MANEJO ACTUAL DEL ACRETISMO PLACENTARIO

MANEJO ACTUAL DEL ACRETISMO PLACENTARIO Isabel Pérez Herrezuelo, Mercedes Valverde Pareja, Davinia Cobo Aguilar, Drish Moh García. DEFINICIÓN La placenta ácreta (PA) se define como una implantación placentaria anormal. Las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal. La etiología es aún poco conocida, parece que puede ocurrir un fallo en la decidualización normal, un defecto primario del trofoblasto que desemboca en una excesiva invasión e incluso, se ha sugerido que puede tener un papel en su desarrollo la hipoxia en determinadas áreas de la cicatriz uterina 1. Esta anomalía en la implantación incluye: Placenta ácreta: Las vellosidades se insertan directamente en el miometrio. Placenta increta: Las vellosidades penetran en el interior del miometrio. Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos. El grado de invasión placentaria viene definido por el análisis histopatológico de la invasión miometrial. Sin embargo, es posible que co-existan distintos grados de invasión en la misma paciente, de ahí, que el acretismo placentario puede definirse también por criterios clínicos o quirúrgicos 2. Cuándo estamos ante un acretismo placentario? Lo cierto, es que no existe consenso sobre la duración de la tercera fase del parto, ni sobre cuándo iniciar medidas para el alumbramiento, si bien es verdad, que se debe buscar un equilibrio entre el manejo expectante pero sin aumentar los riesgos de hemorragia, infección o trauma uterino. La definición más aceptada del alumbramiento, indica que en ausencia de sangrado, se recomienda esperar durante 30 minutos antes de intentar la extracción manual de la placenta, iniciándose antes si aparece hemorragia 3. Dentro de la definición de retención placentaria se debe distinguir entre placenta incarcerada (aquella en la que un cierre parcial del cérvix impide su

expulsión) placenta adherida (la placenta se encuentra adherida a la pared uterina pero es fácilmente separada de forma manual) y acretismo placentario, cuando se produce una invasión patológica del miometrio. INCIDENCIA La frecuencia de acretismo placentario ha ido en aumento debido al incremento en la tasa de cesáreas, aunque el porcentaje varía según los estudios, en la actualidad se admite una incidencia de 2 por cada 1000 partos 4. FACTORES DE RIESGO Son factores de riesgo para el acretismo placentario, la cirugía uterina previa (es el más importante), la placenta previa (sobre todo la placenta previa que aparece tras una cesárea anterior) El riesgo de placenta ácreta en mujeres con placenta previa según su historia obstétrica es: 1-5% sin cirugía uterina previa Una cesárea previa 11-25%. Dos cesáreas previas 35-47%. Tres cesáreas previas 40%. Cuatro o más cesáreas 50-67%. En ausencia de placenta previa, la frecuencia de placenta ácreta se incrementa con el número de cesáreas, pero la incidencia es mucho más baja: Una cesárea anterior: 0.3% Dos cesáreas anteriores: 0,6% Tres cesáreas anteriores:2,4% Otros factores de riesgo son: edad materna superior a 35 años, multiparidad, tabaco, perdidas gestacionales recurrentes, bajo nivel socioeconómico, técnicas de reproducción asistida, síndrome de Asherman, miomas submucosos e intervalos de tiempos cortos entre la cesárea o el legrado y la concepción. MORBIMORTALIDAD La mortalidad materna ha disminuido en las últimas décadas desde el 9,5% de hace 50 años hasta cifras <1% actualmente. En las últimas series publicadas no hay casos de muerte materna. Es especialmente importante en la placenta pércreta, donde se ha publicado una proporción de mortalidad de hasta el 7% 6,7,8.

