Mesa Redonda: El farmacéutico en el proceso de utilización de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud Ponencia: Coordinación entre Atención Especializada y Atención Primaria Joaquín Giráldez Deiró Director del Servicio de Farmacia de la Clínica Universitaria. Universidad de Navarra Mesa Redonda: El farmacéutico en el proceso de utilización de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud Coordinación entre Atención Especializada y Atención Primaria Joaquín Giráldez Deiró Director del Servicio de Farmacia de la Clínica Universitaria. Universidad de Navarra 1. INTRODUCCION Cada año adquiere más importancia la Asistencia Sanitaria en España. En la actualidad el Estado ofrece una asistencia universal -por lo que nadie queda excluido de sus beneficiosequitativa -igualdad de acceso y tratamiento- y gratuita, con cargo a fondos públicos. Todo esto guarda relación con una nueva realidad en la que los ciudadanos prestan cada vez más atención a todos los aspectos relacionados con la salud. Para cumplir su misión la Asistencia Sanitaria se ha organizado en diferentes niveles: hospitalaria, especializada, primaria, socio-sanitaria, oficina de farmacia. Dentro de la Asistencia Sanitaria, la Asistencia Farmacéutica resulta fundamental para conseguir mantener o recuperar la salud de la población. Y se ha ido haciendo cada vez más especializada con la aparición de nuevos y más eficaces medicamentos para el tratamiento de enfermedades que antes no se conocían y con el establecimiento de hábitos de vida más saludables porque es mejor prevenir que curar. El empleo de los medicamentos en el sistema sanitario en su conjunto constituye un proceso importante y complejo que tiene que conseguir, a cualquier nivel que se considere, que los medicamentos y los productos sanitarios estén a disposición de la población con calidad, eficacia y eficiencia. Con el fin de responder a esta demanda la Farmacia ha ido cambiando en las últimas décadas, pasando de una farmacia clásica -centrada en la dispensación- hacia una farmacia actualizada dirigida al paciente, siendo este una persona formada e informada que cada vez exige más y que desea tomar parte activa en la curación de su proceso. Además los progresos científicos y técnicos nos han dotado de numerosos medicamentos muy eficaces, complejos, no exentos de efectos secundarios y de alto coste, que necesitan del farmacéutico para ayudar a conseguir que la terapia farmacológica sea racional. Surgió así en este contexto el concepto de Atención Farmacéutica, creado y difundido por Charles Heppler y Linda Strand1. La atención farmacéutica, es por tanto, un acto asistencial para la consecución de esa atención sanitaria moderna, eficiente y de calidad que se ha ido integrando en los distintos niveles asistenciales, con una finalidad común que es la colaboración de los farmacéuticos con todos los profesionales de la sanidad en la consecución de una farmacoterapia individualizada que 1 Hepler C. y Strand L. Oportunitis and responsabilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm, 1990
responda racionalmente a restaurar la salud de los pacientes. Sin embargo, la ejecución de esta atención farmacéutica se desarrolla con diferentes matices dependiendo de su ámbito de actuación y planteando distintas vías de coordinación. 2. MARCO LEGISLATIVO A lo largo de la última década las leyes se han ido adecuando a este renovado modelo sanitario. Las más destacadas son: 2.1. Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad2 El objetivo de esta ley es la regulación de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud. - En su artículo 46 se establecen las características de Sistema Nacional de Salud y entre ellas trata sobre: * Atención integral a la salud * Coordinación - En su artículo 56 establece que las Areas de Salud son las estructuras fundamentales para organizar un sistema sanitario coordinado e integral con su nivel de atención especializada y su nivel de atención primaria y las funciones que se deben desarrollar en cada uno de ellos. - En su artículo 61 se dice: en cada Area de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente - El capítulo IV titulado De la coordinación General Sanitaria trata de los planes de salud. En concreto en su artículo 84 se declara la obligación de las comunidades autónomas de elaborar un plan de salud que comprenderá todas las acciones necesarias para cumplir los objetivos de su sistema de salud. 2.2. Ley 25/1990, de 20 de Diciembre, del Medicamento3 Pertenece esta ley a una tercera generación de leyes del medicamento donde la preocupación se ha desplazado desde los requisitos que ha de cumplir el producto hasta las condiciones para su uso racional. El objetivo primordial de esta ley es contribuir a la existencia de medicamentos seguros, eficaces y de calidad, correctamente identificados y con información apropiada. 2 Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad 3 Ley 25/1990, de 20 de Diciembre, del Medicamento
- En su artículo 87 se enumeran las funciones para garantizar el uso racional del medicamento en la atención primaria. (Estas funciones se suelen repetir con ligeras variaciones en todas las leyes de Ordenación Farmacéutica de las distintas comunidades autónomas). En concreto la función d) es Colaborar con los hospitales y servicios de atención especializada - En su artículo 91 se enumeran las funciones para lograr el uso racional de los medicamentos en las unidades o Servicios de Farmacia de Hospital. (También se suelen repetir con ligeras variaciones en las leyes de Ordenación Farmacéutica de las distintas comunidades autónomas). También la función g) es Colaborar con las estructuras de Atención Primaria y Especializada de la zona en el desarrollo de las funciones señaladas en el artículo 87. 2.3. Leyes de Ordenación Farmacéutica de las distintas comunidades autónomas Un ejemplo es la ley gallega de Ordenación Farmacéutica en la que se especifica que debe haber esta coordinación entre los distintos niveles de atención farmacéutica al detallar las funciones de la atención farmacéutica en la oficina de farmacia, atención primaria y hospital.
