Sensibilida de la IgE total vs. IgE específica en contra alérgenos de ácaros y hongos para ei despistaje de alergias Tipo I en una población de trabajadores Carmen Monterreyr, Yamileth Silvar, Nirsen García3, Natacha Camachos, Ana Monzón, Noel Silva3 Aprobado para publicación agosto 2010. Publicado ma zo 201I RESUMEN Las alergias mediadas por IgE (Tipo I) son enfe medades crónicas que afectan a más dei2jyo de la población en algunos países. Se analizaron muestras de un gn po de 55 trabajado es del IUPOLC, Caracas, Venezuela, que manifestaron p esentar síntomas elacionados con Alergias tipo I, mediantel uso de un cuestionario especialmente diseñado para tal ñn. En dichas muest ase determinó la IgE Total Sérica por ELISA(Dr. Fooke Laboratorien, Alemania) y simultáneamente se ensayó un panel de IgE específica compuesto por ácaros y hongos de conocida prevalencia local por la técnica de Allergy Screen@ (r-biopharm, Alemania), en a as de calcular la sensibilidadiagnóstica de la lge Total sérica como marcador para el diagnostico de Alergias Tipo I ante el hallazgo de valore significativos de IgE Especifica para los alergenoseleccionados. Se escogieron los valo es de eferencia de IgE Total utilizados en la mayoría de los laboratorios clínicos de Venezuela. El valor de sensibilidadiagnóstica obtenido en el estudio pa a la IgE Total sé ica fue de 66,6702, con una especificidade 100%, Valor Predictivo Positivo \?P de 100%, Valor Predictivo Negativo 61,29%. Se discutió la posibilida de que este valor de sensibilidad pudiese ser incluso menor con la inclusión de mayor núme o de alergenos y/o pruebas de piel. En conclusión, la utilización de la IgE Total sérica como herramienta diagnóstica de primera instancia (tamizaje y/o screening) de alergias tipo I, debe star acompañada de la historia clínica del paciente y la prescripción de otros ensayos como la IgE específica. Los laboratorios clínicos locales deben procurar la utilización de mejores esquemas de inte pretación (valores de referencia) de la lge Total sérica qu contribuyan a un mejor diagnóstico de esta patologia. Palabras clave: Alergia tipo I, IgE total sérica, IgE específica, alérgenos, sensibilidad, Allergy Sc een@. Total IgE sensitivity against specific IgE against mites and molds in workers for the screening of Type I allergy SLMMARY IgE mediated Allergies (Type I) are chonic diseases that aff'ect more than 20% ofthe population in some countries. We analyzed 55 blood samples from workers ofunive sitary Institute ofscientific Police, IUPOLC Caracas, Venezuela, that presented Alle gies elated symptoms at the moment ofth study. We used a specially designed sür"r'ey to register that information. We tested serum Total IgE by ELISA method and a specific lge using an immunoblott nitrocellulose panel composed lvith mites and molds allergens ofwell know local prevalence, in order to calculate the diagnostic sensitivity ofserum Total IgE as a marker for screening Type IAllergies compared with allergen sensitivities detected on the individuals. We selected the most common efe ence values for se um Total IgE used in Venezuela. The sensitivity obtained fo serum Total IgE was 66,67%, specificity 100%, Positive P edictive Value 100o/o, and Negative P edictive Value 61,29%. We discussed the possibility that the sensitivity obtained for Total lge could be even lowe if mo e number ofallergens and skin tests were included on the study. We conclude that the use of Total IgE as screening diagnostic tool for Allergies must be used together with clinical history ofthe patient and other assays like i.e. Specific IgE. Local Clinical Labo atories should promote ofbetter interpretation schemes (reference values) for Total IgE that actually helps to a better diagnosis olthis disease. Key works: Type I allergy, serum, total lge, specltic IgE, allergens, sensitivity, ALlergy Screen@. Solicilar copia a: Noel Silva. L Escuela de Bioanálisis UCv 2. Instituto de Hematología y Oncología, UCV 3. LPCC, Laboratorio de Producción y Control de Calidad de Co.podiagnosrica, C. A. Act Cient de la Soc Venz de Bíoan Espec 2008,11 (2):77-87. 77
