CONDICIONES GENERALES Asistencia Sanitaria MUTUALIDAD DE PREVISION SOCIAL Fondo Mutual 2.133.602,37
INDICE SECCIÓN PRIMERA - DEFINICIONES 6 - ASISTENCIA SANITARIA 7 CONDICIONES GENERALES DPTO. DE ATENCIÓN AL MUTUALISTA INFORMACIÓN 18 SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS 18 DEBER DE INFORMACIÓN 19 Asistencia sanitaria 3
PÓLIZA DE ASISTENCIA SANITARIA CONDICIONES GENERALES CLAUSULA PRELIMINAR El presente Contrato de seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1.980, de contrato de seguro (B.O.E. de 17 de octubre); por lo establecido en la Ley 21/1.990, de 19 de diciembre; y por el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados o aquellas otras que la sustituyan; y por lo convenido en las Condiciones Generales y Particulares de este contrato, sin que tenga validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean específicamente aceptadas por los mismos como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a los preceptos legales imperativos.
DEFINICIONES ASEGURADOR. Es Unión Española de Conductores de Automóviles quien asume el riesgo contractualmente pactado. TOMADOR. Es la persona física o jurídica que juntamente con el asegurador suscribe el contrato y al que corresponde las obligaciones que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el socio asegurado. SOCIO ASEGURADO. Es la persona o personas físicas sobre las que se establece el seguro y que figuran nominativamente designadas como tal en las condiciones particulares del contrato. PÓLIZA. El documento que contiene las condiciones reguladoras del seguro. Forman parte integrante de la póliza las presentes Condiciones Generales y las Particulares, en su caso. PRIMA O CUOTA. El precio del seguro. Asistencia sanitaria 5
ASISTENCIA SANITARIA CONDICIONES GENERALES Uno.- SOCIOS Y BENEFICIARIOS DE LA COBERTURA. Tendrán derecho a la cobertura de asistencia sanitaria: a) El socio que suscriba esta prestación, ya sea con carácter individual o familiar. Dicho socio deberá estar en posesión del permiso de conducir de vehículos a motor. b) Los familiares de socio, inscritos por éste en la póliza y que con el convivan. En caso de fallecimiento del socio podrán seguir siendo beneficiarios de esta prestación, mediante el pago de la correspondientes cuota los citados familiares. También podrán seguir siendo beneficiarios de la prestación los hijos de socio que alcancen la mayoría de edad, previa solicitud y pago de la cuota correspondiente. Se consideran familiares del socio, a efectos de esta prestación: - Los hijos menores de edad y no emancipados y los huérfanos y nietos, huérfanos de padre, menores de edad. - Los hijos, hermanos y nietos del socio que estuvieran incapacitados para el trabajo con carácter permanente, también pueden ser beneficiarios, cualquiera que sea su edad, siendo requisito indispensable que convivan con el socio asegurado, en su domicilio y a sus expensas y no perciban renta de ningún tipo. 6 Asistencia sanitaria
- Podrán seguir perteneciendo a la Entidad y en esta prestación, las personas beneficiarias o socios individuales, cuando contraigan matrimonio continuando como familiar pasivo mientras no tengan el permiso de conducir. Dos.- RIESGOS CUBIERTOS Dentro de los límites y condiciones estipulados por la póliza mediante la aplicación de la prima o cuota que en cada caso corresponda, la Entidad proporcionará al socio asegurado la asistencia médica y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidos en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción de los servicios de la póliza. En todo caso, según dispone el articulo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza. En caso de que el socio reciba asistencia por facultativos ajenos a la Entidad, ésta abonará, en sustitución de los servicios, las cantidades establecidas en Condiciones Particulares. Tres.- RIESGOS EXCLUIDOS. Quedan excluidos de la cobertura de este seguro:. 1) La asistencia sanitaria que exija tratamiento por accidentes laborales, profesionales y los amparados por el Seguro de Automóviles, salvo que se incluyan expresamente en las Condiciones Particulares. 2) Los hechos de guerra y las epidemias declaradas oficialmente. 3) Los daños producidos por explosiones nucleares o radioactivas que se hallen cubiertos por los seguros de responsabilidad civil por daños nucleares. Asistencia sanitaria 7
