CLÍNICA Y NO CLÍNICA. SISTEMAS DE INFORMACIÓN UTILIZADOS EN ATENCIÓN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA: GENERALIDADES. 1. SISTEMAS DE INFORMACION UTILIZADOS EN ATENCION PRIMARIA Y ATENCION ESPECIALIZADA La OMS (1973) define el sistema de información sanitaria como una estructura para la recogida, elaboración, análisis y transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios, siendo la investigación y la docencia objetivos complementarios. La documentación clínica son todos aquellos documentos que registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia prestada a este sobre cualquier soporte. Ejemplo: datos personales y patológicos, pruebas diagnósticas, estudio radiográfico... El conjunto conformará la historia clínica. Además de la documentación clínica, los centros sanitarios deben organizar y coordinar los recursos productivos disponibles, tanto humanos como materiales, y para ellos usaran documentos administrativos que no forman parte de la documentación clínica. 2. LA HISTORIA CLINICA Historia Clínica (HC): el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. En un sentido más amplio se puede definir la Historia Clínica como el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro. El reto de la HC es que constituya una continuidad a largo plazo y que contenga toda la información precisa sobre el paciente lo que obliga a una ordenación y estructuración de la información. 2.1. ARCHIVO Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental. CTS 01
2.2. CONTENIDO La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: a) La documentación relativa a la hoja clínico estadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. A nivel normativo, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente. 2.3. USOS La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. CTS 02
La utilidad de la Historia Clínica se muestra en los siguientes usos: Uso Asistencial: el uso primordial pues «el fin principal de la HC es facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud» (Ley 41/2002). Garantiza la continuidad de cuidados a lo largo de la vida del paciente. Uso para Docencia e Investigación: para revisiones en sesiones clínicas o explotación sistemática de los datos para investigación. Uso en Estudios Epidemiológicos y de Salud Pública, como estudios de prevalencia o incidencia de enfermedades. Uso para aspectos Jurídico-Legales relacionados con la atención de la salud: desde la evaluación de la responsabilidad civil profesional hasta la tramitación de expedientes administrativos como incapacidades. Usos relacionados con la Planificación, Evaluación y Organización de la Atención Sanitaria por medio de indicadores como los recogidos en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). 2.4. ACCESO Actualmente, las normas de acceso a la historia clínica vienen reguladas por la Ley 41/2002, especialmente en sus artículos 16 y 18. Dicha Ley basa estas normas en el derecho a la intimidad del paciente y a la confidencialidad de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley, responsabilizando a los centros sanitarios de la adopción de las medidas oportunas para garantizar estos derechos y el acceso legal a los datos de los pacientes, y a las Comunidades Autónomas de la regulación del procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso. Así mismo, establece que el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. Al objeto de poder hacer cumplir la legislación vigente, el Reglamento de Uso de la Historia Clínica debe establecer quién tendrá acceso a la documentación contenida en la historia clínica. A. Los profesionales sanitarios por motivo asistencial. La Ley establece que «los profesionales asistenciales del Centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia... cada Centro establecerá los métodos que posibiliten el acceso a la historia clínica de los profesionales que le asisten». En general, esto establece el acceso directo de todo facultativo de la Institución con fines asistenciales. Sin embargo, no especifica el tipo de derecho de acceso de profesionales ajenos a la institución que acrediten estar prestando asistencia al paciente, dependiendo del centro el que sólo precisen autorización del servicio de Admisión, de la Dirección o del propio paciente. CTS 03
B. Acceso del paciente. De acuerdo con la legislación vigente, el paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, solicitándolo directamente o por representación debidamente acreditada. El paciente no puede ejercer su derecho de acceso «en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella en interés terapéutico del paciente» ni «en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas». Estas limitaciones implican que, ante la petición de un paciente, normalmente se le provea de documentos «objetivos», como informes o exploraciones complementarias. C. Acceso de un tercero. El derecho de acceso del paciente fallecido sólo podrá ejercerse por personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el paciente lo hubiere prohibido expresamente. En los demás casos, el derecho a terceros sólo podrá concederse si está motivado por un riesgo para su salud y se limitará