RCP avanzada Adultos (A.C.L.S.) (Guías I.L.C.O.R. 2005) Parte II Dr. Mariano L. Rivet Instructor BLS ACLS (A.H.A.) Presidente de la S.A.P.U.E.
The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) La Coalición Internacional de Comités de Resucitación incluyen 7 organizaciones internacionales de resucitación: American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council (ERC), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC) Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA) Australia and New Zealand Council on Resuscitation (ANZCOR) InterAmerican Heart Foundation (IAHF) y 2 observadores internacionales: Japan Resuscitation Council (JRC) China (Ministry of Health)
The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Conferencia de Consenso Internacional 2005 sobre Resucitación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia, Dallas, Texas, January 23 30, 2005. Publicados simultáneamente en Ciculation y Resuscitation a fines de 2005 Circulation 2005; 112: III-1 III-4 2005 American Heart Association, Inc. Resuscitation 2005; 67, Suppl 1: S1 S190 2005 Elsevier Ireland Ltd.
Niveles de evidencia: Nivel 1: Estudios clínicos randomizados o metaanálisis de múltiples estudios clínicos con sustanciales efectos del tratamiento Nivel 2: Estudios clínicos randomizados con menor o menos significantes efectos del tratamiento Nivel 3: Estudios de cohorte, prospectivos, controlados, no randomizados Nivel 4: Estudios históricos, de cohorte no randomizados o tipo caso-control Nivel 5: Serie de casos, pacientes compilados en serie sin grupo control Nivel 6: Estudios animales o estudios en modelos mecánicos Nivel 7: Extrapolación de datos existentes colectados para otros propósitos, análisis teóricos Nivel 8: Conjeturas racionales (sentido común), prácticas comunes aceptadas sin guías basadas en la evidencia
Aplicación de la clasificación de recomendaciones y niveles de evidencia Clase I (Beneficio>>>Riesgo) Clase IIa (Beneficio>>Riesgo) Clase IIb (Beneficio>/=Riesgo) Clase III (Riesgo>/=Beneficio) Clase Indeterminada El procedimiento, tratamiento, test diagnóstico o evaluación debería ser efectuado o administrado Es razonable efectuar el procedimiento, administrar el tratamiento o efectuar el test diagnóstico o evaluación El procedimiento, tratamiento, test diagnóstico o evaluación podría ser considerado El procedimiento, tratamiento, test diagnóstico o evaluación no debería ser efectuado o administrado rutinariamente (opcional) No es útil y puede ser peligroso o dañino No hay recomendaciones a favor o en contra hasta que existan mejores investigaciones
Principios éticos El objetivo de los cuidados cardíacos de emergencia son los de preservar la vida, recuperar la salud, aliviar el sufrimiento, limitar la discapacidad, y revertir la muerte clínica Principio de beneficencia y no maleficencia: Primero no dañar (FIRST, DO NOT HARM) Principio de Autonomía del Paciente: Directivas anticipadas, Deseos en vida, autodeterminación del paciente, decisiones de surrogantes Principio de Futilidad: Inicio y suspensión de RCP
Criterios para no iniciar RCP : El Paciente tiene una orden válida de no intentar RCP El Paciente tiene signos de muerte irreversible o lesiones incompatibles con la vida (ej., rigor mortis, decapitación, hemicorporectomía, descomposición, libideces cadavéricas) No hay expectativas de beneficios fisiológicos debido a un deterioro de funciones vitales a pesar del máximo tratamiento (ej., shock séptico progresivo o shock cardiogénico) El intento de efectuar RCP podría poner en riesgo de injurias físicas al rescatador Terminación de esfuerzos resucitativos: Recuperación de efectivas circulación espontánea y respiración El cuidado es transferido a un nivel profesional médico superior que podrá determinar si el paciente no responde al intento de resuscitación Presencia de criterios fidedignos de muerte irrevesible. El rescatador no puede continuar por cansancio o la presencia de peligro o riesgo ambiental o la continuación de los esfuerzos resucitativos pone en riesgo otras vidas Una orden válida de no intentar RCP es presentada a los rescatadores.