Es, además, una causa importante de morbilidad intra y postoperatoria por riesgo de hemorragia masiva, transfusiones (con las complicaciones derivadas de la politransfusión), coagulopatías, pérdida de la capacidad reproductiva y riesgo quirúrgico de rotura uterina, lesión de órganos adyacentes, o infección. La morbilidad fetal: Al igual que en los casos de placenta previa, la morbilidad se debe sobre todo a la prematuridad (56-70%). La mortalidad fetal en los últimos años ha disminuido desde el 9,6% a cifras próximas al 2%. CLINICA Durante el embarazo suele ser asintomática, salvo que esté asociada a placenta previa. La primera aparición clínica suele ser en el periodo del alumbramiento, en el que aparecerán falta de cotiledones durante la revisión placentaria o ausencia de desprendimiento. El resultado es una hemorragia masiva. Se estima que la pérdida sanguínea tras intentar el alumbramiento es mayor de 3000ml en el 90% de las pacientes con placenta ácreta 8. DIAGNOSTICO El diagnóstico clásico del acretismo placentario ha sido siempre intraparto. Durante la fase de alumbramiento no se produce la expulsión espontánea de la placenta y cuando se intenta un alumbramiento manual de la misma aparece la imposibilidad de extracción o bien tiene lugar una extracción parcial, con signos evidentes de desgarro en los cotiledones o en el útero y aparición de hemorragia masiva. El diagnóstico intraparto se realiza en base a uno o más de los siguientes criterios clínicos e histológicos: Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio. Imposibilidad de una extracción manual completa de la placenta siendo evidente la retención. Sangrado importante en el lugar de la inserción placentaria después de una extracción forzada en el trascurso de una cesárea. Ausencia de decidua o presencia de fibras musculares en contacto con las vellosidades placentarias.

Debido a la morbilidad asociada a esta patología, el diagnóstico precoz anteparto permitirá estar alerta ante posibles complicaciones en el parto, evitando su detección en el momento del alumbramiento, disminuyendo así la morbimortalidad. Como norma, todas la pacientes con placenta previa deben evaluarse para descartar una placentación anómala y con atención especial en aquellas con cesárea anterior. En la actualidad, disponemos de pruebas de imagen para su detección. Tanto la ecografía, usada como prueba de primer nivel, como la resonancia magnética nuclear RMN, nos permiten establecer un diagnostico de sospecha. Ecografía El diagnostico prenatal está basado principalmente en los hallazgos ecográficos tanto vía abdominal como vaginal. La ecografía es un método diagnostico de primera línea, coste-efectivo, fácilmente disponible y no invasivo. Permite evaluar la posición e implantación placentaria. Tiene una sensibilidad del 77-93%, una Especificidad del 71-97%, Valor Predictivo Positivo (VPP) del 65-88% y Valor Predictivo Negativo (VPN) del 92-98%. Se pueden obtener imágenes de mayor resolución con la ecografía transvaginal sobre todo en casos de placenta previa y placenta posterior ya que permite una visualización más cercana del segmento uterino inferior y de la placenta. En condiciones normales la placenta se visualiza como una masa homogénea hiperecogénica. Tras ella, aparece una línea anecoica que indica la separación entre la placenta y el miometrio, éste representa una delgada línea menos hiperecogénica que la placenta. En la cara anterior a partir de la pared vesical aparece seguida por continuidad, una interfase hipoecoica entre vejiga y placenta que corresponde a miometrio y a la vascularización normal retroplacentaria y miometrial. Los hallazgos ecográficos en el acretismo placentario son: Pérdida del espacio anecoico retroplacentario Este es uno de los hallazgos ecográficos más frecuentes, aunque hallado de forma aislada es poco sensible y específico. Se recomienda despistaje de otros marcadores ecográficos. Anomalías en la interfase miometrio-vejiga Con interrupción de la pared posterior de la vejiga. Signo específico de acretismo pero poco sensible. Adelgazamiento del miometrio retroplacentario

