ARTICULO ORIGINAL EN EDUCACIÓN MÉDICA

ARTICULO ORIGINAL EN EDUCACIÓN MÉDICA ESTUDIO DEL ESPESOR CENTRAL CORNEAL EN PACIENTES DEL DEPARTAMENTO DE GLAUCOMA DEL CENTRO OFTALMOLÓGICO UNIVERSITARIO López Fernández, L. 1, * ; González, R.E. 2 y Pérez, D.O. 3 1 Dpto de Investigación en Ciencia y Tecnología Oftalmológica. Cátedra de Oftalmología, Facultad de Medicina de Tucumana. 2 Dpto de Glaucoma. Cátedra de Oftalmológica, Facultad de Medicina de Tucumana. 3 Cátedra de Oftalmológica, Facultad de Medicina de Tucumana. *Autor de Correspondencia: luislofe@fm.unt.edu.ar RESUMEN Introducción: El Espesor Central Corneal (ECC) es un factor biométrico y constituye un elemento esencial en el diagnóstico del glaucoma. Objetivos: Determinar el ECC a través de paquimetría ultrasónica, en pacientes del departamento de Glaucoma. Determinar la distribución por sexo y edad del ECC. Materiales y Método: Estudio observacional, de corte transversal. Datos de historias clínicas del Departamento de Glaucoma del Centro Oftalmológico Universitario de Tucumán, entre el año 2000 y el mes de mayo del 2012. Resultados: Se incluyeron 97 historias clínicas. Promedio de edad de los pacientes 49,7(DS18,3) años. Prevaleció el sexo masculino (51,5%). Se evaluó 194 ojos, promedio del ECC 588,7(DS102,0)micras, y mediana 560micras: 17 ojos un ECC menor a 500 micras; 62 ojos entre 500-550; 63 ojos entre 551-600 micras; y 52 más de 600 micras. Según sexo, el promedio del ECC para masculino 577,7(DS86,2)micras, y femenino 600,8(DS114,6)micras. Por edad, el promedio del ECC en menores de 40 años, 632,0(DS128,8) micras; de 40 a 50 años, 567,4(DS96,2); de 51 a 60 años, 578,3(DS83,2); y mayores de 60 años, 573,8(DS88,7). Conclusión: El ECC es considerado un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma. Es recomendable realizar paquimetría ultrasónica en paciente con hipertensión ocular o glaucoma. Palabras claves: Espesor Corneal Central, Glaucoma. ABSTRACT Introduction: Central Corneal Thickness (CCT) is a biometric factor and an essential element in the diagnosis of glaucoma. Objectives: To determine the ECC through ultrasound pachymetry in patients Glaucoma department. Determine the distribution by sex and age of the ECC. Materials and Methods: An observational, cross-sectional. Data from clinical records of the Department of Glaucoma Eye Center University of Tucumán, between 2000 and May 2012. Results: We included 97 medical records. Average patient age 49.7 (DS18,3) years. The prevailing males (51.5%). 194 eyes were evaluated, the average ECC was 588.7(DS102,0) microns and median 560micras: 17 eyes an ECC less than 500 microns; 62 eyes between 500-550; 63 eyes between 551-600 microns; 52 and more than 600 microns. According to sex, the average male ECC to 577.7 (DS86,2) microns, and feminine 600.8 (DS114,6) microns. By age, the average of ECC in under 40 years, 632.0 (DS128,8) microns; 40 to 50, 567.4 (DS96,2); 51 to 60, 578.3 (DS83,2); and over 60, 573.8 (DS88,7). Conclusion: The ECC is considered a risk factor for developing glaucoma. It is recommended that 5

ultrasonic pachymetry in patients with ocular hypertension or glaucoma. Keywords: Central Corneal Thickness, Glaucoma. INTRODUCCIÓN El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva que constituye la primera causa de ceguera irreversible en el mundo occidental (1), y la segunda causa de ceguera en el mundo. La prevalencia mundial de glaucoma es 1,5-2,0% en individuos mayores de 40 años y aún mayor en mayores de 60 años. Estos valores varían según las poblaciones analizadas. Un metaanálisis realizado en EEUU (2) muestra una incidencia de glaucoma en personas de origen caucásico de 2% y en afroamericanos de 5%. El principal factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma es la presión arterial ocular (PIO), pero no es un factor determinante, existiendo otros factores implicados en la génesis y progresión de esta enfermedad. Es así que puede existir glaucoma en personas con PIO normal y no existir en personas con PIO elevada. Existen otros factores implicados en la generación de glaucoma, con variada influencia en la patogenia. Algunos de estos