2.- Abordaje: mediante incisión mediana, retro umbilical que se extiende desde la cicatriz umbilical al borde anterior del pubis, cuidando no dañar accidentalmente la vejiga que puede estar distendida bajo la incisión. Si esta distendida, se retrae en dirección caudal, si esta vacía se encontrara los cuernos ubicados en posición dorsal a su polo anterior. 3.- Exteriorización y aislamiento: En la zona mesogástrica Se retrae el extremo anterior de la incisión, mediante separador Farabeuf, para facilitar la ubicación y exteriorización de ovarios y cuernos uterinos Una vez aislado mediante compresas se explora y se elige los vasos sanguíneos en los cual se realizará la hemostasis 4.-Hemostasis preventiva y definitiva: a) de vasos en unión cuerno-cervix: Se aísla y expone ambos cuernos con sus cervix. Se hace una transfixión que ocluye la arteria y vena uterina fijándola a lado derecho e izquierdo a nivel del punto de unión con el respectivo cérvix uterino. b) de vasos en mesometrio: Se realizan ligaduras hemostáticas en ambos ligamentos anchos, cubriendo el espacio de mesometrio comprendido desde la union Cervico-uterina hasta los vasos ováricos c) de vasos ováricos: pasando una aguja atraumática con hebra doble de material de sutura, a través de un punto avascular caudal a los vasos ováricos. Se corta el hilo preparando 2 hebras paralelas, que no se entrecruzan y anudándolas: La Primera hacia el extremo craneal, ocluyendo los vasos ováricos antes de que alcancen el ovario, y la segunda hacia la unión útero - ovárica, ocluyendo la anastomosis vascular útero - ovárico derecho. Se repite la misma maniobra al lado izquierdo. 5.- Ovario histerectomía: Se corta por detrás de las ligaduras ováricas seccionando luego el mesometrio por entre las ligaduras ya realizadas, Se colocan 2 pinzas Kelly Rectas craneal y caudal a las ligaduras utero-cervix y se corta el útero entre ambas. 6.- Cierre del muñón uterino: el muñón uterino se puede cerrar de distintas formas, según su tamaño. Si es ancho y hay infección asociada a él, se realiza su cierre aséptico con la técnica de Parker-Kerr. Si es pequeño y normal se cierra mediante una transfixión simple y 2 ó 3 puntos simples de sutura en su extremo. 7.- Síntesis de pared abdominal: La pared abdominal se cierra de acuerdo a la técnica clásica en 2 planos: 1º Línea alba a puntos simples separados y la piel con sutura subcuticular y punto simple separado. Complicaciones El punto más crítico es la hemostasis próxima ovárica y uterina distal. Una falla en la técnica puede producir hemorragia con resultado mortal La hemorragia puede ser de tipo primaria, retardada intermedio o secundaria. La infección con manifestaciones de peritonitis, es por falla en la técnica aséptica y puede significar desde hernia post - operatoria hasta evisceraciones. La infección del muñón uterino se puede producir cuando queda un segmento de tejido uterino infectado, que genera un pequeño núcleo de metritis, con descarga vaginal purulenta, complicación tardía que obligará a reoperar, o si hay contaminación con orina acumulada en la vagina en la coneja. CUESTIONARIO 1.- Cuando utiliza Ud. el abordaje al testículo por laparotomía mediana? 2.-Investigue y realice esquema de estructuras anatómicas seccionadas en las técnicas cubierta y descubierta. 3.-Investigue y realice esquema de estructuras anatómicas seccionadas en las técnicas de ovariectomía y ovario histerectomía, en un grafico similar al entregado en esta guía. 5
Anatómicamente las estructuras de la coneja tienen características particulares específicas en relación a la perra y la gata; pero provee un buen modelo de práctica, siendo más fáciles de exteriorizar (Fig. 4). Los ovarios están ubicados mas caudalmente, en la mitad de la cavidad abdominal, en posición lateral, suspendidos por un laxo ligamento, que da una fijación más flexible y móvil en relación a la pared abdominal, y en contacto menos cercano con los cuernos. Las trompas de Falopio se extienden desde el extremo fimbriado de la bolsa, comunicando con el útero a través de un pequeño orificio y sustentadas por una hoja de peritoneo, el mesosalpinx. Las trompas u oviductos son largas y muy flexuosas y frágiles El útero es un órgano músculo membranoso tubular, con 2 largos y delgados cuernos (Fig. 4, CU ) es bicorne, de aspecto muy curvado en dirección caudal ubicado en el abdomen caudal, dorsal