OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 3. Análisis de las causas y factores coadyuvantes International Atomic Energy Agency
Repaso general / Objetivos Módulo 3.1 Módulo 3.2 Teleterapia externa Braquiterapia Ejercicio grupal G4 Difusión del material del curso Objetivo: Analizar las causas y factores coadyuvantes a partir de la información disponible sobre un conjunto de incidentes y exposiciones accidentales que ocurrieron Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 2
Módulo 3.1 Otros casos (Teleterapia) Parte 3.1. Otros casos - teleterapia 3
Referencias Historias de casos Las presentaciones previas dieron detalles de algunas de las exposiciones accidentales más serias. Esta presentación trata de otras exposiciones accidentales recopiladas en la Publicación 86 del ICRP, y el Reporte 17 de la Seria de Seguridad del OIEA. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 4
Una compilación de exposiciones accidentales Historias de casos Hay lecciones por aprender sobre la mayoría de los pasos del proceso de radioterapia. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 5
Repaso general de esta presentación 1. Clasificación de las exposiciones accidentales - Los casos están agrupados por pasos en relación al proceso de radioterapia. 2. Se presenta una selección de exposiciones accidentales 13 historias de casos y lecciones aprendidas para teleterapia. 6 historias de casos y lecciones aprendidas para braquiterapia. 3. Lecciones aprendidas genéricas Hay ideas que se repiten en las lecciones aprendidas? Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 6
Repaso general de la presentación Se presentará la selección de exposiciones accidentales con una pequeña historia del caso y un resumen breve del evento iniciador, consecuencias y lecciones aprendidas. Cómo se presenta el evento iniciador? Como una acción que ocurrió en un punto del tiempo y que eventualmente condujo a la exposición accidental de los pacientes. Cómo se presentan las consecuencias? Como un resumen breve de cómo fueron afectados los pacientes por la exposición accidental (en términos de la desviación de la dosis con respecto a la dosis que se pretendía dar). Cómo se presentan las lecciones aprendidas? Como acciones específicas o capas de seguridad que pudieron haber que el evento iniciador se convirtiera en una exposición accidental con consecuencias para los pacientes, si dichas acciones se hubieran realizado. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 7
Clasificación de las exposiciones accidentales Habrá ejemplos de exposiciones accidentales de la mayoría de los tipos Problemas con el equipo Mantenimiento del equipo de radioterapia Calibración de haces externos Planificación de tratamientos y cálculo de dosis Simulación Geometría y entrega del tratamiento Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 8
Teleterapia Casos 1-13 Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 9
Problemas con el equipo Caso 1 Parte 3.1. Otros casos - teleterapia 10
Problemas con el equipo 1. Mecanismo de montura de cuñas flojo Los factores de cuña se midieron durante la puesta en servicio de una unidad de Cobalto teniendo el haz en posición vertical. Cuando se rotó el gantry 90 para tratamientos con haz horizontal, el mecanismo de montura de cuñas estaba flojo y permitió que los filtros se desplazaran. Como resultado, la distribución de dosis y el factor de cuña al centro del haz eran incorrectos, con la dosis al paciente demasiado alta a lo largo del eje transversal del haz para una posición horizontal de la máquina y demasiado baja para la otra posición horizontal de la máquina. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 11
Problemas con el equipo 1. Mecanismo de montura de cuñas flojo Evento iniciador: Deficiencia mecánica relacionada con el soporte de cuñas. Consecuencias: Los pacientes tuvieron desviaciones de dosis de hasta 8% de las dosis prescritas. Lecciones aprendidas: Al puesta en servicio una unidad, recuerde hacer algunas mediciones en posiciones de la máquina diferentes de la vertical. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 12
Problemas con el equipo Recuerde también las presentaciones sobre: Canadá y EEUU, 1985-1987 Seis exposiciones accidentales relacionadas con problemas de software en varios aceleradores del mismo tipo Polonia, 2001 Error de funcionamiento del acelerador Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 13
Mantenimiento del equipo de radioterapia Parte 3.1. Otros casos - teleterapia 14
Mantenimiento del equipo de radioterapia Recuerde la exposición sobre: España, 1990 Reparación errónea seguida de comunicación insuficiente Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 15
Calibración de haces externos Casos 2-5 Parte 3.1. Otros casos - teleterapia 16
Calibración de haces externos 2. Uso incorrecto de cámara de placas paralelas: Un físico nuevo utilizó una cámara tipo pancake para calibrar varios haces de electrones. La cámara tenía una etiqueta que había puesto un físico anterior, indicando el lado sobre el que debía incidir el haz. Aunque ese físico había utilizado correctamente la cámara, la etiqueta estaba equivocada y el físico nuevo la utilizó al revés. Esto llevó a una calibración inadecuada que empeoraba progresivamente para energías menores de electrones. Eventualmente las discrepancias se evidenciaron mediante dosimetría postal con TLD Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 17
