U T E R O El útero es el órgano donde se produce la implantación y posterior desarrollo del óvulo fecundado. Tiene forma de pera y mide 7-9 cm de longitud en la mujer adulta nulípara (Fig. 1). Consiste de un cuerpo, dividido a su vez en fondo e istmo, y un cuello. Es un órgano cavitario de pared relativamente gruesa donde se distinguen 3 túnicas: 1) Túnica serosa (perimetrio) o adventicia; 2) Túnica muscular (miometrio) y 3) Túnica mucosa (endometrio o endocervix, dependiendo de la región). No presenta submucosa. Miometrio. La musculatura lisa uterina se dispone formando 3 estratos: - Estrato submucoso, localizado por debajo de la mucosa y constituido principalmente por fibras musculares orientadas longitudinalmente. - Estrato vascular, constituido por fibras musculares orientadas en múltiples direcciones. Es el estrato de mayor espesor y contiene numerosos vasos sanguíneos. Se localiza entre los otros dos estratos. - Estrato subseroso, es el más externo y se relaciona directamente con la serosa o adventicia, dependiendo de la región. Sus fibras musculares tienen orientación longitudinal y circular. Durante el período de gestación se produce un incremento del espesor del miometrio determinado por: i) aumento del número de fibras musculares lisas, debido a mitosis de fibras musculares preexistentes (hiperplasia) y a diferenciación de células musculares a partir de células indiferenciadas presentes en el miometrio; ii) hipertrofia de células musculares lisas; iii) aumento de la cantidad de elementos del tejido conectivo presente en los estratos musculares. En el período post-gravídico se produce involución uterina, culminando en un tamaño similar al existente en la etapa pre-gravídica. Esta involución involucra principalmente al miometrio, el cual reduce su espesor revirtiendo los procesos descritos anteriormente: i) se produce destrucción de fibras musculares lisas seguida de una activa fagocitosis de los restos celulares por parte de macrófagos; ii) las fibras musculares disminuyen de tamaño, recuperando sus dimensiones originales; iii) se produce degradación enzimática del colágeno.
Endometrio. Está directamente unido al miometrio sin interposición de una submucosa. Presenta cambios estructurales con relación a los distintos segmentos del útero y a los diferentes estadíos del ciclo menstrual. La mucosa del cuerpo se desprende en cada ciclo, mientras que la mucosa que reviste al cuello (endocervix) no se desprende durante la menstruación, aunque sí experimenta modificaciones cíclicas. Como toda mucosa, el endometrio consiste de un epitelio de revestimiento y una lámina propia o corion (Fig. 2). El epitelio de revestimiento es cilíndrico simple, sus células secretan mucus y tienen algunos cilios que baten hacia el orificio externo del útero. La lámina propia, constituida por tejido conectivo laxo, tiene abundantes linfocitos, granulocitos, sustancia intercelular amorfa y una fina trama de fibras reticulares. En la lámina propia se localizan glándulas tubulares simples, a veces ramificadas en su porción basal, revestidas por epitelio cilíndrico simple especializado en secreción de glicoproteínas (mucus) y parcialmente provisto de cilios que baten hacia el lumen uterino. La lámina propia tiene además, abundantes vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas amielínicas. En la mucosa del cuerpo se pueden diferenciar una zona basal y una zona funcional (Fig. 2). La basal limita con el miometrio y contiene los fondos glandulares. Es en esta capa donde se inicia la regeneración de la mucosa desprendida durante la menstruación. La capa funcional, que se encuentra hacia la cavidad uterina, sufre transformaciones, reguladas por el ovario, conducentes a crear un lecho adecuado para la anidación del óvulo fecundado. En esta región, los lúmenes glandulares se orientan perpendicularmente al lumen. La irrigación del endometrio se relaciona íntimamente con la actividad de la capa funcional. Recibe arterias, provenientes del estrato vascular del miometrio, que irrigan la capa basal (arterias basales) y otras que siguen un trayecto helicoidal para irrigar las glándulas y el estroma de la capa funcional (arterias espirales). Las arterias espirales tienen intensas modificaciones, en parte degenerativas, en relación con el ciclo de la mucosa. Los niveles sanguíneos de hormonas ováricas (estrógenos y progesterona), controlados por la hipófisis, determinan modificaciones estructurales cíclicas en el endometrio que constituyen el ciclo menstrual. Su duración promedio es de 28 días; se inicia a los 12-15 años (menarquia) y cesa aproximadamente a los 45 años (menopausia), constituyendo el período fértil. Por convención se denomina día 1 del ciclo al