a la vejiga, que generalmente lo oculta en decúbito dorsal. Cada cuerno posee un cervix propio (Fig.4, C ), no existe un cuerpo uterino. Cada cuerno posee su irrigación propia que se distribuye en un mesometrio profusamente infiltrado con grandes depósitos de grasa que dificulta su identificación, aislamiento y hemostasis. Cada cuerno esta Comunicado con la vagina a través del cervix. La vagina (Fig.4 VA ) es mucho mas larga que en perra y gata por lo que si se vacía estando la coneja en decúbito dorsal, puede llenarla completamente la orina en lugar de salir por vulva y constituir un factor de contaminación intraoperatoria. La vejiga urinaria (Fig.4; Ve ) es un reservorio de paredes muy delgadas y flácidas, se ubica ventralmente al útero y es intra pélvica, cuando se llena alcanza hasta la línea media, y con sus paredes delgadas es fácil de dañar accidentalmente. La uretra desemboca en el límite proximal del vestíbulo vaginal que es mas profundo en relación a las especies tradicionales. La irrigación procede de las arterias ováricas, que nacen de la aorta abdominal, caudales a las arterias renales y alcanzan cada ovario en forma perpendicular enviando pequeñas ramas al oviducto y una rama de anastomosis a la arteria uterina, que corre paralela a los cuernos, dando brazos de irrigación hacia ellos desde su ingreso al mesometrio a nivel de cervix. Las venas ováricas y uterinas siguen un curso similar al de las arterias, El claro conocimiento de las relaciones anatómicas mencionadas es fundamental para el buen éxito de las técnicas quirúrgicas. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS OVARIECTOMIA Es la extracción quirúrgica de los ovarios, el método más sencillo de control de la natalidad. Sus tiempos quirúrgicos críticos son la hemostasis, que debe ser estrictamente de los vasos que irrigan el ovario; y la extracción del ovario, que debe ser total, ya que cualquier trozo remanente puede generar un óvulo fértil, con la complicación de una preñez. OVARIOHISTERECTOMÍA TOTAL La extracción quirúrgica del útero y ovario es una intervención simple en animales jóvenes y sanos, que se puede complicar si se realiza en condiciones patológicas. EJERCICIO: OVARIO HISTERECTOMÍA TOTAL Siguiendo la secuencia ordenada establecida por los pasos prácticos anteriores se anestesiará y preparará la hembra para un abordaje mediano umbilical retro umbilical. TÉCNICA QUIRÚRGICA: TIEMPOS QUIRÚRGICOS 1.- Aislamiento del CO: Con la coneja en decúbito dorsal, se aísla el campo operatorio en la zona de abordaje mediante paños de campo. 4
polo anterior de la base de la bolsa escrotal mediante bisturí seccionando la piel y las diferentes capas del escroto en toda la longitud correspondiente al diámetro mayor del testículo. El testículo emerge fácilmente envuelto en la túnica vaginal parietal (testículo cubierto). 3.- Exteriorización y aislamiento: Se abre la vaginal parietal, seccionándole hasta lo más cerca posible del anillo inguinal descubriendo completamente el cordón espermático, (testículo descubierto). 4.- Hemostasis preventiva y definitiva: Se diferencian las estructuras vasculares en el meso del cordón y se realizan dobles ligaduras o transfixiones con una separación de 1 cm. Se fijan con pinzas). Se corta el cordón entre los dos puntos de hemostasis, sujetando la pinza se comprueba la efectividad de la hemostasis y se introduce los muñones vasculares al anillo inguinal. 5.- Síntesis: Se sutura el borde cortado de la vaginal parietal a nivel del anillo, cerrándolo. Se procede a suturar la incisión mediante un rango de sutura a punto simple 6.- Abordaje Sobre el 2º testículo: se procede de forma similar, seccionando la piel y las diferentes capas del escroto en toda la longitud. 7.- Exteriorización y aislamiento: Bajo la presión aparecerá el polo anterior del testículo, se extrae mediante disección roma y se corta el ligamento escrotal que lo une al fondo de la bolsa escrotal. Dejar al testículo envuelto en la túnica vaginal parietal (testículo cubierto). Se tracciona, dejando a la vista el cordón espermático cubierto por la túnica vaginal parietal. Hemostasis preventiva y definitiva: Si se liga o transficciona sin abrirla, será a testículo cubierto. Se corta el cordón testicular. 8.