Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica y Retos del siglo XXI Abril de 2013
Epidemiología Hospitalaria Nace como una necesidad de los clínicos al observar, cuantificar y evaluar sus decisiones y el impacto de estas decisiones en los pacientes y los estados de salud de las poblaciones. El impulso inicial que llevó a los clínicos que fundaron La Sociedad Epidemiológica de Londres (1850) fue, la no mejora de la situación de salud de la población que atendían, a pesar de las muchas acciones clínicas individuales que realizaban en las personas enfermas que ellos asistían.
Epidemiología Hospitalaria: Desde Rudolf Virchow, pocos médicos han desarrollado la percepción de la medicina desde ambos géneros de aplicaciones asistencial o social, clínica o epidemiológica según se considere la enfermedad desde hospitales o en la comunidad. John Ryle en Inglaterra, en el año de 1943, abandonó la práctica clínica para convertirse en uno de los pioneros de la nueva epidemiología de las enfermedades no infecciosas.
Antecedentes Las correlaciones de las enfermedades infecciosas con la mortalidad, obtenidas por Nightingale, Lister, Holmes, Semmelweis (en partos) y Simpson (en amputaciones), habían dado pautas y sentado las bases de la epidemiología hospitalaria, desde 1750. Semmelweis escribe en 1847 su obra De la etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal. En ella registra enormes diferencias en las tasas de mortalidad, por ejemplo, del 12.11% en 1842 contra el 1.28% en 1848.
Antecedentes En la década de los 50, como consecuencia de la epidemia de infecciones intrahospitalarias por Staphylococcus aureus resistente a la Penicilina, la Asociación Americana de Salud Pública, los Programas del Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York y el CDC, concordaron en la necesidad de que se implementara en los hospitales un cargo para una persona de reconocida capacidad en la epidemiología de las enfermedades infecciosas agudas: un profesional médico. Posteriormente, Gran Bretaña, Estados Unidos y Canadá, incluyeron dentro del control de infecciones al profesional de enfermería.
Antecedentes En la década de los 70 se inicia en los Estados Unidos la vigilancia de las infecciones nosocomiales en la mayoría de los hospitales en forma voluntaria, pero la falta de financiamiento hizo que muchos abandonaran el programa hasta que los resultados del estudio SENIC se dieran a conocer a mediados de los 80. Estudio SENIC (Study on the efficacy of nosocomial infection control) 1970 1976 Objetivo del estudio: Determinar si la implementación de Programas de vigilancia epidemiológica prevención y control de infecciones nosocomiales disminuyen las tasas que se presentan en unidades hospitalarias. RW Haley, D Quade, HE Freeman and JV Bennett The SENIC Project. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project). American Journal of Epidemiology, Vol 111, Issue 5 472-485
Antecedentes La Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations, propuso estándares obligatorios para la prevención de infecciones intrahospitalarias. En los años 80 tenemos información de infecciones nosocomiales reportadas por el National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) system. En el 2005 el NNIS fue reemplazado por el National Health Safety Network (NHSN) basado en el CDC y continúan reportando unidades hospitalarias voluntarias. Finalmente la continua aparición de la resistencia bacteriana a los antibióticos ha preocupado siempre a la comunidad hospitalaria, y ha hecho indispensable la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales en los servicios de salud.
Antecedentes En los países de América Latina, la epidemiología hospitalaria está enfocada prioritariamente a la vigilancia de las infecciones intrahospitalarias, su control y prevención. Si bien las infecciones nosocomiales son sólo uno de los riesgos a que están expuestos los pacientes hospitalizados, están claramente descritos otros factores importantes a vigilar como son los eventos adversos a fármacos y las caídas de pacientes entre muchos otros.
Objetivos de la Unidad de Epidemiología Hospitalaria Analizar y evaluar la información hospitalaria. Estimar la magnitud de eventos hospitalarios. Diseñar, proponer y valorar las distintas formas de intervención. Difusión de información epidemiológica para la toma de decisiones. Racionalizar recursos para la disminución de costos en salud. Conducir investigaciones Mejorar la Calidad Asistencial en México
Eventos Adversos en Hospitales De acuerdo con el informe del Institute of Medicine (IOM), se producen 1 millón de efectos adversos (EA) prevenibles anualmente en Estados Unidos, de los cuales entre 44.000 y 98.000 tienen consecuencias fatales. La seguridad de los pacientes es un tema complejo que atraviesa múltiples disciplinas y requiere un enfoque para la mejora integrado y global.
Eventos Adversos en Hospitales En un estudio de calidad llevado a cabo en el sistema de salud Australiano, los investigadores evaluaron las historias clínicas de 14,179 ingresos de 28 hospitales en el estado de Nueva Gales del Sur en 1995. Un evento adverso ocurrió en el 16,6% de los ingresos resultando en incapacidad permanente en el 13,7% de los pacientes y fue el causante de la muerte en el 4,9% (695). El 51% de los eventos fue considerado pasible de prevención. El número de eventos adversos pasibles de prevención es importante porque estos más los potenciales eventos adversos ( near misses ) significan error médico evitable. Wilson, Runciman, Gibberd, Harrison. The quality in Australian health care study. Med J Aust.1995; 163: 458-71.
Eventos Adversos en Hospitales Características de los sistemas de notificación Características No punitivo: Los que notifican no tienen miedo a represalias o castigos Confidencial : La identidad de los pacientes, notificadores e instituciones no se revelan a un tercero Independiente: El programa es independiente de cualquier autoridad que pudiera castigar al profesional o al centro Análisis de expertos: Los informes se evalúan por expertos que conocen el contexto clínico y están formados para identificar las condiciones latentes A tiempo: Los informes se analizan a tiempo: se difunden rápidamente a los que lo necesiten, especialmente cuando se detecten riesgos importantes Orientado a sistemas: Más que en la práctica individual, las recomendaciones se centran en sistemas, procesos o productos Que dé respuesta: El departamento que recibe los informes es capaz de difundir recomendaciones y los centros participantes estarán de acuerdo en implantarlas cuando sea posible. Adaptado de Cohen33,35, Connell34, y Gaynes et al36.
Problemas críticos de Salud Pública a Nivel Mundial 10-15 Millones de IN/ año En todo momento: 1.4 Millones de pacientes. 5-10% de los pacientes hospitalizados > 100,000 muertes (1%) > US$ 30 Billones /año (costo promedio $ 2,000 USD x dia x paciente infectado) Alto nivel de resistencia bacteriana 20-30% de las IN pueden ser prevenidas!
Costos: Costo promedio de un paciente sin adquirir una IN: 44,000 USD Costo de un paciente con el mismo diagnostico y la misma severidad de la enfermedad que adquiere una IN: 173,000 USD El costo se multiplica por un factor de 4 veces! (Peng et al., American J.of Med. Quality, 2006)
Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (México 1998) Componente del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica que comprende un conjunto de: Servicios Recursos (Plataforma SINAVE) RIEM Normas Mexicanas (NOM 045 SSA-2 y NOM 087-2002) Procedimientos Integrados Sistematización de las actividades de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria Definición NOM 045 SSA 2 2005, para la Vigilancia Epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
Número de hospitales por institución que participan en la Red Hospitalaria de Vigilancia Hospitalaria México 2007-2012 Unidades Hospitalarias 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Hospitales de la SSA 113 138 158 189 216 223 Hospitales del IMSS 1 1 3 0 2 1 Hospitales del ISSSTE 13 9 13 29 31 40 Hospitales Privados 8 11 16 20 30 52 Institutos Nacionales 2 5 3 8 7 7 Otros 5 4 4 5 5 3 Total 142 168 197 251 291 326
Perfil estadístico de las infecciones nosocomiales en México 2005 2012 Tasa IN 2012: 5.7
Número de infecciones nosocomiales por tipo y por año notificadas a la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE). México, 2007 2012 Sitios de Infección 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Neumonía 12% 15% 18% 17% 17% 16.8% Infecciones de vías urinarias 15 14 16 15 15 13 Bacteriemia primaria 7.9 6.5 8.6 7 7 6.4 Infección de herida quirúrgica superficial Infección de herida quirúrgica profunda 7.2 6.8 8.1 6 7 6.7 6.9 6.6 6.6 7 7 6.4 Flebitis 6.4 7.4 7.4 6 6 6 Otros 44 44 35.3 42 41 44.7 Total infecciones nosocomiales notificadas 38,200 37,358 32,664 44,330 51,389 54,446
Cursos de capacitación impartidos, coordinados o con participación de la coordinación federal de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) por entidad federativas. México, 2007 2012 Año Número de cursos impartidos Número de entidades federativas Personal capacitado 2007 21 12 675 2008 13 12 838 2009 23 11 994 2010 19 8 792 2011 31 8 937 2012 19 2 443 Total 126 53 4,679
Visitas de verificación hospitalaria, coordinados o con participación de la coordinación federal de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) México, 2007 2012 Año Número de visitas de verificación Número de entidades federativas 2007 8 2 2008 9 3 2009 14 8 2010 40 14 2011 12 6 2012 40 7 Total 123
Microorganismos Asociados A Infecciones Nosocomiales RHOVE 2012 Microorganismo (%) Pseudomonas Aeruginosa 16 Escherichia Coli 14 Staphylococcus aureus 12 Staphylococcus epidermidis 10 Klebsiella pneumoniae 8 Enterobacter spp. 6 Candida Albicans 5 Procesos nosocomiales 2012: 54 446 Tasa IN 5.7 Total de cultivos: 25 321
Se presentaron en el año 2012 87 brotes en Unidades Hospitalarias : Oaxaca 4 Guerrero 1 Chiapas 3 Hidalgo 3 D.F. 39 Campeche 1 Veracruz 3 Guanajuato 3 Durango 1 Puebla 2 Estado de México 10 San Luis Potosí 2 Sinaloa 3 Nuevo León 2 Michoacán 3 BC Norte 1 Zacatecas 1 Morelos 3 Querétaro 2 19 Entidades Federativas Estos hospitales cuentan con los 4 servicios básicos: Pediatría, Cirugía, Medicina Interna y Ginecología. Todos cuentan con servicios de Urgencias, UCIN y UTI adultos. Estas unidades forman parte de la RHOVE desde el año 2000.
De los 185 casos de bacteremia nosocomial primaria, 96 pacientes tuvieron diagnóstico de ingreso de Enfermedad de Membrana Hialina. Estos pacientes presentan una sobreestancia en promedio de 26 días. Pseudomonas Aeruginosa 28% Klebsiella Pneumoniae 21% El costo día cama registrado en terapias intensivas de hospitales de la RHOVE en 2009 va de: $2,958.00 hasta $14, 013 pesos, hay un hospital del D.F. que nos reporta $ 28, 072.00
Lavado de Manos: Se tomó como referencia la terapia intensiva neonatal de 40 hospitales: se interrogó al personal médico y de enfermería respecto a la técnica del lavado de manos. Desconocen la técnica en un 42% de los casos en 2009 En 2012: 38% desconocen la técnica. Qué jabón utilizan para lavarse las manos? 2009 2012 Clorhexidina: 10 hospitales (25%) 13 hospitales (32.5%) Triclosán: 5 (12.5%) 11 hospitales (27.5%) Jabón líquido (otros de menor efectividad): 6 (15%) 2 hospitales (5%) Jabón de pastilla: 19 (47.5%) 14 hospitales (35%)
Estudio de Prevalencia Lápsica en 15 Unidades Hospitalarias del Sector Salud, México.2010 El estudio comprendió 15 hospitales públicos que atienden a pacientes de segundo nivel de atención, constan de 144 a 230 camas censables, tienen como característica común realizar una adecuada vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales y corresponden a las siguientes entidades federativas: Colima (1) D. F. (1) Guanajuato (1) Querétaro (1) San Luis Potosí (1) Sonora (1) Tabasco (1) Tamaulipas (3) Tlaxcala (2) Veracruz (2) Yucatán (1)
Estudio de Prevalencia Lápsica en 15 Unidades Hospitalarias del Sector Salud, México.2010 Servicio Tasa por 100 egresos UCIN 34 UTI 27 Medicina Interna 16 Pediatría 12 Cirugía 11
Sitio de Infección 2010 Neumonías 17,60% Infección de Vías Urinarias 15,50 Infección de HxQx profunda 7,75 Bacteriemia Primaria 7,7 Infección de HxQx superficial 6,3 Flebitis 5,9 Bacteriemia Secundaria 4,1 Infección relacionada al catéter 3,9 Bacteriemia No Demostrada en Niños 3,8 Infección de órganos y espacios 3,3 Otros 23,7 Total 40999 Tasa 2010 8.2 Tasa por 100 egresos hospitalarios Fuente: D. G. E. (RHOVE), actualmente 258 hospitales reportan a la Red. Bacteriemias e infecciones relacionadas a líneas vasculares 25.4%
Estudio de Prevalencia Lápsica en 15 Unidades Hospitalarias del Sector Salud, México.2010 Indicadores por proceso: Infecciones de Vías Urinarias 683 Días Catéter Urinario 91,121 Tasa por 1000 días catéter 7.5 Neumonías 1929 Días de ventilación mecánica 70,767 Tasa por 1000 días ventilación mecánica 27.25 Infecciones del torrente sanguíneo 2807 Días de catéter venoso central 93651 Tasa por 1000 días catéter 29.97
Se presentaron 7588 eventos de infección nosocomial en 5837 pacientes, lo que demuestra que cada paciente presentó 1.3 infecciones nosocomiales durante el período de estudio. Servicio Pacientes con IN Promedio de días de sobreestancia UCIN 675 10.7 7,222.5 Total de días Costo día/cama Total $ $2,450 a $6,277.00 $17, 695,125.00 $45,335,632.00 Hospit 4813 8.7 41,873 $722.00 a $1,428.00 $30,232,306.00 $59,794,644.00
Excelente ejercicio de Calidad en Salud DOF: 20/11/2009 NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES. MAURICIO HERNANDEZ AVILA, Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fracción XVII, 13, apartado A fracción I, 133 fracción I, y 141 de la Ley General de Salud; 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43 y 47 fracción IV y 51 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 28 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y 8 fracción V, 10 fracciones VII y XVI, y 45 fracción VII, del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, he tenido a bien ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales.
Para obtener ganancias en calidad y productividad COMPROMISO CREATIVIDAD CONSENSO NOM 045 SSA2 2005
Mejora continua a partir del Modelo de calidad total (NOM 045 SSA2 2005) El modelo de Control Total de Calidad para una mejora continua: Enfoque en el usuario (Primero no dañar) Mejora de Procesos Instalación de catéteres, intubación del paciente, manejo de líneas vasculares, esterilización, etcétera Compromiso total (De todo el equipo de trabajo: CODECIN, COCASEP) Liderazgo, educación y capacitación, comunicación, apoyo sistémico, premios y reconocimientos, medición
Vinculación de la Epidemiología con las Diferentes Áreas Hospitalarias Gestor de Calidad Programa de Seguridad del Paciente Eventos Adversos Caídas de pacientes Uso racional de Medicamentos Infec. Nosocomiales Cirugía Segura Farmacovigilancia Epidemiología Infectólogo Hospitalario Cirujano Uso racional de antimicrobianos Análisis de Infecciones Nosocomiales Programa de Resistencia Bacteriana Programa de Cirugía Segura Administrativos, Médicos, Enfermeras operativos y Servicio de Intendencia Control de Calidad del Agua del Hospital Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos
Vinculación de la Epidemiología con las Diferentes Áreas Hospitalarias Informática Médica Análisis Estadístico Análisis Epidemiológico Epidemiología Director del Hospital Jefes de los Servicios Jefe de Laboratorio Jefe de Banco de sangre Área Administrativa Gestor de Calidad Acreditación y Certificación Hospitalaria Comités Hospitalarios (ej. CODECIN Y COCASEP) Gestión Hospitalaria Salud Laboral Saneamiento ambiental Jefe de Enseñanza e Investigación Investigación Epidemiológica Capacitación Continua Hospitalaria
Equipo líder a nivel hospitalario Unidad de epidemiología hospitalaria (UVEH) AREA DE EVALUACIÓN Y ASESORÍA DE GESTIÓN ÁREA DE ANÁLISIS, INVESTIGACIÓN Y CAPACITACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ÁREA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALARIA ÁREA DE SALUD AMBIENTAL Generación de Planes y Proyectos Investigación Capacitación Vig. De Enfermedades Transmisibles y de notificación obligatoria Vig. De Enfermedades no transmisibles Vigilancia de Infecciones Nosocomiales Vig. De Complicaciones intrahospitalarias no infecciosas Vigilancia Microbiológica Vigilancia de uso de medicamentos Salud Ocupacional Bioseguridad Saneamiento Ambiental
Grandes retos 2013: Garantizar la calidad de la información Conocer las infecciones nosocomiales con su germen causal Contar con un adecuado laboratorio hospitalario (suficiente óptimo) Control de Calidad en el laboratorio