Embarazo y Enfermedad de la Tiroides Referencia: AMERICAN THYROID ASSOCIATION. www.thyroid.org EMBARAZO NORMAL DURANTE EL EMBARAZO, QUE CAMBIOS SE RELACIONAN NORMALMENTE CON LA FUNCIÓN TIROÍDEA? CAMBIOS HORMONALES DURANTE EL EMBARAZO. Normalmente en el embarazo se producen modificaciones hormonales y a nivel fisiológico que repercuten en la función tiroidea. Por esta razón los exámenes de laboratorio de función tiroidea requieren una evaluación acuciosa durante este periodo. Los cambios en la función tiroidea durante el embarazo son provocados por la acción de dos hormonas esenciales como son: la gonadotrofina coriónica humana (hcg), hormona que se mide para detectar el embarazo y el estrógeno, la hormona femenina más importante. La gonadotrofina coriónica humana (hcg) puede estimular levemente la tiroides y los altos niveles de (hcg) presentes en el primer trimestre del embarazo probablemente se deban a que la TSH (Hormona estimulante de la tiroides) se encuentra levemente reducida. Durante los primeros tres meses, es habitual que la TSH se mantenga normal o levemente baja y puede continuar normal hasta el término del embarazo. (Véase Tabla 1). El estrógeno produce un incremento de proteínas que se unen a la hormona tiroidea en el suero y como consecuencia la cantidad total de hormona tiroidea en sangre es mayor, debido a que el 99% de la hormona tiroidea se encuentra unida a las proteínas presentes en la sangre. A pesar de esto, el nivel de hormona tiroidea libre (que no está unida a proteínas y que representa la forma activa de la hormona) habitualmente se mantiene normal. El funcionamiento de la tiroides es normal durante el embarazo siempre que la TSH, la T4 libre y la T3 libre mantengan sus niveles normales de producción.
CAMBIOS DE TAMAÑO DE LA GLÁNDULA TIROIDES. Durante el embarazo es posible que la glándula tiroides aumente su tamaño, produciendo una tiroides más grande, lo que también se llama bocio. No obstante, esta situación se presenta preferentemente en zonas geográficas que tienen deficiencia de yodo. Estados Unidos se considera un país con suficiencia de yodo y presenta pocos casos de esta naturaleza. El aumento de la tiroides en un 10% a 15% puede no detectarse en el examen físico realizado por el médico, sin embargo las técnicas de ultrasonido, que poseen mayor sensibilidad, pueden detectar estos cambios. En otras ocasiones, el aumento de la tiroides es evidente al examen físico y el facultativo solicita exámenes de sangre para evaluar la función tiroidea. COMO SE RELACIONA LA FUNCIÓN TIROIDEA DE LA MADRE Y EL HIJO EN GESTACIÓN? La producción de hormona tiroidea del bebé durante las primeras 10 a 12 semanas de gestación depende totalmente de la madre. Al término del primer trimestre, esta función se torna independiente y el bebe inicia su propia producción de hormona tiroidea. No obstante para lograrlo requiere suficiente cantidad de yodo que estará dado por la ingesta de yodo de la madre ya que el yodo resulta fundamental para la producción de hormonas tiroideas. Durante el embarazo, la Organización Mundial de la Salud considera adecuado consumir diariamente 200 microgramos de yodo. En Estados Unidos muy ocasionalmente se requiere ingerir suplementos de yodo ya que la dieta habitual lo proporciona en cantidad suficiente. HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO DURANTE EL EMBARAZO CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE HIPERTIROIDISMO? La causa más frecuente de hipertiroidismo en la embarazada, es la enfermedad de Graves con una ocurrencia de 1 por cada 1500 mujeres embarazadas. Los niveles muy altos hcg tienden a producir estados severos de nausea matinal (hiperemesis gravidarum) y se consideran una causa de hipertiroidismo transitorio. Durante el embarazo no resulta fácil diagnosticar el hipertiroidismo ya que el escáner de tiroides con Yodo 123 está prohibido por el riesgo de concentrar radioactividad en la tiroides del bebé. Por esto, para llegar al diagnostico, el médico debe realizar una historia clínica acuciosa, junto a un examen físico minucioso y exámenes de sangre específicos. PARA UNA MADRE CON ENFERMEDAD DE GRAVES/HIPERTIROIDISMO, CUALES SON LOS RIESGOS?