4) El abono de los servicios prestados por médicos ajenos a la Entidad, Consultas y pruebas de diagnostico si antes no se han autorizado. 5) Los contrastes necesarios para realizar cualquier tipo de prueba de radiodiagnóstico o complementaria serán por cuenta del asociado. 6) Las infiltraciones de cualquier clase serán a cargo del socio y en las que se utilice quirófano éste corre a cargo de la Entidad, las prótesis quirúrgicas fijas, así como las dentales y las piezas anatómicas serán por cuenta del socio asegurado. 7) El diagnóstico, tratamiento y la cirugía puramente estética. 8) Técnicas quirúrgicas de aparato digestivo relacionadas con reducción de estomago y obesidad mórbida. 9) Asistencia sanitaria derivada de alcoholismo o adición a drogas o psicotrópicos. 10) Asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada socio asegurado en la póliza, que siendo conocidas por el asegurado, no hubiesen sido declaradas por éste en el cuestionario de salud. 11) Tratamientos por esterilidad o infertilidad. 12) Dentro de Planificación Familiar, toda técnica quirúrgica (ligadura de trompas, vasectomía, etc ), la implan- 8 Asistencia sanitaria
tación de dispositivos intrauterinos, técnicas de reproducción asistida, así como interrupción del embarazo. 13) Sobre-expresión del papiloma humano, para el diagnóstico precoz del cáncer uterino. 14) Determinación de la Septina 9 para el diagnóstico precoz del cáncer de colon. 15) Test de intolerancia alimentaria A-200. 16) Cualquier medio de diagnóstico y/o tratamiento mediante terapia génica. 17) Asistencia sanitaria de SIDA y enfermedades causadas por el VIH. 18) Corrección quirúrgica de los defectos de refracción de los ojos tales como miopía, hipermetropía o astigmatismo y cualquier otra patología refractiva ocular. 19) La asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto de la póliza, que siendo conocidas por el asegurado, no hubiesen sido declaradas por éste en el cuestionario de salud. Cuatro.- SERVICIO DE URGENCIA Para requerir cualquier servicio de urgencia, deberá solicitarse al Centro Permanente de Urgencia que tenga establecido la Entidad y cuya dirección figura en el Boletín Informativo de la Entidad. Asistencia sanitaria 9
Cinco.- EMBARAZOS Todas la mujeres inscritas en la póliza tienen derecho a la asistencia a partos, siempre que se hayan cumplido los plazos de carencia correspondientes. Seis.- PERIODOS DE CARENCIA Y DURACION 1) Todas las prestaciones que en virtud de la póliza asuma la Entidad serán facilitadas desde el momento de la entrada en vigor del contrato. Se exceptúan del anterior principio general las intervenciones quirúrgicas, a los cuales no tendrá derecho el asegurado hasta que haya transcurrido un periodo de carencia de seis meses. La carencia para asistencia y seguimiento de partos será de diez meses. No obstante, se excluyen de la excepción y se aplicara el principio general en los casos de intervenciones quirúrgicas y partos distócicos, ambos de urgencia vital, así como en los partos prematuros. 2) Medios de diagnóstico: analíticas de cualquier tipo (excepto casos de urgencia), técnicas de radiodiagnóstico (radiología, ecografías, TAC, PET y resonancia magnética nuclear) así como estudios electrofisiológicos y terapéuticos, radiología intervencionista vascular y visceral, ergometría, holter, Hemodinámica vascular, polisomnografía, medicina nuclear, pruebas específicas de aparato digestivo (endoscopias, biopsias, manometrías, peachimetrías, CPRE, etc ). Estos medios de diagnóstico tendrán un período de carencia de seis meses. 3) Quimioterapia, oncología radioterápica, litotricias tendrán un período de carencia de seis meses. 10 Asistencia sanitaria
Siete.- Al requerir el socio asegurado los servicios que procedan, deberá exhibir el carné, así como el último recibo de prima satisfecho, cuyo periodo estará vigente. Ocho.- OBLIGACIONES DEL ASEGURADOR Además de prestar la asistencia asegurada, el asegurador deberá entregar al tomador del seguro de la póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional que proceda, según lo dispuesto en el artículo 5 de la ley y demás documentos que haya suscrito el tomador. Igualmente, el asegurador entregará al tomador del seguro, carné y cuadro facultativo, con especificación de las direcciones y horarios de consulta de sus facultativos. Nueve.- DESCRIPCION Y UTILIZACION DE LOS SERVICIOS Los servicios a que da derecho este contrato son los siguientes: MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA PEDIATRÍA para niños menores de 14 años. ATS DUE SERVICIOS DE URGENCIA ALERGOLOGÍA APARATO DIGESTIVO DERMATOLOGÍA ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN PULMÓN Y CORAZÓN OTORRINOLARINGOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA REUMATOLOGÍA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA con vigilancia de embarazo y asistencia a partos. MATRONA Asistencia sanitaria 11
