Suplementos nutricionales en el embarazo Ana Fuentes Rozalén MIR 2º Año Obstetricia y Ginecología
Ácido fólico Vitamina B12 Hierro Vitamina A Vitamina C Yodo DHA Vitamina D Vitamina E
Objetivo: Necesidad de aportar suplementos vitamínicos y minerales: De forma indiscriminada Durante todo el embarazo?
Introducción Dificultad ética estudios de nutrición. Situaciones de deficiencia graves: Influencia de otros factores. Estado cercano a la inanición: diferencias netas en los resultados del embarazo en la mujer sana.
Introducción Poca probabilidad de alteraciones nutritivas importantes en gestantes. Las reservas maternas de energía suelen ser suficientes para lograr un crecimiento y desarrollo fetal normal. Algunos suplementos exceden la cantidad diaria recomendada. (posibles efectos tóxicos).
Cuadro cantidades
Introducción Valoración estado nutricional de la mujer:imc. Solicitar la valoración de un nutricionista: Obesidad franca. Cambios imp. de peso antes de la gestación. Cirugía bariátrica. Trastornos de la conducta alimentaria. Vegetarianos.
Ácido Fólico Vitamina B9 Fuente: vegetales de hoja verde, legumbres, frutos secos, vísceras animales Se inactiva con la cocción. Forma activa: ácido tetrahidrofólico.
Ácido Fólico Función: Síntesis de las purinas (ADN Y ARN). Homocisteína (teratógena) Metionina Periodos de rápida división y crecimiento celular.
Ácido Fólico DEFECTOS DEL TUBO NEURAL (DTN): Causa común de malformaciones. Anencefalia, encefalocele, espina bífida. En España: prevalencia 8/10.000 nacidos vivos. FR establecidos: Historia previa. Ingesta materna inadecuada de ácido fólico. Diabetes gestacional. Ácido valproico y carbamacepina. Déficit de B12 (no claro).
Ácido Fólico DEFECTOS DEL TUBO NEURAL (DTN): En España ha disminuido la incidencia más por el diagnóstico prenatal. No se puede establecer una disminución de prevalencia gracias al ácido fólico todavía porque la política oficial se instauró en 2000.
Ácido Fólico 1991: Primer ensayo clínico randomizado. 33 centros de 7 países. 1817 mujeres con antecedente de hijo afecto de DTN: 4 mg/día de folatos. Folatos en complejo polivitamínico. Nada. Complejo polivitamínico. Wald NJ et al. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet.1991;338:131-7
Ácido Fólico Conclusiones: En los dos grupos con folatos hubo menos afectos de DTN. Los complejos polivitamínicos solos no tienen efecto protector. No produce efectos adversos en el feto. Disminuye la recurrencia de otro hijo afecto en un 72% (OR: 0,32; IC95%: 0,16-0,64). Wald NJ et al. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet.1991;338:131-7
Ácido Fólico 1992: Hungría. 4753 mujeres: 0.8 mg de ácido fólico con polivitamínico un mes antes de la concepción y dos meses despues. Placebo. Conclusion: Menor incidencia de DTN de novo en las mujeres suplementadas (OR: 0,13; IC 95%: 0,03-0,65) Czeizel AE et al. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med. 1992;327:18322-5
Ácido Fólico 1999: China. Se comprobó el efecto protector de 0.4 mg de ácido fólico solo en una población de alta prevalencia de DTN y en otra de baja prevalencia. Berry RJ et al. Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. U.S. Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention. N Engl. Med 1999; 341:1485-90.
Ácido Fólico. Recomendaciones Estado de folatos adecuado al iniciar el embarazo. Alimentación: la cocción inactiva prácticamente todo el folato. Fortificación de alimentos con ácido fólico: En Canadá el enriquecimiento de la harina con ácido fólico ha reducido la prevalencia de DTN en un 46%. (De Wals P. et al. Reduction in neural-tube defects after folic acid fortification in Canadá. N Engl. Med. 2007;357:135-42).