La mujer embarazada puede presentar durante el primer trimestre, la enfermedad de Graves, (una forma de hipertiroidismo) y si ya la padece, corre el riesgo de agravarse o sufrir una tormenta tiroidea que es un conjunto de síntomas que se presentan en casos de hipertiroidismo muy severo. Habitualmente la mujer embarazada portadora de enfermedad de Graves mejora en el último trimestre pero puede decaer después del parto. La importancia de diagnosticar y tratar correctamente el hipertiroidismo materno se fundamenta en que el tratamiento no adecuado agrega el riesgo de parto prematuro y pre-eclampsia como complicación grave. RIESGOS DEL BEBÉ, CUANDO LA MUJER EMBARAZADA SUFRE LA ENFERMEDAD DE GRAVES/HIPERTIROIDISMO El hijo en gestación de una madre portadora de Enfermedad de graves/hipertiroidismo se encuentra expuesto por tres causas: 1) HIPERTIROIDISMO MATERNO NO CONTROLADO: Cuando la embarazada sufre de hipertiroidismo es de suma importancia que se encuentre en tratamiento médico. De lo contrario, existe el riesgo de taquicardia fetal (frecuencia cardiaca aumentada del feto), nacimiento de bebes inmaduros, de bajo peso para la edad gestacional, nacimiento de bebés sin vida e inclusive el nacimiento de niños malformados. 2) PRESENCIA DE INMUNOGLOBULINAS ESTIMULADORAS DE LA TIROIDES (TSI) EN CANTIDADES SUMAMENTE ELEVADAS: La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune, se origina por producción de anticuerpos que estimulan la glándula tiroides o también llamadas inmunoglobulinas estimuladoras de la tiroides (TSI). El riesgo se produce porque estos anticuerpos son capaces de cruzar la placenta y pueden influir en la tiroides del niño en gestación. Las embarazadas que padecen enfermedad de Graves, con niveles de TSI muy elevados, eventualmente podrían causar hipertiroidismo fetal o neonatal (2% - 5%). Sin embargo, esta posibilidad disminuye en embarazadas con enfermedad de Graves en tratamiento con drogas antitiroideas, porque estas drogas atraviesan la placenta. Los niveles de TSI se miden frecuentemente durante el tercer trimestre del embarazo. En el caso de embarazadas que habiendo tenido la enfermedad de Graves ya no requieren drogas anti tiroideas, porque fueron tratadas con yodo radioactivo o cirugía, resulta de vital importancia entregar al médico esta información, con el fin de realizar los controles necesarios para garantizar la salud del bebe en gestación.
3) TERAPIA CON DROGAS ANTITIROIDEAS (DAT): Las Drogas Anti tiroideas (DAT) disponibles en Estados Unidos para el tratamiento del hipertiroidismo son el metimazol (Tapazol) o el propiltiouracilo (PTU). Aunque las dos drogas atraviesan la placenta y por tanto tienen la capacidad de influir en el funcionamiento normal de la tiroides del bebé pudiendo provocar bocio fetal, según nuevas investigaciones ambas serian seguras durante el embarazo. El propiltiouracilo (PTU) atraviesa la placenta en menor medida, y es el medicamento preferentemente indicado para tratar el hipertiroidismo materno. Los estudios señalan que por razones de seguridad conviene utilizar la dosis mínima necesaria de DTA para controlar el hipertiroidismo materno, con el fin de disminuir las posibilidades de hipotiroidismo del bebé en gestación o el recién nacido. La importancia de tratar y controlar cuidadosamente el hipertiroidismo durante el embarazo, se fundamenta en que sus beneficios son significativamente mayores que los riesgos. QUÉ ALTERNATIVAS DE TERAPIA ESTAN DISPONIBLES PARA UNA MUJER EMBARAZADA CON ENFERMEDAD DE GRAVES/HIPERTIROIDISMO? Las mujeres embarazadas con hipertiroidismo leve, es decir, que presentan exámenes de sangre con cantidades de hormona tiroidea ligeramente aumentada y poca sintomatología, podrían permanecer sin tratamiento, pero con control acucioso y frecuente cuidado para revisar que la madre y el hijo no presenten alteraciones. En