Indica proximidad entre el tejido placentario y la serosa retroperitoneal. Un segmento miometrial de menos de 1 mm es sugestivo de placentación anómala. Lagunas placentarias o lagos venosos Espacios anecoicos intraplacentarios adyacentes a la pared uterina, que corresponden a un drenaje venoso anómalo en respuesta a una vascularización arterial anormal 9. Dan una imagen clásicamente llamada en queso suizo. Su etiología es desconocida y su presencia, características y número no está relacionada directamente con la gravedad del acretismo 10. Cuando se identifican en el segundo y tercer trimestre, la sensibilidad de este signo es del 79% con una VPP del 92%. Masa exofítica hacia vejiga en casos de placenta pércreta. Aunque comúnmente el diagnóstico por ecografía se ha realizado en el segundo y tercer trimestre, el momento de la implantación anormal del trofoblasto se produce al final del primer trimestre por lo que parecería lógico estudiar esta patología entre las semanas 11-14, sobre todo en pacientes de riesgo (cesárea anterior) y con una implantación del saco gestacional en el segmento uterino inferior. El cribado se llevaría a cabo con una ecografía transvaginal en estas semanas mediante un corte medio sagital, debiéndose reconocer y localizar tanto la cicatriz uterina como el trofoblasto. Se considera signo de sospecha la localización del saco en el segmento uterino inferior. Ecografía Doppler La mayoría de los estudios sostienen que ni el doppler color ni el power doppler añaden más información a la ecografía. Su sensibilidad y especificidad varían ampliamente según los estudios. Los hallazgos que se pueden encontrar en el doppler color son: Patrón de flujo lacunar difuso o focal. Flujo turbulento en los lagos venosos (velocidad pico >15cms/sg) con baja resistencia. Interfase uterovesical hipervascularizada con vasos anómalos de la placenta a la vejiga. Vasos sanguíneos dilatados en la región subplacentaria.

Otras técnicas de imagen usadas son la ecografía 3D y el doppler color 3D. Pueden ser usadas como pruebas de imagen complementarias. Resonancia magnética(rmn) La RMN es una prueba costosa y requiere experiencia y pericia por parte del radiólogo para evaluar una placentación anormal. Indicada en aquellos casos en los que la ecografía sea dudosa, aunque la mayoría de los estudios sugieren que es equiparable a la ecografía 10. Puede ser usada con o sin Gadolinio. Tiene una Sensibilidad del 77-88%, una Especificidad del 96-100% y es especialmente útil en los casos en los que la placenta está localizada en la cara posterior, la ecografía no sea concluyente o existan dudas sobre la afectación de órganos adyacentes. Las diferencias en la Especifidad pueden ser explicadas por el uso de Gadolinio, que muestra imágenes más claras, aunque su uso durante el embarazo es controvertido. El Gadolinio es una molécula que atraviesa la placenta, entra en la circulación fetal y se excreta a través de los riñones. Se desconocen sus efectos sobre el feto, por lo que sociedades como el American College Obstetricians and Gynelocologist(ACOG) recomiendan evitar su uso durante el embarazo y dejarlo únicamente para casos en que su uso sea absolutamente esencial 4. Los criterios que indican acretismo placentario en la resonancia son: Bandas intraplacentarias de baja intensidad en T2, cuyo volumen se corresponde con la invasión placentaria. Señal de intensidad heterogénea en la placenta. Placenta previa. Engrosamiento uterino por efecto masa de la placenta. Interrupción focal de la pared miometrial. Adelgazamiento miometrial, con una anchura inferior a 1 mm en el lugar de implantación de la placenta. Vejiga en tienda de campaña. Invasión de tejido placentario fuera del útero. La bandas intraplacentarias o las lagunas venosas (en la ecografía) corresponden a zonas de infarto y hemorragia placentaria y se observan con frecuencia en la cara materna de la placenta.

