RADIOLOGIA CARDIACA PARA CLINICOS

RADIOLOGIA CARDIACA PARA CLINICOS Anderson Machado C. M.V. Esp. Cardiología Clínica. UBA Las radiografías de buena calidad en cuanto a posición y técnica proveen información útil acerca del tamaño y la forma del corazón (figura 1). Son la mejor herramienta, no invasiva, de evaluar los vasos pulmonares y el pulmón en busca de evidencia de edema u otras anormalidades. También es muy útil en la evaluación del espacio pleural, el mediastino y el diafragma. Para valorar el corazón deben tomarse al menos dos vistas, una lateral (se prefiere la vista derecha) y otra dorso ventral o ventro dorsal (DV/VD) (figura 1 y 2). En general las dorso ventrales proveen mejor definición de las áreas peri hilares y los vasos pulmonares caudales, además de ser mejor toleradas por los pacientes. Las ventro dorsales son más sensibles para detectar enfermedad pulmonar y pequeños volúmenes de pleural. Figura 1 efusión Figura 2 Es importante que la posición sea la adecuada para la buena interpretación de las placas. En vistas laterales el esternón y la espina dorsal deben ser equidistantes al casete de manera que las costillas se alineen paralelas unas a otras (figura 2). La rotación del pecho

incrementa el tamaño aparente del atrio izquierdo y de la base cardiaca. Los miembros anteriores deben llevarse lo mas craneal posible para poder visualizar bien el tórax craneal. En las vistas DV/VD el esternón, los cuerpos vertebrales y los procesos espinosos deben sobre imponerse unos a otros de manera que las costillas aparezcan simétricas y la cuerda espinosa recta (figura 1). En expiración la opacidad pulmonar es mayor, el corazón se ve relativamente mas grande, el diafragma se solapa sobe el borde caudal del corazón y los vasos pulmonares se delinean mal. Las radiografías deben evaluarse sistemáticamente y antes de comenzar a inferir datos. Debe tenerse en cuenta: 1. La técnica 2. La posición del paciente 3. Los posibles artefactos 4. La fase de la respiración Y toda la información obtenida debe integrarse a los signos clínicos del paciente y al entendimiento de la anatomía y la fisiología cardio vascular. LA SILUETA CARDIACA La diferente conformación del tórax de los caninos influencia mucho la apariencia radiográfica del corazón: Perros con el pecho redondo o de barril tienen mayor contacto esternal y una orientación mas horizontal en vistas laterales. En vistas DV/VD tienden más a formas ovaladasredondeadas; esto puede confundirse Figura 3

con un agrandamiento cardiaco, sobre todo si hay mucha grasa mediastínica. En perros de pecho estrecho y profundo tiene una posición más empinada y elongada en vistas laterales. En vistas DV/VD el corazón normal pareciera ser mas pequeño. Todas estas variaciones, junto con los detalles técnicos antes mencionados hacen que pequeñas variaciones en el tamaño cardiaco sean difíciles de diagnosticar. A veces se puede ver en vistas DV/VD el corazón desviado hacia la derecha, pero si no hay otros signos de anormalidad, puede ser una variación normal. En cachorros el timo puede obscurecer el borde craneal, y en relación con el tórax se ve relativamente mas grande. ESCALA VERTEBRAL Hay buena correlación entre la longitud del cuerpo y el tamaño cardiaco, independiente de la conformación torácica, aunque la variación es mucha y para algunos no ha demostrado ser superior a la interpretación subjetiva del tamaño, todavía se usa mucho y es útil cuando es parte de una evaluación más a profundidad. También es útil para comparar el corazón del mismo paciente durante el transcurso de un tratamiento. Se obtiene en vistas laterales trasponiendo las distancias obtenidas en los dos ejes cardiacos (de la carina al ápice, y a nivel del borde ventral de la cava, en ángulo recto al anterior eje) sobre las vértebras torácicas, comenzando desde el borde craneal la cuarta vértebra (figura 4). Se considera normal una medida entre 8,5 a 10,5 para la mayoría de las razas. En schnauzers puede ser de 11 lo normal y en Dachshunds se considera el limite superior 9,5. Figura 4 FELINOS Tienen el corazón mas paralelo a el esternón que los perros, incluso en gatos viejos es más acentuada esta característica. El corazón felino usualmente es menos de, o hasta 2 espacios intercostales y menos de un 70% del tórax en vistas laterales, mientras que

en vistas DV/VD no debería ser más de la mitad del ancho del tórax. Se ha reportado un tamaño vertebral de 6,7-8,1. ANALOGÍA HORARIA Figura 5 En vista dorso ventral entre las 11 y la 1 encontramos la zona correspondiente a arco aórtico, entre la 1 y las 2, el tronco pulmonar principal. Entre las 2 y las 3 el área del apéndice auricular izquierdo. Entre las 3 y las 5 el ventrículo izquierdo. Entre las 5 y las 10 el ventrículo derecho, y entre las 9 y las 11 el atrio derecho. En el centro, a nivel de la bifurcación de los bronquios principales tenemos el atrio izquierdo. En vista lateral tenemos que entre la 1 y las 2 está el atrio izquierdo, entre las 2 y las 5 el ventrículo izquierdo, entre las 5 y las 9, el ventrículo derecho, entre las 9 y las 10 tenemos la aurícula derecha y la aorta ascendente. A nivel de 11, oculta por el mediastino estaría el tronco pulmonar principal (figura 3 y 5).