a los datos pertinentes, no facilitando información que afecte a la intimidad del fallecido, a las anotaciones subjetivas de los profesionales, o que perjudique a terceros. D. Petición judicial. En la práctica, toda solicitud de información realizada por la Administración de Justicia será vehiculizada por la dirección del centro que notificará al Servicio de Gestión Sanitaria la solicitud de los Tribunales de justicia, procediéndose a remitir fotocopia, preferiblemente compulsada de la documentación clínico sanitaria solicitada, enviando el original si ello es específicamente requerido, en cuyo caso quedará una copia autenticada. E. Uso para docencia e investigación sanitaria. La información obtenida con este fin deberá preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, que garanticen el anonimato. La solicitud normalmente se hace a través de Dirección Médica, en un modelo normalizado, y el estudio deberá contar con un responsable que, como mínimo, será un médico adjunto o una enfermera supervisora. Preferiblemente, las historias clínicas para tal fin serán analizadas en el Área de Revisión preparada al efecto dentro del Archivo, y no podrán salir de este Área salvo autorización expresa. F. Acceso con fines epidemiológicos y de salud pública. En este caso el acceso queda limitado estrictamente a los fines específicos, siendo necesario preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, que garanticen el anonimato. G. Acceso de personal sanitario de inspección, evaluación, acreditación y planificación. Sólo tienen acceso a las historias clínicas, «en cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente, y cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes, usuarios o la propia Administración». CTS 04
H. Acceso del personal de administración y gestión. Sólo podrán acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. 3. DOCUMENTACION NO CLÍNICA Los documentos sanitarios no clínicos facilitan la comunicación interna en la institución (documentos intracentro) o bien entre centros relacionados (documentos intercentros), por ejemplo: Hospital de referencia Centro de Salud Hospital comarcal Centro de atención especializada a. Documentos intrahospitalarios: Circulan entre los profesionales del mismo hospital. Algunos de estos documentos podrían clasificarse como clínicos, puesto que se relacionan más o menos directamente con la atención al paciente. 1. Historia Social 2. Hoja de seguimiento. Servicio de atención al usuario. 3. Planificación de pruebas complementarias 4. Solicitud de pruebas complementarias. 5. Solicitud de historia clínicas 6. Solicitud de dietas 7. Lista de Trabajo 8. Otros documentos b. Documentos extra hospitalarios: Son aquellos documentos cuyo emisor, receptor o ambos a la vez no trabajan en el hospital. 1. Solicitud de informe medico 2. Parte al juzgado de guardia 3. Impreso de reclamaciones y sugerencias 4. Justificante de visita media 5. Carnet recordatorio c. Documentos intercentro: Un tipo documental representativo de este grupo es el impreso de derivación, que utiliza el médico de asistencia primaria para trasladar al paciente a un centro especializado. Es un impreso autocopiabe, cuyo original, una vez cumplimentado, volverá al Centro de Salud. 4. REGISTROS DE ENFERMERIA Y CUIDADO El registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional de enfermería que refleja no sólo su práctica, sino también el suplemento de los deberes del colectivo respecto al paciente/usuario. CTS 05
Las notas son una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos y conocimientos, tanto personales como familiares que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad o estado de salud actual. Al realizar un registro del cuidado, debe consignarse toda la información del turno relativa a un paciente y resumir todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para constatar su actuación, como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por consiguiente está obligado a extremar el rigor de su contenido, es decir registrar lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente. De ahí se deriva su importancia: intentar describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo, adquirir carácter docente, ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales. 5. REGISTROS ESPECIFICOS DE ENFERMERIA EN ANTENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA En la actualidad existen numerosos registros estandarizados de uso general y otros adecuados al contexto clínico que facilitan la recopilación de datos en la fase de valoración del PAE. Existen además otros documentos como los protocolos, guías clínicas, procedimientos, programas específicos de intervención que facilitan a otros profesiones el reconocimiento de los servicios que presta la enfermería, facilitan además la incorporación de otros profesionales de enfermería a los dispositivos y ofrecen información a la población sobre la cartera de servicios propia. Por otro lado los registros de enfermería cumplen unas funciones y presentan ventajas que permiten un conocimiento de la situación valorada por parte de todos los miembros del equipo, facilitan la revisión y análisis de los datos por