Los 5 principales cambios de las Guías Internacionales 2005 Mayor eficacia en las compresiones torácicas: push hard, push fast, permitir que el tórax reexpanda luego de cada compresión y evitar o limitar las interrupciones de las compresiones Una sola relación compresiones-ventilaciones para todos los reanimadores únicos: 30 : 2 Duración de cada respiración artificial de 1 segundo y que logre elevar el pecho Una única descarga a dosis máxima en caso de FV/TVSP 1 seguido de 2 minutos de RCP y verificación de pulso y ritmo cardíaco cada 2 minutos Utilización de DEA 2 en Niños mayores de 1 año de edad con sistema de reducción de dosis 1 FV/TVSP: Fibrilación Ventricular/ Taquicardia Ventricular Sin Pulso 2 DEA: Desfibrilador Externo Automático/Semiautomático
Cadena de la sobrevida del adulto Reconocimiento precoz de la emergencia y activación del Sistema de Emergencia Médico (SEM) o el sistema local de respuesta a emergencias RCP básica precoz (BLS) Desfibrilación precoz RCP avanzada (ACLS) precoz seguida de cuidados post reanimación
Los 4 ritmos letales de paro cardiorrespiratorio: Fibrilación Ventricular (FV) Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP) Asistolia Actividad Eléctrica sin pulso (A.E.S.P.)
Objetivos: Reconocer e iniciar el tratamiento temprano de las afecciones anteriores y posteriores al paro cardíaco que pueden derivar en un paro cardíaco o complicar la evolución de la resucitación. Comprender que la RCP avanzada comienza con una precoz y excelente calidad de RCP básica, incluyendo priorizar las compresiones torácicas e integrar la utilización del DEA. Conocimiento de los 4 Ritmos de paros cardíacos y su tratamiento hasta el retorno a la circulación espontánea, el traslado para su atención definitiva y cuidados post reanimación o el final de la resucitación
Causas y prevención Las circunstancias clínicas y antecedentes o eventos precipitantes deberían alertar al rescatador avanzado para prevenir y/o presumir la etiología no cardíaca del paro cardiorrespiratorio y actuar en consecuencia. La incorporación de Teams de respuesta rápida a Emergencias Médicas intrahospitalarias de adultos o un sistema de Score de signos de alarma de Emergencia podría considerarse como una medida de prevención de paro cardíaco intrahospitalario y detección precoz de pacientes críticos adultos en riesgo.
Evaluación Primaria Reconocimiento de la víctima (Inconsciencia) y Activación del SEM y solicitud del Desfibrilador (DEA o Desfibrilador manual) A: Vía Aérea (Airway): Apertura de la vía aérea (Maniobra extensión de la Cabeza y elevación del mentón) B: Respiración (Breathing): Evaluación de la Respiración (MIRO-ESCUCHO-SIENTO) 2 ventilaciones de rescate con dispositivos barrera C: Circulación (Circulation): Chequeo del pulso 30 compresiones torácicas (100/minuto) alternadas con 2 ventilaciones durante 5 ciclos (2 minutos) D: Desfibrilación (Defibrillation): 1 choque 120 a 200 J bifásico o 360 J monofásico (Desfibrilación manual) o el programado por el DEA seguido de 2 minutos de RCP
Evaluación Secundaria A: Vía Aérea avanzada: Cánula orofaríngea o nasofaríngea. Intubación endotraqueal, máscara laríngea o Combitube B: Respiración : Ventilación con bolsa-válvula- mascarilla o dispositivo avanzado o Respirador Automático de Transporte con Oxígeno al 100% y con frecuencia de 8 a 10 ventilaciones/ minuto C: Circulación: 30 compresiones torácicas (100/minuto) alternadas con 2 ventilaciones durante 5 ciclos (2 minutos) Monitoreo cardíaco, Cardioversión eléctrica/desfibrilación, vía venosa periférica o acceso intraóseo, administración de fármacos D: Diagnóstico diferencial: Identificación y tratamiento de las causas
Vía Aérea y Ventilación Cánula nasofaríngea: en presencia o sospecha de fractura de base de cráneo la cánula orofarígea es preferible, pero si no es posible y la vía aérea está obstruída, la inserción cuidadosa de la cánula nasofaríngea puede salvar la vida (Beneficio > riesgo) Intubación endotraqueal vs. Ventilación con bolsa-válvula-máscara: No hay suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar una técnica sobre la otra para ventilar pacientes en paro cardiorrespiratorio, por lo que ambas son aceptables en RCP prehospitalario. Se debe priorizar evitar interrupciones prolongadas de las compresiones torácicas y en caso de intentar la intubación endotraqueal (proveedores entrenados y experimentados) confirmar la posición del tubo y asegurarlo adecuadamente.