día en que aparece el flujo sanguíneo. En el ciclo menstrual se distinguen varias fases: - Fase menstrual: día 1-4 (variable). - Fase proliferativa (estrogénica o folicular): día 5-14 (variable). - Fase secretoria (progestacional o luteal): día 15-28 (más precisa determinada por duración del cuerpo lúteo). Fase proliferativa: Después de la fase menstrual, el endometrio queda reducido a una banda de 0.5-2 mm de espesor, que contiene los fondos glandulares (capa basal). Por efecto de los estrógenos las células glandulares y estromales se multiplican activamente por mitosis. Esto determina la reconstitución del epitelio de revestimiento de la mucosa (a partir del epitelio glandular) y una proliferación de todos los constituyentes de la capa funcional, aumentando el espesor de la mucosa hasta alcanzar unos 5 mm. Las glándulas tubulares son rectilíneas, con un lumen estrecho y sus células no secretan. Al inicio de la fase proliferativa, el citoplasma de las células epiteliales glandulares presenta un elevado contenido de ARN (presente en ribosomas libres y RER). Antes de la ovulación, las células glandulares acumulan glucógeno, que primero aparece en la región basal. Al mismo tiempo, y a consecuencia de una multiplicación celular más intensa, las glándulas comienzan a dilatarse y a hacerse flexuosas. Al momento de la ovulación puede ocurrir una extravasación sanguínea mínima desde los capilares superficiales de la mucosa hacia la cavidad uterina (hemorragia intermenstrual). Las arterias espirales, en este momento poco onduladas, atraviesan el endometrio hasta la mitad de su altura. Fase secretoria. Comienza 1-2 días después de la ovulación. El cuerpo lúteo comienza a secretar progesterona que, actuando sobre las glándulas endometriales previamente desarrolladas por los estrógenos, inducen una intensa secreción. Las glándulas se ven dilatadas, tortuosas y con gran cantidad de secreción en su lumen. Este hecho, acompañado de la producción de edema en la lámina propia, produce un aumento del espesor del endometrio de 5 a 7 mm. Las mitosis, tanto de células glandulares como estromales, son raras de observar. Las arterias espirales se elongan alcanzando el tercio superficial del endometrio. La cantidad de glucógeno presente en las células glandulares aumenta, alcanzando su máximo entre los días 15 a 20 del ciclo. El contenido de ARN disminuye. En la región apical de las células glandulares se acumulan gránulos secretorios con contenido glicoproteico. Estos se secretan al lumen glandular junto con pequeños fragmentos de citoplasma que llevan consigo inclusiones de glucógeno. Las células de la lámina propia de la capa funcional también aumentan de volumen (almacenamiento de glucógeno y lípidos) y adquieren una forma redondeada. Este proceso es particularmente notorio en la región superficial de la capa funcional, la cual, además presenta túbulos glandulares más distanciados entre sí, lo que le confiere una estructura compacta. Por esta razón, se denomina a esta región zona compacta. La región más profunda de la capa funcional contiene las porciones más dilatadas y tortuosas de los tubos glandulares, llenas de secreción y muy próximas entre sí, por lo que se ha denominado zona esponjosa (Fig. 2). El futuro de la mucosa endometrial después de la fase secretoria depende de los niveles plasmáticos de progesterona, determinados por la persistencia o no del cuerpo lúteo y por lo tanto, de si ocurre implantación. En caso de no haber implantación la capa funcional entra en una fase de isquemia (Fig. 3). Las arterias espirales, que normalmente regulan la irrigación de la región superficial de la capa funcional, entran en un período de contracción mantenida (algunas horas). Se producen alteraciones isquémicas en todos los componentes celulares de la capa funcional, observándose degradación de organelas celulares, núcleos picnóticos y finalmente muerte celular. El espesor del endometrio se reduce en 3-4 mm (retracción premenstrual). Mientras ocurre esta anemia e isquemia de la capa funcional, la capa basal no presenta mayores alteraciones debido a la presencia de las arterias basales que aseguran su irrigación. Fase menstrual. Con posterioridad al proceso anterior ocurre la fase de descamación en que las arterias espirales se vuelven a relajar, se produce repleción de los capilares de la capa funcional, los cuales, por haber sido dañados durante la fase de isquemia, no pueden contener a la sangre en su interior y se desgarran. Hay
