Resultados Estudio Piloto Protocolo RN<1.500g I Congreso Nacional de la Asociación Española de Cribado Neonatal Alcalá de Henares. Madrid. 24 al 26 de octubre de 2007 Elena Dulín Íñiguez Laboratorio de Cribado Neonatal de la Comunidad de Madrid
B.O.C.M, Núm.298. 15 de diciembre de 1992 HC se realiza a todos los recién nacidos prematuros y a término sobre una muestra de sangre obtenida a partir de las 48 horas de vida, realizando la medición de TSH. Se recomienda repetir la extracción de sangre en niños prematuros ó de bajo peso al nacer, contrastes yodados ó cirugías, antes del alta.
Recién Nacido de Muy Bajo (RNMBP <1500 g) Edad Gestacional (: 29-30) Protocolo 1ª Extracción Sangre en papel > 48 hr de vida TSH y T4 T Cualquier otra situación para TSH y T4T TSH > 10 µu/ml sangre T4T < 6 μg / dl suero Probable Positivo 2ª Extracción Sangre en papel 15 días de vida TSH y T4 T T4 T<<6 TSH < 10 µu/ml sangre T4T > 6 μg / dl suero TSH > 10 µu/ml sangre T4T > 6 μg / dl suero TSH<10 µu/ml sangre T4T < 6 μg / dl suero 3ª Extracción 3ª Extracción Laboratorio de Cribado Neonatal MC Perales, R Pastor, E Dulin Unidad de Seguimiento de Hipotiroidismo Congénito Hospital General Universitario Gregorio Marañón MD Rodríguez-Arnao, MD Rodríguez Sánchez Servicio de Neonatología de La Paz S. Ares Servicio de Neonatología de HGUGM ML Serrano Salud Pública M Arranz Sangre en papel 30 días de vida ó al alta TSH < 10 µu/ml sangre T4T > 6 μg / dl suero FIN SEGUIMIENTO FT4 < 0.8 TSH en suero Normal Sangre en papel, Suero y Orina 21 días de vida TSH y T4 T en sangre FT4 y TSH en suero Ioduria FT4 > 0.8 TSH en suero Elevada FT4 < 0.8 TSH en suero Elevada Control 4ª-6ª semana de vida Control 4ª-6ª semana de vida Tratar con LT4
Objetivos Iniciar estudio piloto, implantando el protocolo en los 2 hospitales de la CM con mayor número de recién nacidos Evaluar la función tiroidea en la población de recién nacidos con muy bajo peso (<1500 g) Variación de TSH y T4T Analizar la necesidad de incorporar de forma generalizada
Criterio de Inclusión al nacimiento < 1.500 g, independiente de las
Método Análisis de las variaciones de TSH y T4T Población: RN vivos (excluidos los fallecidos) Por sexo Por grupo de peso Prueba T para muestras relacionadas TSH (48hr)-TSH(15 días) y T4T (48hr)-T4T (15 días) TSH (15 días)-tsh(30 días) y T4T (15 días)-t4t (30 días) TSH (48hr)-TSH(30 días) y T4T (48hr)-T4T (30 días) Distribución y Percentíles P3 y P97 (+2,6SD)
Resultados
Nº Recién Nacidos Incluidos Periodo RN <1500 g % HGUGM Mayo 2005- Agosto 2007 22966 327 1,42 HU La Paz Junio 2005- Agosto 2007 24018 299 1,24 Total 46984 626 1,33 Nº Recién Nacidos Fallecidos Estadísticos descriptivos VIVOS EXITUS Hospital HGUGM LA PAZ HGUGM LA PAZ N Mínimo Máximo Media Desv. típ. 301 500 1500 1156,03 247,076 270 22 42 29,60 3,039 289 504 1500 1108,42 269,123 275 23 39 29,05 3,069 26 480 1480 800,19 275,631 25 23 35 26,40 2,646 10 558 1188 789,80 208,712 10 24 29 25,80 1,687
Recién Nacidos Fallecidos A lo largo del estudio fallecieron un total de 36 RN Mujer () Varón () < 900 g 11 (22-23) 16 (22-30) > 900 g 3 (28-36) 6 (25-30) VIVOS EXITUS TSH1 T4T1 TSH1 T4T1 N Media Desv. típ. 581 1,5466 1,26909 576 6,3995 2,89041 35 1,4594 1,65558 34 5,0841 2,73296 Total 14 22 2,20 2,00 TSH: n.s 7,00 6,50 1,80 Mayor mortalidad en varones T4T menor en el grupo de fallecidos TSH (48 hr) 1,60 1,40 1,20 1,00 T4T (48 hr) 6,00 5,50 5,00 4,50 T4T: p=0.018 0,80 4,00 NO EXITUS SI NO EXITUS SI Estadísticos de contraste a,b Chi-cuadrado gl Sig. asintót. T4T (48 hr) 5.582 1.018 a. Prueba de Kruskal-Wallis b. Variable de agrupación: RIP