Calibración de haces externos 2. Uso incorrecto de cámara de placas paralelas Evento iniciador Uso incorrecto de cámara para calibración Consecuencias: Algunos pacientes recibieron la dosis por fracción errónea (sobredosis de hasta 20%) antes de que el error fuera corregido. Lecciones aprendidas: Asegure que se comprende bien el uso y funcionamiento de los instrumentos Un físico calificado y con experiencia debe llevar la responsabilidad de todos los aspectos de dosimetría Los físicos nuevos en el departamento deben ser orientados sobre el equipo por físicos con experiencia de la propia instalación Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 18
Calibración de haces externos 3. Error en la corrección por presión atmosférica: La presión atmosférica se utiliza para corregir las mediciones de dosis en algunos dosímetros. Cuatro instituciones estaban usando la presión atmosférica medida en una estación de monitoreo climático cercana. Los físicos en cuestión no se percataron de que estas lecturas estaban corregidas a nivel-del-mar, y por tanto, no reflejaban el valor real de presión atmosférica en sus instalaciones. Como resultados, los factores de corrección por presión eran incorrectos, dando así lugar a calibraciones incorrectas. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 19
Calibración de haces externos 3. Error en la corrección por presión atmosférica Evento iniciador: Se utilizaron valores de presión incorrectos para corregir mediciones. Consecuencias: Los pacientes de estas instituciones recibieron sobredosis de entre 13% y 21%, en uno de los casos durante 10 meses. Lecciones aprendidas: Tener un barómetro funcional en la instalación y saber usarlo. Si se solicitan valores de presión de otra fuente, asegurar que se sabe a qué se refiere el dato proporcionado. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 20
Calibración de haces externos 4. Reporte de calibración de dosímetro usado incorrectamente: Una institución tenía su cámara de ionización y electrómetro calibrados para Cobalt-60 en un laboratorio estándar de dosimetría. El certificado de calibración estaba en términos de dosis al agua, pero el físico de la instalación lo interpretó como si hubiera sido calibrado para dosis en aire. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 21
Calibración de haces externos 4. Reporte de calibración de dosímetro usado incorrectamente: Evento iniciador: El certificado de calibración fue usado incorrectamente. Consecuencias: Los pacientes recibieron una sobredosis de ~ 11% al menos por un año. Lecciones aprendidas: Asegúrese de entender el certificado de calibración. Haga que otro físico calibre el haz de manera independiente. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 22
Calibración de haces externos 5. Calibración incorrecta de una máquina con mordazas asimétricas: Un acelerador lineal con mordazas asimétricas fue calibrado con el detector colocado en la región de penumbra. El valor medido en esta posición no representaba la dosis en el centro del campo. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 23
Calibración de haces externos 5. Calibración incorrecta de una máquina con mordazas asimétricas: Evento iniciador: La calibración del haz se hizo en la penumbra. Consecuencias: Los pacientes recibieron sobredosis de 27%. Lecciones aprendidas: Asegúrse de comprender las características de un haz asimétrico. Haga que otro físico calibre el haz de manera independiente. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 24
Calibración de haces externos Recuerde también las presentaciones sobre: Estados Unidos, 1974-76 Gráfica de decaimiento de Co-60 incorrecta y ausencia de verificación Costa Rica, 1996 Calibración errónea del haz posterior al intercambio de fuente de Co-60 Francia, 2006-2007 Dispositivo de medición inapropiado Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 25
Planificación del tratamiento y cálculo de dosis Casos 6-10 Parte 3.1. Otros casos - teleterapia 26
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis 6. Datos básicos incorrectos en un TPS: Los datos básicos que utilizaba un TPS fueron introducidos a la computadora por el físico. Los datos ingresados diferían de los medidos para un acelerador lineal en particular. No se detectó la inconsistencia durante la puesta en servicio del sistema de planificación. Se designó a un nuevo físico cuando el anterior se fue. El error siguió sin ser identificado Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 27
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis 6. Datos básicos incorrectos en un SPT Evento iniciador: Datos básicos incorrectos ingresados al SPT Consecuencias: Los pacientes recibieron una sobredosis del 15%. Lecciones aprendidas: Asegúrese de que el SPT está puesta en servicio en su totalidad. Verifique los planes de tratamiento de manera independiente. Mida también los datos básicos de la unidad de tratamiento y compárelos contra los datos del planificador ocasionalmente. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 28