2.4. Consejo de Europa El Consejo de Ministros del Consejo de Europa en su resolución ResAP(2002)2 de 21 de marzo de 2001 se refiere a la necesidad de Asegurar el intercambio de información entre el equipo hospitalario y el medio ambulatorio Instaurar sistemas de vigilancia que impliquen a los farmacéuticos de toda la cadena del medicamento y Con el fin de optimizar la atención al paciente, es conveniente poner en marcha unas redes de comunicación que incluyan a los farmacéuticos hospitalarios, los farmacéuticos de oficina y los miembros de los equipos de atención primaria, los médicos y eventualmente las autoridades sanitarias, las compañías de seguros de enfermedad y las universidades. Estas redes deben permitir igualmente una cooperación entre los medios hospitalarios y extrahospitalarios 3. COORDINACION ATENCIÓN ESPECIALIZADA-ATENCION PRIMARIA La colaboración de la atención especializada con la atención primaria responde a la concepción del paciente como algo común a los dos niveles, de forma que la asistencia no debe estar compartimentada sino que debe ser un proceso integral. El principal instrumento para coordinar la colaboración entre primaria y especializada en materia de medicamentos es la Comisión de Farmacia y Terapéutica de Area. Existen distintas directrices normativas acerca de sus funciones. Una de las más extendidas es la Circular de INSALUD 4/93 sobre las Comisiones de Uso Racional del Medicamento. Entre las actividades que debe desarrollar destacan las siguientes: * Seleccionar los medicamentos para los botiquines de urgencia de los Centros de Salud. * Elaborar una guía farmacoterapéutica del área sanitaria. * Realizar estudios cuali y cuantitativos de la prescripción en el área de salud de referencia del hospital. * Promover estudios de utilización de medicamentos. 3.1. Atencion farmaceutica en el ambito hospitalario y vias de coordinación En las primeras Jornadas de Farmacia Hospitalaria, celebradas en La Toja-Pontevedra en 1996, se definía la misión de un servicio de farmacia como: Añadir valor al proceso asistencial del hospital para conseguir una farmacoterapia eficaz, segura y eficiente en la atención individualizada al paciente. Proseguía el texto el proceso de atención farmacoterapéutica tiene que desarrollarse en el ámbito de la cooperación, integración y complementación con el equipo clínico responsable del paciente. Se puede apreciar el cambio que ha experimentado el concepto de Farmacia. En el momento actual, un servicio de Farmacia de Hospital continúa realizando las tareas clásicas de gestión fármaco-económicas, farmacotécnia, nutrición artificial, recepción, almacenamiento, distribución, información farmacoterapéutica, farmacocinética, docencia, pero también dedica parte de sus esfuerzos a realizar programas de atención farmacéutica a pacientes hospitalizados, a pacientes no hospitalizados (ambulantes, hospitalización a domicilio), consultas externas, residencias socio-sanitarias, intentando salir de los muros de farmacia e integrándose en el equipo asistencial donde está el paciente. Es una concepción organizativa mucho más horizontal por proceso-, trabajando en equipos multidisciplinares y que tratan de garantizar el continuum asistencial tanto dentro como fuera del hospital. En este sentido se desarrolla la atención farmacéutica en el ámbito socio-sanitario. Las personas de edad avanzada presentan una mayor incidencia y prevalencia de enfermedades con tendencia a la cronicidad, invalidez o incapacidad física. Estas circunstancia provocan que su farmacoterapia tenga unas características específicas como las pluriprescripción, la polimedicación, el incumplimiento terapéutico, mayor riesgo potencial de reacciones adversas y de interacciones medicamentosas, unido todo esto a las alteraciones en los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de los medicamento en este grupo poblacional.