OFTALMOLOGÍA UROLOGÍA NEUROPSIQUIATRÍA CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO 1) CIRUGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR Esta especialidad comprende la medicina y cirugía del aparato locomotor y la traumatología, excluyendo la asistencia a los lesionados por accidente de trabajo, sea por cuenta propia o ajena, y siempre que dicho trabajo constituya un modo de vida habitual. 2) CIRUGÍA PLÁSTICA REPARADORA 3) OTORRINOLARINGOLOGIA 4) OFTALMOLOGÍA, incluido TRANSPLANTE DE CORNEA. Siendo por cuenta del socio asegurado la cornea a trasplantar 5) CIRUGIA PULMÓN Y CARDIOVASCULAR 6) NEUROCIRUGÍA 7) UROLOGÍA 8) ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN 9) ODONTOLOGÍA Consultar anexo RADIODIAGNÓSTICO Siendo por cuenta del socio los contrastes necesarios para realizar cualquier tipo de prueba de radiodiagnóstico o complementaria. ELECTRORRADIOTERAPIA ANÁLISIS MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO: ECG, EEG, metabolismo basal, exploraciones eléctricas, endoscopias y pruebas funcionales de riñón e hígado, etc. TRANSFUSIONES de sangre o plasma, siendo por cuenta de la Entidad el acto médico de la transfusión en todos los casos, así como la sangre o plasma a transfundir dentro de quirófano y en los tratamientos postoperatorios. OXIGENOTERAPIA en sanatorio quirúrgico para intervenciones o partos, tanto en el quirófano como en el curso postoperatorio. 12 Asistencia sanitaria
SANATORIO QUIRÚRGICO para todas las intervenciones que lo requieran y para partos, previa prescripción de un facultativo de la Entidad, con cama de acompañante, siendo por cuenta de la Entidad todos los gastos que origine la estancia y manutención del enfermo, así como los gastos de quirófano y anestesia; sangre o plasma transfundidos y restantes medicamentos empleados en el quirófano y fuera del acto quirúrgico, así como las curas postoperatorios y su material. El ingreso urgente en el sanatorio lo autorizará el médico de la Entidad que asista al enfermo, mediante volante, suscrito por aquél. Para tener derecho a las prestaciones, es condición indispensable que sean prescritas por un facultativo de la Entidad, quien extenderá un volante que debe ser sellado en la oficinas de la misma, sin cuyo requisito no tendrá validez. Una vez transcurridos siete días sin intervención quirúrgica, los gastos posteriores serán por cuenta del socio. AMBULANCIAS para traslado en Madrid de su domicilio al sanatorio o viceversa cuando el carácter de urgencia lo requiera o la dolencia impida otra forma de traslado, previa autorización de un médico de la Entidad. En caso que el beneficiario desee ser intervenido quirúrgicamente por facultativos ajenos al cuadro médico de la Entidad, ésta solo satisfará el importe señalado en Condiciones Particulares. La Entidad, en este caso, no se hará cargo del tratamiento médico que precisara el enfermo a consecuencia de las secuelas que pudieran quedar de estas intervenciones practicadas por facultativos ajenos a la misma. Si algún socio asegurado o beneficiario se ausentara de su domicilio y tuviera que recurrir a algún médico con carácter urgente, la Mutualidad abonara a dicho socio el equivalente a los gastos que, en el mismo caso, hubiera costado en la localidad de su domicilio los Asistencia sanitaria 13
servicios requeridos, debiendo dicho asegurado presentar facturas e informes médicos de los servicios recibidos. Si por motivos de urgencia, tuviera que acudir a algún Centro Hospitalario y quedara ingresado más de cinco días, la Mutualidad abonará a dicho socio el importe señalado en Condiciones Particulares. Diez.- SINIESTROS A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el asociado la prestación del servicio. Once.- PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO. El socio asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario, si medió dolo o culpa grave (art. 10 de la Ley de Contrato). b) En caso de agravamiento del riesgo, si el tomador del seguro o el asegurado no lo comunican al asegurador y han actuado con mala fe (articulo 12 de la Ley). Doce.- PERFECCION Y EFECTOS DEL CONTRATO El contrato se perfecciona por el consentimiento manifestado por la suscripción de la póliza por ambas partes contratantes. Las coberturas contratadas y sus modificaciones o adiciones no toman efecto mientras el tomador del seguro, no hubiere abonado la primera prima, cuyo pago, salvo pacto en contrario, le hubiese sido solicitado. En caso de demora en el cumplimiento de los señalados requisitos, las obligaciones del asegurador no comenzaran hasta las veinticuatro horas del día en que se hubiese completado 14 Asistencia sanitaria