aquellos casos en que la severidad del hipertiroidismo necesita tratamiento, la indicación más frecuente corresponde a drogas anti tiroideas y dentro de estas, preferentemente la PTU o propiltiouracilo. El tratamiento pretende lograr niveles maternos de T4 libre y de T3 libre en cantidades normales a altas, usando la dosis de droga anti tiroidea mínima necesaria para lograrlo. Considerar esta medida en el tratamiento, disminuye las posibilidades de hipotiroidismo o bocio para el bebé. Por otra parte cuando el hipertiroidismo materno se trata, es importante el control durante el embarazo, evitando llegar al hipotiroidismo. El control se realiza mensualmente con la evaluación de exámenes que miden la función tiroidea (TSH y niveles de hormona tiroidea). La cirugía puede ser una opción para los pacientes que no pueden recibir medicamentos contra la tiroides (Por ejemplo si desarrollan una alergia a la droga). En muy pocos casos se puede extirpar la glándula tiroides en la mujer embarazada debido al riesgo de la anestesia y cirugía para la madre y el bebé. Para tratar el hipertiroidismo durante el embarazo, está contraindicado el yodo radioactivo debido a que es captado por la tiroides del bebé al atravesar con facilidad la placenta. Esto podría ocasionar una destrucción de la glándula tiroides resultando en un hipotiroidismo permanente. Para tratar el temblor y las palpitaciones producidas por el hipertiroidismo se pueden administrar durante el embarazo los beta bloqueadores,
sin embargo hay que manejarlos cuidadosamente ya que hay reportes de que pueden retardar el crecimiento fetal cuando se usan por mucho tiempo, habitualmente se requieren solo hasta que el hipertiroidismo este controlado. QUÉ OCURRE CON LA ENFERMEDAD DE GRAVES DESPUÉS DEL PARTO? Habitualmente la enfermedad de Graves empeora durante los 3 primeros meses después del parto y por esto se requiere aumentar la dosis de los medicamentos anti tiroideos en este período controlando con mucho cuidado los exámenes de la función tiroidea. CUANDO LA MADRE TIENE ENFERMEDAD DE GRAVES Y ESTA EN TRATAMIENTO CON DROGAS ANTI TIROIDEAS PUEDE AMAMANTAR A SU BEBÉ? Efectivamente la madre puede amamantar a su bebé. La droga de elección es el propiltiouracilo (PTU) ya que está altamente ligado a las proteínas y por esto llega una menor cantidad a la lecha materna versus otra droga como el Tapazol. Con el fin de asegurar el normal funcionamiento de su función tiroidea, debe realizarse evaluación en forma periódica al bebé. EMBARAZO E HIPOTIROIDISMO POR QUÉ SE PRODUCE HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO? Durante el embarazo, la enfermedad auto inmune llamada tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente (véase el folleto de Hipotiroidismo). El hipotiroidismo se puede producir en el embarazo por una presentación temprana de la tiroiditis de Hashimoto, por un tratamiento mal realizado a una mujer con historia previa de hipotiroidismo por muchas causas o por tratamiento excesivo a una mujer hipertiroidea con drogas anti tiroideas. Durante el embarazo, alrededor del 2,5% de las mujeres presentarán una TSH levemente elevada de más de 6 y el 0,4% presentarán una TSH mayor de 10. QUÉ RIESGOS TIENE UNA MADRE CON HIPOTIROIDISMO? Cuando una madre no se trata o se trata en forma inadecuada, el hipotiroidismo pueden presentar diferentes complicaciones como anemia materna (bajo recuento de glóbulos rojos), miopatía (debilidad y dolor muscular), insuficiencia cardíaca congestiva, pre-eclampsia, anormalidades de la placenta, niños con bajo peso al momento de nacer, y hemorragia (sangrado) durante el post parto. Si el hipotiroidismo es severo estas complicaciones se pueden presentar con mucha mayor frecuencia y en el caso de hipotiroidismo leve, puede ser que no presenten ningún síntoma o pensar que los síntomas se deben al embarazo.