- Síntesis: Después de extraer el testículo y cordón cortados se procede a suturar la incisión mediante un rango de sutura subcuticular o a punto simple separado en piel (lino N 0 40 ó 50). Complicaciones Post Operatorias Hemorragia retardada, intermedia o secundaria, por fallas en la hemostasis del cordón espermático. Infección post-operatoria, por lo que es conveniente administrar antibióticos. Funiculitis: es la infección con inflamación de los restos de la vaginal parietal, por lo que se debe extraer en su totalidad sin dejar residuos. Dermatitis por irritación de la piel del escroto como reacción de sensibilidad a los antisépticos. Referencias: DESCRIPCIÓN MORFOLÓGICA DE TESTÍCULOS Y ESTRUCTURAS ASOCIADAS DE CONEJO (Oryctolagus cuniculus) memoria de Titulo, María Carolina Smok Soto B.- OVARIO HISTERECTOMIA TOTAL INTRODUCCION: Los órganos genitales de las hembras son ovarios, oviductos, útero, vagina y vulva. Los ovarios, oviductos y útero están unidos a la pared dorsolateral del abdomen y a la pared lateral de la pelvis mediante los ligamentos anchos derecho e izquierdo. Cada ligamento ancho es una hoja doble de peritoneo que contiene en su interior los órganos genitales, tejido adiposo y muscular, vasos y nervios. Se extiende cranealmente, a través del ligamento suspensor del ovario, hasta las últimas costillas. Caudalmente se prolonga hasta el extremo caudal de la vagina. Los ligamentos redondos están contenidos en el borde libre de las hojas, desde la cara lateral del ligamento ancho, cada ligamento redondo es una banda de fibras musculares lisas y grasas, que pasa a través del canal inguinal, envuelto en un saco peritoneal, el llamado proceso vaginal. La bolsa ovárica rodea el ovario y es cerrada excepto por una pequeña comunicación en su superficie que abre la bursa a la cavidad peritoneal. Los ovarios son alargados, aplastados y de 1 cm de diámetro máximo, según sea el tamaño corporal. 3
pero sujetándolos firmes evitando que el conejo los esconda, debido a su capacidad de retraer los testículos al interior del abdomen. Se puede realizar mediante la incisión inicial en la piel de 1,5 a 2 cm de longitud, en el rafe medio, destinada a seccionar en el septum testicular, continuando a nivel del Dartos seccionando con una incisión sobre cada dartos las envolturas testiculares, para exponer cada uno de los testículos separadamente. Otra alternativa (en especial en los conejos de testículo pequeño, o difícil de manipular sin que los escondan) es realizar una incisión sobre cada testículo, cortando de piel a vaginal, resultando dos incisiones paralelas, una a cada lado del septum. Existen dos modalidades de orquiectomía: A Testículo Cubierto: Si al realizar la incisión de abordaje se corta hasta la fascia Espermática, dejando intacta la túnica vaginal; quedando expuesto el ligamento caudal del testículo o gubernaculum testis el cual se desprende de la vaginal mediante disección roma con una compresa. Luego se tracciona el testículo, dentro de la bolsa serosa, exponiendo el cordón espermático en el que se encierran los elementos propios y los deferenciales; y se realiza la ligadura o trasfixión del cordón sin abrir la vaginal parietal( Fig.2). Luego se realiza una segunda ligadura, distal a la primera, se fijan ambas con pinzas hemostáticas y se el cordón corta entre las ligaduras. Se seca y observa que la hemostasis sea perfecta. Se repone el muñón del cordón a la entrada del anillo inguinal. (La vaginal parietal ha permanecido cerrada). Se sutura la piel con sutura subcuticular o cutánea a punto simple separado. La desventaja de esta modalidad es que se liga a ciegas, sin identificar arteria y venas, por lo que puede fallar la hemostasis y generar una hemorragia retardada, intermedia o secundaria, con peligro de muerte para el paciente. La ventaja es que no abre la cavidad vaginal, que es la continuación de la cavidad peritoneal, por lo que es recomendable en los animales viejos, la única posible cuando hay peligro de hernia escrotal y la más adecuada para el conejo, en el cual el anillo inguinal está ampliamente abierto como estructura normal; sería un potencial candidato a peritonitis si hay contaminación. A Testículo Descubierto: Es aquella en la que se incide la túnica vaginal, abriéndola a lo largo del cordón espermático y cortándola lo más cerca posible del anillo inguinal. Su ventaja es que permite visualizar claramente los elementos vasculares testiculares y el deferente con sus vasos (Fig3); luego se puede ligar o transficcionar en