La respiración bucal como factor etiológico en los TTM Respiración Bucal:Este factor etiológico es un ejemplo de factor predisponente, desencadenante y perpetuante de los TTM. Es muy frecuente ver como fracasan los tratamientos de ortodoncia que no lo tienen en cuenta o no lo corrigen del todo. Afecta a todos los componentes del sistema gnático. Causada por obstrucción de las vías respiratorias altas. Tabique desviado, cornetes hipertrofiados, adenoides y toda una serie de patologías incluyendo las alérgicas pueden dificultar la respiración nasal y el paciente debe recurrir a la respiración oral; La respiración bucal ha sido definida como la respiración que el individuo efectúa a través de la boca, en lugar de hacerlo por la nariz, sin embargo la respiración bucal exclusiva es sumamente rara ya que generalmente se utilizan ambas vías, es decir, la bucal y la nasal. Aun después de corregida la obstrucción por el otorrinolaringólogo, puede continuar como un hábito. Actúa sobre los músculos que rodean los maxilares y dientes, músculos cervicales, produciendo un Síndrome cuyas características son: Cambios faciales: Facies adenoideas, hipodesarrollo de los huesos propios de la nariz, ojeras, boca abierta, incompetencia labial. Narinas estrechas del lado de la deficiencia respiratoria con hipertrofia de la otra narina o las dos estrechas. Piel pálida. Hipertrofia del músculo borla del mentón. Labio superior hipotónico, flácido en forma de arco. Labio inferior hipertónico. Labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en las comisuras ( queilitis angular) podría seguir a candidiasis.
Cambios bucales: La lengua no ocupa su posición en la bóveda palatina, para facilitar la entrada y salida de aire esta se deprime, alojándose en el piso de la boca; esto se da por actividad de los músculos supra e infrahioideos. Esta situación, le permitirá a los músculos bucinadores comprimir el maxilar superior conllevando a un paladar ojival, profundo y elongado anteriormente, además causara mordida cruzada posterior y mordida abierta anterior. Mordida abierta anterior con o sin interposición lingual. Mordida cruzada posterior, uni o bilateral. Estrechez transversal del maxilar superior, es decir paladar profundo ojival y estrecho transversalmente. Presencia de hábitos secundarios (deglución atípica, succión labial). Retrognatismo del maxilar inferior o rotación mandibular hacia abajo y atrás. Por hiperactividad de los músculos suprahioideas(digástricos) en su acción retrusora mandibular. Vestibuloversión de incisivos superiores.
Linguoversión de incisivos inferiores. Palatoversión de dientes posteriores superiores. Egresión de dientes anteriores superiores e inferiores o posteriores. Gingivitis crónica. Cambios a nivel esquelético: Hundimiento del esternón Pectus escavatum y Escápulas aladas ( en forma de alas). Estas dos características se deben a una falta de desarrollo torácico en sentido anteroposterior; tórax estrecho. Pronunciamiento costal por la misma razón. Hipomotilidad diafragmática.
Cifosis (dorsal). Lordosis lumbar. Visto el paciente de lado, la columna tiene forma de S. Pies hacia adentro pie vago, por la posición de la columna. Cambios fisiológicos: Hipoacusia, por variación en la posición del cóndilo al mantener la boca abierta, la onda sonora se hace débil, esto ocasiona una aparente Aprosexia (Incapacidad para fijar la atención) falsa pérdida de memoria. El niño no fija porque no oye bien, entiende mal. Anorexia falsa, (come mal por la dificultad de coordinar la respiración con la masticación al momento de tragar). Ronquidos. Cambios psicosociales: Niño perezoso al levantarse. Duerme mal, por la mala respiración. Deficiente rendimiento escolar.