factores son el antecedente familiar de glaucoma, la edad mayor de 40 años, la raza, y el espesor corneal central (ECC) (3-4). El ECC puede ser determinado por distintos métodos. La paquimetría ultrasónica es uno de los métodos más usados y confiables de medición del ECC (5). Antes de inventarse el paquímetro, en 1957, se estimaba que ECC era entre 700µmy 1000µm. Goldmann y Schmidt al describir el tonómetro de aplanación discuten sobre la influencia de la paquimetría en la medición de PIO (6). Estos autores asumen como valor normal de espesor corneal central de 500µm y enfatizan su importancia teórica. Un metaanálisis que estudió 700 publicaciones para estimar el promedio en las paquimetrías mostró un promedio de 544µm para paquimetría ultrasónica (7). El ECC se ha convertido en un importante factor biométrico y constituye en la actualidad un elemento esencial en el diagnóstico y control del glaucoma (8). Los pacientes con córneas delgadas presentan PIO falsamente bajas y los pacientes con corneas gruesas presentan PIO falsamente elevadas. Doughty y cols. realizaron una regresión lineal y establecieron una asociación entre paquimetría y PIO. Por cada 10%de cambio del ECC se afecta en 2.0 ± 0.3 mmhg la PIO. Existen tablas para calibrar la PIO medida con el tonómetro de aplanación, según los diferentes espesores de córnea (Tabla 1). Este ajuste entre la PIO y el ECC es imprescindible para una evaluación exacta del riesgo de glaucoma según el estudio de tratamiento de la hipertensión ocular (OHTS). Tabla 1: Corrección de la presión intraocular a partir de la medición del grosor corneal central (GCC). Diversos estudios han mostrado una importante variación en el ECC entre distintas poblaciones (Tabla 2). Estas variaciones se han relacionado con la prevalencia de glaucoma existente en ellas, coincidiendo que los afroamericanos y afrocaribeños, quienes presentan una mayor 6

incidencia de glaucoma que los caucásicos, también tienden a presentar córneas más delgadas que éstos. Tabla 2: Correlación entre el origen étnico y el grosor corneal central Problema La actual composición étnica de la población de la Argentina es el resultado directo de la descendencia de la gran ola de inmigración, principalmente de europeos mayoritariamente italianos y en segundo lugar españoles, sucedida entre 1870 y 1950 y del mestizaje de estos con una población local cuantitativamente menor, integrada por una base indígena originaria y africana presente desde la conquista española, fuertemente mestizadas entre sí y con una relativamente pequeña población de colonizadores españoles. Desde entonces la composición étnica estuvo básicamente influenciada por las grandes migraciones internas del campo a la ciudad y del norte hacia el litoral, y la inmigración proveniente de países sudamericanos, principalmente Paraguay y Bolivia. Adicionalmente la Argentina cuenta con considerables minorías germanas, árabes, armenias, japonesas, chinas, coreanas. En la región noroeste del país la población con antepasados indígenas andinos, o españoles y africanos llegados en tiempos de la colonia, es proporcionalmente mayor a la media nacional, en parte porque era la región más poblada antes y durante la conquista española y en parte porque recibió una menor influencia de la gran migración europea. Debemos tomar en cuenta la variación étnica que influye en el ECC en una población, considerando su efecto en la corrección de los valores de la PIO. Este ajuste dela PIO en nuestro medio y en la gran mayoría de los países del mundo se realiza de acuerdo a las tablas existentes. No existen estudios previos en Argentina que muestren el ECC promedio en nuestra población. Actualmente, para llegar a un diagnóstico adecuado y evaluar el tratamiento del glaucoma, es fundamental ajustar la PIO según el ECC de cada paciente determinado por la paquimetría ultrasónica. PROPÓSITO Contribuir con el conocimiento de uno de los principales factores para el manejo y control del glaucoma como es el Espesor Corneal Central a través de la paquimetría ultrasónica, estableciendo valores promedios del Espesor Corneal Central en la región norte de la República Argentina, basados en las características étnicas existentes en los habitantes de esta región. OBJETIVOS 1. Determinar el Espesor Corneal Central medio a través de la paquimetría ultrasónica, en una muestra de pacientes que concurren al departamento de Glaucoma de la Cátedra de Oftalmología. 2. Determinar la distribución por sexo del Espesor Centro Corneal a través de la paquimetría ultrasónica de la muestra estudiada. 3. Determinar la distribución por edad del Espesor Centro Corneal a través de la paquimetría ultrasónica de la muestra estudiada. 7