FUTURO Para mejorar la eficacia del diagnóstico prenatal están en estudio una serie de marcadores bioquímicos y biológicos. Aunque niveles elevados en suero materno de creatinkinasa (resultado del daño muscular producido en el miometrio), alfetoproteina o gonadotropina coriónica humana, parecen estar relacionados con el acretismo, lo cierto es que no hay estudios prospectivos que apoyen su uso. Otros marcadores que se han relacionado son la presencia en suero materno de DNA fetal libre y RNAm de células placentarias, aunque por el momento ninguno de estos tiene utilidad clínica. MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO Antenatal El acretismo aun hoy sigue siendo una entidad clínica causante de hemorragia postparto masiva y de práctica de histerectomía urgente. Es importante que durante el embarazo se identifiquen los factores de riesgo que nos permitan anticiparnos en el diagnostico de forma que lleguemos al parto en las mejores condiciones y con una estrategia de actuación diseñada. Debe sospecharse siempre en aquellos casos de cesárea anterior y placenta previa o por cualquier otro motivo de riesgo. Es necesaria la información y consentimiento de la paciente. Esta debe conocer su situación, la posibilidad de histerectomía y como consecuencia la pérdida de su capacidad reproductiva y las posibilidades de tratamiento que existen. Es fundamental que el parto se lleve a cabo en un centro hospitalario de tercer nivel donde exista un equipo multidisciplinario. Debe contarse con: Un equipo de obstetras expertos en estas situaciones. Un anestesista experto presente. Disponibilidad de otros especialistas si fuese necesario (ej. Urologos, vasculares) Un banco de sangre preparado para transfusión de sangre y derivados. Una Unidad de cuidados intensivos. Lo ideal es una finalización programada de la gestación ya que se asocia con una menor pérdida sanguínea, aunque es difícil por la posibilidad de sangrado imprevisto anteparto.

El momento más adecuado para finalizar la gestación aún está en controversia. Jaraquemada recomienda finalizar entre la 35 y 38 semanas 2. Por su parte el Royal College Obstetricians and Gynecologist (RCOG), recomienda finalizar en la 36-37 semanas en aquellos casos con alta sospecha de acretismo 12. En estas semanas se incrementa la maduración pulmonar fetal y se reduce el riesgo de hemorragia materna, pero la decisión final debe tomarse de forma individualizada 4. Intraparto El tratamiento definitivo para el acretismo placentario es la histerectomía tras cesárea. La incidencia de histerectomía periparto secundaria a acretismo placentario es de 0.2-1.5/1000 partos 8. En aquellos casos en los que se produce una hemorragia masiva no se contempla el tratamiento conservador y está indicada la práctica de una histerectomía ya que puede producirse un importante compromiso hemodinámico en la paciente. En gestantes que no tienen más deseos gestacionales también está indicada la realización de una histerectomía tras cesárea. Sin embargo, en los casos en que la paciente si desea más descendencia o bien en casos de placenta pércreta en los que se advierte la posibilidad de invasión de órganos vecinos podría estar indicado un tratamiento conservador. En el momento de parto es muy importante conocer la posición de la placenta para así determinar la mejor vía de entrada abdominal y uterina, de forma que evitemos acceder a través de la placenta. Se procurará extraer el feto sin lesionarla para minimizar así el sangrado. Por estos motivos a veces es necesario realizar una laparotomía media, que nos permite un mejor campo quirúrgico. Tras el parto, se deben evitar las maniobras de extracción placentaria forzada. Si la sospecha de acretismo es baja se esperará a un alumbramiento espontáneo o con maniobras para facilitarlo, no se intentará un despegamiento forzado ya que puede ocasionar hemorragia masiva y el consecuente aumento de morbilidad. Si la sopecha de acretismo es alta, tras la salida del feto se dejará la placenta in situ y se procederá a la histerectomía. Es conveniente no realizar una histerectomía subtotal porque aumenta el riesgo de sangrado por invasión del segmento uterino inferior. Asimismo, se evitará también la ligadura de las arterias iliacas ya que es un procedimiento lento e ineficaz en el control de la hemorragia 13, y excluye el uso de la angiografía y la embolización selectiva pélvica si fuera necesario.