Ácido Fólico. Recomendaciones Suplementos de ácido fólico: 0.4 mg/ día 1 mes antes de la concepción y durante el primer trimestre de gestación. Embarazo previo afectado DTN: 4 mg/día. (también podría recomendarse en diabéticas, epilépticas, vegetarianas ). No se recomienda como parte de un multivitamínico para evitar la ingestión excesiva de vitaminas liposolubles. El ácido folínico y el levofolinato no aportan ventajas y no hay justificación para emplearlos. Dosis superiores a 1 mg/día puede enmascarar las complicaciones neurológicas en caso de anemia perniciosa.
Yodo Síntesis de hormonas tiroideas. Deficiencia: alteración mielinización SNC. Fuente: pescado, marisco y derivados lácteos. Debe ser aportado por los alimentos. Delange et al. Epidemiology and impact of iodine deficiency in pediatrics. J Pediatr Endocrinol Metabol. 2005;15:1245-1251. Haddow et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999; 341:549-55.
Yodo Último informe de la OMS (1993-2003): España tiene un estado nutricional adecuado de yodo. En áreas de déficit de yodo se reduce la incidencia de cretinismo endémico con los suplementos iodados.
Yodo. Recomendaciones CDR Gestantes: 220 mcg/día. CDR Lactantes: 290 mcg/día. El aporte se debe realizar con la alimentación y el uso de la sal yodada. Suplementos de yodo durante el embarazo y lactancia en zonas con deficiencia grave. (150 mcg/día) World Health Organitation. WHO expert consultation on salt as a vehicle for fortification. Geneva. WHO,2008
Yodo. Recomendaciones. Recomendar en la consulta la ingesta de alimentos ricos en lácteos y pescado. Precaución: Efectos nocivos a dosis >500mcg/día. (hipotiroidismo y tiroiditis autoinmune) Se desaconseja su uso formando parte de complejos multivitamínicos.
Hierro. Síntesis de hemoglobina y mioglobina. Fuente: Forma ferrosa: carne vacuno, ave y pescado. Forma férrica: legumbres, vegetales, lácteos. La forma ferrosa se absorbe mejor y se ve menos interferida por otros componentes de la dieta. Las necesidades aumentan conforme avanza la gestación: Expansión de la masa eritrocitaria. Desarrollo del feto y placenta. Hemorragia del parto.
Hierro. Déficit nutricional más frecuente en el mundo. Causa más común de anemia en España, sobre todo en gestantes. Gestación:Aumenta la capacidad de absorción de hierro. Se suele utilizar 300-500 mg de los depósitos (si los hay). Milman N et al. Iron Status and iron balance during pregnancy. A critical reappraisal of iron supplementation. Acta Obstet Gynecol Scond.1999;78:749-57
Hierro. 15 mg /día lactancia. 30 mg/día en gestantes. La suplementación se basaría en la frecuencia de depósitos bajos de hierro en las mujeres sanas.
Hierro.Suplementos. Evidencia: Aumentan los niveles de hemoglobina y ferritina y saturación de transferrina. Mejoran el estado del hierro en el puerperio. No hay evidencia clara de mejora de resultados obstétricos (bajo peso, parto pretérmino, retraso del desarrollo, hemorragia post parto ). Juan Pablo Peña-Rosas et al. Efectos y seguridad de la administración preventiva de suplementos de hierro por vía oral con o sin ácido fólico a embarazadas (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Hierro.Recomendaciones. Dieta equilibrada con alimentos ricos en hierro. Suplementos de sales ferrosas a partir de la semana 20. En el primer trimestre no es tan necesario y la tolerancia es peor.
Hierro.Recomendaciones. Se requiere revisar los esquemas de suplementación: La suplementación en mujeres con estado normal de hierro puede no ser inocua. Suplementación individualizada. Hemoconcentración. Necesidad de investigación. (hiperviscosidad, perfusión placentaria insuficiente )
Hierro.Recomendaciones. Reducción de la anemia materna al término. Aumenta las concentraciones de hb al término. No demostrado efecto sobre la salud materna, fetal o los resultados obstétricos. Podria ser igual de efectivo la administración de hierro semanal y no diaria. Las dosis actualmente recomendadas podrían ser excesivas en mujeres con depósitos adecuados de hierro y se deberían revisar. Está abierta la investigación sobre los resultados obstétricos de una posible hemoconcentración.