parte de la enfermera antes de la decisión diagnóstica, facilitan la comparación de los resultados obtenidos después de una intervención y constituyen una fuente de datos importante para la investigación. Registrar, según la OMS implica: Llevar un registro permanente. Con identificación posterior. Con intención de su utilidad posterior / sin este propósito se pierde la eficacia del registro). Se necesita un lenguaje común, y se hace necesario reducir, agrupando mediante clasificación en un sistema de categorías numéricas asignadas a entidades nosológicas de acuerdo con criterios establecidos previamente. Si la recogida de datos y su presentación no se ajustan a un modelo normalizado y con definiciones comunes, se pierde la comparatibilidad entre los mismos, lo que supone inconvenientes para la investigación y la ciencia. 5.1. REGISTROS EN ATENCION PRIMARIA Se caracterizan cuatro: 1. Registro de actividades. Para establecer los registros deben definirse claramente los productos o actividades que se desean monitorizar; debe hacerse en concordancia con la urbanización asistencial del centro, para poder establecer la correlación entre actividades/recursos. CTS 06
Los indicadores que pueden elaborarse a partir de los datos del registro son: a) DE RENDIMIENTO: se obtienen al relacionar datos de actividad con datos de estructuras (media diaria de visitas a domicilio,etc) o bien al relacionar la actividad real con la posible o esperada. b) DE UTILIZACIÓN: son de dos tipos: - Los que relacionan datos de actividad con datos de población y tiempo: Nº de consultas por Hab. /año, nº de visitas domiciliarias por habitante y año. Nº de pruebas complementarias por habitante y año. Nº de recetas por habitante y año (u otro periodo de tiempo). - Los que relacionan entre sí datos de actividad: nº de recetas por consulta. Nº total de pruebas complementarias realizadas por nº de consultas. 2. Registro de morbilidad o registro de consultas. 3. Registro por edad y sexo o registro de población adscrita. 4. Registros específicos: vacunaciones, diagnóstico... Todos ellos son registros institucionales, esto es, centrados en las actividades y usuarios del Centro de Salud por lo que tendrán limitaciones inherentes a ese tipo de registro. Pero bien utilizados proporcionan información útil para: Conocer actividades desarrolladas y el uso de los recursos disponibles. Conocer características de la demanda asistencial. Identificar grupos de población y/o pacientes susceptibles de algún tipo de intervención sanitaria, Contribuir a identificar necesidades y problemas de salud de la población asignada. La historia de salud de atención primaria es el vehículo de comunicación entre los miembros del equipo. En ellas se registra la información obtenida de los encuentros usuario-eap de manera cronológica, integral, multidisciplinar y orientada por problemas (estructura SOAP). Se diferencian dos grupos de documentos: 1. BÁSICOS se cumplimentan en todos los casos: sobre, carpeta, biografía sanitaria., lista de problemas, hoja de evolución. 2. COMPLEMENTARIOS: hoja de seguimiento, de interconsulta, de crecimiento, de urgencia, ficha individual por sexo y edad, ficha de registro alfabético, ficha de usuario, ficha de control de tratamientos prolongados, hoja de planes terapéuticos. 5.2. REGISTROS EN ATENCION ESPECIALIZADA A continuación se detallan los registros enfermeros habituales en los centros hospitalarios. Registros de Valoración Inicial: -Valoración inicial adultos -Valoración inicial infantil -Valoración enfermera al ingreso en U.C.I. -Registro de Urgencias CTS 07
Registros de Valoraciones sucesivas: TEMA 23 -Valoraciones sucesivas (plan de cuidados) -Hoja de evolución de enfermería -Hoja de seguimiento planta - quirófano Registros de Alta Enfermera: -Informe de enfermería al alta en adultos e infantil -Informe de enfermería al alta en U.C.I. Registros de Variables Clínicas: -Hoja de enfermería de estancias cortas (gráficas) -Gráfica de enfermería -Gráfica diaria -Gráfica de despertar -Gráfica reanimación- Cuidados intensivos Registros Especiales: -Hoja de seguimiento transfusional -Hoja de caídas en hospitalizados -Interconsulta enfermera a dietética -Hoja de Tratamiento de Diabetes También recordaremos los puntos siguientes: La documentación clínica son todos aquellos documentos que registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia prestada a este sobre cualquier soporte. Se puede definir la Historia Clínica como el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Actualmente, las normas de acceso a la historia clínica vienen reguladas por la Ley 41/2002, especialmente en sus artículos 16 y 18. Los documentos sanitarios no clínicos facilitan la comunicación interna en la institución (documentos intracentro) o bien entre centros relacionados (documentos intercentros). El registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional de enfermería que refleja no sólo su práctica, sino también el suplemento de los deberes del colectivo respecto al paciente/usuario. La historia de salud de atención primaria es el vehículo de comunicación entre los miembros del equipo. CTS 08
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