QUÉ RIESGOS TIENE EL BEBÉ CUANDO HAY HIPOTIROIDISMO MATERNO? Para el desarrollo cerebral del bebé la hormona tiroidea es muy importante. Los bebés que nacen con hipotiroidismo congénito (no poseen función tiroidea cuando nacen) pueden presentar anormalidades severas de tipo cognitivo, neurológico y del desarrollo si es que su hipotiroidismo no se detecta y se trata rápidamente. Si el hipotiroidismo se detecta y se trata rápidamente después del nacimiento, se pueden prevenir estas anormalidades del desarrollo. Por lo tanto, a todos los bebés que nacen en los Estados Unidos se les hace un examen para poder detectar a tiempo el hipotiroidismo congénito y tratarlos lo antes posible con hormona tiroidea. No está muy claro lo que el hipotiroidismo materno produce en el desarrollo del cerebro del bebé, pero se sabe que un hipotiroidismo severo que no ha sido tratado en la madre puede llevar a que el cerebro del bebé se desarrolle con alteraciones. Especialmente esto se produce cuando es la falta de yodo lo que provoca el hipotiroidismo materno afectando al bebé. Recientes estudios sugieren anormalidades leves en el desarrollo cerebral de bebés nacidos de madres con hipotiroidismo leve que no fue tratado durante el embarazo. Actualmente no existe un consenso para que todas las mujeres embarazadas se hagan un examen para detectar el hipotiroidismo. A pesar de esto, algunos médicos recomiendan hacer el examen de TSH ya sea antes de embarazarse o a penas el embarazo este confirmado. Esta recomendación tiene mayor fuerza en las mujeres con un riesgo mayor de enfermedad tiroidea, como las que previamente se han tratado por hipertiroidismo, o las que tienen una historia familiar con enfermedad tiroidea y en las mujeres que tienen bocio. Como los requerimientos de hormona tiroidea aumentan durante el embarazo, debe hacerse un examen de TSH en todas las mujeres que tienen un hipotiroidismo establecido a penas se confirme que están embarazadas ya que esto habitualmente va a requerir un aumento en la dosis de levotiroxina. Habitualmente no se requiere mayor control si es que la TSH presenta niveles normales. Esto debe ser consultado con el médico especialmente si está pensando en embarazarse. Cuando su médico ha confirmado el hipotiroidismo en la mujer, debe tratarse con levotiroxina para poder normalizar los valores de TSH y de T4 libre (véase el folleto de Hipotiroidismo). CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA MUJER EMBARAZADA QUE TIENE HIPOTIROIDISMO? El tratamiento para la mujer embarazada dependerá de la cantidad de hormona tiroidea que se requiera para un adecuado reemplazo, la que se administra en la forma de levotiroxina sintética (véase el folleto de Hipotiroidismo). Durante el
embarazo habitualmente los requerimientos de levotiroxina aumentan llegando a veces a un 25% o 50% más de la dosis habitual e incluso en forma ocasional se puede llegar a duplicar la dosis. Lo ideal es que en las mujeres hipotiroideas antes del embarazo, la dosis de levotiroxina sea optimizada. A penas se confirme el embarazo en las mujeres con hipotiroidismo, el médico debe medir la función tiroidea para ajustar la dosis y mantener la TSH en un nivel normal. Los exámenes que miden la función tiroidea se deben tomar cada 6 a 8 semanas durante todo el embarazo para asegurar que la función tiroidea esta normal. Si se llega a requerir cambiar la dosis de levotiroxina, estos exámenes de la función tiroidea deben repetirse 4 semanas después del cambio. Luego del nacimiento del bebé y dependiendo de lo indicado por el médico, la dosis de levotiroxina podría volver al mismo nivel previo al embarazo. Durante el embarazo, la madre puede estar tomando vitaminas que contienen hierro las que pueden impedir la correcta absorción de la hormona tiroidea en el tracto gastrointestinal. Por esto, no deben tomarse al mismo tiempo la levotiroxina y las vitaminas con hierro, su ingesta debe estar separada por al menos 2 a 3 horas entre una y otra.