Vitamina A Forma activa: 11 cis retinol. Liposoluble. Fuentes: hígado, huevos, leche y mantequilla.
Vitamina A Funciones: mantenimiento tejido epitelial, visión, integridad sistema inmunitario. Carotenos (precursores de vitamina A): zanahoria, frutas, espinacas. Déficit: Nictalopía, xeroftalmia, anemia, infecciones epiteliales.
Vitamina A Isotretinoino y etretinato: Malformaciones SNC, corazón, faciales y timo. Mujeres expuestas en etapas precoces del embarazo a retinoides sintéticos: 25 veces más riesgo de malformaciones que en la población general. Lammer EJ et al. Retinoic acid embryopathy. N Engl J Med. 1985; 313: 837-41.
Vitamina A. Exceso de vitamina A: Tóxico. Los beta carotenos no son tóxicos. La dieta proporciona 7000 a 8000 UI/día de vitamina A. Dosis > 10000 UI/día son perjudiciales. Centers for Disease Control, US. Department of Health and Human Services. Use of Supplements containing high-dose vitamin A- New York State. 1984, 1987;36.
Vitamina A. Relación suplementos con: NO EVIDENCIA Mejora en la anemia materna. Sepsis. Muerte materna. No hay evidencia de beneficio de la suplementación de vitamina A junto con el Hierro. No hay ningún ensayo clínico que aborde los efectos secundarios. van den Broek N, Kulier R, Gülmezoglu AM, Villar J. Suplementación con vitamina A durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Vitamina A. Recomendaciones 750 mcg/día gestantes. 1200 mcg/día lactancia. La dieta parece ser suficiente. OMS:suplementación en zonas de deficiencia endémica (ceguera nocturna). No hay evidencias de beneficio en otros aspectos. En España no se recomienda la suplementación sistemática de vitamina A.
Vitamina E. Tocoferol. Vitamina liposoluble. Fuente: cereales, aceites vegetales y vegetales de hoja verde. Función: antioxidante principalmente. Deficiencia: Anemia, hiperbilirrubinemia, neuropatía periférica. Rara la deficiencia: Síndromes malabsortivos. RN prematuros o de bajo peso al nacer. Rumbold A, Crowther CA. Suplementos de vitamina E en el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Vitamina E. La vitamina C ayuda a reciclar las reservas de vitamina E, de ahí su escasa frecuencia de deficiencia. Las recomendaciones diarias en el embarazo no se modifican (7-10 mg/dia). No parece tener toxicidad pero debido a su naturaleza liposoluble puede almacenarse en varios órganos (hígado, músculos, grasa).
Vitamina E. Evidencias 5 ensayos han evaluado la relación entre suplementos de vitamina E y C y disminución del riesgo de preeclampsia. No se encontró evidencia: Las muestras eran pequeñas. Las mujeres tenían alto riesgo de preeclampsia por otros motivos o tenían inicio de preeclampsia. Todos los ensayos evaluaron la suplementación junto con otros nutrientes (vitamina C, aceites, aspirina). Rumbold A, Crowther CA. Suplementos de vitamina E en el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Vitamina E. Evidencias No hay evidencia clara de disminución del riesgo de preeclampsia. No hay estudios fiables sobre efectos secundarios de la vitamina E.