Si el contenido de la póliza difiere de la solicitud de seguro o de las cláusulas acordadas, el tomador del seguro podrá reclamar a la Entidad aseguradora en el plazo de un mes, para que subsanen las divergencias. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza Trece.- DURACION El Seguro se estipula por el tiempo previsto en las Condiciones Particulares y a su vencimiento, se prorrogará por periodos no superiores a un año. Catorce.- PAGO DE LAS PRIMAS El tomador está obligado al pago de las primas. Dicho pago se realizará en el lugar determinado en las Condiciones Particulares. La primera prima será exigible, una vez firmado el contrato; y si no hubiera sido pagada la prima por culpa del tomador, el asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la póliza; y si la prima no hubiese sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario. En caso de falta de la segunda y sucesivas primas la cobertura del asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, y si no se reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tomar efecto a las 24 horas del día en que el tomador pague la prima. En cualquier caso, cuando el contrato este en suspenso, el asegurador solo podrá exigir la prima del periodo en curso. Asistencia sanitaria 15
El asegurador solo queda obligado por los recibos librados por la dirección o por sus representantes legalmente autorizados. Quince.- PÉRDIDA DE DERECHOS Se pierde el derecho a la prestación: a) En caso de reserva o inexactitud al cumplimentar el cuestionario, si medió dolo o culpa grave. b) En caso de agravación del riesgo, si el tomador del seguro o el asegurado no lo comunican al asegurador y han actuado con mala fe. c) Si el siniestro sobreviene antes de que se haya pagado la primera prima, salvo pacto en contrato. Dieciseis.- COMUNICACIONES Y JURISDICCION Las comunicaciones al asegurador, por parte del tomador del seguro o del asegurado, se realizaran en el domicilio social de éste señalado en la póliza. Las comunicaciones del asegurador al tomador del seguro, al asegurado o al beneficiario se realizaran en el domicilio de los mismos recogidos en la póliza, salvo que hubieren notificado al asegurador su cambio de domicilio. El presente contrato queda sometido a la jurisdicción española y, dentro de ella, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del mismo el domicilio del asegurado, a cuyo efecto este fijará un domicilio en España si el suyo fuera en el extranjero. 16 Asistencia sanitaria
Diecisiete.- PRESCRIPCION Las acciones derivadas del presente contrato prescriben en el plazo de cinco años. Dieciocho.- DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN AL MUTUALISTA Conforme al Art. 9 de la orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, se le informa que UNION ESPAÑOLA DE CONDUCTORES DE AUTOMÓVILES(UECA), dispone de una oficina de Atención y Defensa al Cliente (C/. Hortaleza, nº 65, 28004 Madrid, Teléfono 91 523 82 52, Fax. 91 522 76 08) para atender y resolver las quejas y reclamaciones presentadas por sus asegurados, en el plazo de dos meses, desde su presentación, teniendo derechos el socio mutualista a dirigirse al Ministerio de Economía Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, Comisionado para la Defensa del Asegurado, en caso de disconformidad con el pronunciamiento o que el mismo no se haya producido en el referido plazo de dos meses. Diecinueve.- INFORMACION SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS Conforme con la Ley orgánica 15/1999, se le informa que sus datos personales reflejados en su póliza serán incluidos en ficheros de UNION ESPAÑOLA DE CONDUCTORES DE AUTOMÓVILES (UECA), con el fin de mantener y cumplir la relación contractual, prestar los servicios pactados, gestionar cobros y pagos y remitir información de UECA que resultase de su interés. Con su firma consiente expresamente que, en caso de ser necesario y en el ámbito de su relación con UECA, sean tratados sus datos de salud. Podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en la dirección: C/. Hortaleza, nº 65, 28004 Madrid. El Socio firmante de los formularios declara, bajo su responsabilidad, que los terceros cuyos datos personales quedan en ellos reflejados han sido convenientemente informados de que dichos datos serán comunicados a la UECA y de las finalidades para las que tal comu- Asistencia sanitaria 17
nicación se realiza, habiendo obtenido el consentimiento expreso del interesado para ello. Veinte.- DEBER DE INFORMACIÓN AL ASEGURADO El Tomador del seguro, antes de la celebración de este contrato, ha recibido la siguiente información, en cumplimiento de lo establecido en el artículo 60 de la Ley de Ordenación y Supervisión de los seguros privados y en los artículos 104 al 107 de su reglamento: - El Asegurador de la póliza es UECA., Mutualidad de Previsión Social, establecida en España, con Domicilio Social en Madrid, calle Hortaleza, número 65. - La Legislación aplicable al contrato de seguro es la española, en particular, la Ley 50/1980 de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro. - El Tomador o el Asegurado pueden, en caso de litigio con el Asegurador, acudir al arbitraje y a los Tribunales Ordinarios de Justicia Españoles, con independencia del derecho a formular las reclamaciones oportunas ante el Departamento de Atención al Mutualista y posteriormente ante el Ministerio de Economía Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Madrid, octubre 2012 18 Asistencia sanitaria