CARDIOMEGALIA GENERALIZADA Un corazón grande en r a d i o g r a f í a s i n d i c a u n a verdadera cardiomegalia o fluido dentro del saco pericárdico. Fluidos, vísceras o grasa puede obliterar los contornos normales de las c á m a r a s y c a u s a r u n a apariencia globosa (figura 6). Figura 6 SILUETA CARDIACA PEQUEÑA Microcardia es producida por mal retorno venoso (hipovolemia severa). Se ve el ápice cardiaco mas puntiagudo y puede verse elevado del esternón. También se vería vasos pulmonares pequeños, y vena cava caudal delgada (figura 7). Figura 7

PATRONES DE AGRANDAMIENTO DE LAS CAMARAS CARDIACAS. Usualmente se agranda más de una cámara. Y pueden agrandarse aunque la escala vertebral aparezca normal. ATRIO IZQUIERDO Figura 8 Es la cámara más dorso-caudal y es el agrandamiento cardiaco más frecuentemente encontrado en radiografías. En vistas laterales se ve un abultamiento dorsal y caudal, lo que además tiende a empujar dorsalmente el bronquio principal izquierdo y posiblemente el derecho (figura 8). Cuando el agrandamiento es muy severo comprime el bronquio izquierdo principalmente en expiración. En gatos, el borde caudal es mas recto que en perros, por lo que su agrandamiento causa una leve convexidad, y también compresión bronquial. En vistas DV/VD los bronquios principales son tirados lateralmente y curvados alrededor del atrio agrandado (figura 9). Cuando la aurícula se agranda produce un abultamiento a las 2 o 3 de la posición horaria. Este agrandamiento causa opacidad Figura 9

de la base caudal. El tamaño atrial ademas de ser un reflejo de la presión y del volumen impuesto a la cámara, también es una función de la duración temporal de la sobre carga. VENTRICULO IZQUIERDO En vista lateral se ve un corazón más alargado, elevación de la bifurcación traqueal (carina) y de la vena cava caudal. La traquea se ve mas paralela a la espina dorsal (figura 8). El borde caudal se ve mas convexo. En vista DV/VD se ve elongado, redondeado y alargado desde las 2 hasta las 5 o 6 horario. En gatos con CMH y agrandamiento atrial se ve el típico corazón de san Valentín. ATRIO DERECHO Se ve un abultamiento en el borde craneal del corazón y la silueta mas amplia en vistas laterales. A veces se puede ver la traquea craneal elevada (Figura 10). En vistas DV/VD el abultamiento se ve entre las 9 y las 11 horario. Es difícil diferenciarlo del ventrículo derecho. Figura 10 VENTRICULO DERECHO Se ve incremento el ancho y la convexidad del borde craneoventral en vistas laterales. Se puede ver la traquea craneal elevada (figura 10). Se puede ver elevación del ápice cardiaco y elevación de la carina y de la vena cava caudal. El apoyo esternal no es un Figura 11

signo confiable por la diferente forma del tórax canino. En vistas DV/VD toma una forma de D invertida si no hay agrandamiento izquierdo al mismo tiempo (figura 12). Figura 12

EVALUACION DE LOS VASOS INTRA TORACICOS AORTA En gatos es más prominente que en perros en vistas laterales (figura 11). En gatos viejos se puede ver ondulante. En vistas dorsales o ventrales el arco puede verse grande con un nudo a nivel de la unión del arco con la aorta descendente. La arteria pulmonar principal y la aorta se tienden a agrandar en respuesta a hipertensión arterial crónica o incremento de la turbulencia. La estenosis sub aórtica produce dilatación de la aorta ascendente, que al estar localizada en el mediastino, es difícil de observar (figura 14). La turbulencia causada por el ducto patente causa dilatación de la aorta descendente, justo caudal al arco aórtico, que en vista DV/VD se ve hacia las 2 o 3 horario. ARTERIA PULMONAR PRINCIPAL En vista lateral se ve un abultamiento sobre impuesto en la traquea en la base cardiaca craneal. En vista DV/VD se ve un abultamiento a la 1 o 2 horario (figura 11). En gatos el tronco pulmonar principal es levemente más medial y usualmente obscurecido por el mediastino. ARTERIAS Y VENAS PULMONARES LOBARES Deben ser del mismo tamaño. En vista lateral es fácil evaluar los vasos lobares craneales (figura 8). Las arterias son dorsales, seguidas del bronquio y las venas más ventrales. El ancho de estos vasos debe medirse cuando pasan por la 4a costilla en perros, o a nivel del borde craneal cardiaco en gatos. No debe ser mayor a 0,5-1 vez del diámetro del tercio proximal de la 4a costilla.