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis 7. Datos de dosis a profundidad erróneos: Se contrató al fabricante para medir la dosis a profundidad durante la instalación de un acelerador lineal. El físico del sitio revisó los datos posteriormente y encontró una discrepancia del 8% en algunos campos y en algunas profundidades. Concluyó que los datos del fabricante estaban correctos y los utilizó clínicamente. Un físico consultor externo encontró posteriormente que las mediciones del físico de la instalación eran correctas. Esto fue varios meses después. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 29
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis 7. Datos de dosis a profundidad erróneos: Evento iniciador: Se crearon tablas incorrectas con datos básicos para el cálculo de dosis. Consecuencias: Algunos pacientes recibieron dosis un 8% menor a la prescrita (a lo largo de varios meses). Lecciones aprendidas: Comisione cabalmente las tablas antes de aceptarlas para uso en tratamientos. Defina claramente el porqué de las discrepancias cuando se detectan. La responsabilidad de todos los aspectos de la dosimetría debe ser de un físico calificado y con experiencia. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 30
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis OUTPUT FACTORS OUTPUT FACTORS 8. Juegos inconsistentes de datos básicos Field Size (cm ) Output Factor 5x5 0.946 6x6 0.957 7x7 0.970 8x8 0.980 9x9 0.990 10x10 1.000 11x11 1.009 12x12 1.018 13x13 1.027 14x14 1.035 15x15 1.042 16x16 1.049 17x17 1.056 18x18 1.062 19x19 1.068 20x20 1.073 25x25 1.087 30x30 1.095 35x35 1.096 Una institución tenía dos juegos de datos básicos disponibles para uso clínico para una unidad de tratamiento en particular (factores de rendimiento, % dosis a profundidad, etc.). Ambos juegos diferían en 10%, con uno de ellos siendo el correcto. Los dos juegos de datos fueron usados indistintamente por un período de tiempo. Field Size (cm ) Output Factor 5x5 0.946 6x6 0.957 7x7 0.970 8x8 0.980 9x9 0.990 10x10 1.000 11x11 1.009 12x12 1.018 13x13 1.027 14x14 1.035 15x15 1.042 16x16 1.049 17x17 1.056 18x18 1.062 19x19 1.068 20x20 1.073 25x25 1.087 30x30 1.095 35x35 1.096 Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 31
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis OUTPUT FACTORS 8. Juegos inconsistentes de datos básicos OUTPUT FACTORS Field Size (cm) Output Factor 5x5 0.946 6x6 0.957 7x7 0.970 8x8 0.980 9x9 0.990 10x10 1.000 11x11 1.009 12x12 1.018 13x13 1.027 14x14 1.035 15x15 1.042 16x16 1.049 17x17 1.056 18x18 1.062 19x19 1.068 20x20 1.073 25x25 1.087 30x30 1.095 35x35 1.096 5x5 Output Factor 7x7 0.946 6x6 8x8 0.957 9x9 0.970 10x10 0.980 11x11 0.990 12x12 1.000 13x13 1.009 14x14 1.018 15x15 1.027 16x16 1.035 17x17 1.042 18x18 1.049 19x19 1.056 20x20 1.062 25x25 1.068 30x30 1.073 1.095 35x35 1.087 1.096 Evento iniciador: Había dos juegos de datos que diferían en un 10% disponibles para cálculo clínico de dosis. Consecuencias: Algunos pacientes recibieron dosis 10% menores que lo prescrito. Lecciones aprendidas: Asegúrese de tener procedimientos que no permitan que existan dos juegos diferentes de datos simultáneamente. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 32
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis 9. Factores de cuña usados dos veces en el cálculo de tiempo de tratamiento: Un físico comenzó a trabajar en una instalación nueva que tenía el mismo tipo de TPS que el de su institución anterior. En el planificador de la instalación nueva, los factores de cuña ya estaban incluidos en los cálculos de la computadora. Este no era el caso en su institución anterior, donde los factores de cuña se aplicaban manualmente para cada paciente. El físico empezó a aplicar los factores de cuña manualmente en los pacientes, después de que el SPT lo había hecho, lo que significaba que estaba aplicándose doblemente en los cálculos. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 33
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis 9. Factores de cuña usados dos veces en el cálculo de tiempo de tratamiento Evento iniciador: Los tiempos de tratamiento se calculaban de una forma incorrecta. Consecuencias: Un paciente recibió una sobredosis de 53% en un campo de sobredosis (boost) con cuña. Lecciones aprendidas: Es importante comprender cómo funciona el SPT. Verifique los cálculos de la computadora manualmente. Los físicos nuevos en una instalación deben recibir orientación sobre el equipo por parte de físicos de mayor experiencia en el sitio. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 34
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis 10. Cálculo incorrecto usando la ley del inverso al cuadrado: 80 70 d d max max 2 La DFP prescrita para un paciente era 70 cm en vez de la típica de 80 cm en una unidad de Cobalto. El físico que calculó la dosis usó un factor incorrecto para la corrección por ley del inverso al cuadrado. Los cálculos no fueron revisados sino hasta la 8ª fracción, cuando se descubrió el error. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 35