Por todo ello, surge la necesidad de una atención socio-sanitaria integral, continuada y multidisciplinar, en la que van a estar involucrados diferentes profesionales, y entre ellos el farmacéutico, con el objetivo de mejorar la calidad asistencial de los residentes en todo lo relacionado con el proceso de utilización de medicamentos. Para ello el farmacéutico debe mantener una comunicación directa con los profesionales y con el paciente, y participar en la valoración de los resultados de la farmacoterapia en el paciente a través de su seguimiento individualizado junto con el resto del equipo asistencial. Otro programa que también supone traspasar los límites físicos del hospital y potenciar la coordinación con atención primaria es la Atención Farmacéutica en Consultas Externas. Las prescripciones realizadas a los pacientes al alta, en urgencias y consultas externas, así como aquellas de medicamentos de Diagnóstico Hospitalario, inducen a las prescripciones que con posterioridad son llevadas a cabo en el ámbito de atención primaria. De esta forma se genera una farmacoterapia inducida que según las fuentes consultadas puede cifrase en un 40 a un 60%. Teniendo en cuenta lo anterior, en diferentes Comunidades Autónomas como las de Galicia y la Comunidad Valenciana, se ha creado e implantado en el ámbito de la atención especializada la figura del farmacéutico de consultas externas como elemento coordinador de las prescripciones realizadas en ambos niveles. Reflexionando sobre todo lo comentado, podemos decir sobre la organización y el sistema sanitario, que hoy en día se está tendiendo a orientar la actividad a tener al paciente como eje de la atención. Siendo así, los pilares de este sistema se cimientan en una organización por procesos, implicación de los profesionales en la gestión, constitución de equipos pluridisciplinares de atención primaria y atención especializada y una gestión por consenso. 3.2. Atencion farmaceutica en el ambito de atencion primaria y vias de coordinacion La atención primaria es el nivel de asistencia sanitaria donde el paciente es atendido durante la mayor parte de su vida, es el nivel de atención sanitaria más próximo y accesible al paciente y en el cual se va a realizar el primer contacto del paciente con el sistema sanitario. Lla atención primaria está adquiriendo mayor relevancia, debido a la mayor capacitación de sus profesionales y a que las funciones asumidas por la atención primaria son cada vez mayores (Pruebas diagnósticas, captación y seguimiento de pacientes, labores de prevención y protección de la salud, etc). Además cada vez es mayor el arsenal farmacoterapéutico de que se dispone a este nivel, se incrementa el problema de la automedicación y el usuario está cada vez más informado demandando nuevos tratamientos. Por todo esto, la atención farmacéutica en atención primaria adquiere mayor relevancia, participando los farmacéuticos dentro del equipo de atención primaria en la selección del tratamiento más adecuado a las características de cada paciente y atendiendo la demanda de información tanto por parte del propio equipo de atención primaria como del paciente. Sin embargo, para lograr un uso racional de los medicamentos en un área se exige la coordinación de las actuaciones farmacoterapéuticas entre agentes y entre niveles asistenciales. Es función del farmacéutico de Atención Primaria (Libro de Funciones del Farmacéutico de Atención Primaria editado por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria)4 4 Libro de Funciones del Farmacéutico de Atención Primaria Editado por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria
desarrollar tareas de coordinación en el campo de la farmacoterapia con el hospital de referencia y con las oficinas de farmacia de su entorno. (También en las distintas leyes de ordenación farmacéutica se recoge esta función así generalmente pero el detalle de las tareas ya es obra del libro de la SEFAP). * Tareas de coordinación derivadas de la relación con Especializada: - Participar en la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Area. - Establecer una relación continuada con la Comisión de Farmacia y Terapéutica del hospital de referencia. - Participar en las comisiones interniveles del área. - Participar en el diseño y formación postgraduada de los residentes de farmacia hospitalaria. * Tareas de coordinación derivadas de la relación con las oficinas de farmacia - Ejercer como interlocutor entre los centros de salud y las oficinas de farmacia en temas de atención farmacéutica. - Promover la participación de los farmacéuticos de oficina de farmacia en el desarrollo de programas de información de medicamentos y de racionalización de su uso, así como de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. - Colaborar en las tareas que la autoridad sanitaria designe (En Galicia estas colaboraciones se establecen a través del concierto que firma el SERGAS con los cuatro colegios de farmacéuticos de Galicia). 4. DIFICULTADES ACTUALES PARA ALCANZAR LA COORDINACIÓN Aunque se están llevando a cabo valiosos esfuerzos para conseguir que el proceso de utilización de los medicamentos en el Sistema de Salud se realice correctamente existen dificultades para alcanzarla. Algunas de ellas son: Los farmacéuticos que participan en el proceso en sus diferentes niveles no tienen presente, a veces, que se trata de un proceso integral en el que cada uno debe aportar su competencia profesional. No funcionan a pleno rendimiento las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de manera integrada en numerosas Areas de Salud con los hospitales de referencia. Los sistemas de información no permiten el conocimiento necesario sobre la terapéutica farmacológica de los pacientes. La integración de los farmacéuticos en los equipos sanitarios tanto a nivel hospitalario como de la Asistencia Primaria tiene mucho que mejorar. 5. AYUDAS NECESARIAS Algunas de las que considero más necesarias son: Emplear Sistemas de Información informatizados e integrales. Emplear las Bases de Datos relacionadas con la farmacoterapia. Efectuar rotaciones que faciliten el conocimiento por los farmacéuticos de su actividad tanto a nivel hospitalario como de atención primaria.
Realizar actividades de formación en las que participen los diferentes componentes de los equipos asistenciales de hospital y de primaria para facilitar su conocimiento mutuo y en definitiva su integración funcional. 6. CONCLUSIÓN El paciente tiene derecho a recibir la asistencia sanitaria más adecuada. Para ello, en lo que se refiere al proceso de utilización de los medicamentos, los farmacéuticos que trabajan a nivel hospitalario y de Atención Primaria necesitan coordinar sus actividades, lo que permitirá un uso más racional de los medicamentos.