En vistas DV/VD las lobares caudales son fáciles de ver. Las arterias son laterales, seguidas hacia medial por el bronquio y la vena acompañantes (figura 13). Estos son medidos cuando ellos atraviesan la 9a costilla en perros o la 10a en gatos. PATRÓN DE POCA CIRCULACIÓN Se ve estrechamiento de los vasos y mayor lucidez de los c a m p o s p u l m o n a r e s. S e v e n e n deshidratación severa, hipovolemia, obstrucción del flujo de salida derecho, falla cardiaca congestiva derecha y tetralogía de Fallot. Puede ser causada por sobre inflación pulmonar o sobre exposición radiográfica (figura 14). Figura 13 PATRÓN DE SOBRE CIRCULACIÓN Figura 14 Se nota cuando los pulmones están hiper perfundidos, como en desviaciones cardiacas de izquierda a derecha, sobre hidratación, estados hiperdinámicos. Producen un incremento de la opacidad pulmonar y agrandamiento de los vasos. Cuando hay agrandamiento solo arterial puede indicar hipertensión arterial pulmonar. Dirofilariasis produce que las arterias se vean tortuosas con poca definición en sus terminaciones. Igualmente produce infiltrados pulmonares en parches (figura 12). Cuando las venas son más grandes usualmente indica congestión. Este patrón es muy común observarlo en falla congestiva izquierda (figura 8).

VENA CAVA La craneal forma el borde ventral recto del mediastino craneal. La caudal se ve desde el diafragma hacia el corazón angulada craneo ventralmente. Cuando se agranda cualquiera de los ventrículos se hace mas horizontal y dorsal (figura 10). El diámetro de la caudal es aproximadamente el mismo de la aorta descendente, aunque su tamaño varía con la fase respiratoria. Una vena delgada se asocia a hipovolemia, mal retorno venoso o sobre inflación pulmonar (figura 7).

PARENQUIMA PULMONAR PATRONES PULMONARES El incremento de la opacidad pulmonar se ha categorizado en: Bronquial, vascular, alveolar e intersticial difuso o nodular. Figura 15 En el bronquial se observan muy bien las paredes de los bronquios, tanto en cortes longitudinales (líneas de ferrocarril) como transversales (donas) (figura 15). El engrosamiento de las paredes bronquiales se debe a acumulación de infiltrados celulares, edema, mineralización o cambios propios de la v e j e z. B r o n q u i o s m u y d i l a t a d o s (bronquiectasis) pueden generarse en enfermedad pulmonar crónica severa. El patrón vascular se observa cuando hay una sobre circulación. En el patrón intersticial difuso se observa incremento de la opacidad pulmonar alrededor de los bronquios, obscureciendo la vasculatura pulmonar. Este infiltrado, cuando es difuso puede crear el efecto de broncogramas aéreos (figura 17). La obesidad, envejecimiento, expiración o placas sub expuestas causan este mismo efecto. Patológicamente se observa cuando hay edema pulmonar marcado, infiltración celular como en neumonitis, linfoma. Las opacidades nodulares se pueden observar en las terminaciones de los vasos, masas de tejido suave como tumores, granulomas o por causas externas (pezones) Figura 16

(figura 16). El patrón alveolar obscurece los márgenes de las estructuras torácicas como el corazón los vasos y el diafragma. A medida que la severidad de este patrón aumenta, vemos aparecer broncogramas aéreos (figura 17). Es producido por edema, infecciones, contusiones, hemorragias y algunos tumores. Figura 17 una variación normal. No confundir con neumo tórax. La opacidad pulmonar se ve disminuida cuando hay hiperinflación pulmonar, como en el asma felino, bronquiectasis, sobre exposición de la película, o incluso puede ser EDEMA PULMONAR Inicialmente se acumula en el intersticio al rededor de los vasos y bronquios. A medida que avanza se van obscureciendo de forma irregular áreas más grandes hasta obscurecer completamente los vasos, paredes bronquiales y crear broncogramas aéreos (figura 8). En perros se reconoce que el edema de origen cardiogénico se p r e s e n t a principalmente a nivel dorsal y peri hilar, a Figura 19 Figura 18 menudo simétrico y bilateral, aunque en algunos perros se puede ver asimétrico y de distribución ventral (figura 18). Los felinos tienen una distribución mas en parches asimétricos.

La atelectasis y la torsión pulmonar tiende a producir un patrón lobar o regional y se acompaña de desvío mediastínico (figura 19). NEUMOTORAX Se detecta mas fácilmente en vistas laterales y se observa la silueta cardiaca elevada del esternón, y los bordes pulmonares caudales separados del diafragma. Los pulmones se pueden ver mas opacos cuando se colapsan. Hay que tener presente que la hipovolemia produce una silueta cardiaca elevada, pero de menor tamaño (figura 20). Figura 20