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio observacional, descriptivo de corte transversal. Se llevó a cabo con datos de historias clínicas del Departamento de Glaucoma del Centro Oftalmológico Universitario, de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán. Período comprendido entre el año 2000 y el mes de mayo el año 2012. Se excluyó del análisis de los datos, todas aquellas historias clínicas que le faltasen algún dato, las historias clínicas con diagnóstico de glaucoma agudo, glaucoma pseudoexfoliativo y glaucoma neovascular. aseguró la confidencialidad de los datos. RESULTADOS Se analizaron 524 historias clínicas, se incluyeron para este estudio 97 historias clínicas, que represento un 18,5%. El promedio de edad de los pacientes fue de 49,7 (DS18,3) años. Prevaleciendo el sexo masculino con un 51,5% sobre el sexo femenino con un 48,5% (Figura 1), con una relación de 1,06:1 varones sobre mujeres. Variables: 1. Espesor Corneal Central (ECC): espacio comprendido entre el endotelio y el epitelio de la córnea. Valor en micras medido por paquímetro ultrasónico digital Pac Scan 300 Ap (Sonomed). 2. Presión Intraocular (PIO): tensión del humor acuso sobre las paredes internas del ojo. Valor en mmhg de la toma de la PIO a través de un tonómetro de Goldman durante la última consulta consignada en la historia clínica. Se realizó un análisis descriptivo de las diversas variables bajo estudio. Para el manejo de datos y realización de gráficos se utilizó el programa Excel de Microsoft. CONSIDERACIONES ÉTICAS Se solicitó Autorización para la realización del trabajo a la Profesora Titular de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina Prof. Dra. Myriam Berman. Se resguardo el anonimato de los pacientes, y se Fig. 1: Distribución de pacientes del Departamento de Glaucoma que se determinó el Espesor Corneal Central según sexo (n=97). Se evaluó un total de 194 ojos, el valor promedio del espesor corneal fue de 588,7 (DS 102,0) micras, siendo la mediana estadística de 560micras. El análisis distributivo de los valores de espesor corneal central obtenidos, mostró un total de 17 ojos que tenían un espesor corneal menor a 500 micras; 62 ojos tenían un espesor corneal entre 500 y 550; 63 ojos tenían un espesor corneal entre 551 y 600 micras; y un total de 52 ojos presentaban más de 600 micras de espesor corneal (Fig. 2). Discriminando por ojo se obtuvo que el promedio para el ojo derecho fue de 583,1 (DS 101,7) micras, mientras que para el ojo izquierdo fue de 594,3 (DS 102,6) (Fig. 3). 8

51 a 60 años (30 pacientes, 60 ojos), 578,3 (DS 83,2); y en pacientes mayores de 60 años (28 pacientes, 58 ojos), 573,8 (DS 88,7) (Fig. 6). Fig. 2: Distribución de Espesor Corneal Central en pacientes del Departamento de Glaucoma según grupo de distribución. Figura 4: Mapa de distribución de los valores del espesor corneal central (ECC) y la presión intraocular (PIO) en pacientes del Departamento de Glaucoma y línea de tendencia (r=0,066792; P=0,). NO hay asociación lineal entre las dos variables Fig. 3: Distribución de Espesor Corneal Central en pacientes del Departamento de Glaucoma según ojo. El valor promedio de PIO en los 194 ojos de los pacientes con diagnóstico de glaucoma y bajo tratamiento fue de 15,1 (DS 3,9) mmhg. Cuando se realizó un cuadro de distribución entre el valor del ECC y la PIO, se obtuvo que la línea de tendencia para el promedio de la PIO estaba sobre las 600 micras de espesor corneal central (Fig. 4). En cuanto a la evaluación del espesor corneal según sexo se obtuvo para el sexo masculino un promedio de 577,7 (DS 86,2) micras, y