Vía Aérea y Ventilación Intubación endotraqueal vs. Máscara laríngea o Combitube: Es aceptable el uso de Máscara laríngea o Combitube como dispositivo avanzado de manejo de la vía aérea para profesionales de la Salud como alternativa a la intubación endotraqueal. Confirmación de la posición del tubo endotraqueal: La intubación esofágica no reconocida es la complicación más grave del intento de intubación y el chequeo de su posición reduciría este riesgo. Se debe hacer el examen clínico (auscultación de los 5 puntos: ambos hemitórax, regiones axilares y epigastrio) y capnometría (no es infalible en paro cardiorrespiratorio), capnografía contínua (especialmente útil para detectar extubación inadvertida durante el transporte) y/o el uso de detector esofágico.
Vía Aérea y Ventilación Seguridad del dispositivo avanzado de la vía aérea: recomendación de uso de dispositivos comerciales de fijación del tubo endotraqueal Estrategias ventilatorias: Evitar hiperventilación con altas frecuencias ventilatorias. No hay evidencia suficiente para recomendar ventilación manual con bolsa-válvula o Ventilador automático de transporte. En caso de usar ventilador automático de transporte y en presencia de A.E.S.P. se recomienda la desconexión del respirador para descartar atrapamiento aéreo con compromiso hemodinámico.
Drogas y fluídos en paro cardiorrespiratorio Vasopresores: La adrenalina o epinefrina es el vasopresor standard en paro cardíaco. No hay evidencia suficiente para recomendar o desaconsejar el uso de vasopresina como alternativa, o en combinación con la adrenalina (epinefrina), en cualquier ritmo de paro cardíaco. Antiarrítmicos: Amiodarona 300 mg en bolo endovenoso debe considerarse en FV/TV refractaria Otras drogas y fluídos: Aminofilina: no hay evidencia de beneficios de su uso en ritmos bradisistólicos Atropina: no hay clara evidencia de beneficios en uso en PCR extra e intrahospitalario. Se podría considerar en Asistolia y en A.E.S.P. con ritmos bradisistólicos en Adultos. Bicarbonato de sodio: no está recomendado su uso rutinario durante el PCR (especialmente en PCR extrahospitalario) ni luego del retorno a circulación espontánea. Sólo se considera su uso en Hiperkalemia, Acidosis Metabólica preexistente o sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Magnesio: Sólo debiera administrarse en Hipomagnesemia y Torsión de puntas (torsades de pointes).
Drogas y fluídos en paro cardiorrespiratorio Fibrinolíticos intra RCP: Debiera considerarse en adultos con PCR con sospecha o certeza de Embolia Pulmonar. Fluídos: No hay evidencia para recomendar fluídos en RCP, excepto que se sospeche hipovolemia. Vías alternativas de administración de drogas y fluídos: La vía venosa central no está recomendada como acceso inicial en RCP, escepto que no se consiga una vía venosa periférica o intraósea. La administración de drogas por vía endovenosa debe estar seguida de una infusión de 20 ml de Sol. Fisiológica y la elevación del miembro para asegurar su circulación. Si el acceso endovenoso periférico se demora o no se consigue, la vía intraósea debe considerarse y es preferible a la vía endotraqueal. Si no se consiguiera una vía endovenosa o intraósea pueden administrarse adrenalina, atropina, lidocaína y vasopresina por directamente por el tubo traqueal en dosis 2 a 2,5 veces mayor y diluída preferiblemente en agua destilada (10 cm3).