forma aislada el cordón vascular y el deferente con sus vasos, con absoluta visibilidad y seguridad, con doble aplicación de dicha hemostasis en cada uno. Se sujeta con pinzas las ligaduras y se corta entre las ligaduras distal y proximal. Se seca y observa que la hemostasis sea perfecta. Se repone los muñones al interior del anillo inguinal. Se cierra la vaginal parietal con sutura simple separada. Se sutura la piel con sutura subcuticular. La desventaja sería que, si hay una hernia inguinal o escrotal, se produciría evisceración, una complicación más difícil de solucionar, mientras más grande es el tamaño del individuo. EJERCICIO Siguiendo la secuencia ordenada, establecida en los Pasos Prácticos anteriores, se anestesiará y preparará el conejo, depilando y desinfectando ampliamente la zona testicular. TÉCNICA QUIRÚRGICA: TIEMPOS QUIRÚRGICOS 1.- Aislamiento del Campo Operatorio: Con el conejo anestesiado y colocado en decúbito dorsal, se aísla el campo operatorio. 2.- Abordaje: Con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda se fijan los testículos y se propulsa el testículo en dirección craneal, para realizar sobre él la incisión a nivel del 2
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLINICAS CURSO: ANESTESIOLOGIA Y CIRUGIA BASICA MU40- Sección 1 PRÁCTICA DE TECNICAS QUIRURGICAS BASICAS DEL SISTEMA REPRODUCTIVO. MODELO EN CONEJO Dra. Estefanía Flores Pavez Dr. Gino Cattaneo Univaso. OBJETIVOS: Aprender y practicar en el modelo conejo el abordaje, aislamiento, exploración, manipulación, hemostasis y exéresis de los órganos reproductivos, gónadas del macho, útero y ovarios de la hembra; teniendo como modelo el conejo. Las técnicas operatorias de más frecuente realización en animales pequeños son las que comprometen el sistema reproductivo. En los machos esto corresponde a la gonadectomía y en las hembras a ovariectomía y ovariohisterectomía. A.-GONADECTONIA EN MACHOS, ORQUIECTOMIA O CASTRACIÓN INTRODUCCION: Las glándulas reproductivas esenciales del macho son los testículos; los cuales presentan variaciones de tamaño y situación entre las diferentes especies, pero sus estructuras anatómicas son las mismas. En el conejo son estructuralmente similares a los de perro y gato, y se diferencian principalmente en su capacidad de libre movilidad, dado que pueden ser retraídos al interior del abdomen, o descendidos y exteriorizados a las bolsas testiculares en forma facultativa. Su extirpación quirúrgica puede ser llevada a cabo mediante dos vías de abordaje; una incisión escrotal o una laparotomía mediana retroumbilical. El escroto está constituido por la piel, bajo la cual se encuentra el Dartos, estructura de tejido fibroso elástico que conforma dos espacios separados por el septum testicular, uno para cada testículo. Bajo el dartos está la fascia espermática y bajo ella la túnica vaginal, formada por un estrato parietal y uno visceral, saco seroso que es una evaginación del peritoneo abdominal que se continúa hasta el escroto pasando a través del anillo y canal inguinal. El estrato parietal recubre el escroto y el canal continuándose a nivel interno del anillo inguinal con el peritoneo parietal abdominal. El estrato parietal se refleja desde la pared caudal del canal inguinal, alrededor de las estructuras del cordón, formando el mesorchium repliegue seroso que relaciona el paquete vásculo nervioso testicular con el conducto deferente, en forma análoga al mesenterio intestinal(fig.1). El estrato o saco vaginal visceral cubre, además del cordón, el testículo y el epidídimo. El cordón espermático comienza en el anillo inguinal, donde se reúnen sus constituyentes, para pasar a través del anillo o canal inguinal, derecho e izquierdo, hasta el borde de unión con el testículo. Está formado por la arteria testicular; las venas testiculares que forman el plexo pampiniforme alrededor de la arteria; los linfáticos, que acompañan a las venas, el plexo testicular de nervios autónomos (junto a la arteria), el conducto deferente con su arteria y vena, bandas de tejido muscular liso, entre los vasos, todos envuelto en la lámina visceral de la túnica vaginal. La Técnica quirúrgica tiene algunos detalles específicos. En la zona testicular previamente depilada y desinfectada se procede a fijar entre pulgar e índice la masa testicular, propulsándolos en sentido craneal (en forma similar a la que se hace en perro)