Vitamina E. Recomendaciones. No hay datos que apoyen el uso de suplementos de vitamina E sola o en combinación durante el embarazo. No hay información disponible para evaluar los efectos beneficiosos o nocivos. Se deben realizar ensayos grandes y con seguimiento a largo plazo. cochrane
Vitamina C. Acido ascórbico. Vitamina hidrosoluble. Fuente: frutas y hortalizas. Función: Tejido conectivo y antioxidante. Participa en el metabolismo del hierro y del folato. Deficiencia: escorbuto. Anemia ferropénica y megaloblástica. Rumbold A, Crowther CA. Suplemento de vitamina C durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Vitamina C. Durante el embarazo se transporta activamente a través de la placenta. Aumentan las necesidades (de 30 mg/día a 60 mg/día. Efectos adversos: Diarrea. Toxicidad: Cálculos renales de oxalato, disminución biodisponibilidad de vitamina B12
Vitamina C. Evidencias Mismos estudios que con vitamina E. Resultados heterogéneos. No se puede apoyar la suplementación de vitamina C durante el embarazo. Se necesitan más investigaciones.
Vitamina D. Calciferol. Vitamina liposoluble. Fuente: dieta (lácteos, huevo) y luz solar. Función: metabolismo calcio-fósforo (desarrollo óseo). Déficit: Raquitismo. Deficiencia en: Climas con luz solar escasa. Dieta deficitaria (vegetarianos). Mahomed K, Gulmezoglu AM. Suplementos de vitamina D durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd
Vitamina D. Evidencias Heterogenicidad de resultados en cuanto peso fetal al nacer. Posible aumento de frecuencia de hipocalcemia neonatal en el grupo con suplementos.
Vitamina D. Recomendaciones. Aunque no parece que haya intolerancia, no se recomienda de manera indiscriminada. Suplementar al final del embarazo en zonas del norte europeo. Deben realizarse estudios que evalúen resultados maternos y neonatales significativos.
Suplementos de aceite de pescado. Aceites marinos: ricos en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga: AGPICL EPA DHA Precursores de prostaglandina 3. Funciones: regulación efectos inflamatorios y vasculares. Makrides M, Duley L, Olsen SF. Administración de suplementos de aceite marino y otros precursores de prostaglandinas durante el embarazo sin complicaciones por preeclampsia o retardo del crecimiento intrauterino (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Suplementos de aceite de pescado. Zonas con dieta basada en pescado: Mayor peso al nacer. Baja tasa de partos prematuros. Baja incidencia de preeclampsia.
Suplementos de aceite de pescado. Disminución de la preclampsia: Disminución de la vasoconstricción. Disminución del daño endotelial. Retraso del parto: Inhibición de prostaglandinas F2a y E2. Aumento de prostaciclinas (relaja el miometrio).
Suplementos de aceite de pescado. Resultados de los estudios: Retraso del parto en 2-3 días. Aumento de peso en relación con el retraso del parto. Resultados sesgados por ser mujeres de alto riesgo.
Suplementos de aceite de pescado.recomendaciones. Puede aportar beneficios en la prolongación de parto en las mujeres de alto riesgo. Se deben realizar ensayos aleatorios amplios. Con los estudios disponibles, no se recomienda la suplementación sistemática.
Situaciones especiales Vegetarianas: Ausencia de estudios sobre efecto en gestación. Dieta vegetariana muy variable. (evaluación personalizada) Intentar aportar los nutrientes con alimentos alternativos. Suplemento de vitamina B12 (2 mcg/día y 2,6 mcg/día en lactantes). Suplemento de hierro. Yodo en áreas deficientes. Messina VK. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet ASSoc. 1997; 97: 1317-21.
Situaciones especiales Embarazo múltiple: Demandas mayores de nutrientes. Si la dieta no es rica en ácidos grasos omega 3 estaría indicada la suplementación. Mayor necesidad de ganancia de peso. Messina VK. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet ASSoc. 1997; 97: 1317-21.
Situaciones especiales Náuseas y vómitos: Eliminar los alimentos que potencian las náuseas. Si persisten: suplementos de vitamina B12 y B6. Messina VK. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet ASSoc. 1997; 97: 1317-21.
Conclusión Las recomendaciones con más evidencia son: Suplemento de ácido fólico un mes antes de la concepción y en el primer trimestre. Suplemento de yodo en áreas de déficit. Suplemento de hierro a partir del segundo trimestre. Valoración individualizada.
Gracias