Distribución de peso y El peso medio al nacer fue de 1132+258 g con un intervalo de 500-1500 g. (P3=620g) Intervalo de : 22-42. (x=29.3). (P3=24 ) 50 80 40 60 Frecuencia 30 Frecuencia 40 20 20 10 0 600 800 1000 1200 1400 Mean = 1132,71 Std. Dev. = 258,988 N = 590 0 25 30 35 40 Mean = 29,32 Std. Dev. = 3,064 N = 545 Excluidos: RN fallecidos
Correlación peso: 1600 1400 1200 P 97 1000 800 600 R Sq Linear = 0,347 400 P 3 20 25 30 35 40 45 Excluidos: RN fallecidos
y con respecto al sexo Sexo Mujer Varón Estadísticos descriptivos N Mínimo Máximo Media Desv. típ. 277 504 1500 1117,99 266,158 258 22 41 29,50 3,139 313 500 1500 1145,74 252,184 287 23 42 29,16 2,991 Los varones < que las mujeres (p=0.049) U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Estadísticos de contraste a Sig. asintót. (bilateral) a. Variable de agrupación: Sexo 40935,000 33926,500 79438,000 75254,500-1,169-1,696,242,090 No se demuestran diferencias en el peso entre mujeres y varones La edad gestacional es menor en varones que en mujeres (p=0,090) Excluidos: RN fallecidos
% Cumplimiento Protocolo > 48 hr. 15 días 21 días 30 días Edad (Media) 2.5 15.3 22.8 31 N Casos 626 474 (75.35%) 148 (23.5%) 472 (75.03%)
TSH (uu/ml sangre)
Casos con TSH elevada Aplicando criterio punto de corte 10 μu/ml sangre: 1ª 2ª 3ª (21) 3ª Casos TSH T4T TSH T4T TSH T4T TSH T4T #149 12,0 16,0 1,4 7,1 - - 7,1 7,5 #188 0,6 7,0 11,0 1,1 - - 3,4 8,2 #284 3,8 10,4 5,8 5,5 10,1 5,9 4,3 6,4 #296 3,8 6,8 2,2 4,8 - - 13,5 7,0 Excluidos: 4 casos
TSH >48 hr.(p97=4.75) 15 días (P97=5.71) 30 días (P97=5.0) 10,00 10,00 10,00 8,00 8,00 8,00 p TSH (48 hr) 6,00 4,00 TSH (15 días) 6,00 4,00 TSH (30 días) 6,00 4,00 2,00 2,00 2,00 R Sq Linear = 0,016 R Sq Linear = 0,006 R Sq Linear = 0,04 0,00 0,00 0,00 400 600 800 1000 1200 1400 1600 400 600 800 1000 1200 1400 1600 400 600 800 1000 1200 1400 1600 10,00 10,00 10,00 8,00 8,00 8,00 TSH (48 hr) 6,00 4,00 TSH (15 días) 6,00 4,00 TSH (30 días) 6,00 4,00 2,00 2,00 2,00 R Sq Linear = 0,076 R Sq Linear = 0,004 R Sq Linear = 2,182E-4 0,00 0,00 0,00 20 25 30 35 40 45 20 25 30 35 40 20 25 30 35 40
TSH: Prueba T 2,0 Global Media μu/ml sangre Muestra 1ª 2ª 3ª < 1500 g 1,55 1,82 1,53 1,9 1,8 * * P97 4.75 5.71 5.00 1,7 1,6 1,5 1,4 TSH (48 hr) TSH (15 días) TSH (30 días) Prueba de muestras relacionadas TSH (48 hr) - TSH (15 días) TSH (15 días) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (30 días) Diferencias relacionadas 95% Intervalo de confianza para la diferencia Media Inferior Superior t Sig. (bilateral) -,22099 -,36517 -,07680-3,012,003,26372,11754,40989 3,547,000,02644 -,10848,16136,385,700 Excluidos: RN fallecidos
TSH: sexo Prueba de muestras relacionadas Sexo Mujer Varón TSH (48 hr) - TSH (15 días) TSH (15 días) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (15 días) TSH (15 días) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (30 días) Diferencias relacionadas 95% Intervalo de confianza para la diferencia Media Inferior Superior t Sig. (bilateral) -.15052 -.37612.07508-1.315.190.17698 -.02647.38042 1.716.088.05423 -.14480.25327.537.592 -.28247 -.46843 -.09651-2.992.003.34265.13259.55271 3.217.002.00030 -.18408.18468.003.997 2,2 Sexo: Mujer n.s 2,2 Sexo: Varón 2,0 1,8 1,6 2,0 1,8 * * 1,6 1,4 1,4 1,2 TSH (48 hr) TSH (15 días) TSH (30 días) TSH (48 hr) TSH (15 días) TSH (30 días)