Monitoreo y asistencia circulatoria Recomendaciones: 1. Monitoreo de Capnografía durante la RCP es un indicador seguro y efectivo del gasto cardíaco y puede ser un indicador precoz de retorno a circulación espontánea en pacientes intubados. 2. Monitoreo de Gases en Sangre Arterial durante el paro cardíaco permite estimar el grado de hipoxemia y la adecuación de la ventilación pero no es un indicador fiable de la magnitud de la acidosis tisular. 3. Monitoreo de presión de perfusión coronaria (Presión arterial diastólica Presión auricular derecha o Presión venosa central): > o = 15 mmhg es predictiva de retorno a circulación espontánea y mejor pronóstico. Podría ser útil.
Monitoreo y asistencia circulatoria Recomendaciones: 1. Técnicas y dispositivos de asistencia circulatoria: Marcapasos Transcutáneo en PCR con Asistolia: No recomendado Dispositivos de Audio con instrucciones sobre RCP: podrían mejorar la performance de las maniobras de RCP. Otros (Interposed Abdominal Compression CPR, High-Frequency CPR, Active Compression-Decompression CPR, Load Distributing Band CPR, Mechanical (Piston) CPR, Lund University Cardiac Arrest System CPR, Phased Thoracic- Abdominal Compression-Decompression CPR, Minimally Invasive Direct Cardiac Massage, Impedance Threshold Device ): Sin evidencia suficiente para hacer recomendaciones 5. Dispositivos de circulación extracorpórea: Sólo podrían ser útiles en Hipotermia e Intoxicación por drogas 6. RCP a cielo abierto: Debiera ser considerado en paro cardíaco post operatorio inmediato de cirugía cardiotorácica o cuando el tórax o el abdomen se encuentra abierto.
Los siguientes ítems del Capítulo de Soporte Vital Avanzado del Consenso ILCOR 2005 incluyen: 1. Arritmias peri Paro Cardíaco: Taquicardias de QRS angosto y ancho, Taquicardia Ventricular polimórfica, Torsión de puntas, Bradicardias 2. Paro Cardíaco en Situaciones Especiales: Hipotermia, Ahogamiento, Electrocución, Embarazo, Asma, Sobredosis de Drogas e Intoxicaciones. 3. Cuidados Post resucitación: Ventilación y control de PaCO2, Hipotermia terapéutica, Prevención y Tratamiento de la Hipertermia, Prevención y Tratamiento de las Convulsiones, Control Glucémico, Control de la Coagulación y Profilaxis Antiarrítmica 4. Pronóstico: Valor predictivo del examen neurológico, Valor predictivo de exámenes de Laboratorio, Potenciales Evocados Somatosensitivos y Electroencefalograma que escapan al objetivo del tema: Los 4 Ritmos Letales
Algoritmo de Paro Cardiorrespiratorio
FV/TVSP 1. Inmediata RCP básica minimizando interrupciones de compresiones torácicas y desfibrilación lo más pronto posible (Clase I). En caso de PCR atestiguado o presenciado, luego de las 2 ventilaciones de rescate y de haber chequeado la ausencia de pulso, si el desfibrilador está disponible aplicar los electrodos adhesivos (DEA) o las paletas (Desfibrilador convencional) y evaluar el ritmo y requerimiento de desfibrilación. 2. Si el PCR no fue presenciado por el Equipo de reanimación, administrar 5 ciclos de RCP antes de intentar la 1era. desfibrilación. La probabilidad de reversión de FV/TVSP mejora luego de un período de compresiones torácicas en el PCR prolongado. 3. Si hay FV/TV se debe efectuar una descarga de 120 a 200 joules de energía bifásica (preferible) o de 360 joules monofásica seguida de 5 ciclos o 2 minutos de RCP antes de verificar si hay pulso y el ritmo. Las dosis subsiguientes de choque serán de 200 J bifásicos o 360 J monofásicos y se hará una sola descarga por vez (cada 5 ciclos de RCP si persiste FV/TV). 4. Las compresiones torácicas no deben interrumpirse excepto por las ventilaciones, hasta lograr una vía aérea definitiva o avanzada, el chequeo de pulso y ritmo y las descargas del desfibrilador.