extravasación de sangre hacia la lámina propia, la que atraviesa los epitelios de revestimiento del endometrio y glandulares (también dañados) para alcanzar la cavidad uterina. La capa funcional se desintegra (acción de enzimas glandulares), afectándose primero las partes más superficiales y luego las más profundas. Se forman colgajos de mucosa que, mezclados con leucocitos, secreciones glandulares, tejido autolisado y sangre, son expulsados hacia el exterior (Fig. 4). Las arterias espirales también degeneran durante este proceso. La sangre
menstrual (aproximadamente 50 ml) es una mezcla de sangre arterial con venosa y en condiciones normales no coagula. La hemorragia dura entre 3-5 días. El aumento de tono del miometrio contribuye a detener la hemorragia, comienza la reparación de los vasos sanguíneos dañados y una nueva fase proliferativa. Cuello uterino. La mucosa del cuello uterino (endocervix) (Fig. 5) tiene 2-5 mm de espesor y no experimenta descamación cíclica. El epitelio cilíndrico de revestimiento del endocervix tiene más cilios y produce una secreción mucosa que forma el tapón mucoso de Kristeller. En el endocervix es frecuente encontrar glándulas ocluidas y distendidas por la secreción acumulada, que reciben el nombre de quistes o huevos de Naboth. Las modificaciones cíclicas del endocervix consisten en un aumento de la secreción glandular, paralelo al crecimiento folicular, con las modificaciones morfológicas consiguientes que esto implica. Esta actividad glandular disminuye después de la ovulación. La porción vaginal del cuello (exocervix) está recubierta por epitelio estratificado plano no queratinizado. Antes de la pubertad el límite entre los dos epitelios del cervix se localiza en el orificio externo o incluso dentro del conducto cervical. En la época de la madurez sexual la mucosa glandular avanza hacia el exterior (extropion), pudiendo algunas glándulas, quedar recubiertas por epitelio estratificado plano o bien al descubierto. En la menopausia se revierte este proceso quedando nuevamente el límite entre los dos epitelios a nivel del orificio exocervical. V A G I N A La vagina es un tubo con forma de H incluido en el tejido conjuntivo de la pelvis. Su pared consiste de una capa mucosa, una muscular y una adventicia rica en vasos sanguíneos. El epitelio de revestimiento de la mucosa es estratificado plano no queratinizado o con una muy fina capa de queratina (Fig. 6). Las células superficiales presentan acumulación de glucógeno en su citoplasma y núcleos picnóticos. La mucosa vaginal no tiene glándulas. El epitelio vaginal sufre modificaciones cíclicas determinadas por la actividad ovárica. El depósito de glucógeno llega a su máximo en la fase folicular tardía, así como el espesor del epitelio (acción estrogénica). Durante la fase luteínica el contenido de glucógeno y el espesor del epitelio disminuyen. La llamada secreción vaginal es una mezcla de mucus cervical y células descamadas. Su reacción ácida se debe al ácido láctico formado, a expensas del glucógeno de las células epiteliales descamadas, por la acción de unos bacilos gram-positivos llamados bacilos de Döderlein. El ph ácido (4-4,5) tiene un rol protector contra
agentes infecciosos externos. El tejido conectivo subepitelial tiene fibras elásticas y colágenas, dispuestas en forma de malla a través de la cual pasan los vasos sanguíneos. La capa vascular de la vagina también se dispone a manera de enrejado. Arterias musculares y venas surcan las capas anteriores y la adventicia. Las venas forman un extenso plexo entre la muscular y la adventicia y un cojinete cavernoso en la mitad inferior de la vagina, el cual se llena especialmente durante el coito debido a la contracción de asas musculares que se adaptan, a manera de ligaduras, alrededor de los vasos sanguíneos.