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis 10. Cálculo incorrecto usando la ley del inverso al cuadrado: 80 70 d d max max 2 Evento iniciador: Se usó una corrección de distancia incorrecta. Consecuencia: El paciente recibió 3.4 Gy por fracción en vez de 2.0 Gy por fracción, que era lo indicado. Lecciones aprendidas: Manténgase alerta en los tratamientos inusuales. Los cálculos deben ser revisados independientemente. No permita que se den muchas fracciones del tratamiento antes de que revise los cálculos. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 36
Planificación de tratamiento y cálculo de dosis Recuerde también las presentaciones sobre: Estados Unidos, 1987-88 Archivo computacional no actualizado en un cambio de fuente de Co-60 Reino Unido, 1982-1990 Ausencia de procedimientos de aceptación de un TPS Panamá, 2000 Problemas al ingresar datos a la computadora de planificación Francia, 2004-2005 Cálculos erróneos para cuñas virtuales Reino Unido, 2006 Transferencia manual de parámetros incorrecta Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 37
Simulación Caso 11 Parte 3.1. Otros casos - teleterapia 38
Simulación 11. Etiquetado erróneo de una radiografía de simulación: Se realizó una simulación en posición prona en vez de en la posición supina de rutina. El lado derecho de la radiografía de simulación fue marcado erróneamente como si fuera el lado izquierdo. El paciente por tanto, fue posicionado erróneamente (i.e. se colocó de acuerdo a la placa de simulación) en la unidad de tratamiento y el lado derecho fue irradiado, en vez del lado izquierdo, que era lo indicado. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 39
Simulación 11. Etiquetado erróneo de una radiografía de simulación: Evento iniciador: La radiografía de simulación se etiquetó incorrectamente. Consecuencias: El paciente recibió más de 2 Gy al tejido sano. Lecciones aprendidas: Verifique cuidadosamente la orientación del sitio anatómico con relación a la radiografía, mucho más cuando el tratamiento se simula en una posición no usual. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 40
Simulación Recuerde también la presentación sobre: Estados Unidos, 2007 Inversión de imágenes Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 41
Geometría y administración del tratamiento Casos 12-13 Parte 3.1. Otros casos - teleterapia 42
Geometría y administración del tratamiento 12. Identificación incorrecta del paciente: Un técnico radioterapeuta llamó al paciente por su nombre. Otro paciente respondió. No se verificó la fotografía del paciente en su expediente. Las pecas en la espalda de oro paciente fueron tomadas como tatuajes de posicionamiento, y el paciente indicó que su posición era incorrecta. Se le habló al médico oncólogo. El médico verificó que el tratamiento era correcto según el expediente, pero no le dirigió la palabra ni examinó al paciente. Se prosiguió con la irradiación. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 43
Geometría y administración del tratamiento 12. Identificación incorrecta del paciente Evento iniciador: Un paciente respondió cuando se le llamó a otro paciente por su nombre. Consecuencias: El paciente recibió 2.5 Gy a tejido sano (columna). Lecciones aprendidas: Verifique la fotografía del paciente. Confirme las marcas anatómicas para localizar el haz. Asegúrese de atender las advertencias del paciente cuando pone objeción porque el sitio de tratamiento es erróneo Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 44
Geometría y administración del tratamiento 13. Malinterpretación de un plan de tratamiento complejo indicado verbalmente: A un paciente se le prescribió tratamiento con Cobalto a dos diferentes sitios de tratamiento. Sitio Uno: 2.4 Gy por fracción con 20 fracciones. Sitio Dos: 2.5 Gy por fracción con 10 fracciones. Los dos técnicos malinterpretaron las instrucciones del médico, en particular, la diferencia en número de fracciones de tratamiento para los dos sitios. Por tanto, el Sitio Dos recibió cuatro días adicionales de tratamiento antes de que se detectara el error. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 45
Geometría y administración del tratamiento 13. Malinterpretación de un plan de tratamiento complejo indicado verbalmente: Evento iniciador: Malinterpretación de una instrucción verbal. Consecuencias: El paciente recibió una sobredosis de 40% en un sitio. Lecciones aprendidas: Utilice procedimientos escritos para la prescripción de los tratamientos. Manténgase alerta en los tratamientos complejos. Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 46
Siguiente Historias de casos y lecciones específicas aprendidas en braquiterapia Lecciones genéricas aprendidas Hay temas recurrentes en las lecciones aprendidas? Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 47
Referencias INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION. Prevention of Accidental Exposures to Patients Undergoing Radiation Therapy. ICRP Publication 86, Volume 30 No.3 2000, Pergamon, Elsevier, Oxford (2000) INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. Lessons learned from accidents in radiotherapy, Safety Reports Series No. 17,, Vienna (2000). Parte 3.1 Otros casos - teleterapia 48