FV/TVSP 5. Cuando se ha logrado colocar un dispositivo de vía aérea avanzado (Intubación endotraqueal, máscara laríngea o Combitube) las compresiones se efectúan de forma contínua (100/minuto) y se administran de 8 a 10 ventilaciones/minuto. Cada 2 minutos, mientras se chequea el ritmo y pulso, se rota el operador que efectúa las compresiones para evitar la fatiga y el deterioro de la calidad y frecuencia de las compresiones torácicas. 6. Establecer una vía venosa periférica es importante pero no debería interferir con las maniobras de RCP y las desfibrilaciones. Si la FV/TV persiste luego de 1 o 2 choques, administar adrenalina 1 mg EV cada 3 a 5 minutos o una sola dosis de vasopresina 40 UI EV que puede reemplazar la primera o segunda dosis de adrenalina. No interrumpir la RCP para la administración de drogas. La medicación a administrar debe estar preparada antes de decidir su uso, para evitar demoras. 7. Si la FV/TV persiste luego del 2do. o 3er. intento de desfibrilación y luego de la administración de un vasopresor, considerar la administración de un antiarrítmico: Amiodarona 300 mg en bolo EV o Lidocaína 1 a 1,5 mg/kg bolo EV. Considerar Magnesio en caso de Torsión de Puntas asociado a Sd. de QT largo. 8. Si no hay un ritmo desfibrilable pero hay un ritmo organizado, chequear si hay pulso. Y si el paciente presenta AESP o Asistolia, actuar en consecuencia. 9. Si el Paciente recupera circulación espontánea iniciar los cuidados post reanimación.
Paro Llegada del Administrar Considerar Cardíaco Desfibrilador A Vasopresor Antiarrítmicos RCP Choque RCP Choque RCP Choque RCP Ir a A Verificar el ritmo Verificar el ritmo Verificar el ritmo RCP = 5 ciclos o 2 minutos de RCP FV y TV sin pulso: Secuencias de tratamiento para Soporte vital cardiovascular avanzado La figura ilustra el tiempo sugerido de RCP, verificación del ritmo, intento de desfibrilación (administración de la descarga) y administración de fármacos para FV y TV sin pulso. Las dosis de los fármacos se deben preparar antes de la verificación del ritmo. Los fármacos se deben administrar durante la RCP, lo más pronto posible después de la verificación del ritmo. Idealmente, la RCP (en especial las compresiones torácicas) se debe interrumpir solo para verificar el ritmo y administrar la descarga. De ser posible, los reanimadores deben administrar compresiones torácicas mientras el desfibrilador se esta cargando. Los reanimadores deben reanudar las compresiones torácicas inmediatamente después de la administración de la descarga. En el ámbito hospitalario, con un sistema de monitorización contínua (por ejemplo electrocardiográfico o hemodinámico), el médico puede modificar esta secuencia. Si se desarrolla AESP o asistolia después de la descarga (y la RCP), los reanimadores deben seguir las recomendaciones del apartado sobre asistolia/aesp de los algoritmos para paro sin pulso de Soporte vital cardiovascular avanzado
Actividad Eléctrica sin pulso (A.E.S.P.) y Asistolia 1. A.E.S.P. implican un heterogéneo grupo de ritmos sin pulso que incluyen: pseudo disociación electromecánica, ritmos idioventriculares, ritmos de escape ventricular, ritmos idioventriculares post desfibrilación y ritmos bradisistólicos. 2. A.E.S.P. es frecuentemente causada por condiciones reversibles que pueden ser tratadas si se identifican y se corrigen. 3. La sobrevida del paro cardíaco por Asistolia es menor y, como en A.E.S.P., la posibilidad de la resucitación depende de identificar y tratar la causa reversible. 4. La Asistolia o la AESP no se beneficia con intentos de desfibrilación. 5. El foco de la reanimación debe ser una alta calidad de RCP con mínimas interrupciones y la identificación de las causas reversibles o complicaciones: Las 5-6 H: Hidrogeniones (acidosis) Hipoxemia Hipovolemia Hiper/hipo kalemia Hipotermia Hipoglucemia Las 5-6 T: Tóxicos Trombosis pulmonar Trombosis coronaria Taponamiento cardíaco Tensión, neumotórax Trauma (hipovolemia)