1- Obstrucción de las vías respiratorias altas por adenoides, cornetes hipertróficos, tabique desviado, alergias, pólipos nasales. Narinas estrechas del lado de la deficiencia respiratoria con hipertrofia de la otra narina o las dos estrechas. 2- Labio superior hipotónico, flácido en forma de arco. Labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en las comisuras ( queilitis angular), Estrechez transversal del maxilar superior, es decir paladar profundo ojival y estrecho transversalmente(forma triangular), Vestibuloversión de incisivos superiores y Palatoversión de dientes posteriores superiores. 3- Retrognatismo del maxilar inferior o rotación mandibular hacia abajo y atrás. Por hiperactividad de los músculos suprahioideos(digástricos) en su acción retrusora mandibular. Linguoversión de incisivos inferiores. 4- Hiperactividad de músculos suprahioideos, para mantener la boca semiabierta y facilitar la entrada de aire al respirar. Esto a su vez hará activar la capacidad retrusora de dichos músculos impidiendo el
crecimiento anterior del maxilar inferior, causando una clase II de Angle. De igual manera esa fuerza retrusora causara compresión en las estructuras de las ATMs. 5- Fijación del hueso hioides por acción de músculos infrahioideos, para de esa manera facilitar la respiración bucal. 6- Cifosis dorsal, Lordosis Cervical. Visto el paciente de lado, la columna tiene forma de S. Esta posición es adoptada para llevar la cabeza hacia adelante y luego contraer los músculos posteriores de cuello para poder mirar hacia adelante. Eso aumentara la lordosis cervical y la hiperactividad de los músculos causara una tensión permanente en la zona occipital lo cual redundará en cefaleas frecuentes. 7- Compresión de estructuras articulares a causa de la actividad retrusora de los músculos suprahioideos, digástricos. 8- Rotación del húmero abriéndose un ángulo de 15o con relación a la columna vertebral, lo cual llevará al paciente a una bursitis en el hombro. (1). METODOS DIAGNOSTICOS Examen de la función respiratoria Para poder evaluar si un paciente es respirador bucal o no, debemos estar atentos desde el momento en el que el paciente ingresa a nuestro consultorio, su manera de hablar de expresarse, sus rasgos y características faciales, y si mantiene los labios cerrados o abiertos cuando está en reposo. Posteriormente procedemos a la anamnesis y al interrogatorio clínico de sus padres. Finalmente debemos evaluar clínicamente la presencia de mal oclusiones, la posición de la lengua, la forma del paladar, si posee incompetencia labial y la presencia de gingivitis, que son parte de las características que poseen los pacientes respiradores bucales.
Al momento del examen clínico es importante tomar en cuenta el fenómeno del Ciclo Nasal, el cual es un esquema donde la corriente de aire es alternada, entre una cavidad y la otra. Dicho fenómeno ocurre entre el 72% a 82% de los individuos, y normalmente se requieren de tres a cuatro horas para completarlo. Durante este ciclo el flujo de aire nasal total permanece constante por lo que se refleja como un proceso fisiológico. (2,3) Cuando llega un paciente a nuestro consultorio que presenta una alteración respiratoria, que lo obliga a respirar por la boca, debe ser remitido a un doctor otorrinolaringólogo infantil, aquí presentamos unos test muy sencillos que nos pueden corroborar en un consultorio odontológico que el paciente tiene una patología asociada a un problema respiratorio. (2) El reflejo nasal de Gudin El paciente debe mantener la boca bien cerrada, el operador comprime las alas de la nariz durante 20 a 30 segundos, soltándolas rápidamente; la respuesta refleja será una dilatación inmediata de las alas nasales, en pacientes respiradores bucales la dilatación será muy poca o inexistente y por lo general tienden a auxiliarse abriendo ligeramente la boca para inspirar. (2) Apagar la vela. Se coloca una vela encendida a una distancia prudencial cerca del orificio nasal (una vez por cada lado) y el paciente debe soplar por la nariz para apagarla. Si el paciente no puede apagar la vela de alguno de los dos lados puede haber una obstrucción nasal respiratoria de ese lado. (2)
El algodón. Se acerca un pequeño trozo de algodón al orificio nasal (una vez por cada lado) y el paciente debe inspirar y expirar, debiéndose observar el movimiento del algodón ante la corriente de aire. Si el algodón no se mueve de alguno de los dos lados puede haber una obstrucción nasal respiratoria de ese lado. (2,4) El espejo de Glatzel. Colocamos un espejo bajo la nariz del paciente y le indicamos que inspire y espire. El espejo se empañara simétricamente, si el espejo no se empaña de alguno de los dos lados puede haber una obstrucción nasal respiratoria de ese lado. (2,4) En los dos últimos test debemos estar atentos al ciclo nasal. Estos estudios diagnósticos no son definitivos ni fiables, la respuesta definitiva de si existe o no una obstrucción respiratoria nos la va a dar el otorrinolaringólogo quien hace pruebas con instrumentos especiales. (5) De todas maneras es nuestro deber como odontólogos, reconocer este hábito para poder referirlo oportunamente, y así poder aplicar el tratamiento indicado. Bibliografía: 1- Kaplan AS, Assael LA -Temporomandibular Disorders. Diagnosis and Treatment. Filadelfia: WB Saunders,1991 2- Quirós, O.: Bases biomecánicas y aplicaciones clínicas en ortodoncia interceptiva. Editorial Amolca. 2006. 4: 79-80. 3- Revista de otorrinolaringología. www.encolombia.com/medicinaotorrinolaringologia.doc
4- Mayoral J.; Mayoral G.: Ortodoncia Principios fundamentales y Prácticos. Editorial Labor S.A. 1969. 185-189. 5- Proffit W.: Ortodoncia Teoría y Práctica. Editorial Marby. 137-141. 6- Yahaira Parra. El paciente respirador bucal, una propuesta para el estado de Nueva Esparta-1996 2001. www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0001-63652004000200006&script=sci_arttext