sensibilidad de la IgE total vs. IgE específica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I Introducción Las Alergias son enfetmedades crónicas que llegan a afectar a más del 20% de la población en algunos países (1,46,52). Adicionalmente, hoy se conoce que su prevalencia ha venido incrementándose en los últimos años, especialmente en las zonas más desarrolladas (Urbanas), a diferencia de lo que sucede con otras enlermedades que afectan a zonas rurales y/o de menor desarrollo (6,7). Al ser enfermedades crónicas, las Alergias afectar notablemente la calidad de vida del individuo afectado, causando gran cantidad de síntomas en el organismo, los cuales val desde dermatitis, dnitis, tos, entre otras, hasta la predisposición del individuo a otras enfermedades de mayor gravedad tales como pneumonías, asm4 choques anafilácticos, intolerancias alimenticias, entle otros (2). En geneial, se han clasificado a las sustancias o alérgenos que generan este tipo de Alergias, en las categorías: Inhalantes o Alimentos, dependiendo de la vía de entrada que tengan al organismo, sin embargo, existen sustancias que pudiesen causar efectos a través de ambas vías. Ej. Alergenos inhalantes: Los ácaros y hongos ambientales o mohos (4) Por su naturaleza de sustancias inlalantes, se puede intuir que el medio ambiente es fundamental para la instalación y proliferación de dichos microorganismos, existiendo condiciones particular s que favo ecen su desa rollo, tales como: temperaturas templadas, alta humedad, poco aseo e higiene, ambientes cenados, hacinamienlo. entre otros. Diversos estudios nacionales e intemacionales han evidenciado la presencia en grandes concentraciones de ácaros y hongos ambientales en los ambientes urbanos, especialmente hogares y oficinas con las característicaseñaladas en el pfurafo anterio (6-11). El diagnóstico de lasalergias Tipo I es realizado por el Médico especialista, sobre la base de la historia clínica del paciente, y los resultados de pruebas in l,ivo y más recientemente mediante técnicas, vitro, que se rcalizan para determinar las distintas sensibilidades de un individuo a sustancias alergenicas sospechosas de producir el cuadro atópico (2). Las pruebas in vivo har' sido los métodos más utilizados y sensibles hasta el momento, y si bien son los más antiguos, las mismas no han sido estandarizadas. Adicionalmente poseen contraindicaciones dependiendo del estado clínico del paciente y sus resultados no son cuantificables, dentro de estas, las más impofiantes por su uso frecuente, son las denominadas pruebas de piel (46,52). Laspruebas in vítro, más recientemente desarrolladas, poseen menor sensibilidad diagrróstica (45) que las pruebas ir rivo, sin embargo han demostrado ser más específicas y estandarizables, pudiendo ser utilizadas incluso eq aquellos casos en donde las pruebas de piel no arrojan resultados concluyentes (Ej.: Dermografismo, terapia antihistamínica, entle otros). Las principales pruebas in vitro para el diagnostico de Alergias tipo I son la determinación de IgE Total e IgE Específ,tca en el suero de los pacientes, y los resultados de las mismas son aceptados por la comunidad médica especialista, siempre y cuando los métodos utilizados hayan sido validados adecuadamente (13). Desde su descubrimiento en el año 1966, la IgE Total ha venido siendo utilizada como una herramienta de laboratorio, pam contribuir con el diagnóstico de alergias t po I en pacientes sintomáticos y/o con anamnesi sugestiva de atopias, y se han desarrollado esquemas intetpretativos y/o valores de referencia poblacionales, que buscaban facilitar la interpretación de los resultados por el médico tuatante (47). Sin embargo, en los últimos años,la utilización de Ia IgE total como her amienta diagnóstica discrirninativa paraalergias tipo I ha generado discusión y polémica, debido en parte a que los criterios establecidos para su utilización, no son capaces de detectar infalibtemente todos los cuadros de Alergia Tipo I presentados, y muchos pacientes con resultados bajos de IgE Total poseen una historia clínica positiva para un cuadro atópico (46,52). Es por eso que recientemente, e1 papel de la IgE Total sérica para el diagnóstico inicial dealergias Tipo I ha venido siendo cuestionado, hasta el punto que importantes habajos y conclusiones de gmpos de expertos ya consideran lamisma"..,que no seguir siendo utilizada para el tamizaje y/o screening de las Alergias Tipo I..." (46). Para el momento de larealización de este estudio, es ulra práctica médica común en Venezuela. prescripción de la prueba de IgE Total sérica como henamienta diagnóstica de pdmera instancia en la investigación y/o screening de pacientes con sintomatología de alérgica. (Fuente:Datos propios del LPCC). Empero, es preocupante que el clínico prescriba más pruebas de IgE Total sérica que IgE Especíhca, si tomamos en cuenta las recomendaciones de los gmpos de expertos y últimas publicaciones científicas sobre el tema, ya que se podria estar sub-diagnosticando la enlermedad alérgica en nuestro país desde e1 punto de vista de pruebas de laboratorio. En el Dresentestudio comparamos la sensibilidad diagnóstica Acta CientíIica de la Sociedld Venezol na de BioanalistasEsDecialistas