TSH: peso Prueba de muestras relacionadas <=500 - <=700 >700 - <=900 >900 - <=1100 >1100 - <=1300 >1300 - <=1500 TSH (48 hr) - TSH (15 días) TSH (15 días) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (15 días) TSH (15 días) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (15 días) TSH (15 días) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (15 días) TSH (15 días) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (15 días) TSH (15 días) - TSH (30 días) TSH (48 hr) - TSH (30 días) Diferencias relacionadas 95% Intervalo de confianza para la diferencia Media Inferior Superior t Sig. (bilateral) -.46969-1.00824.06887-1.779.085 -.34444 -.98111.29222-1.112.276 -.83586-1.33639 -.33533-3.421.002 -.65500 -.99767 -.31233-3.802.000.14243 -.27439.55925.682.498 -.36878 -.72389 -.01367-2.066.042 -.18354 -.49783.13074-1.159.249.18671 -.08452.45793 1.369.175 -.07456 -.31699.16786 -.610.543 -.31060 -.58833 -.03286-2.215.029.41981.16887.67075 3.318.001.22398 -.02933.47730 1.750.083.18619 -.08725.45963 1.348.180.42232.12363.72100 2.807.006.38612.11715.65508 2.842.005 Cod: <=500 - <=700 Cod: >700 - <=900 Cod: >900 - <=1100 Cod: >1100 - <=1300 Cod: >1300 - <=1500 2,5 2,0 2,50 2,25 2,00 1,75 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 n.s 2,2 2,0 1,8 * * 2,0 1,8 1,6 * 1,5 1,0 TSH (48 hr) TSH (15 días) TSH (30 días) TSH (48 hr) TSH (15 días) TSH (30 días) 1,6 1,4 1,7 1,50 * 1,6 1,4 1,2 1,25 1,5 1,00 1,4 1,2 1,0 * * TSH (48 hr) TSH (15 días) TSH (30 días) TSH (48 hr) TSH (15 días) TSH (30 días) TSH (48 hr) TSH (15 días) TSH (30 días)
T4T (ug/dl suero)
T4T >48 hr.(p3= 1.8 ug/dl) 15 días (P3=1.45 ug/dl) 30 días (P3=2.8 ug/dl) 20,00 20,00 20,00 p T4T (48 hr) 15,00 10,00 T4T (15 días) 15,00 10,00 T4T (30 días) 15,00 10,00 5,00 5,00 5,00 R Sq Linear = 0,148 R Sq Linear = 0,131 R Sq Linear = 0,028 0,00 0,00 0,00 400 600 800 1000 1200 1400 1600 400 600 800 1000 1200 1400 1600 400 600 800 1000 1200 1400 1600 20,00 20,00 20,00 15,00 15,00 15,00 T4T (48 hr) 10,00 T4T (15 días) 10,00 T4T (30 días) 10,00 5,00 5,00 5,00 R Sq Linear = 0,238 R Sq Linear = 0,11 R Sq Linear = 0,005 0,00 0,00 0,00 20 25 30 35 40 45 20 25 30 35 40 20 25 30 35 40
T4T: Prueba T Global Media T4T μg/dl suero Muestra 1ª 2ª 3ª (21) 3ª < 1500 g 6,30 5,84 6,20 6,87 P3 1.8 1.45 2.06 2.79 7 6 5 4 T4T (48 hr) T4T (15 días) T4T (21 días) T4T (30 días) Prueba de muestras relacionadas T4T (48 hr) - T4T (15 días) T4T (15 días) - T4T (21 días) T4T (15 días) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (30 días) Diferencias relacionadas 95% Intervalo de confianza para la diferencia P 3 =1,7 P 97 =12,4 Media Inferior Superior t Sig. (bilateral),40333,13711,66955 2,977,003-1,04455-1,60762 -,48147-3,687,000 -,99173-1,24625 -,73722-7,662,000 -,59482 -,88460 -,30505-4,034,000 Excluidos: RN fallecidos