para el sexo femenino fue de 600,8 (DS 114,6) micras (Fig. 5). Discriminando por edad se observó que el promedio del espesor corneal en pacientes menores de 40 años (24 pacientes, 48 ojos), fue de 632,0 (DS 128,8) micras; en pacientes de 40 a 50 años (14 pacientes, 28 ojos), 567,4 (DS 96,2); en pacientes de Fig.5: Distribución de Espesor Corneal Central en pacientes del Departamento de Glaucoma según sexo. Figura 6: Distribución de Espesor Corneal Central en pacientes del Departamento de Glaucoma según edad. DISCUSIÓN Diversos estudios han intentado establecer una relación entre Presión Intraocular (PIO) y el Espesor Corneal Central (ECC) (9-10). Esta relación entre ambos factores no es lineal, por lo que 9

no es fácil establecer una fórmula que las relacione. Algunos autores han propuesto tablas de corrección (11) para ajustar la PIO en función de los resultados de la paquimetría, pero ninguna de ellas ha sido aceptada universalmente. Diversos estudios han intentado establecer la correspondencia entre el ECC y la PIO e incluso han tratado de determinar patrones de corrección de la PIO en función del resultado de la paquimetría, pero hasta la actualidad, no existe unanimidad a la hora de aceptar un algoritmo que los relacione. De hecho han surgido trabajos en la última década en donde se cuestiona el real papel del espesor centro corneal en la toma de la presión intraocular (12). Diferentes estudios (13, 14) han observado que los ojos con ECC menores poseen mayor riesgo de desarrollar pérdidas en el campo visual en sujetos con glaucoma normotensivo. También se ha señalado a los ECC bajos como un factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma (15, 16). Por ello, el ECC se ha convertido en un factor biométrico importante y es una parte esencial de la evaluación del paciente glaucomatoso. En este estudio se obtuvo como principal resultado que el valor promedio del Espesor Corneal Central para los pacientes que concurren al Deepartamento de Glaucoma de la Cátedra Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tucumán fue de 589 ± 102 micras. Herman y cols. (10), en su estudio encontró que los pacientes con HTO tenían un grosor corneal promedio de 594 ± 37micras. Y además reportó que las córneas con grosor corneal mayor a 520 micras causan una sobreestimación de la PIO. En coincidencia con Brandt y cols. (4) que publicaron en el 2001 un estudio donde encontraron mayor grosor corneal en los pacientes con HTO. No encontramos diferencias en el grosor corneal entre ambos ojos. Éste es un resultado esperado, considerando que anatómicamente no se han descrito previamente diferencias significativamente entre ambos ojos. La diferencia de espesor corneal encontrada en nuestro estudio entre el sexo masculino y femenino (23,1 micras más para las mujeres), no ha sido establecida en otros estudios. Esta diferencia entre géneros debe ser considerada en estudios posteriores dado que se ha demostrado que existen modificaciones del espesor corneal en mujeres, generado por la influencia de las hormonas sexuales a lo largo del ciclo menstrual (17). El estudio del ECC en relación a la edad se encontró en nuestro estudio que los pacientes menores de 40 años presentaban un espesor superior a la media de 623 micras, mientras que en los mayores de 40 años el espesor rondaba la media de 577 micras sin mostrar diferencia entre los diferentes grupos. Es decir en este estudio se ha establecido que las personas de mayor edad presentaban corneas más finas. Hahn et cols. (18), como así también La Rosa (19), encontraron entre latinos que la córnea tenía un grosor menor en personas de más edad y mayor en personas más jóvenes. Esto podría ser debido a que con la edad existe una disminución de la densidad de los queratocitos y una probable rotura de las fibras de colágeno en corneas más viejas. Actualmente cabe preguntarse si es esencial la medida del espesor corneal para la valoración del glaucoma y, en caso afirmativo, qué tipo de corrección se debería aplicar. Aunque existen algunas opiniones discordantes que afirman que la relación entre ambos parámetros es imprevisible la respuesta casi unánime a la primera pregunta es afirmativa. Respecto a qué tipo de corrección debemos aplicar, la literatura se demuestra más dividida, por lo que estudios futuros deberán 10