Sensibilida de la IgE total vs. IgE específica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I para Alergias Tipo I, de la medición de la IgE Total Sérica por Instrumentos de recolección de información ELISA (ALLERG-O-LIQ Total IgE de Dr Fooke Laboratorieq Se utilizó un formato por escrilo ICODIGO FL-SOl) para el Alemania ) y de IgE Específica por el Panel de Inhalantes registro de los nombres, apellidos, edad, sexo, y síntomas relacionados con alergias tipo I, en los pacientes que participa- (métodoallergy Screen @ de r-biopharm@ Alemania), con el objetivo de discutir el papel de la IgE Total sérica como herramientas de tamizaje y/o screening en pacieotes sospechosos ron en el esrudio. de Atopia. Los niveles de IgE Total fue on obtenidos utilizando la técnica de ELISA ALLERG-O-LIQ Total IgE de Dr. Fooke Laboratorien, Alemania en el Laboratorio de Producción y Control de Calidad de Corpodiagnostica C..4., Caracas, Venezuela. Pafiiendo de un grupo de individuos sintomáticos, (desde el punto de vista de signos y síntomas alérgicos releridos por 1a literatua especializada), estudiamos la presencia de IgE específica en contra de antígenos de hongos, ácaros y otros alérgenos ambientales de conocida prevalencia en Venezuela, lo cual se relacionó con los valores de IgE Total sérica obtenida en los estos individuos. Finalmente se calculó la sensibilidad diagnóstica de la IgE Total Sérica en la detección de valores significativos de IgE especifica en contra de 1os alérgenos inhalantes incluidos en un panel denominado "Panel lnhalantes enfoque Venezolano", fabricado especialmente por r-biopharm @, Alemania para su Distribuidor en Venezuela, Corpodiagnostica C. A. Métodos Población o universo de estudio El universo o población del estudio está conformado por individuos que trabajan en el Instituto Universitario de Policia Científica, IIJPOLC de Caracas, mayores de 18 años edad, y que preseltaron síntomas relacionados conalergia Tipo I diagnosticados o no, para el día 30 de Julio de 2.008 (Día de la toma de muestra sanguínea.). La muestra de este estudio está conformada por 55 individuos, mayores de 18 años de edad, que voluntariamente aceptaronparticipaf en el estudio y que presentaban síntomas relacionados con Alergia Tipo I diagnosticados o no para el día 30 de Julio de 2.008 (Día de la toma de muesha sanguínea). Crilerios de nclusión 1 Pacientes con sintomatología alérgica. (Según los síntomas descritos en la literatura médica esp ecializada, (12) y registrada en el formato CÓDIGO FL-S01). 2. Mayores de 18 años. 3. Consentimiento yoluntario firmado donde se explican los beneficios y riesgos de su participación en la investigación. Crilerios de erclusión l Pacientes sin sintomatología alérgica. 2. Menores de le años. 3. Deseo voluntario de no continuar participando en la investigación. (Nota: no se registró ningún caso para este criterio). Los niveles de IgE Específica obtenidos por la técnica AllergyScreen@ (r-biopharm, Germany), para la determinación de ácaros y hongos ambientales en la población en estudio, fueron obtenidos utilizando la instrumentación y programas de reporte peíenecientes al LPCC de Corpodiagnostica C. A. Recolección e identificación de muestras de sangre La sangre de los pacientes con sintomatología alérgica, fueron recolectadas entubos sin anticoagulante. Estas fueron debidamente identificadas con nombre, edad, sexo del paciente y fecha de recolección. Ttansporte y preseryación de las muestras Las muestras fueron recolectadas y transportadas seguidamente al LPCC Corpodiagnóstica C.A., posteriormente fueron centdfugadas y separados los sueros del paquete globular Los sueros fueron identificados y refrigerados inmediatamente y preservados en un congelador a -20 grados centígrados hasta el momento de su procesamiento. Metodología para la prueba de IgE especílica (49) Realización del Tesl Preparación del buffer de lavado El contenido del f asco de concentrado de buffer de lavado Wash se rellena con agua destilada hasta 500 ml. Los cristales que pudieran encontrarse en el buffer concentrado se debgn solubilizar primeramente con calor (baño María a 37"C). Transferir el buffer diluido a un ftasco lavador. Primera incubación En correspondencia con la cantidad de test a evaluar, se extmen del envase las membranas el test y se lavan con el buffer de muestras diluido. Para simplificar la operación se puede utilizar directo el soporte con 10 membranas del test. Las membranas se deben humedecer completamente con el buffer de lavado. Esto se logra fácilmente si se sostiene horizontalmente el soporle lleno con las membranas y se balancea con Acta Científicá de la Sociedad Venezol na de Bioanalistasllsoecialislás
Sensibilidsd de la IgE total vs. IgE específica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el de pistaje de alergias fipo I cuidado algunas veces de un lado a otro. Acto seguido se extraen las mernb anas del test, y se \.r elven a lavar ligeramente con buffer y se colocan sobre una base absorbente. A continuación se rellenan las membranas con 250 il de suero de paciente y se incuban 45 minutos a temperatura ambiente (20-25'C) en un agitador horizontal (100-120 rpm). Lavado Las membranas del test se enjuagar en el lavamanos con el buffer diluido (frasco lavador) por lo menos duante 5 seg. Pa a ello las mebranas del test se sostienen en forma vertical hacia abajo, para evitar que lleguen salpicadu as a los sueros de las rnembranas vecinas. El chorro de la solución de lavado debe pasarse varias veces por la membrarta. Después se rellena la membrana con buffer de lavado diluido, se mueve varias veces de rm lado a otro y se vacía. Finalmente se sostienen las membranas nuevamente inclinadas hacia abajo y se enjuagaa durante 5 segundos con el frasco lavador. Después proceda a vaciar las membra as y séquelas sobre una superficie absorbente. Segund incubación Adiciónde 5 gotas (aprox.250 il) de anticuerpos acadamembra a. Se incuban las mebra as 45 minutos a temperatua ambiente (20-25'C) en el agitador horizontal (100 l20rpm). Lavado Lavar como en el primer paso. Tercera incubación Adición de 5 goias (aprox. 250 il) de conjugado a cada membrana. Se incuba las memb anas 20 minutos a temperatwa ambiente (20-25 'C) en el agitadorhorizontal (100-120 rpm). I Lavado Lavar como en el primer paso. Cuarta incubación Adición de 5 gotas (aprox. 250 il) de sushalo Substrate a cada membrana Membrane. Se incuban las membra.nas 20 minutos en la oscuridad a temperafira ambiente (20-25"C) en el agitador horizontal (100-120 rpm). Después de la incubación se termina la reacción de color mediante un b eve enjuague de las membranas con abundante agua destilada o en agua corriente (agua del grifo). Las membranas se seca al aire o con alt rda de un secador de pelo corriente (para acelerar el secado). El fondo de color azul-lila de la membrana desaparece con el secado. Solo después del secado total de la membrana en la cámara de reacción se debe comenzar la evaluación con el equipo y el software corresoondiente. Control de calidad Por cada corrida procesada se corrieron simultiíneamente 5 controles positivos (Obtenidos de pacientes de nuestro laboratorio con diagnóstico médico est blecido dealergia Tipo I. y 5 controles negativos de IgE específico del IIJP-OLC que reportaron no presentar ninguna sintomatología relacionada con Alergias tipo I con la firalidad de ve ifica el funcionamiento del sistema y realiza los estudios de precisión analíti ca según los criterios de aseguramiento de la calidad intemos establecidos en el Laboratorio de Producción y Control de Calidad de Corpodiagnostica. Paralelamentel Laboratorio de Producción y Control de Calidad de Corpodiagnostica participa en un programa de control de calidad extemo interlaboratorios organizado en el Reino Unido (UKNEQAS, United Kingdom National Extemal Quality Assessment Sewice, http://www.ukneqas.org.uk) en donde se comparan los datos de más de 300 laboratorio a nivel mundial, en lo referente de la exactitud de la técnica utilizada para la determinación de los niveles de IgE Específrca, y en donde la técnica Allergy Screen @ de r-biopharm ensayada en el laboratorio de producción y control de calidad de Corpodiagnostica ha sido evaluado de manera excelente desde el año 2007. Metodología para la prueba de IgE total sérica (48) 1. Se ajustó lamiuoplaca, reactivos y sueros de los pacientes a temperatwambiente (20-25 'C). 2. Se completó los 50 ml de buffer de lavado incluido en el kit con agua bi-destilada hasta completar conseguir una dilución l:25. 3. Se introdujo en el marco de la microplaca suficiente cantidad de cavidades para los patrones, controles y sueros de pacientes. 4. Se pipeteó 90 Buffer de Dilución y 10 il de los patrones, confoles y de los sueros de pacientes en cadapozo de la placa de ELISA de acuerdo al protocolo de trabajo. (Por duplicado). 5. A continuación se pipeteó I 00 il de Sutrato en cada cavidad. 5. Se cubrió la microplaca de titulación e incubó duante 60 min a Temperatura ambiente. 6. Se realizó el lavado de la microplaca de titulación en lavador automático 4 veces con 400 il de buffer de lavado diluido en modo rebose (dosificación y aspiración simultáneas). 7. Se pipeteó 100 il de conjugado Alti IgE-Biotina en cada pozo. 8. Se cubrió la microplaca de titulación e incubó durante 60 min a Temperatua Ambiente. 9. Lavado, véase el punto 6. 10. Se pipeteó 100 il de congugado esfeptavidina en cada pozo. 80 Acta Científrca d la Soci dad Venezolana d Bioanalistasf, sd ci listas
Sensibilida de la IgE total vs, IgE especílica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I 11. Se incubó durante 30 min a temperaturambiente 12. Lavado, véase el punto 6. 13. Se pipeteó 100 il de Sustuato (TMB) en cada pozo. 14. Se incubó durante 30 min a temperaturambiente en condiciones de oscuridad. 15. Se añadió 50 il de solución de parada (H2SO4). 16. Evaluación fotométrica a 405/620 mt l'1. Elaboración de la curva de calibración con un programa adecuado y obtención de los resultados cuantitativos. Los Calib adores utilizados en el ensayo son trazables al estandar intemacional de IgE de WHO (World Health Organization). Por cada corrida procesada se corieron simultáneamente 5 controles positivos (Obtenidos de pacientes del LPCC con diagnóstico médico establecido de Alergia Tipo I) y 5 controles negativos de IgE Total del IUPOLC que reportaron no p esentar ninguna sintomatología relacionada conalergias tipo I con la finalidad de verificar el funcionamiento del sistema y realizar los estudios de precisión analítica según los criterios de aseguamiento de la calidad intemos establecidos en el Laboratorio de Producción y Control de Calidad de Corpodiagnostica. Paralelament el Laboratorio de Producción y Control de Calidad de Corpodiagnostica participa en un programa de cont ol de calidad externo interlaboratorios organizado en el Reino Unido (lik NEQAS, United Kingdom National Extemal Quality Assessment Service, http://www.ukneqas.org.uk) en donde se comparan los datos de más de 300 laboratorio a nivel mundial, en lo re1'erente de la exactitud de la técnica utilizada para la determinación de los niveles de IgE total y en donde la técnicaallerg-o-liq@ Total IgE de Dr. Fooke@ Laboratorien, Alemania, ensayada en el LPCC de Corpodiagnostica ha sido evaluado de manera excelente desde el año 2007. El Bias más reciente obtenido por el Laboratorio de Producción y Control de Calidad de Corpodiagnostica, para el momento de la realización del ensayo fue de -26, para un n : 207. (Resultado del Laboratorio: 124 UULI.J- vs. Promedio grupal de 128 UVmL, UKNEQAS, 29 de Julio de 2.008). IgE especifica Seran interpretados según el esquema de reporte Intemacional FDA, Food and Drug Admistration, USA, en clases EAST del 0 al 6, el cual también es aceptado en la mayoría de los países europeos, asiáticos y latinoamericanos (19). IgE total Valores de referencia Los valores de referencia para IgE Total sérica más frecuentemente utilizados en Venezuela son: Edad Recién nacidos Lactantes l* año Niños (1 a5años) Niños(6a9años) Niños (10 a 15 años) Adultos Valor de referencia (UVml) hasta 1,5 hasta 15,0 hasta 60,0 hasta 60,0 hasta 200,0 hasta 100,0 Fuente: Tietz Clinical cuide to Laboratory tests, by Alan H.B. WU, 4th Edition, 2006 USA, Saunders Company (3). De donde se toma el valor de corte para la población en estudio (mayores de 18 años) es de mayor o igual a 100 UVmL (3). Alergia a ácaros Los ácaros son animales emparentados con las arañas, tienen un tamaño de menos de 0,3 mm., por lo que solo son visibles al microscopio. Las especies que con mayor frecuencia producen alergia son las del género Dermatophagoides (10,11). Su hábitat predilecto se relaciona con tempe aturas templada (alrededor de 20" C) y humedad relativa elevada fuor encima del 70%). Un ambiente con una hu,medad inferior al 50%- 60% limita extraordina iamente su presencia. Los alérgenos de los ácaros que con más frecuencia producen alergia se encuentran en las heces de estos animales. v también en el cuerpo (2,13). Alergia a los hongos Existe una amplia evidencia histórica que relaciona determinados tipos de alergias con los hongos y aunque ya se han descrito históricament enfermedades compatibles con la alergia a los hongos, la primera descripción conocida que relaciona a hongos y cuadros alérgicos data de 1726, cuando Floyer obserwó síntomas asmáticos en pacientes que habían visitado unas bodegas. Blackley describió, en 1873, un "catarro bronquial" con roncus pulmonar severo (Catarrhus Aestilrrs, fiebre del heno o asma del heno) después de la inhalación de esporas de Chaetomium y Penicillium (8). Posteriormente, el papel de la hipersensibilidad a los hongos en una amplia variedad de enfermedades alérgicas se fue estableciendo con pruebas de provocación. Harris, en 1941, expuso a varios pacientes a 1 g de polvo de Altemaria altemata en un local cerrado lo que provocó asma y rinitis alérgica en l0 de 12 pacientes con pruebas cutáneas positivas para Altemaria altemata e historia clínica compatible con sensibilización a este hongo. La inhalación de esporas de Altemaria o de Penicillium en concenhaciones comparables a las de una Acta Cientifica de la Soci dsd Venezolana de Bioan listasesdeci list s
Sensibilidad de la IgE total vs. IgE específica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I exposición natural puede induct asma en individuos sensibi lizados (8). La exposición a los alérgenos fungicos se produce tanto en espacios abiertos como interiores. Muchos de los alérgenos de interior son los mismos que se encuentran en el exterior de los edifr cios, penetrando por ventanas y puefias, sistemas de ventilación, o por grietas u otras aberturas en las paredes. Los hongos pueden también ser introducidos en los edificios a través de la tier a arastrada por los zapatos. Algunas especies de hongos, como Penicillium y Aspergillus, se encuentran en mayores concentaciones en el interior de los edificios que en el espacio abiefio. No es inftecuente que el recuento de esporas fungicas supere las 4000 por metro cúbico, siendo de éstas más de 2000 de Cladosporium y más de 1000 de Altemaria. Cladosporium y, sobre todo, Cladosporium herbarum, contribuye con un mayor número de esporas en los ambientes abiefios y se le considera una causa importante de alergia respiratoria (8,30,31). Resultados Actualmente el criterio mayormente utilizado por los médicos especialistas para establecer la relevancia de los valores de IgE específica para una sustancia en particular depende de la natu aleza de la misma y de la historia clínica del paciente. Cualquier concentración de IgE Específica hacía un alérgeno en particular pudiese ser significativa o no, dependiendo de la histoda clínica del paciente. Empero, en labúsqueda de la mejor especificidad analítica de nuestro estudio, seleccionamos el siguiente esquema, por ser el más utilizado por los inmunólogos y la bibliografia consultados para nuesho trabajo, en el caso de pacientes con una historia clínica positiva para sintomatología alérgica. Tabla 1. Interpretación médica de los niveles de IgE especilica en contra de ácaros y hongos ambientales en pacientes con historia clinica positiva para sintomatologia alérgica' Especie de hongos ensayado Clase EAST I terpretación médica Cladosporium herbarum Asperyíllus fumigdlus Penícíll um nolatum Alternaría le nu ís /al temata Especie de Acaros ensayado Blotuia lropicatis Derm.pteronyssinus Derm. Far fiae Mayor a Clase Mayor a Clase Mayor a Clase Mayor a Clase Clase EAST Mayor a Clase 2 Mayor a Clase 2 Mayor a Clase 2 Interpretación Médica Signiltcativo Fuente referencias: (9,14,16,1'7,21,24.25). Dado que ambos métodos utilizados en el estudio (IgE Total sérica, Dr Fooke Laboratorien y IgE EspecificaAllergy Screen, r-biopharm @) fueron sometidos ha estudios de comparactón interlabomtorios intemacionales no comerciales para el momento de la realización del presente trabajo (IIKNEQAS, NHS, UK ), y que se poseen los resultados oficiales y publicados de dichos esquemas, en donde se obtuvieron "bias" muy cercanos a lamedia gnrpal del interensayo, lo cual verifica la exactitud de los ensayos, se puede afirmar sin temor a ninguna duda, que los resultados obtenidos son trazables con aquellos obtenidos en los principales laboratorios y técnicas disponibles en la actualida, y que por lo tanto la posibilidad de que una deficiencia técnica de las metodologías seleccionadas y utilizadas searesponsable de los resultados obtenidos ennuestros cálculos de sensibilidad de IgE Total sérica, es muy remota para el presente trabajo (50). Resultados Los resultados obtenidos en el presente estudio fueron procesados utilizando el Software EP Evaluator@ 9, (David G Rhoads Associates, USA), en lo que refiere al análisis estadístico y cálculos presentados a continuación. Tabla 2. Pacientes con valores significativos para Acaros y hongos (mohos) en la muestra de estudio. Resultados de IgE especíñca (Allergy Screen @) Valores s para Acaros y/o Hongos Valores s para Hongos (Mohos) Valores s paraacaros Número de p cientes 36 l4 30 Fuenter Datos propios. Act Científica de la Socied d Venezolana le BioanalistásEspeciálistas'
Sensibiüdad de la IgE total vs. IgE especifica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despist je de alergias Tipo I Tabla 3. Criterios de clasificación de los resultados de IgE total sérica d los pacientes trab jadores del IUPOLC en relación con la presencia de valores signilicativos de IgE especifica para aeroalergenos. Resültados de IgE específica ácaros y N" de Criterios de ca isificación mohos (hongos) ys. IgE total sérica pacientes Verdaderos positivos Falsos positivos Verdaderos negativos Falsos negativos Total de pacientes 24 IgE total mayor a 100 IU/mL con p esencia de I ó más valo es de IgE específica significativos 0 IgE total mayor a 100 IU/ml sin presencia de valores de IgE especifrca significativos 19 IgE total menor a 100 IU/mL y no se detectó valore significativos de IgE específica l2 IgE total menor a 100 IU/mL con presencia de I ó más valores de IgE específico significativos 55 Muestra de estudio Fuente: Cálculos propios. Tabla 4. Resultados de los cálculos de sensibilidad, especificidad y otros parámetros estadísticos d la IgE total séricá obtenida de los pacientes trabajadores del IUPOLC, en relación a la presencia de valores significativos de IgE específica para ácaros y hongos (Mohos). Parametro estadístico evaluado SeÍsibilidad Especificidad Prevalencia Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo Coeficiente de Probabilidad Positiva Coeficiente de Probabilidad Negativa Resultado 66,6',7% t000/0 65,45% 100,00% 6l,29% Inf 0,33 Fuente: Cálculos DroDios. Tabla 5. Rango de valores de IgE total sérica obtenidos en la muestra del estudio (N=55, ". ficados según su valoración clínica. Parametros Verdaderos positivos Falsos negatiyos Verdaderos negativos Falsos positivos Minimo Maximo P omedio Desviación Estandar Media a Total 99,5IU/mL 51,3 lu/ml 53,5IU/nL 1024,'7lU/mL 25jIUhL l4,l IU/rnL 385,1 lu/ml 99,0 IUlmL 98,5 IU/mL 307,68 23 126,86 255,9 IU/rnL 47,81U/mL 56,0IU/mL l2 l9 Fuente: Cálculos propios. Act Científica de la Sociedad Venezolana de Bioatr listasesdecialistas
Sensibiud d de la IgE total vs. IgE especílica en contr& alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I Tabla 6, Concordancia entre la IgE total sérica y valores signilicativos de IgE especifica para ácaros y hongos ambientales (Mohos) en el diagnóstico de alergia.tipo I de la muestra de trabajadores del IUPOLC del estudio. de tan solo 66,67%, lo cual es significativamente baja, y pareciera indicar que la utilización de la IgE Total sérica por si misma, no detecta las posibles sensibilidades hacía alergenos de los individuos en aproximadamentel 33% de los casos. Concordancia Kappa: Concordancia Positiva Test menor que Ref Concordancia Negativa Test menor que Ref Fuente: Cálculos propios' 4.{t}.1 rp 76,40v. 550/0(33,6 a'76,4%) 63,90% 13 (23.60/0) 1,00% 0,00% En el presente estudio se consideró la realización de un análisis ROC (Receiver Operator Cuwe) de la IgE Total sérica (5 I ) para encontrar un mejor punto de corte del ensayo con respec-, to a la patología referida, sin embargo el mismo fue descarlado ya que no se podría mejorar encontrar un mejor valor de corte sin sacrifica significativamente la especificidad del ensayo, dado que los valores de las distribuciones de los valores de los individuos clasificados como Falsos Negativos y los Verdaderos Negativos obtenidos son muy similares, y no se ood ía realizar una diferenciación real enhe ambas series que permita una verdadera &scriminación diagnóstica del ensayo. Según algunos autores (51) en una enfermedad como las Alergias tipo I, se debe buscar la mejor especificidad diagnóstica posible, sobre la sensibilidad, dado que es una enfermedad crónica, en donde el t atamiento de individuos sanos diagnosticados como alérgicos pudiese ocasionar efectos signifrcativos en la salud de los mismos, entre otros argumenlos delerminantes. Los valores obtenidos de VPN y \{PP nos indican que para la población de este estudio la IgE Total sédca no se comporta- Ía como un buen marcador de detección ivpn = 61,29%). por lo cual no representa una buena opción como marcador de primera instancia y/o scre-ening para Alergias tipo I al compararlo con la IgE específica. Figura l. Concordaocia entre la lge tolal térica y valores ' significativos de IgE especifica para ácaros y hongos ambiertales (Mohos) en el di gnóstico de alergia tipo I d la muestra de trabajadores del IUPOLC del estudio. Fuente: Cálculos Propios. Discusión Se puede afirmar que las distintas sensibilidades de IgE Específica hacía ácaros y hongos ambientales encontrados en los indiüduos pertenecientes a la muestra del estudio, son los esperados para una población que presenta sínlomas relacionados con Alergias tipo I y que adiaionalmente permanece gran parte del día en edificaciones no idóneas en lo que refiere al control de la población de estos potenciales alergenos, como ya quedo reflejado en publicaciones arteriores (25). El valor de corte de 100 UVmL para IgE Total proporciona una inmejorablespecificidad (100%) pero por otro lado la sensibilidad üagnóstica calculada para el presente estudio es En lo que se refiere a la conco dancia entre los resultados de la IgE Total y la IgE Específrca, a pesar de que el análisis estadístico arrojo un 76,400A enfre ambas, el valor del indice de Kappa obtenido fue de 55% el cual esia todavia muy lejos del mínimo de 75% deseable para este tipo de comparaciones diagnósticas. Conclusiones y recomendacio es Los resultados de este estudio parecieran indicar que utilizar como criterio único en el tamizaje y/o screening de Alergias tipo I a la determinación ds la IgE total sérica, conduciría a la poco deseable situación del subdiagnóstico de Alergias en los pacrentes. La distribución de los valores de IgE Total sérica en la población en el estudio es muy amplia, lo cual parece impedir el uso de los valores de teferencia reportados en algunas bibliograflas, en el diagnóstico de Alergia Tipo I; Esto también se ha observado en otros estudios con persona sanas y atopicas, realizados en otros paises (41-46,52). 84 Acta Ci ntíñc de la Sociedad Ven zolana de Bio úalistasespecislistas'
Sensibilida de la IgE total vs, IgE especílic en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergi s Tipo I Posiblemente la conclusión más importante para el clínico de un estudio de esta naturaleza, sea el hecho de que los resultados bajos de IgE Total sérica no descartan la posibilidad de hallar valores de IgE Especifica significativos para alergenos, por lo cua1, el especialista debe procurar ensayar otras herramientas diagnosticas (Ej.: Determinación de IgE Específica) antes de dar por descartado la presencia de una alergia tipo I en un paciente sintomático (46,52). A la luz de los resultados obtenidos, la IgE Especíhca utilizada en formato de paneles de alergenos conformados según la prevalencia conocida de los patrones de sensibilidad poblacional de un tenitorio determinado, pareciera ser una heramienta de mejor sensibilidad diagnóstica para el diagnóstico de Alergias Tipo I que la IgE Total sérica. Hay que tomar en cuenta que la sensibilidad diagnóstica de la IgE Total sérica ensayada en el presente estudio, pudiese ser aún más baja si hubiésemos incluido en el mismo otros alergenos inhalantes y/o alimenticios, que también poseenprevalencia conocida en nuesha población, y que pudiesen estar presentes en ambientes como el del IPOLC; como por ejemplo el epitelio del pelo del gato, perro, aves, proteinas de cucarachas, otros hongos ambientales y otras especies de ácaros, por solo nombrar algunos, como se ha obseryado en otros estudios realizados (39-46.52). Siendo la IgE Específica una prueba " tr ylflo " es bien conocido que las pruebas de piel son aún más sensibles en la detección de sensibilidades hacía alergenos, dado la posibilidad de medt una respuesta inmunologica "lz lluo " en el organismo; Se ha calculado que las pruebas de piel son entre '7Yo a 15oA más sensibles que las pruebas de IgE Especifica, situación que pondría a la IgE Total en valores de sensibilidades aún más bajos de sensibilidad diagnóstica para atopias. Es bastante p obable que lo descrito en los dos últimos párafos anteriores, pudiese incluso llevar la sensibilidad diagnóstica de 1a IgE Total sérica a valores inferiores al 50% para el diagnóstico de Alergias Tipo I, sin embargo se requieren estudios ulleriores para flegar a dicha conclusión. Finalmente la recomendación hacía el clínico o especialista, va hacía la utilización de varias heramientas diagnósticas simultáneamente tales como: anamnesis, IgE específica y pruebas de piel, mientras que los laboratorios clínicos deben procurar cambiar y actualizar los valo es de referencia para de IgE Total cuando se fate de investigaciones de Alergias tipo. I, de lorma así de contribuir con una mejor interpretación de la prueba por parte de los interesados. Referencias l. All rgies in UK among highest prevalence intheworld costing flbn annr.rally fen línea], Disponible en: http://wwwmedical newstoday.com./articles/7256.php, Consultado el 10 de mayo de 2008. 2. Roitt Ivan. Inmunología Frmdamentos. 9a Ed. Argentina: Edito al Médica Panamericana; 2000. 3. WU, A., Tietz Clinicai cuide to Labor tory tests, 4ta Edición, USA, Saunders Compary. 2006. 4. Siínchez-Borges M, Suá ez-chacón R, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F. 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