Actividad Eléctrica sin pulso (A.E.S.P.) y Asistolia 6. Se debe colocar un dispositivo de vía aérea avanzado (tubo endotraqueal, máscara larígea o Combitube) y administrar ciclos de 2 minutos de compresiones torácicas ininterrumpidas (100/minuto) y 8 a 10 ventilaciones/ minuto. Cada 2 minutos alternar el operador de las compresiones para evitar la fatiga y deterioro de la calidad y frecuencia de las compresiones torácicas. 7. Se debe minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas mientras se intenta colocar una vía venosa periférica o acceso intraóseo. 8. Si al chequear el ritmo se confirma Asistolia o AESP, continuar con RCP inmediatamente y administrar un vasopresor: adrenalina 1 mg en bolo EV y cada 3 a 5 minutos o vasopresina 40 UI bolo EV (una sola dosis) inicial o luego de la primer dosis de adrenalina. 9. En Pacientes con Asistolia o AESP con ritmo lento considerar la administración de Atropina EV. No interrumpa la RCP para administrar drogas y hágalo inmediatamente después de haber identificado el ritmo. 10. Luego de la administración de drogas y de 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) volver a chequear el ritmo. Si hay algún ritmo desfibrilable administra un choque y continuar algoritmo de FV/TV. Si no hay un ritmo organizado, continuar RCP. Si hay un ritmo organizado, chequear pulso. Si no hay pulso, continuar RCP y si lo hay identificar el ritmo y hacer el tratamiento correspondiente (Bradi o Taquiarritmias) e iniciar los cuidados post reanimación.
Paro Llegada del Administrar Vasopresor Considerar Atropina Cardíaco Desfibrilador e identificar Factores en Adultos contribuyentes A RCP RCP RCP RCP Ir a A Verificar el ritmo Verificar el ritmo Verificar el ritmo RCP = 5 ciclos o 2 minutos de RCP Asistolia y AESP: Secuencia de tratamiento para Soporte vital cardiovascular avanzado La figura ilustra el tiempo sugerido para RCP, verificación del ritmo y administración de fármacos en caso de AESP o asistolia. Las dosis de los fármacos se deben preparar antes de verificar el ritmo. Los fármacos se deben administrar durante la RCP, lo más pronto posible después de verificar el pulso. Los reanimadores deben detectar y tratar cualquier factor contribuyente. Idealmente, la RCP (en especial las compresiones torácicas) se debe interrumpir solo para verificar el ritmo y administrar la descarga. De ser posible, los reanimadores deben administrar compresiones torácicas mientras el desfibrilador se está cargando. Los reanimadores deben reanudar las compresiones torácicas inmediatamente después de la administración de la descarga, sin verificar el ritmo. En el ámbito hospitalario, con un sistema de monitorización contínua (por ejemplo electrocardiográfico o hemodinámico), el médico puede modificar esta secuencia. Si se desarrolla FV/TV sin pulso, los reanimadores deben seguir el apartado sobre FV/TV sin pulso del algoritmo para paro cardíaco sin pulso de Soporte vital cardiovascular avanzado
Algoritmo de Paro Cardiorrespiratorio