Tratamiento Conservador Indicado sobre todo en pacientes que quieren conservar su fertilidad. En la actualidad son muy pocos los estudios sobre fertilidad tras manejo conservador exceptuando algunos casos aislados de embarazo. Según las series la tasa de éxito oscila alrededor del 78%. Tiene como principal ventaja evitar una histerectomía que suele ser dificultosa, especialmente en los casos de placenta pércreta, además de la posibilidad de lesiones urológicas o a otros órganos vecinos. Igualmente, el tratamiento conservador evita las complicaciones psicológicas derivadas de la histerectomía. La paciente debe ser advertida e informada de que el resultado del tratamiento conservador es impredecible y que, no está exento de riesgos, donde se incluyen, sangrado, infección, aparición de fístulas y fracaso en la reabsorción placentaria que hagan necesaria la práctica de una histerectomía. Puede ser particularmente útil y seguro en casos de placenta pércreta en el que se ve involucrada la vejiga, ya que reduciría la morbilidad materna (lesiones ureterales, cistostomías y fístulas urinarias), comparada con la histerectomía. Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infección abdominal y la posibilidad de sangrado. Podemos diferenciar según la extensión del acretismo en: Acretismo focal: Esta entidad no se diagnostica con frecuencia anteparto, y se detecta intraparto por la hemorragia y/o la retención parcial de placenta. El tratamiento puede ser farmacológico con oxitocina, prostaglandinas o ergotónicos para controlar la hemorragia y favorecer la contracción uterina. Pueden usarse tratamientos complementarios como las técnicas de radiología intervencionista mediante embolización selectiva de las arterias iliacas internas, siempre que exista disponibilidad en el centro. Otras formas de tratamiento disponibles hoy en día, son los mecánicos con el balón de Bakri, suturas para favorecer la compresión uterina como las que se utilizan en la plicatura de B-Lynch o el abordaje quirúrgico. Se trata de extraer la placenta adherida y suturar el lecho placentario. Si esto no controla la hemorragia, el siguiente paso será realizar una resección en cuña del miometrio y una sutura en capas para reparar el defecto miometrial. Hoy en día se disponen de agentes tópicos hemostáticos que pueden ayudar a prevenir o coactar el sangrado del lecho quirúrgico.

Acretismo total: Depende del momento del diagnóstico. Si el acretismo se descubre intraparto, no debe de forzarse el alumbramiento. En esta situación el manejo conservador puede realizarse siempre que la situación hemodinámica de la paciente lo permita y no exista riesgo de infección. Si por el contrario, existe una sospecha de placenta ácreta anteparto debe programarse la finalización con el equipo médico y las medidas apropiadas y debe informarse a la paciente sobre las distintas opciones de tratamiento, entre ellas el conservador. Es importante localizar la posición placentaria para evitar su lesión en la entrada a cavidad uterina. El manejo conservador puede considerarse en casos de placenta posterior o fúndica, ya que la cirugía presenta menos complicación. El procedimiento consiste en cortar el cordón umbilical a nivel de la inserción placentario, dejar la placenta in situ y cerrar la cavidad uterina. El objetivo es la reabsorción de la placenta. Durante este proceso pueden darse complicaciones tales como hemorragia, infección o coagulopatía, de ahí que se requiera un seguimiento estrecho de la paciente para detectar su aparición, que será en principio semanal con exploración y monitorización mediante hemograma, PCR y ecografía, con uso de uterotónicos, profilaxis antibiótica y tromboembólica. Se recomienda seguimiento durante 6 meses. El seguimiento semanal con determinaciones de βhcg en sangre se ha contemplado, aunque el descenso de los niveles sanguíneos no garantiza la completa reabsorción de la placenta 12. Es importante durante el seguimiento no intentar la extracción, incluso cuando alguna parte de la placenta es expulsada, porque puede hacer fracasar la técnica al desencadenar hemorragia. El éxito del tratamiento consiste en que se produzca reabsorción de la placenta, que se calcifique a lo largo de las semanas o meses o incluso que se expulse espontáneamente. Se consideran indicadores de morbilidad, la necesidad de transfusiones sanguíneas, el ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y su duración, coagulopatia, y la aparición de endometritis postparto con o sin sepsis. Resultados Manejo Conservador En la literatura los estudios que hay sobre manejo conservador hablan de reducción en el número de histerectomías y de la necesidad de transfusiones 7. Chabrot, 14 informa de tratamiento exitoso en pacientes con tratamiento conservador y embolización, y aunque se conserva la fertilidad no todas las pacientes desean

