, donde se amplía el listado de enfermedades monogénicas y se incluye el PGD-HLA, y posteriormente en agosto de 2015, a través de la publicación de la nueva versión de la Guía de RHA del SSPA, donde se introducen las siguientes novedades: 1. La ampliación del listado de enfermedades monogénicas con informe favorable del CAGYR. 2. La incorporación de las alteraciones cromosómicas numéricas y estructurales en nuestra Comunidad. 3. La posibilidad de realizar PGD para cualquier enfermedad monogénica que cumpla los criterios establecidos.
Uno de los factores principales que han condicionado esta última modificación ha sido la publicación de la Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. CRITERIOS DE APLICACIÓN DEL PGD EN EL SSPA Existen unos criterios universales o criterios generales de inclusión para la aplicación de PGD: El diagnóstico genético de la enfermedad en cuestión ha de ser posible y fiable (fiabilidad >90%). Es necesario un informe de consejo genético. Debe existir alto riesgo de recurrencia de dicha enfermedad (>10%) El trastorno genético derivado debe generar graves problemas de salud. Debe ser posible realizar un procedimiento FIV-ICSI con una respuesta adecuada tras estimulación ovárica controlada. En todas las ediciones de la Guía de RHA del SSPA se especifican además unos criterios generales para la aplicación de las distintas TRA y unos requisitos y criterios de aplicación específicos para PGD. a) Criterios generales para indicación y aplicación de TRA (Guía SAS) Son criterios a los que también se tienen que ajustar las parejas del programa de PGD, ya que, aunque probablemente no tengan problemas de esterilidad, necesariamente han de someterse a un ciclo de FIV. Estos criterios han sufrido algunas modificaciones a medida que se ha ido actualizando la Guía. A continuación, se indican los criterios generales de la Guía 2015, matizando su presencia en anteriores versiones. Edad de 18 años y plena capacidad de obrar. Edad de la mujer para acceso a las distintas técnicas, según esta Guía. Edad del varón menor de 55 años (No incluido en versiones anteriores a la del 2013). Esterilidad primaria o esterilidad secundaria sin hijo sano en las parejas heterosexuales, y mujeres sin pareja y sin hijo o sin hijo sano que
deseen descendencia, y mujeres con pareja femenina sin hijo o sin hijo sano. No existencia de esterilización voluntaria de cualquier miembro de la pareja o usuaria (No incluido en versiones anteriores a la del 2013). No existencia de embriones congelados en cualquier centro (No incluido en versiones anteriores a la del 2013). Consentimiento informado firmado. Informe de la Comisión de asesoramiento del programa de RHA del centro, en caso de existencia de factores que afecten o dificulten gravemente el proceso reproductivo (No incluido en versiones anteriores a la del 2013). Documento de declaración de veracidad de los datos aportados firmado (No incluido en versiones anteriores a la del 2013). Índice de masa corporal mayor de 19 y menor de 32 (No incluido en versiones anteriores a la del 2013). b) Requisitos para PGD (Guía SAS) Son específicos para PGD y han variado poco desde el inicio del programa. Se resumen los de la última edición de 2015: Edad de la mujer en el momento de indicación de tratamiento inferior a 40 años (se matiza en el momento de indicación. Previamente no). Adecuación a las indicaciones que se especifican en la Guía para FIV. Serologías VIH, VHB, VHC negativas, salvo técnicas de tratamiento de semen (El Hospital Virgen de las Nieves es centro de referencia para las técnicas de lavado de semen). c) Criterios de aplicación de PGD (Guía SAS) El acceso al PGD se realizará según el artículo 4 del Decreto 156/2005. El número máximo de ciclos a realizar será, a criterio médico, de hasta tres ciclos de PGD, tal como recoge el protocolo de la UGCGRMF. En 2013 se introducen:
La indicación del procedimiento terapéutico debe estar informada tanto por la Unidad de Reproducción/UGC de Ginecología y Obstetricia del paciente como por la Unidad de Genética de referencia. El procedimiento terapéutico requiere la firma de un consentimiento informado. El PGD puede aplicarse en combinación con la determinación de los antígenos de histocompatibilidad de los preembriones con fines terapéuticos a terceros (PGD-HLA). En este caso se requiere informe previo favorable de la CNRHA, según artículo 12 de la ley 14/2006. En 2015 se recogen los criterios generales de inclusión ya descritos, el deber de comunicar la aplicación de PGD a las autoridades sanitarias, la vía para solicitar el PGD-HLA así como el número de ciclos a realizar en este caso (hasta 6 tras la valoración del caso por el facultativo y la CNRHA). RESULTADOS DEL PROGRAMA DE PGD EN EL SSPA Durante estos 10 años de programa de PGD se han realizado en la UGCGRMF 390 ciclos para las distintas enfermedades monogénicas incluidas en la cartera de servicios, a un total de 216 pacientes. Con una tasa de parto por pareja del 25% han nacido ya 66 bebés libres de enfermedad, dos de ellos además HLA compatibles con sus respectivos hermanos afectos de una grave enfermedad, que ha permitido realizar sendos trasplantes de precursores hematopoyéticos a partir de cordón umbilical. La UGCGRMF sigue siendo la Unidad de referencia para PGD en nuestra Comunidad. De las nuevas indicaciones incorporadas se ha puesto a punto el PGD para Enfermedad de Pompe, realizándose recientemente un primer ciclo. BIBLIOGRAFÍA Guías de Reproducción Humana Asistida del SSPA 2006, 2013 y 2015. Ley 14/2006 de 26 de mayo sobre Técnicas de Reproducción Asistida. Decreto 156/2005, de 28 de junio. Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre.