Dra. Ana Paula Lisdero Año 2011 - Revisión: 0 Página 1 de 8 Generalidades La forma endémica afecta a más del 10% de los niños en edad escolar con bocio (palpación). La ley argentina obliga a yodar la sal desde 1967. El aporte diario recomendado es de 150 µg (adultos), 200 µg (embarazadas) ó 90 a 120 µg (niños). Existe aún carencia de yodo en nuestro país en aquellas zonas que tienen acceso a sal natural no yodada. La OMS recomienda el monitoreo de déficit de yodo (DI) con: Palpación de bocio en escolares (> 5% sugiere DI) Yoduria < 100 µg/l (10 µg/dl) en muestras casuales de orina y/o más del 20% de la población con yoduria < 50 µg/l (estos valores corresponden a una ingesta de 150 µg/día de yodo) Nivel de tirotrofina (TSH) en sangre de talón en el recién nacido (RN): en ausencia de DI, las TSH que superen 5 µu/ml de sangre deben corresponder a menor del 3% de la población. Aporte de yodo y enfermedades tiroideas Ingesta de Yodo Yoduria Enfermedad (µg/l) Déficit grave < 25 Cretinismo, bocio, hipotiroidismo Déficit moderado 25-50 Bajo CI, bocio multinodular (BMN) con progresión a BMN tóxico Déficit leve 50-100 BMN con progresión a BMN tóxico Óptima 100-200 Aumentada 200-300 Hipotiroidismo, Graves temprano? Excesiva > 300 Hipotiroidismo, bocio, Graves temprano? Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 13/10 28/10
Página 2 de 8 Etiología Factores Ambientales o DI o Tabaco o Bociógenos naturales o Drogas Factores genéticos o Tg o MNG-1 o TSHR o NIS Factores Endógenos o Sexo femenino o TSH o IGF1 o Insulina (índice de masa corporal)
Página 3 de 8 Prevalencia de Nódulos en la Población Palpación: 5% de las mujeres, 1% de los varones Ecografía: 19% a 67% (mujeres, ancianos) Incidentalomas en 18 FDG-PET: o 1% a 2% de PET realizados por otra causa o Riesgo de malignidad: 33%. Pueden ser más agresivos (requieren pronta evaluación) o Considerar como historia de riesgo Evaluación del Historia clínica: o Irradiación de cabeza y cuello o Irradiación corporal total para trasplante médula, o Familiar de primer grado con cáncer tiroideo o síndrome con cáncer tiroideo (MEN 2, poliposis familiar, complejo de Carney) Examen físico: o Crecimiento rápido o Disfonía o Parálisis de cuerdas vocales o Adenopatías o Nódulo fijo a tejidos adyacentes Laboratorio: TSH (no se recomienda medir Tg [ calcitonina? atg?]) Si la TSH es baja o normal-baja realizar centellograma: si el nódulo es caliente se puede omitir la punción y realizar tratamiento del bocio nodular tóxico. Si la TSH es normal alta o alta, confirmar el nódulo con ecografía y realizar punción aspiración (PAAF). La TSH alta (aún normal alta) se asocia con mayor riesgo de malignidad Valor predictivo de la ecografía Parámetro Sensibilidad (intervalo) Especificidad (intervalo) Microcalcificaciones 52% (26%-73%) 83% (69%-96%) Ausencia de halo 66% (46%-100%) 54% (30%-72%) Márgenes irregulares 55% (17%-77%) 79% (63%-85%) Hipoecogenicidad 81% (49%-90%) 53% (36%-66%) Mayor vascularización 67% (57%-74%) 81% (49%-89%) Mayor eje longitudinal?? Predictive value of ultrasonographic features in detection of thyroid cancer, JCEM 2011, 96 (5): 1202-1212
Página 4 de 8 Qué Nódulos se Deben Punzar? Antecedentes de factores alto riesgo Nódulo con características ecográficas sospechosas Umbral PAAF > 5 mm Nódulo sin características ecográficas sospechosas > 5 mm? Adenopatías cervicales PAAF ganglio Nódulo sólido Umbral PAAF Hipoecoico > 1 cm Hiperecoico o isoecoico > 1 1.5 cm Nódulo quístico Mixto (s-q) Umbral PAAF > 1.5 2 cm Espongiforme > 2 cm o ecografía de control Quiste puro PAAF sólo terapéutica BMN: TSH normal baja: hacer captación con yodo. PAAF a nódulos fríos o integrados TSH normal-alta: PAAF según características ecográficas
Página 5 de 8 I. Insatisfactoria (CQ, escasa celularidad, artefactos) 1% - 4% Repetir PAAF bajo ecografía II. Benigna (nódulo folicular adenomatoso o coloide; TLC en contexto clínico adecuado; tiroiditis granulomatosa) 0% - 3 % Seguimiento clínico III. Atipía o lesión folicular de significado incierto 5% 15% Repetir PAAF IV. Neoplasia folicular o sospechoso de neo folicular (aclarar si es de células de Hurthle) V. Sospechoso de malignidad (CAPT, CAMT, MTS, linfoma) 15% - 30% Lobectomía 60% 75 % Tiroidectomía near total o lobectomía VI. Maligno (CAPT, CAMT, pobremente diferenciado, anaplásico, Escamoso, MTS, Linfoma) 97% 99 % Tiroidectomía near total The Bethesda System for Thyroid Cytopathology, Am. Journ. Pathol. 2009; 132: 658-665 I. Ante diagnóstico de CQ, ver detalladamente la ecografía. Si no hay sectores sólidos sugestivos de malignidad, puede interpretarse como benigno. Los nódulos que parecen varias veces insatisfactorios se operan, ya que el 10% resultan malignos. II. Falsos (de 0% a 3%): nueva ecografía en 6 a18 meses. Repetir PAAF si el nódulo tiene crecimiento significativo ( controvertido!) de más de 50% del volumen o más del 20% en 2 dimensiones de nódulos sólidos o de la parte sólida en nódulos mixtos (al menos 2 mm en 2 dimensiones). Repetir PAAF ante aparición de características ecográficas de malignidad. III. Al repetir PAAF, 20% pueden quedar en esta categoría. La decisión es clínica. En estos casos se puede usar marcadores moleculares. Papel del PET? En un ensayo publicado recientemente (Ferraz et al. Current State and Future Perspective of Molecular Diagnosis of Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules. JCEM 2011;
Página 6 de 8 96 (7): 2016), se observó que el 42% de los CAPT y el 65% de los CAFT tienen mutaciones somáticas. En 16 ensayos incluidos en la revisión se evaluó 1 mutación (BRAF o RET/PTC) y en otros 4 estudios se analizaron paneles de mutaciones (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARg) en material de PAAF. Las diferencias metodológicas y taxativas dificultaron la obtención de conclusiones. Se reconoció que el estudio de un panel de mutaciones aumenta la sensibilidad (de 40% a 80%), pero también eleva el recuento de falsos positivos. Se consideró que el hallazgo de cualquier mutación es altamente predictiva de malignidad e indica cirugía (categoría III), mientras que los nódulos de categoría III y IV con mutaciones de BRAF o RET/PTC (específicos de CAPT) serían candidatos a tiroidectomía total con disección ganglionar del compartimiento central. La mutación RAS confiere un 87.5% de probabilidad de malignidad al ser hallado en muestras con citología de categoría III. Sin embargo, tanto las mutaciones RAS como PAX8/PPARg pueden ser también halladas en tumores benignos. Los adenomas foliculares positivos para estas mutaciones pueden ser precursores de CAFT. Se especula que en, en un futuro, los estudios de multimatriz multigénica (microarrays: patrón de expresión de ARNm) en material de PAAF podrían cubrir la brecha de los CA que no tienen mutaciones somáticas. Por otra parte, en el estudio 18 FDG-positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) scanning in thyroid nodules with nondiagnostic cytology (Clinical Endocrinology 2011;74, 644 648), se propuso evaluar el papel del 18 FDG-PET/CT en el diagnóstico de nódulos con citología no diagnóstica (Bethesda I). En 88 pacientes con 2 PAAF bajo ecografía no definitorias, se realizó el PET y todos fueron operados para diagnóstico histológico. De 41 pacientes con PET negativos, todos tenían histología benigna. En 29 pacientes con histología de cáncer se describió PET positivo con captación focal, pero 18 pacientes con histología benigna también tuvieron PET positivo (algunas captaciones focales, otros difusa y otros, focal más difusa). La sensibilidad alcanzó el 100%, con una especificidad de 69% (valor predictivo positivo y negativo de 100% y 62%, en ese orden). Como conclusión, un PET negativo puede excluir el cáncer en nódulos tiroideos con PAAF no diagnóstica evitando cirugías innecesarias. Opciones Terapéuticas en Nódulos Benignos Tratamiento inhibitorio con levotiroxina: no recomendado de rutina en zonas con aporte suficiente de yodo (sólo un 17% a 25% se reducen en un 50%. La mayor reducción se ve a los 3 meses de tratamiento). Se asocia con mejores resultados en zonas deficitarias de yodo. Contraindicado en osteoporosis y en cardiópatas. Cirugía: para BMN o nódulo único con síntomas obstructivos o motivos estéticos, así como en el bocio endotorácico.
Página 7 de 8 Yodo radioactivo: en el BMN no tóxico mejora síntomas obstructivos. En Europa se ha usado monodosis de TSH recombinante humana (0.1 mg) previa al yodo para mejorar la eficacia y disminuir efectos adversos Inyección percutánea de etanol: indicada para quistes únicos. Controvertido por los efectos adversos por escape del etanol. Ablación por radiofrecuencia: pocos datos de eficacia a largo plazo. Fotocoagulación con láser: para nódulos sólidos fríos. Bien tolerado (dolor moderado por 1 semana en pocos pacientes). No indicado en nódulos posteriores o próximos a la carótida. Reducción promedio del volumen nodular del 51%. Resultados impredecibles (vascularización, fibrosis, coloide, operador dependiente). Se desconoce si los nódulos descubiertos en el embarazo tienen mayor riesgo de malignidad. El estudio es igual, con la excepción de la captación y el centellograma. En las mujeres hipotiroideas se efectúa PAAF. En cambio, si la TSH permanece baja, luego del primer trimestre se puede diferir la PAAF hasta terminar la lactancia para hacer centellograma y captación. Si el nódulo es maligno por PAAF, se monitorea con ecografía. En caso de crecimiento significativo, la cirugía se hace a las 24 semanas; si se mantiene estable o se diagnostica en la segunda mitad del embarazo, se pospone hasta luego del parto (retrasar la cirugía hasta luego del parto no cambia el pronóstico: el CAPT no es más agresivo durante embarazo). Algunos expertos recomiendan el tratamiento inhibitorio (manteniendo la TSH entre 0.1 y 1 mu/l) con T4 hasta realizar la cirugía. Bibliografía 1. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Edmund S. Cibas, MD,1 and Syed Z. Ali, MD2, Am J Clin Pathol 2009;132:658-665 2. Current State and Future Perspective of Molecular Diagnosis of Fine-Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules. Carolina Ferraz, Markus Eszlinger and Ralf Paschke. July 2011 96 (7): 2016. 3. Epidemiology of iodine deficiency: Salt iodisationand iodine status. Maria Andersson, MSc a, Bruno de Benoist, MSc, MDb,1, Lisa Rogers, PhD. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 24 (2010) 1 11. 4. Iodine intake as a determinant of thyroid disorders in populations. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 24 (2010) 13 27. 5. Assessment of nodular goitre. Massimo Tonacchera, Aldo Pinchera. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 24 (2010) 51 61
Página 8 de 8 6. 18FDG-positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) scanning in thyroid nodules with nondiagnostic cytology. Luca Giovanella*, Sergio Suriano*, Marco Maffioli and Luca Ceriani*. Clinical Endocrinology (2011) 74, 644 648. 7. Long-term outcome following interstitial laserphotocoagulation of benign cold thyroid nodules. Helle Døssing, Finn Noe Bennedbæk and Laszlo Hegedus. European Journal of Endocrinology (2011) 165 123 128 8. Approach to the Patient with Nontoxic Multinodular Goiter. Rebecca S. Bahn and M. Regina Castro. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011 96: 1202-1212, doi: 10.1210/jc.2010-2583 9. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID, Volume 19, Number 11, 2009 10. Introducing the Thyroid Gland as Another Victim of the Insulin Resistance Syndrome. Jorge Rezzonico, Mariana Rezzonico, Eduardo Pusiol, Fabián Pitoia, and Hugo Niepomniszcze. THYROID Volume 18, Number 4, 2008 11. Supervisión del déficit de yodo en Salta Capital. Méndez V., Chiesa A., Prieto L., Bergadá R.,Gruñeiro-Papendieck L. RAEM, nro 45, vol 5