gestación por miedo a recurrencias. La función menstrual parece recuperarse fácilmente. Para algunos autores 14,15 el tratamiento conservador debe presentarse como una estrategia para preservar el útero, pero no necesariamente la fertilidad o lo deseos genésicos. Para otros 20, el tratamiento conservador debe ser recomendado en aquellas pacientes interesadas en conservar su fertilidad, dado que el seguimiento de las mismas es largo y que el riesgo de hemorragia o infección puede durar semanas o meses. La histerectomía sigue siendo una opción válida en multíparas que no quieren preservar su fertilidad o en aquellos centros con un equipo o recursos inapropiados. El manejo conservador debe ser ofrecido en pacientes debidamente aconsejadas y motivadas, por el riesgo de morbilidad que se asocia a la técnica y la alta probabilidad de recurrencia en embarazos posteriores. Otras técnicas conservadoras 1. Oclusión profiláctica de arterias hipogástricas: La radiología intervencionista juega un importante papel en el manejo del acretismo colaborando a reducir el flujo sanguíneo uterino y prevenir la hemorragia. La cateterización con balón de las arterias iliacas o en las arterias uterinas, realizada preoperatoriamente, permite colapsarlas en el momento del parto para disminuir el riesgo de hemorragia o bien realizar la embolización tras la cesárea. Esta técnica evita la pérdida masiva de sangre y la aparición de shock hipovolémico con trastornos de coagulación, en pacientes de riesgo 16. Los resultados publicados son contradictorios y no concluyentes y tienen como principal limitación el pequeño tamaño muestral. Los estudios más optimistas muestran una tasa de éxito del 40%. Esto es debido a que la pérdida sanguínea no disminuye por la presencia otros vasos colaterales pélvicos que suplen la circulación uterina. Además existe riesgo de complicaciones vasculares como trombosis arterial. Presenta como ventaja frente a la ligadura vascular, un menor tiempo de intervención. Por otro lado, con la oclusión hipogástrica de forma temporal parece poco probable que afecte a la fertilidad futura o al resultado de nuevos embarazos. 2. Embolización de arterias uterinas:

Descrita inicialmente como técnica adyuvante al tratamiento conservador, para evitar la pérdida sanguínea. De igual manera, la embolización también es usada para disminuir el riego sanguíneo de la placenta previo a la realización de la histerectomía. La principal complicación de esta técnica es la posibilidad de necrosis uterina, infección, y a largo plazo la amenorrea permanente en relación a una amplia sinequia en el lecho placentario o bien por fallo ovárico. Los avances en radiología intervencionista han permitido disminuir la tasa de complicaciones al permitir seleccionar mejor las áreas a embolizar y la mayoría de las pacientes recuperan su función menstrual y la fertilidad 17. Los resultados extraídos de un estudio prospectivo publicado por Angstmann en 2010 18 concluyen que usando la embolización previa a la histerectomía disminuye la pérdida sanguínea, la estancia hospitalaria, aunque esta última no de forma significativa y la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos. 3. Tratamiento con Metotrexate: Es un antagonista del metabolismo del acido fólico. Su uso tiene como efecto la reducción de la vascularización placentaria, desencadenando una necrosis placentaria. Puede usarse como tratamiento único o en casos de tratamiento conservador, usando metotrexate como tratamiento adyuvante, en varias dosis, administrado a pacientes hemodinámicamente estables. No hay un régimen de tratamiento definido, como tampoco queda definida la vía de administración (in situ, intramuscular o intraumbilical). No se recomienda su uso junto con técnicas de devascularización uterina, ya que aumenta la toxicidad del fármaco, sobre todo administrado vía intraumbilical 19. Los resultados de este tratamiento varían ampliamente aunque estudios recientes no recomiendan su uso por falta de acción sobre la proliferación de los trofoblastos 4,11. Fertilidad futura tras metotrexate: se han publicado casos de embarazos posteriores normales, aunque por ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar la eficacia y seguridad del metotrexate, por lo que no es recomendado. BIBLIOGRAFIA 1.- Hull, A. Resnik, R. Placenta Accreta and Postpartum Hemorrahage. Clin Obstet and Gynecol. 2010; 53: 228-236. 2.- Jaraquemada, JM. Cesarean section in cases of placenta praevia and accrete. Best Pract & Res clinical Obstes and Gynaecol.2012; 1-12.