T4T: Prueba T (sexo) Prueba de muestras relacionadas Sexo Mujer Varón T4T (48 hr) - T4T (15 días) T4T (15 días) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (15 días) T4T (15 días) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (30 días) Diferencias relacionadas 95% Intervalo de confianza para la diferencia Media Inferior Superior t Sig. (bilateral),34397 -,06217,75011 1,670,096-1,01392-1,38535 -,64249-5,386,000 -,72720-1,15686 -,29754-3,336,001,45481,10144,80819 2,535,012 -,97165-1,32408 -,61922-5,437,000 -,47150 -,86514 -,07785-2,360,019 Sexo: Mujer Sexo: Varón 8 8 7 7 6 6 5 5 4 3 4 2 3 T4T (48 hr) T4T (15 días) T4T (21 días) T4T (30 días) T4T (48 hr) T4T (15 días) T4T (21 días) T4T (30 días)
T4T : Prueba T Prueba de muestras relacionadas Cod <=500 - <=700 >700 - <=900 >900 - <=1100 >1100 - <=1300 >1300 - <=1500 T4T (48 hr) - T4T (15 días) T4T (15 días) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (15 días) T4T (15 días) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (15 días) T4T (15 días) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (15 días) T4T (15 días) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (15 días) T4T (15 días) - T4T (30 días) T4T (48 hr) - T4T (30 días) Diferencias relacionadas 95% Intervalo de confianza para la diferencia Media Inferior Superior t Sig. (bilateral),37781 -,50868 1,26431,869,391-2,63286-3,70159-1,56412-5,055,000-2,23767-3,34478-1,13055-4,134,000 -,10366 -,63401,42670 -,389,698-1,39429-1,98213 -,80644-4,732,000-1,44481-2,04663 -,84299-4,779,000,10687 -,51745,73120,340,735 -,88988-1,43262 -,34714-3,261,002 -,78618-1,39959 -,17277-2,542,013,51198 -,06431 1,08828 1,760,081 -,40126 -,88882,08630-1,632,106,29885 -,32931,92701,942,348,87306,37674 1,36939 3,482,001 -,94219-1,41789 -,46648-3,932,000 -,36857 -,86920,13206-1,458,148 Cod: <=500 - <=700 Cod: >700 - <=900 Cod: >900 - <=1100 Cod: >1100 - <=1300 Cod: >1300 - <=1500 8 8 11 10 10 7 10 9 6 9 8 6 8 8 4 5 7 6 7 4 6 2 6 4 3 5 5 0 2 4 2 4 T4T (48 hr) T4T (15 días) T4T (21 días) T4T (30 días) T4T (48 hr) T4T (15 días) T4T (21 días) T4T (30 días) T4T (48 hr) T4T (15 días) T4T (21 días) T4T (30 días) T4T (48 hr) T4T (15 días) T4T (21 días) T4T (30 días) T4T (48 hr) T4T (15 días) T4T (21 días) T4T (30 días)
% RN con T4T baja Aplicando T4T< 6 μg/dl suero 48 hr 15 d 21 d 30 d Excluidos Fallecidos 285/590 (50.0%) 231/461 (50.4%) 73/143 (51.1%) 160/463 (34.5%) Fallecidos 22/36 (61.1%) 8/10 (80.0%) 4/4 (100%) - Aplicando T4T <4 μg/dl suero Población Global 134/626 (21.4%) 101/474 (21.3%) 20/148 (13.5%) 30/463 (6.5%) Excluidos Fallecidos 121/590 (20.5%) 98/461 (21.2%) 17/143 (11.8%) 30/463 (6.5%) Fallecidos 13/36 (36.0%) 8/10 (80.0%) 3/4 (75.0%) - Aplicando T4T <P3 (-2.6SD) Global 1,8 1,45 2,06 2,79 Población Global 21/626 (3.3%) 15/474 (3.2%) 6/148 (4.5%) 13/463 (2.8%) Excluidos Fallecidos 16/590 (3.3%) 13/461 (2.8%) 4/143 (2.79%) 13/463 (2.8%) Fallecidos 5/36 (13.8%) 2/10 (20.0%) 2/4 (50.0%) -
Tratamiento Casos con T4T baja mantenida: 31 casos presentaron una T4T (48 hr) < 4 μg/dl, mantenida a los 15 días De ellos, 12 casos presentaron T4T<4 μg/dl a los 21 días Se inició tratamiento preventivo en los 12 casos. Representa: 1,91% casos
Conclusiones La TSH aporta poca información en esta población Se debería realizar la medición de TSH y T4T simultáneamente Se recomienda la incorporación del protocolo y seguimiento continuado Establecer puntos de corte para TSH y T4T diferentes de la población general TSH (48 hr): P3= 0,1 y P97=4,8 T4T (48 hr): P3= 1,7 y P97=12,4 Por peso y Por sexo? Ampliar a otros hospitales