aclarar las posibles variables asociadas con córneas delgadas y la progresión glaucomatosa. Consideramos como lo describe la bibliografía científica y los resultados de nuestros trabajo que el Espesor Corneal Central se considera un factor de riesgo más para el desarrollo de glaucoma, por lo que es recomendable realizar paquimetría corneal ultrasónica en pacientes con hipertensión ocular o glaucoma para evitar la sobreestimación de la PIO obtenida con tonometría de aplanación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hyman L, Wu SY, Connell AMS, Schachat A, Nemesure B, Hennis A et al. The Barbados Eye Study Group Prevalence and causesof visual impairment in The Barbados Eye Study. Ophthalmology 2001; 108:1751-6. 2. Leske M, Wu S, Hyman L, Nemesure B, Hennis A, Schachat A. Barbados Eye Studies Group. Four-year incidence of visualimpairment: Barbados Incidence Study of Eye Diseases. Ophthalmology 2004; 111:118-24. 3. Gordon M, Beiser J, Brandt J, Heuer D, Higginbotham E, Johnson C et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch. Ophthalmol. 2002; 120:714-20. 4. Brandt J, Beiser J, Kass M, Gordon M. Central corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS).Ophthalmology 2001;108:1779-88. 5. Sánchez-Tocino H, Bringas-Calvo R, Iglesias-Cortiñas D. Correlation between intraocular pressure, paquimetry and keratometry in anormal population. Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82:267-72. 6. Goldmann H, Schmidt T. On applanation tonography. Ophthalmology 1965; 150:65-75. 7. Doughty M, Zamen M. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol 2000; 44:367-408. 8. Touboul D, Roberts C, Kérautret J, Garra C, Maurice-Tison S, Saubusse E et al. Correlations between corneal hysteresis, intraocular pressure, and corneal central pachymetry. J Cataract Refract Surg 2008; 34:616-22. 9. Brown KE, Congdon NG. Corneal structure and biomechanics: impact on the diagnosis and management of glaucoma. Curr. Opin. Ophthalmol. 2006; 17:338-343. 10. Herman D, Hodge DO, Bourne WM. Increased corneal thickness in patients with ocular hypertension. Arch. Ophthalmol. 2001; 119: 334-336. 11. Díaz Alemán VT, Fernández-Banca Vaca G, Lozano López V, García Somalo M, Perera Sanz D, González de la Rosa M. Nomograma de riesgo de progreso de hipertensión ocular basado en el Ocular Hypertension Treatment Study. Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2005; 80: 151-154. 12. Feltgen N, Leifert D, Funk J. Correlation between central corneal thickness, applanation tonometry, and direct intracameral IOP readings. Br J Ophthalmol 2001; 85:85-87. 13. Sobottka Ventura AC, Bohnke M, Mojon DS. Central corneal thickness measurements in patients with normal tension glaucoma, primary open angle glaucoma, pseudo exfoliation glaucoma, or ocular hypertension. Br J Ophthalmol 2001; 85: 792-795. 14. Hong S, Kim CY, Seong GJ, Hong YJ. Central corneal thickness and visual field progression in patients with chronic primary angle-closure glaucoma with low intraocular pressure. Am J Ophthalmol 2007; 143: 362-363. 15. Stewart WC, Day DG, Jenkins JN, Passmore CL, Stewart JA. Mean intraocular pressure and progression 11

based on corneal thickness in primary open-angle glaucoma. J. Ocul. Pharmacol. Ther 2006; 22: 26-33. 16. Arend KO, Plange N. Diagnostic approaches for early detection of glaucoma progression. Klin Monatsbl Augenheilkd 2006; 223: 194-216. 17. Sha, S.; Chatterjee, A.; Mathai, M.; Kelly, S.P.; Kwartz, J.;Henson, D.; McLeod, D.: Relationship between corneal thickness and measured intraocular pressure in a general ophthalmology clinic. Ophthalmology, 1999; 106(11):21-54. 18. Hahn S, Azen S, Ying-Lai M, Varma R; Los Angeles Latino Eye Study Group. Central corneal thickness in Latinos. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 1508-1512. 19. La Rosa FA, Gross RL, Orengo- Nania S. Central corneal thickness of Caucasians and African Americans in glaucomatous and nonglaucomatous populations. Arch Ophthalmol 2001; 119: 23-27. 12