3.- World Health Organization (WHO). Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice, 2 nd ed,who, Genva 2006.p. B11. 4.- ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee opinionnº 529: Placenta accrete. Obstet and Gynecol. 2012; 120 (1):207-211. 5.- Weeks, A. Ramin, S. Barss, V. Diagnosis and management of retained placenta after vaginal birth. 2012. En: www.update.com. 6.- Resnik, R. Lockwood,C. Levine, D. Diagnosis and management of placenta accreta. 2010. En www.uptodate.com. 7.- Kayem, G. Davy, C. Goffinet, M. Thomas, C. Clément, D. Cabrol, D. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet and Gynecol. 2004; 104: 531-36. 8.- Warshak, C. Ramos, G. Eskander, R. Benirschke,K. Saenz, C. Kelly, T et al. Effect of Predelivery Diagnosis in 99 Consecutive Cases of Placenta Accreta. Obstet and Gynecol. 2010;115: 65-69. 9.- Derman, A. Nikac, V. Haberman. Haberman, S. Zelenko, N. Opsha, O. Flyer, M. MRI of Placenta Accreta: A New Imaging Perspective. Am J Roentgenol. 2011;197:1514-1521. 10.- Jaraquemada, J.M. Diagnosis and management of placenta accrete. Best Prac and Res Obstet and Gynaecol. 2008; 22(6): 1133-1148. 11.-Cheung, C. Chan, B. The sonographic appearance and obstetric management of placenta accrete. Int J Women s Health. 2012; 4: 587-594. 12.-RCOG:Clinical Green Top Guidelines nº 27. Placenta praevia, placenta praevia accrete and vasa praevia: diagnosis and management. January 2011. Accesible en: htpp://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/gtg27placentapraeviajanuary2011.pdf. 13.- Resnik, R. Lockwood,C. Levine, D. Diagnosis and management of placenta accreta. 2010. En www.uptodate.com. 14.- Chabrot, P. Diop, A. Boyer, L. Gallot, D. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet and Gynecol. 2010; 116: 1219-20. 15.- Sentilhes, L. Ambroselli, C. Kayem, G. Provansal, M. Fernández, H. Perrotin, F et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet and Gynecol. 2010; 115: 526-34. 16.- Wook, K. Min-Jeong, M. Seo, T. So, K. Paek, Y. Kim, H. Prophylactic hypogastric artery ballooning in a patient with complete placenta previa and increta. J Korean Med Sci. 2010; 25: 651-5. 17.- Angstmann, T. Gard, G. Harrington, T. Ward, E. Thomson, A. Giles, W. Surgical management of placenta accrete: a cohort series and suggested approach. Am J Obstet Gynecol. 2010;202:38.e1-9.

18.- Alanis, M. Hurst, B. Masrhburn, P- Matthews, L. Conservative management of placenta increta with selective arterial embolization preserves future fertility and results in a favourable outcome in subsequent pregnancies. Fertil and steril. 2006;86:1514.e3- e6. 19.-.- Provansal, M. Courbiere, B. Agostini, A. D Ercole, C. Boubli, L. Bretelle, F. Fertility and obstetric outcome after convervative management of placenta accrete. Int J Gynecol Obstet. 2010; 109:147-50. 20.- Sentilhes, L. Ambroselli, C. Kayem, G. Provansal, M. Fernández, H. Perrotin, F et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet and Gynecol. 2010; 115: 526-34. 21.- SEGO.Protocolos Asistencias en Obstetricia. Acretismo placentario. 2012. En www.prosego.com 22.- Resnik, R. Lockwood, C. Levine, D. Barss, V. Clinical features and diagnosis of placenta accrete, increta, and percreta. 2012. En: www.update.com 23.- Resnik, R. Lockwood,C. Levine, D. Barss,V. Management of placenta accrete, increta, and percreta. 2012. En: www.update.com 24.- Esakoff, T. Sparks, T. Kaimal, A. Kim, L.H. Feldstein, V.A. Goldstein, R.B et al. Diagnosis and Morbidity of Placenta Accreta. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 37: 324-327. 25.- Pacheco, L. Gei, A. Controversies in the Management of Placenta Accreta. Obstet Gynecol Clin N Am. 2011; 38:313-322.